L’hôpital nous apprend à n’être que de passage. Externe, interne, assistant… Ceci m’allait très bien, être juste un passager plus ou moins clandestin de ce grand bateau. Ce modèle offre une grande liberté, une possibilité d’ailleurs si la situation ne nous convient pas. Il permet de supporter plus facilement les stages pas très intéressants ou les situations difficiles. Jusqu’à ma nomination, je n’ai eu que des statuts précaires. J’aimais cette liberté du possible, même si elle avait comme toute liberté quelque chose d’angoissant.

L’hôpital nous apprend que nous ne sommes pas grand chose. Nous ou un autre finalement ce n’est pas très important, personne n’est indispensable, irremplaçable. Depuis la troisième année, nous baignons dans cette idée. Tu n’es qu’un pion qui sera remplacé par un autre pion. Ceci est fort pénible pour de nombreux étudiants, pour des médecins, ce plus qu’anonymat.  J’aimais bien, je pouvais me cacher, de ne pas trop investir, cultiver ma sociopathie.

Dans le service où je travaille, je connais les gens depuis longtemps, je suis passé comme externe dans ce service, il y a… Et oui, jeune homme, tu vieillis. La néphrologie, dans sa pratique de base, la mienne, se coltine avec la chronicité à un niveau difficilement imaginable pour qui ne pratique pas ce fabuleux métier. Je connais certains patients depuis la cinquième année. D’autres m’ont connu interne premier choix puis vieil interne, puis assistant, puis PHU, puis maintenant.

Comme chef de clinique, j’ai découvert la pratique qui me plait le plus, la consultation, et le suivi de ces patients au long cours. Pour certains, je suis un peu le médecin traitant. Quand la femme d’un transplanté te montre la photo de la première petite fille, tu réalises que tu fais un peu partie de leur vie. Après 10 ans de suivi, je ne devrais pas m’en étonner. Je n’avais pas réalisé à quel point c’était vrai, jusqu’à ce que je parte en stage post-doctoral en Allemagne. Ce départ arrivait après 5 ans de présence non stop dans le service. J’étais un peu fatigué par le boulot hospitalier, et ses à-côtés, thèse de science, écriture d’articles, etc. J’étais content de partir.

Certains patients étaient convaincus que je leur avais sauvé la vie, ou du moins que j’avais eu un rôle important à un moment critique de leur parcours de vie. Je me suis toujours vu comme un maillon de la chaine du soin. Je n’ai jamais réussi à soigner seul. J’avais cette idée que j’étais tout sauf irremplaçable comme soignant, juste un mec qui fait son boulot. Un autre aurait pu le faire aussi bien si ce n’est mieux. Je ne pense pas avoir des qualités cliniques et relationnelles particulières alors moi ou un autre… Je n’ai pas dit aux patients que je partais, certains l’ont découvert par hasard au gré de la prise de rendez vous ou de discussions avec les infirmières de consultations. Je suis parti comme un voleur. Ça ne m’a pas beaucoup perturbé ou inquiété. Ma femme m’a dit: « Ce n’est pas bien ». Je lui ai tenu mon discours classique: « Je ne suis rien, simplement un rouage, personne n’est indispensable, ils trouveront un autre néphrologue qui s’occupera d’eux et ils m’oublieront, bla bla bla. » Je suis parti et contre toute attente, du moins pour certains, je suis revenu.

J’ai repris mon activité comme d’habitude. Consultations, consultations et encore un peu de consultations et des avis, plein d’avis et les soins intensifs, histoire de m’occuper. J’ai récupéré certains patients, d’autres sont restés avec le néphrologue qui avait pris ma suite. Et au gré des conversations, des consultations, des rencontres de couloirs, j’ai compris que j’avais fait une immense erreur, une grosse bêtise. Nombreux sont ceux qui se sont crus abandonnés, délaissés, ils me faisaient confiance et je les avais trahis en partant sans rien dire, sans les confier à un autre, surtout ceux qui pensaient que j’avais beaucoup fait.

Une jeune femme m’a fait toucher du doigt mon erreur. Son histoire avait été très compliquée, très, très compliquée. Je l’avais accompagné pendant plusieurs mois, puis suivi en consultation pendant 4 ans, avant de partir. Un jour, elle me croise, je la salue et elle me vide son sac au milieu du couloir. Ce sentiment d’abandon, de délaissement, cette trahison, elle pensait que je serai toujours là, au cas où. Elle m’a surtout reproché ce non dit, ces mots absents, ce néant de discussion, d’explications, du pourquoi je partais. J’avais laissé la porte ouverte au fantasme de l’abandon. Cette conversation m’a ému, profondément. J’ai brutalement compris que je pouvais, pour certains, être important, voir central dans la prise en charge thérapeutique. J’ai compris que je n’étais pas interchangeable du moins pas complètement. Tout ce qu’on m’avait dit pendant toutes ces années n’était que mensonges ou du moins demi-vérités. Dans l’institution, dans la monstruosité qu’est un CHU, oui nous sommes des pions remplaçables et remplacés sans que le fonctionnement de la structure ne soit trop altéré. Il faut des ajustements mais l’équilibre est toujours retrouvé. Certaines pertes sont dramatiques pour l’institution, mais aucune individuellement ne va entrainer sa chute. La technostructure se veut plus forte que les individus qui la composent.

Plus les années passent, plus j’ai d’expériences, plus je pense que c’est une erreur, voir une faute. Il faut dire aux gens, pions, rouages, aux individus qui composent cette fourmilière soignante, qu’ils sont importants, utiles, nécessaires pour que tout fonctionne. Certaines ou certains sont plus importants car meilleurs et il faut le dire pour les garder. La qualité des individus fait l’excellence de la structure. Non, nous ne sommes pas que des pions. J’étais tellement pris dans cette monstruosité que pour rire, à moitié, j’avais proposer d’appeler les externes d’un prénom générique, tu arrives dans le service si tu es un garçon tu es un « pierre », et une fille une « valérie », pareil pour les internes, et toute la piétaille qui forme la chair à soigner du CHU. J’ai beaucoup appris, sur ce point, j’essaye depuis de faire que chacun se sente investi de cette petite part d’exceptionnalité qui améliore son travail.

La relation de soins est duelle, elle se joue entre deux individus. Même si les choix difficiles sont collégiaux, pris en équipe, en suivant des protocoles, même si parfois nous n’avons que l’impression d’être un porte parole. Mais en face à face, c’est le soignant dans toute son individualité, son exceptionnalité qui est important face au soigné tout aussi unique. Cette relation, ce lien humain de deux individualités se rencontrant, est la dimension magique du soin. La beauté de la médecine tient à cette tension permanente entre la banalité d’une situation clinique et le caractère unique de l’individu, de l’autre. C’est aussi ce qui fait la complexité et la difficulté de faire tout rentrer dans des cases. Tension entre avoir des protocoles pour ne pas faire n’importe quoi, mais aussi savoir s’adapter à la personne malade. Histoire d’humains, belle histoire d’humains rencontrant d’autres humains.

Alors ne négligez jamais votre part d’exceptionnel. Si les patients continuent à venir vous voir, ce n’est pas uniquement pour vos yeux ou votre jolie salle d’attente, mais parce qu’un lien un peu plus fort qu’un simple contrat vous lie. Alors faites attention quand la vie vous oblige à le rompre d’être doux et délicat.

Étant à Weimar, qui est par ailleurs une ville agréable, nous sommes allé visiter l’ancien camp de Buchenwald. Ce fut un immense choc. J’ai lu sur l’histoire de l’extermination des juifs d’Europe, en particulier cette immense livre qu’est « la destruction des juifs d’Europe » de Raul Hilberg. J’avais frissonné devant tant d’inhumanité ou peut être cet excès d’humanité que représente l’idée d’exterminer l’autre qui a conduit à la création de ces camps. Vous pouvez avoir lu Hilberg, des témoignages de rescapés, vu « Nuit et Brouillard », Shoah, rien ne vous prépare à la rencontre avec ce lieu.

Weimar est une charmante petite ville, le camp est sur une colline, l’Ettersberg. Vous montez la route dans la forêt, vous arrivez au portes du camp en suivant la voie ferrée, puis vous arrivez au quai de débarquement, après cette interminable ligne droite. La gare du camp a été crée en 42-43, jusqu’à cette période, les condamnées (essentiellement des politiques) allaient de la gare de Weimar au camp à pied soit huit kilomètres dont quatre d’une immense ligne droite, le chemin de sang.

La vue du camp est belle. On domine la vallée et la douce campagne du Thuringe. Il faisait beau, un immense ciel bleu de février, froid et translucide, si vivant. Vous êtes là au cœur de ce bel après-midi. Vous savez ce qu’il s’est passé ici. Vous vous demandez:

« Comment est ce possible?
Comment est il possible qu’en ce lieu, si beau, de construire un camp dédié à la mort? »

Vous visitez, les emplacements des baraquements, le corps principal avec ses expositions et le cœur du camp, le crématoire, le premier de l’histoire des camps.

Des fours crématoires, vous vous dirigez pour voir ce symbole de l’horreur. A l’entrée, cette photographie abominable de corps entassées morts, de la viande, des hommes décharnés, morts.

Terrible, atroce, vous êtes saisis et vous rentrez. Vous voyez deux fours, deux immenses yeux fermés et brutalement toutes les victimes qui se sont envolés ici vous regardent. Un frisson vous parcourt et des larmes arrivent, débordent, coulent sans bruit. L’émotion est immense, au cœur de la machine de mort nazie, vous êtes happés par la somme de douleurs, de violence, de haine concentrées dans ce petit bâtiment banal. Vous sortez, bouleversés et  vous qui n’avez fait que passer, êtes transformés. Comment des hommes ont pu vivre après avoir vécu ça? La pulsion de vie est une chose mystérieuse et belle.

Plus loin, un tronc coupé ras, une souche, c’est le chêne de Goethe. Dans l’enceinte du camp, cet arbre, qu’on imagine immense, où la légende veux que le plus grand poète allemand vienne se reposer, cherchant l’inspiration.

Au cœur de la monstruosité national-socialiste, dans ce lieu dédié à la mort, à l’humiliation. Les nazis ont respecté l’arbre. Finalement, il est mort puis il a brulé pendant un bombardement allié. Il ne reste que cette souche là haut sur la colline. Métaphore de la folie de ce régime.

J’ai cherché des photos, je réalise que je n’en ai prise aucune… Ce n’est probablement pas anodin. J’ai préféré garder les images dans ma tête. En fermant les yeux, je vois le ciel bleu et le crématoire, les marques au sol traçant les baraquements, la terrible exposition, la ligne droite bordée de si beaux arbres dont certains ont été les silencieux témoins de cette monstruosité et la petite cour du crématoire.

Pourquoi après tant de temps me souvenir de Buchenwald?

Je voudrais vous inciter à écouter une fantastique émission de france culture, une émission de l’atelier radiophonique: « Le chêne de Goethe ». Elle vous raconte l’histoire de cet arbre mythique, de ce camp par la voix de survivants, d’historiens, de chanteurs et surtout de poètes. Elle parle de la poésie, de l’importance de la poésie pour survivre au milieu de la mort. Elle explique une particularité de ce camp. Il est le seul à ne pas porter le nom du lieu où il est localisé. Pudibonderie des bourgeois de Weimar qui ne voulaient pas voir accolé à l’image de leur ville, celle d’un camp. Elle vous conte l’histoire d’un visage (le dernier visage de Apitz), cette sculpture incroyable faite dans le bois du chêne.

Elle vous dit l’humanité, au milieu de l’inhumain. Elle vous parle de nous, êtres humains, pour ne pas oublier, n’oublions, jamais, n’oublions jamais. Lisez la phrase de Semprun sur le site, regardez la photo de la souche avec en arrière plan le bâtiment des fours.

Parmi les prisonniers politiques, parmi les juifs, les gitans, les communistes et tous les autres, il y avait aussi, à Buchenwald, des triangles roses. N’oublions pas jusqu’où la haine de l’autre, du ressenti différent peut nous conduire. Toute la grandeur de l’homme est dans l’acceptation de l’altérité, pour se découvrir.

Écoutez cette émission, regardez les photographies accessibles dans la très impressionnante galerie en ligne, ici, surtout celles d’Angeli, parcourez le site du mémorial, allez visitez Buchenwald, vous reviendrez un peu plus humain, j’espère.

Cette assertion n’est pas vraie, après une courte recherche, 61% des arrêts cardiaques extra hospitaliers sont fait par des hommes aux USA. En France si je crois cette étude, c’est 4 hommes pour un femme. Il y a un sur-risque masculin. Là non plus, malheureusement ou heureusement, pas d’égalité entre hommes et femmes. Ne vous inquiétez pas le tabagisme féminin va permettre aux dames de rattraper ce retard.

Vous direz que je chipote, mais je pense qu’il est important que l’information grand public soit vraie. Il faut donner des chiffres fiables pour garder une crédibilité maximale. Le plus gênant arrive après.

Juste après la mort sous nos yeux de Nathalie, que personne ne réanime d’ailleurs, on nous assène cette phrase.

Et oui, si vous ne voulez pas faire de mort subite en courant après votre bus, il faut dès quarante ans voir un cardiologue.

Je ne sais pas sur quoi repose cette injonction à la consultation cardiologique. Il n’y a pas de références sur la page you tube, sur la page de la fondation ou sur la page le coeur des femmes. Je suis sidéré que ce message soit diffusé. Comment osez lancez ce message? Je ne comprends pas.

« J’ai 41 ans, je suis une femme, je cours , je ne suis pas en surpoids, je ne fume pas, je ne prends pas d’oestro-progestatifs, je n’ai aucun symptôme, je n’ai pas d’antécédents cardio-vasculaires et je dois voir un cardiologue. »

Pourquoi?

Pourquoi faire?

Faut il faire une épreuve d’effort, une scintigraphie, une coronarographie à toute personne asymptomatique après 40 ans?

J’ai du mal à comprendre l’objectif de ce spot publicitaire. Les cardiologues trouvent ils qu’ils ne travaillent pas assez? Ont ils besoin d’élargir leur patientèle? Mais finalement pourquoi attendre quarante ans? Pourquoi pas trente ans ou vingt ans, pourquoi attendre pour voir son cardiologue? Dès la naissance donnons un cardiologue à tout le monde, on ne sait jamais.

Ce spot traduit un mépris total pour les médecins traitants. Il faut le cardiologue sinon rien, pas la peine d’en parler à celui qui vous connait le mieux sur le plan médical. En ces temps de restriction, de crise, où on nous demande de faire des économies, comment justifier que chaque personne après 40 ans doivent consulter un cardiologue?

Je trouve ce spot choquant. Je ne suis pas sur qu’il serve la cause qu’il souhaite soutenir. J’espère que quelques cardiologues raisonnables ne cautionneront pas ce message et suggérerons sa disparition.

Je pose la question à mon cardiologue préféré, Jean-Marie, quelle est ton opinion, ta position? Il faut que tu te prépares à recevoir des hordes de quadra affolés…

Communication grand public et santé publique ne font pas bon ménage. A vouloir trop simplifier, on raconte n’importe quoi. C’est dommage car effectivement, il faut sensibiliser la population féminine au risque cardio-vasculaire. Communiquer sur l’arrêt du tabac serait déjà un bon point. Favoriser l’acquisition des mesures de réanimation de base devant un ACR est essentiel. Mais envoyer ce message anxiogène qui finit pas aller voir un cardiologue après 40 ans, non ce n’est pas possible.

« Allo? non mais allo, t’as quarante ans, t’as pas de cardiologue, mais allo, c’est comme si je te dis t’es une fille et t’as pas de shampoing »

Je vous avais parlé avec enthousiasme de l’efficacité du tolvaptan dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante en vous présentant les résultats de TEMPO. Ce traitement apporte un réel bénéfice au patient dans cet essai thérapeutique. J’avais souligné le problème des effets secondaires. En me relisant, je suis satisfait d’avoir vu le problème de la cytolyse hépatique. Je pense qu’après la publication, si j’avais eu la molécule, je l’aurai proposée à certains de mes patients.

Elle n’est pas disponible en France, car le laboratoire et les agences de régulation française n’ont pu s’entendre sur un prix.

Heureusement que je ne l’ai pas eu entre les mains. La FDA lance une alerte sur les risques d’atteinte hépatique et change la durée maximum d’utilisation à 30 jours. En pratique, ceci signe la mort de la molécule dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante. Ceci n’empêchera pas, peut être, d’autres laboratoires avec un vaptan de se lancer dans l’aventure du traitement de la PKD.

Ceci pose une question, pourquoi les données fournies par la FDA ne sont pas strictement équivalente à celle données par les auteurs? Pourquoi les auteurs n’ont pas plus insisté sur la gravité potentielle?

Dans la figure 2 de l’article, vous avez une fréquence de l’augmentation des transaminases de 0,9%, pas très inquiétant. Dans le texte, qui reprend, des données présentaient dans un tableau des supplementary data, on observe 4,9% d’augmentation des ALAT dans groupe tolvaptan contre 1,2% pour le groupe placebo. Les auteurs précisent que les augmentations des enzymes hépatiques se corrigent sans séquelles. Ce qui est rassurant. Et dans les tableaux supplémentaires des chiffres semblent dire qu’il n’y a pas un impact majeur sur le foie du tolvaptan. L’ensemble de l’article, bien que soulignant le potentiel hépatotoxique est très peu inquiétant sur cet effet secondaire.

Je vous présente sur cette figure mes dires.

Que nous dit la FDA?

Elle annonce que trois patients ont présenté des complications hépatiques graves pouvant conduire à la transplantation hépatique. On change de monde, comment passe-t-on du sans séquelle à la transplantation hépatique? La FDA annonce qu’un patient a présenté une atteinte grave après trois mois de traitement dans TEMPO. Il n’en est pas parlé dans l’article. La fréquence des complications hépatiques n’est pas strictement identique entre article et données FDA (le seuil est simplement différent).

En pratique, la molécule ne pourra plus être prescrite plus de trente jours et en cas de maladie hépatique. Elle est inutilisable dans la PKD.

Les auteurs ont manifestement sous estimé la gravité de l’atteinte hépatique, la FDA est en train de les rattraper. Cette histoire laisse un gout amer de manipulations. On nous présente de très beaux résultats et quelques mois plus tard, alors que les données sont identiques, la FDA bloque toute utilisation.

Je suis déçu de mettre fait avoir et de ne pas avoir lu plus critiquement l’article, je suis déçu de ne pas avoir été au courant des trois cas graves d’hépatopathies sous tolvaptan survenue durant l’essai.

Je suis surtout déçu pour les patients qui ont vu, dans ce nouveau traitement, un véritablement espoir  pour ralentir la progression de leur maladie. Cette information va décevoir de très nombreux malades. Je suis triste pour eux. Je m’excuse d’avoir participer à cet espoir.

Les auteurs portent une lourde responsabilité vis à vis de ces milliers de personnes. J’espère que nous aurons une explication, je crains que non.

Cette histoire me rappelle celle du Peginesatide, deux publications dans le NEJM sur son efficacité dans le traitement de l’anémie de l’insuffisant rénal chronique. Je n’en avais pas parlé. Je pensais que c’était un non progrès. Nous avons des érythropoïétines qui sont efficaces et relativement sures. Cette molécule n’apportait rien au patient. Donc, nous avons deux superbes publicités, pardon articles dans le NEJM. La vie est belle, on peut prescrire cette molécule sans angoisse, d’ailleurs elle est commercialisée aux USA. Et deux mois plus tard retrait de tous les lots par la FDA en raison de réactions allergiques fatales. La molécule est morte et probablement le laboratoire dans la foulée. J’ai beaucoup de mal à croire que les auteurs de ces essais ne fussent pas au courant de ces risques…

Ces histoires sont terribles car elles alimentent notre paranoïa concernant les résultats des études scientifiques.

Est ce vrai?

Que nous cache-t-on?

Je continuerai à lire, mais je crois que j’aurai, encore un peu plus, de sens critique et de doutes.

J’ai peur un jour de ne plus pouvoir croire en rien…

La vitamine D est en vente libre aux états-unis en « over-the-counter ». En France aussi , du moins sur internet, Tapez « vitamine D » dans votre moteur de recherche favori et vous aurez la possibilité d’en acheter tant et plus.

Une question qui se pose toujours, depuis ce remarquable papier sur la levure de riz rouge, est:

Que contient réellement la pilule vendue?

Des investigateurs américains se la sont posés pour la vitamine D vendue en OTC. Ils ont décidé de vérifier si les comprimés de vitamine D contenaient bien la quantité promise.

1. LeBlanc, Erin S. « Over-the-Counter and Compounded Vitamin D: Is Potency What We Expect? » JAMA Internal Medicine (11 février 2013): 1. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3812.

La méthodologie est simplissime. Ils ont achetés des boites de pilules de vitamine D dans des magasins dans la région de Portland pendant 6 mois. Ils ont vérifié la variabilité entre pilule d’une même boite, entre pilule d’un même lot mais de boites différentes et enfin entre lots. La mesure de la vitamine D s’est fait en HPLC dans deux laboratoires indépendants. Ils ont étudié 12 marques différentes.

Les résultats sont éloquents.

Dans une même boite, les comprimés contiennent de 53 à 135% de la dose attendue. Dans 25% des boites, seulement, la variabilité de 5 pilules prises au hasard respectent les critères de la pharmacopée américaines (variabilité entre 90 et 120%). Dans 2/3 des boites la variabilité entre comprimés est inférieure à 10%. Pour quelques marques, la composition est proche de l’aléatoire. Dans une même boite le contenu en vitamine D entre deux comprimés peut avoir une variabilité de plus de 25%. Pour une marque, vous croyez prendre 1000UI en fait vous prenez 500 UI ou 1250 UI, en prenant un comprimé de la même boite. Étonnant non?

Pour les différentes boites d’un même lot, la même variabilité entre comprimé est observée, en pire. Seul un fournisseur est capable d’assurer une variabilité inférieure à 10% dans la composition de ces pilules entre les différentes boites, le seul certifié par un organisme officiel.

Enfin, pour des lots différents, la composition va de 9% à 140% de la dose promise… La variabilité inter-lots d’un même fabriquant peu aller jusqu’à 50%.

Ce travail montre, qu’aux USA, les comprimés de vitamine D vendus en OTC ont une composition très aléatoire, entre les fournisseurs, mais plus inquiétant pour un même industriel, entre les pilules d’un même lot. Ces résultats ont quelques choses d’hallucinants et d’un peu effrayants.

La vitamine D a un index thérapeutique large et s’en gaver ne sert pas à grand chose. Pour la population générale, qui prend de la vitamine D comme ça, car elle est vendue pour être la nouvelle fontaine de jouvence. Les comprimés sous dosés évitent le surdosage. Les sur-dosés posent un vrai problème avec un risque d’intoxication à la vitamine D. La vitamine D en augmentant l’absorption digestive de calcium peut être responsable d’hypercalcémie. C’est rare. A mon sens, le vrai risque est l’hypercalciurie chronique induite par l’augmentation de l’absorption digestive responsable d’une augmentation du risque de lithiase rénale.

Pour les patients qui ont vraiment besoin de cette vitamine. Elle est alors un médicament (après une ablation des parathyroides ou dans certaines hypocalcémies). L’absence de certitude quand à la quantité de vitamine D dans la préparation pose des problèmes.  Je ne peux que conseiller d’acheter de la vitamine D vendue sur ordonnance.

J’aimerai avoir la même étude faite avec des vitamines achetées en France sur internet. Je crains des surprises.

Cette courte lettre montre, encore une fois, que la pharmacie est un métier. La santé des personnes est en jeu. Je n’ose pas imaginer les résultats obtenus avec d’autres médicaments OTC. Il faut une vérification de ces productions, tant pour la composition que pour le quantité de molécule active présente. Faites attention où vous achetez votre automédication préférée. Le mieux reste d’éviter de prendre tout complément alimentaire ou cocktail de vitamines ou d’antioxydants.

En passant, je vous signale cet article du NEJM, qui montre encore une fois, que toute nos bonnes idées de supplémentations, d’utilisation d’antioxydants reposant sur des rationnels fort in vitro, se heurte à la réalité clinique. La supplémentation en glutamine, chez le patient de réanimation, augmente la mortalité et les antioxydants ne servent à rien. Je vous conseille fortement cette saine lecture.

Le problème en médecine, c’est que quand un professeur est nul, on lui confie l’enseignement en croyant qu’il y fera moins de dégâts.

— Dominique Dupagne (@DDupagne) April 8, 2013

J’y réponds.

@ddupagne J’aime ces généralisations, je suis responsable de l’enseignement néphro en L3, je dois être nul, merci d’illuminer ma journée

— Perruche automnale (@PUautomne) April 8, 2013

Pourquoi ai je mal pris ce message? Je suis responsable de l’enseignement en L3 pour l’uro-néphro dans ma faculté. Je n’ai rien demandé, on me l’a imposé. Si je suis le raisonnement de dominique, quand on donne le nonos enseignement à un PU-PH, c’est qu’il est nul. Pas agréable à lire venant de la part d’une personne pour qui j’ai de l’estime.

J’ai l’impression de pas mal m’investir dans cet enseignement. Il se rajoute à d’autres activités, cliniques et recherche, qui me consomme pas mal de temps. Depuis deux mois, je passe mon temps à préparer des cours pour essayer de trouver un bon angle d’attaque. Je ne demande pas qu’on me plaigne, j’ai choisi de rester HU. Je ne demande pas qu’on me dise que je suis formidable, je le sais, je suis HU .

J’aimerai juste qu’on respecte mon travail. Je ne sais pas si je suis un bon pédagogue. Seuls les étudiants qui me voient en cours peuvent le dire. J’essaye de leur transmettre des messages simples en leur donnant des bases solides pour qu’il puissent affronter la suite de ma spécialité qui sans être compliquée est parfois contre intuitive et résiste au par cœur qui nous a sélectionné. J’ai du me mettre à jour en physiologie, réfléchir à comment la faire passer de façon pas trop indigeste. Que dire en sémiologie, les signes cliniques, la place de la BU, de la biologie, en jouant avec le programme imposé ou du moins fortement suggéré par le ministère. Je ne suis pas du tout sur d’y être arrivé.

Pour l’instant, le nombre d’étudiants reste stable pendant mes cours une grosse quarantaine. Je me rassure, si j’étais une plaie ils ne seraient plus là. Je mets mon support de cours en ligne. Je réponds aux questions. Je m’investis dans cet enseignement. De façon péremptoire on m’annonce que si je fais de l’enseignement, c’est parce que je suis nul. Le gazouillis de l’oiseau bleu a du mal à passer.

Ce n’est finalement qu’un problème d’égo. J’allais continué à répondre, parlant du parrainage que nous avons pour les externes dans le service, des cliniques en grand comité le samedi matin, etc. Mais, justement, il fallait faire passer les cliniques des DCEM2.  J’avais les boules. Je réfléchissais à une réponse cinglante. Mon étudiant n’a pas été brillant. C’est le moins que l’on puisse dire. Penser à demander l’age du patient à la minute 8 (sur 15) de la clinique et dire que le patient n’a jamais fumé alors qu’il est à 175 PA, n’est pas le meilleur moyen de ramasser une bonne note. Les autres n’étaient pas beaucoup plus brillant sauf une. Une bonne clinique et une bonne note, nous lui demandons où elle est en stage, elle nous répond.

Qui vous a appris à faire un examen clinique?

Internet…

Stupeur parmi le jury.

Dans mes stages on ne m’a jamais montré. Comme je voulais savoir j’ai cherché sur you tube une vidéo et je m’en suis inspiré. Après je suis allé voir des patients, seule, dans le service pour m’entrainer. J’aime bien rencontrer des malades et les interroger, les examiner.

Elle a fait un excellent interrogatoire et examen pour une D2. L’apprentissage de la médecine clinique sauce 2.0, ça marche.

Je me suis dis que dominique avait peut être raison, nous sommes inutiles nous les hospitalo-universitaires. Nous devons nous poser de sacrées questions sur nos missions, nos objectifs et notre valeur ajoutée comme enseignant.

Une étudiante qui a la possibilité d’être encadré tout les matins par des médecins, qui devraient lui transmettre leurs connaissances clinique, va apprendre l’examen clinique sur internet. J’ai honte du système HU. Je comprends mieux le sentiment d’injustice que certains étudiants ressentent quand ils viennent cliniquer chez nous, avec des exigences correspondant à ce que nous transmettons et l’absence de formation que d’autres leurs ont donné.

Je suis à la fois désespéré et ravi.

Désespéré car nous abandonnons nos missions d’enseignements au lit du malade. C’est une connerie. Nous donnons l’image d’une médecine uniquement technique qui peut se passer du contact humain et l’examen clinique. C’est une erreur et j’insiste une grande connerie. La seule chose qui permettra de contrôler les dépenses de santé, c’est d’apprendre à mieux interroger et examiner pour demander le moins d’examens para-cliniques et les plus pertinents possibles. Bien interroger et bien examiner pour prescrire de façon optimale.

Ravi, car ceci justifie pleinement ma modeste présence sur le réseau, le blog, twitter. J’avais envie de mettre mes cours en ligne, j’avais envie de tenter le live tweet de cours, j’avais envie d’autres outils pédagogiques. Cette étudiante me pousse à dépasser ma légendaire flemme et préparer ces projets pour la prochaine rentrée universitaire. Je suis aussi ravi car j’aimerai que cette histoire stimule les HU dans leur investissement pour l’apprentissage de l’examen clinique au lit du malade. Si nous, service public, nous ne nous reprenons pas en main, si nous continuons à dériver, nous perdrons notre spécificité. D’autres, plus motivés, plus ambitieux, moins gras, nous dépouillerons de cette belle mission qui est la transmission du savoir. Réveillons nous avant qu’il ne soit trop tard.

Merci à dominique pour ces tweets qui me secouent, surtout ne change rien

Merci à cette étudiante qui m’a fait réfléchir.

Je n’ai pas pu m’empêcher d’y voir une expression du clivage, que je trouve bien artificiel, entre médecin et chirurgien.

Le médecin est obsédé par l’histoire du patient. Elle lui permet de reconstituer une chaine logique linéaire, événementiel qui éclaire l’actualité de l’examen clinique. Cette approche historique est l’essence de la médecine. Un bon médecin est un historien de l’individu. La mise en mots de cette aventure pathologique permet d’ouvrir les hypothèses diagnostiques que viendront étayer le reste. L’histoire de la maladie est le début, l’étape indispensable qui si elle est bien conduite accélère le processus diagnostic. Ce n’est probablement pas pour rien que quelques médecins sont devenus de grands écrivains (Céline, Boulgakov, Tchekhov) . Raconter les histoires des gens est au cœur de mon métier.

Le chirurgien est obsédé par l’information immédiate du champs opératoire, proche de la lecture de l’écran. Bien évidement, le chirurgien interroge, examine, réfléchit, mais son cœur de métier est au bloc opératoire dans l’action. Finalement, un champs opératoire n’est il pas comme un écran d’ordinateur dans un jeu vidéo. Voir l’ensemble du champs d’action en se focalisant sur un point mais en gardant toujours les yeux ouvert pour identifier un événement en périphérie du champs visuel. Les chirurgiens m’ont toujours épaté par cette capacité à voir tout dans le ventre ou le thorax de leurs patients. Ceci est confirmé par des données qui tendent à montrer que les gamers font de bons chirugiens. Je ne crois pas que ceci soit expliqué uniquement par plus d’agilité, de meilleurs réflexes. Le jeu vidéo, en particulier le shoot them up stimule l’ intelligence spatiale. La meilleure intégration de l’ensemble des informations du champs opératoire, particulièrement les imprévisibles, peut probablement être faciliter par une pratique du jeu vidéo. Il y a beaucoup de travaux à conduire dans ce champs scientifique.

Entre ces deux extrêmes (artificiels), un acte purement intellectuel du jeu avec le temps de l’histoire de la maladie et ce moment où le réflexe et la prise de décision rapide domine qu’est l’intervention chirurgicale, l’examen clinique m’apparait comme une combinaison de ces deux intelligences. Intelligence temporelle de l’interrogatoire et de la complétion de la mise en histoire, et intelligence spatiale, de l’examen clinique où il faut intégrer l’ensemble des données sensorielles (la vision, l’odeur, le toucher). Cette intelligence du coup d’œil de l’observateur aguerri, quand tu sais par un simple regard que ton malade ne va pas bien, que là maintenant celui qui est en face de toi, peut mourir. Tu ne sais pas l’expliquer, mais tu as acquis cette intuition juste en regardant l’ensemble de la scène sans réellement te focaliser sur un point particulier, une image globale du patient et tu sais. Tu as capturé en un instant le regard anxieux, la respiration difficile, le ventre qui se balance, le discret reflet violacé des lèvres, et une ambiance du « ça va pas ».

Cette intelligence de la scène de crime ne s’apprend qu’au contact, qu’en bouffant du malade, en voyant encore et encore des patients. Jusqu’à ce qu’un jour, l’évidence se fasse. Je crois que je l’ai acquis vers la fin de mon internat après l’armée et je m’en suis rendu compte au milieu de l’assistanat. J’ai vu beaucoup de patients, regardé beaucoup de bilans, essayé de suivre les histoires jusqu’au bout. Pour ça il faut du temps. Il est essentiel de maintenir une présence importante et suffisamment longue des médecins en formation au lit du malade… Un autre sujet tout aussi passionnant.

Culture hypothético-déductive et culture de l’intuition ne s’opposent pas, elles se complètent. Longtemps et encore malheureusement, la première a méprisé la seconde, qui c’est épanoui chez les médecins sans que ces derniers n’osent en parler, de leur sixième sens. Alors que c’est très, très important d’apprendre à faire confiance à ses intuitions. Je l’ai compris en troisième semestre d’internat, un sur chef, pas très grand clinicien au premier regard, pas le genre à poser des tonnes de questions, à palper, ausculter finement, mais alors un pif, une intuition de l’état du patient totalement bluffante. Il avait vu un nombre incroyable de situations cliniques dans sa spécialité qui lui permettait de sentir les choses.

Il faut maitriser et cultiver les deux. Pour la  capacité d’historisation, la culture du livre est indispensable. Lire apprend à aimer les histoires, à les construire. J’ai un peu lu et je continue. Je suis convaincu que cette activité m’aide dans ma pratique médicale. Pour apprendre à saisir en quelques secondes, la scène de crime, la culture de la spatialisation fournie par la culture des écrans est utile, elle ne pourra pas remplacer l’apprentissage des situations en vraie, mais elle donne une habitude utile. Il n’y a pas d’opposition, juste une complémentarité, se priver de l’un ou de l’autre des aspects, c’est comme vouloir s’attacher une jambe au départ d’un marathon, vous n’irez pas loin.

La culture du livre a dominé le champs culturel, elle a écrasé tout le reste, méprisant l’irrationalité de l’intuition. Faire une histoire de la maladie était alors simple relevait d’une gymnastique intellectuelle qui s’échauffait depuis longtemps. Ce n’est pas pour rien que nos maitres ont fait de l’histoire l’essence de la médecine. Ça marche, il faut bien le reconnaitre.

Quand je fais « cliniquer » les étudiants, je constate que le plus difficile, n’est pas d’obtenir un examen clinique correct. Le plus difficile est que l’histoire de la maladie tienne debout. L’absence de cette culture de la temporalité fournie par la lecture linéaire rend plus difficile cet apprentissage. Par contre la fréquentation des écrans d’ordinateurs, a rendu la gymnastique du balayage visuelle acquise. Elle ne demande plus qu’à être cultivée et canalisée. Ce n’est pas pour rien si beaucoup d’étudiants se dirigent vers la médecine d’urgence où cette intelligence spatiale fait des merveilles.

Il faut cultiver les deux, c’est indispensable pour faire de bons médecins. On ne peut pas vivre sans reconstruire les histoires, je crois à l’aide apporté par la littérature. On ne peut pas survivre à l’urgence sans l’acquisition de ce coup d’œil de maquignon et la confiance en ses intuitions qui ne sont finalement que la synthèse d’une foultitude d’informations captés inconsciemment, la culture des écrans fournit un champs  d’apprentissage inimaginable.

Lisez, jouez, travaillez, développez vos compétences d’historien et d’observateur, passez du temps auprès des patients en utilisant tous vos sens et toute votre intelligence, vous apprendrez beaucoup et finalement vous prendrez du plaisir.

Note écrite avec l’aide du dernier album de Bachar Mar-Khalifé

 
Et je ne résiste pas, je vous propose, un autre représentant de la famille Khalifé (en fait deux qui joue un très beau poème de Darwich. Je suis content de finir cette note avec l’intelligence sensuelle de cet immense poète.

Deux articles récents viennent nous rappeler que la bilirubine est probablement un néphrotoxique.

1. Rafat, Cédric, Maren Burbach, Isabelle Brochériou, Lara Zafrani, Patrice Callard, Eric Rondeau, et Alexandre Hertig. « Bilirubin-Associated Acute Tubular Necrosis in a Kidney Transplant Recipient ». American Journal of Kidney Diseases (mars 2013). doi:10.1053/j.ajkd.2012.11.046.
2. Van Slambrouck, Charles M., Fadi Salem, Shane M. Meehan, et Anthony Chang. « Bile Cast Nephropathy Is a Common Pathologic Finding for Kidney Injury Associated with Severe Liver Dysfunction ». Kidney International (13 mars 2013). doi:10.1038/ki.2013.78.

Le premier est un très beau « case report » de l’équipe de Tenon. Il décrit chez un transplanté rénal atteint d’un cholangiocarcinome l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë qui s’aggrave parallèlement à l’ictère. Les marqueurs urinaires évoquent une nécrose tubulaire aigue associé à une tubulopathie proximale. La biopsie retrouve cette tubulopathie dont l’origine pourrait être lié à une toxicité tubulaire de la bilirubine, il existe des précipitation de bilirubine dans les tubules distaux et des dépôts de bilirubine dans les cellules tubulaire proximales.

Le tableau très pur d’hyperbilirubinémie isolée associée à une atteinte tubulaire avec présence de bilirubine dans le parenchyme rénal, évoque fortement ce diagnostic de néphropathie secondaire à l’ictère. Les auteurs suggèrent que la bilirubine pourraient être une nouvelle néphrotoxine comme la myoglobine ou l’hémoglobine.

Le deuxième article porte sur l’étude d’une série de 44 autopsies et  3 biopsie rénales chez des patients avec une hépatopathie, du fait du caractère rétrospectif, des données cliniques manquent en particulier les marqueurs urinaires. Les auteurs montrent ce magnifique rein vert.

Ils se sont intéressés à la précipitation intratubulaire de bilirubine montrant qu’elle s’accompagne de lésions évocatrice de souffrance tubulaire. La présence de moulages tubulaires (casts) constitués de bilirubine est associé à une créatininée plus élevé et une urée sanguine plus basse que ceux sans dépôts, tableau biologique plus évocateur de nécrose tubulaire aigue que de syndrome hépato-rénal. Il est à noter que les auteurs retrouvent dans une dizaines de cas des lésions de néphropathies allant de la néphrite interstitielle aigue à la microangipathie thrombotique. L’analyse bibliographique retrouve la description de ce rôle néphrotoxique de la bilirubine dès les années 1950. Il est amusant de voir comme nous avions oublié ces articles historiques.

La présence de ces « casts » de bilirubine peuvent être responsable d’une nécrose tubulaire aiguë par précipitation intratubulaire comme les chaines légères lors du myélome multiple. Les auteurs proposent le terme de bilirubin cast nephropathy.

Ces deux articles suggèrent une relation entre hyperbilirubinémie et atteinte tubulaire rénale. Le lien de causalité n’est pas formellement montré en particulier car il n’y pas de guérison après correction de l’hyperbilirubinémie.  J’ai tendance à croire ce lien véritable. Le mécanisme étant soit une toxicité cellulaire directe, soit une précipitation dans la lumière, ils peuvent s’associer.

Ceci a des implications pratiques importantes. Chez un patient avec une hyperbilirubinémie, il faut probablement savoir évoquer ce diagnostic et résister à celui plus catastrophique de syndrome hépato-rénal. Autant dialyser un syndrome hépato-rénal n’est pas réjouissant au vu du pronostic en l’absence de projet de transplantation hépatique. Par contre, il est possible, si l’hyperbilirubinémie est traitable, en particulier en cas d’obstacle, que passer la phase aiguë en dialysant les patients soit intéressant. L’analyse de la biochimie urinaire, du contexte, plus ou moins associé à la PBR doit pouvoir permettre de guider au mieux le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. L’autre implication est de justifier de contrôler rapidement les hyperbilirubinémies importantes, si possible, pour prévenir la néphrotoxicité. Il n’est pas bon pour le rein de laisser un patient à 300 de bilirubine.

Je suis convaincu que cette entité nosologique oubliée va renaitre de ces cendres avec ces deux très intéressants articles. Nous allons voir fleurir les publications dans les mois et années qui viennent.

Hier, j’ai eu un petit choc en découvrant ça. Regardez bien, le lieu où a été graphé ce pochoir.

J’adore.

J’aime cet appel, à ne pas avoir peur de l’autre, de cet autre si troublant, si dérangeant.

« Don’t panic, I’m psychotic » sur les murs de l’hôpital psychiatrique, un cri pour ne pas enfermer ces malades, pour leur laisser un espace dans notre société qui a tant de mal à accepter la différence, la vraie différence. Le malade psychotique fait peur et pourtant, il sont le plus souvent victimes de violences que coupables de violences. Ceux sont des personnes fragiles qui ont besoin de soins. Ils ne sont pas facile à soigner, jamais. La majorité des unités de somatique ont du mal à accepter ces patients un peu différents. Ils sont difficiles, aucun doute mais en refusant de céder à la peur, il est possible de fournir un soin de qualité. Le médecin joue un rôle majeur, si il  ne stigmatise pas le patient, si il le soigne comme un autre, l’équipe suivra et le patient sera intégré dans la structure comme tout autre malade. L’enjeu est important car les psychotiques ont de nombreux problèmes somatiques souvent pris avec retard du fait de la pauvreté symptomatique, de leur comportement et de la peur qu’ils inspirent encore. La qualité du soin fournit aux psychotiques est un reflet de l’humanité du système de santé. Se battre pour une accessibilité égale est un gage  pour l’avenir de tous.

J’aime vraiment ce tag.

Hier soir, sur France culture, il y a eu le lancement du printemps des poètes. L’émission « drôle de drame » est magnifique. Je vous conseille d’écouter cette heure de poésie militante et musicale. La poésie n’est jamais plus belle que dites à haute voix. Les récitants sont de talents et les textes splendides. Écoutez, lisez de la poésie, c’est tellement bon pour le moral, cette intelligence bourrée d’émotion.

La gagnante du 5é concours Andrée Chedid du poème chanté est venue interpréter un magnifique poème de Jacques Lacarrière.

Les feuilles sont l’espoir des racines
Les fleurs, celui des branches
Et le bourgeon, celui de la ramure

Pour nous, quelle sève à notre espoir ?

Le ramage est l’espoir de l’oiseau
Le clapotis, celui des eaux
Le chuchotement, celui des vents

Pour nous, quel chant à notre espoir ?

La rose est l’espoir de la tige
Le bleu, celui de l’océan
Et le vert, celui du printemps

Pour nous quelle couleur à notre espoir ?

Le miel est l’espoir de la ruche
Le vin est celui de la vigne
Et la miche est celui du blé

Pour nous, quelle saveur à notre espoir ?

La proie est l’espoir du rapace
Le venin, celui du serpent
Le butin, celui du pirate

Pour nous, quel destin à notre espoir ?

Espérer n’est pas nécessaire pour entreprendre le futur.
Réussir n’est pas nécessaire pour persévérer le présent.

Jacques Lacarrière, A l’orée du pays fertile, Seghers, 2011

Je me suis permis de mettre en ligne la version chantée par Paulka, très, très émouvante, gaie et pleine d’espoir. J’espère que ce magnifique poème devenue chanson sera reçue par le public. Le texte et la chanteuse le mérite…

Ne paniquez pas, c’est poétique…

Sa voix, avec Taxi Girl, a accompagné mon adolescence.

Je l’avais oublié et en 2004, je l’ai redécouvert grâce à Crève-cœur. Il a accompagné des mois difficiles avec ses chansons tristes-gais et son regard cyniquo-tendre. Cet album était totalement syntone à notre humeur, immense tristesse marqué de moments de joie simple, mélancolie heureuse.

J’ai eu la chance de le voir dans une toute petite salle avant qu’il ne soit rattrapé par un succès mérité. Un concert fantastique, nous n’étions pas 100, la scène était à deux pas, nous pouvions le toucher. Il avait une fantastique énergie, une capacité étonnante à captiver l’auditoire, ce fut un petit moment de grâce musicale. Il fallait le voir chanter, inspirer, le regard loin et proche, la voix vibrante à l’unisson de la guitare électrique qui l’accompagnait si bien. Un magnétisme émouvant, la beauté de la déchéance et du talent, un talent fou pour en quelques mots captés la réalité de la vie et de la mort. Daniel Darc était, est un poète rock. Je suis heureux de l’avoir vu sur scène, je suis triste de savoir que je ne pourrais plus le revoir. Il reste  ses chansons, ses interprétations et sa voix et les souvenirs.

Écoutez sa musique, c’est vraiment bien Daniel Darc.