Petit jeu, trouver la cause de l’insuffisance rénale

Le diabète est une maladie grave, surtout quand l’équilibre glycémique est médiocre pendant de nombreuses années, qu’on rajoute un peu de tabac dessus et quelques autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Une femme, d’une quarantaine d’années, nous est adressée pour la prise en charge d’un syndrome œdémateux et une dégradation de la fonction rénale. Elle n’a pas de protéinurie, la créatininémie augmente de 50 points pas semaine jusqu’à 500 µmol/l. Ses antécédents en sus d’un diabète (25 ans d’évolution), d’un tabagisme comportent , d’une insuffisance cardiaque peu sévère et d’un pontage aorto-bifémoral, il y a une dizaine d’années, pour traiter une thrombose de l’aorte sous rénale.

En dehors de fortes doses de diurétiques, elle n’a pas de médicaments pouvant expliquer la dégradation de sa fonction rénale. Elle a des œdèmes très importants diffus et sa TA est à 150/90 mm Hg.

J’ai envie de connaitre l’origine de son insuffisance rénale. J’ai une hypothèse, je prescris l’examen suivant.

Et oui, mon premier GIF animé, je vais faire un Tumblr si ça continue.

Quelle est l’origine la plus probable de son tableau clinico-biologique ?

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21 réponses à Petit jeu, trouver la cause de l’insuffisance rénale

  1. JohnO2Snow dit :

    Je me lance.
    Le but d’un pontage aortique est de shunter l’aorte sous-jacente. J’imagine qu’en post-opératoire immédiat c’était effectivement le cas.
    Or, sur ce scanner injecté, la portion aortique shuntée a l’air de recirculer. Il doit donc exister une fuite périprothétique ayant reperméabilisé l’aorte sous-rénale et créant comme une sorte d’effet Venturi, perturbant la vascularisation rénale en amont.

    Je pencherais donc pour une insuffisance rénale d’origine vasculaire par ce mécanisme.
    Bonne journée! :-)

  2. STB dit :

    Sténose athéromateuse des artères rénales ? Elles me semblent assez grêles et je ne vois pas les ostia.

  3. B. dit :

    Bon.
    Je me lance à mon tour.
    Soyez indulgents.
    Je pense à une thrombose aigue sur fond d’occlusion artérielle rénale chronique d’origine athéromateuse. Contexte polyvasculaire. Ça peut expliquer l’absence de protéinurie et la poussée modérée d’HTA.

    Bonne journée.

  4. Carabin dit :

    Moi aussi je veux jouer ! Syndrome EtudiantEcn, je vous fais même une belle réponse…
    J’aurais bien aimé avoir son albumine, mais on va essayer de s’en passer !

    Interprétation de l’icono :
    Scanner Thoracique injecte (… injecte a quoi, si Insuffisance rénale ? ca m’intéresse), en coupe longitudinale, au temps artériel
    Mettant en évidence un rein droit atrophique, (<8cm ?)
    Retard de Prise de contraste du rein gauche, avec opacité de l’artère rénale en amont du hile renal.
    Visualisation du pontage (maiskeskecaveudirecajesaispo)
    Le reste des organes ont un parenchyme apparemment normal

    Diagnostic : Plus qu’incertain : Embole de la thrombose Aortique, entrainant une subobstruction de l’artère rénale, Sans douleur car neuropathie périphérique diabétique, Complique d’une IRA, Chez une femme de 40 ans, avec FDR cardiovasculaire et diabète de Type 1 mal équilibré

    Traitement : Hospitalisation/blablabla

    Traitement symptomatique : Rééquilibre des THE, probable mise sous dialyse temporaire, instauration TTT par IEC car DT1, mise sous insuline IVSE,

    Traitement Etiologique : HNF avec surveillance plaquette, Discutions TTT chirurgical/ Radio (embolectomie par artériographie), ou simple TTT médical selon état du rein.
    (j’ai fait une réponse courte assez volontairement :) )

    …. C’est très mauvais je pense XD
    Merci du cas et de la reponse !

    • nfkb dit :

      Préambule : les phrases ci dessous n’ont pas pour objectif d’être acerbes mais de mettre en évidence des types d’erreurs classiques dans les copies d’étudiants.

      La réflexion qui me choque : thrombose d’un aorto-bif sans symptômes sur les membres inférieurs ?

      Le réflexe qui me choque : IEC dans cette situation… distinction aigü/chronique…

      La faute d’inattention : depuis quand les reins sont dans le thorax ?

      En tout cas je trouve ça bien de se lancer !

      • STB dit :

        Petite question qui me vient à l’esprit. La thrombose aortique étant sous rénale, comment est-ce qu’une éventuelle embole de ce thrombus pourrait remonter le courant pour aller dans les artères rénales ? (c’est une vraie question, ça me paraît improbable mais j’aimerais savoir si c’est possible)

      • Carabin dit :

        Le Thorax en effet my bad… L’IEC encore plus (mais reflexe Diabete-Nephroprotection… )

        Par contre : Dans ma tete, les symptomes des membres inf n’etaient pas present grace a la persistance de la permabilite du pontage. La thrombose (pour moi, donc ca vaut ce que ca vaut) est non obstructive, mais productrice d’embole, pouvant etre legerement retrograde sur un flux turbulent au niveau du pontage/thrombose aortique, et remonter dans l’artere renale.
        Apres, en effet, des emboles auraient du migrer, et provoquer au minimum des douleurs/ troubles trophiques, ces deux derniers pouvant etre masquer par le diabete.
        (Justification de theorie fausse, je sais … :( )
        Merci pour le commentaire NFKB!

  5. nfkb dit :

    une carence en ménaquinone -> le vasculaire sera ravi de s’occuper de la création de FAV, moi de lui endormir le bras.

  6. DocArnica dit :

    Bon je me lance, ça la tuera pas hein.
    Sténose aortique au niveau de la bifurcation des A rénales ?
    De la part d’une MG de quartier.

  7. Vimea dit :

    Il n’y a que moi que cela choque de voir une dilatation des cavités pyélo-calicielles et surtout de l’uretère côté gauche ??? Je cherche une explication cohérente sans résultat pour le moment… une compression extrinsèque par le pontage ?? Explique éventuellement l’absence de protéinurie mais l’HTA…

  8. STB dit :

    Bon du coup j’expose mon raisonnement niveau ECN qui vaut ce qu’il vaut c’est à dire pas grand chose :)

    Pour les différentes étiologies d’insuffisance rénale :
    1/Glomerulopathie : 1ère hypothèse que j’aurais évoqué devant le syndrome œdémateux et l’antecedent de diabète ancien mal équilibré. Mais l’absence de protéinurie rend cette hypothèse peu probable sauf si la néphropathie est très ancienne ce qui ne semble pas être le cas ici.

    2/Néphropathie interstitielle : pas d’antécédents d’infections urinaires à répétition (mais possible devant le diabète). J’ai cru lire quelque part que les diurétiques pouvaient exceptionnellement être responsables de néphrites interstitielles mais dans ce cas je n’explique pas les œdèmes et la réalisation d’une TDM n’aide pas au diagnostic.

    3/ Insuffisance obstructive : l’imagerie n’est pas en faveur.

    4/ Néphropathie héréditaire : l’âge relativement jeune de la patiente pourrait m’y faire penser mais les seules néphropathies héréditaires que je connais à mon petit niveau sont la polykystose rénale autosomique dominante et le syndrome d’Alport. Pas de kyste à l’imagerie et pas de tableau évocateur d’Alport.

    5/ Néphropathie vasculaire : au final ce que je trouve le plus probable sur ce terrain polyvasculaire. Le terrain de femme jeune pourrait orienter vers une sténose fibrodysplasique des artères rénales mais la tdm ne semble pas montrer d’aspect en collier de perles. La sténose athéromateuse était ce à quoi j’avais pensé plus haut, j’ai pas franchement d’autre idée, et j’expliquerais le syndrome œdémateux par un hyperaldostéronisme secondaire à l’hypovolémie efficace ? La néphroangiosclérose reste un diagnostic d’élimination il me semble.

    Voilà je me mets au pilori, merci de pointer mes erreurs :)

    PS : y’a une lame d’ascite sur le scanner non ?

  9. odile vigué dit :

    bonjour à tous , je vois des sténoses ostiales artérielles rénales + un petit rein droit ptosé sous un gros foie ; je mettrais l’athérome en avant pour cette étiologie d’insuffisance rénale .

  10. doc.plancher dit :

    un syndrome hépato-rénal sur une bonne vieille cirrhose?Je touve que le foie est bien dodu

  11. INRC dit :

    Migration endoprothèse avec sténose a. rénales ?

  12. Jean Valla dit :

    Difficile de donner un avis sur ces images, je vois ce qui semble être des calcifications aortiques et iliaques importantes, une anastomose proximale de prothèse aortique implantée en sous rénal perméable, une branche droite de prothèse qui semble s’opacifier, je ne vois pas la branche gauche. L’aorte inter rénale me semble très inhomogene, sans que l’on voie de passage franc vers les rénales. Au total soit atteinte stenosante peu habituelle d’une maladie atheromateuse banale, de l’aorte inter-rénale, étendue aux rénales, soit thrombose marginale progressive a bas bruit de la prothèse et de l’aorte inter-rénale par hypodébit. Ceci dit elle a un terrain inhabituel car c’est rare d’avoir un PABIF a 30 ans : Takayasu ? Autre pathologie rare ?

  13. doc pain perdu dit :

    Les oedèmes et l’HTA dans le cadre d’une insuffisance rénale aiguë nus oriente plus vers une glomérulopathie ou une néphropathie vasculaire.

    Pour une glomérulopathie on a peu d’arguments, pas de protéinurie ou d’hématurie microscopique à priori, on a un terrain un peu particulier comme le disait jean Valla avoir une aorte dans cet état à 40 ans c’est pas typique, mais un diabète de type I + tabac non équilibré ça doit pouvoir donner ça.

    Pour une néphropathie vasculaire,
    La sténose des artères rénales est possible mais les rein ne sont pas si petits (le rein gauche sur le gif animé semble faire au moins 3 vertèbres) les néphrogrammes sur l’image en coupes fines ne sont pas trop mal. les sténoses apparaissent serrées sur les images mais ce sont des coupes épaisses en MIP.
    Pas d’arguments pour une microangiopathie thrombotique
    Reste les micros embols de cholestérol avec cette aorte très encrassée pontée mais pas de manoeuvre endovasculaire récente ou de traitement anticoagulant.
    Mais qui me parait l’hypothèse la plus probable
    reste la volumineuse ascite dans les gouttières, en périhépatique et dans le douglas que je ne m’explique pas….

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