Quand le rein est vert, vous pensez à quoi?

La cause d’une insuffisance rénale aiguë est parfois difficile à identifier. Une situation particulièrement complexe est sa survenue dans un contexte d’hépatopathie, le plus souvent une cirrhose décompensée. Le diagnostic de facilité est celui de syndrome hépato-rénal, il est souvent le bon. Parfois l’insuffisance rénale aiguë survient dans un contexte d’hyperbilirubinémie importante sans insuffisance hépatocellulaire, ni hypertension portale. Je me suis toujours demandé si la bilirubine ne pouvait pas avoir une toxicité tubulaire. Malheureusement, je n’ai jamais réussi à biopsier ces patients. Régulièrement cette question revient, surtout quand le tableau urinaire évoque plus une tubulopathie qu’un syndrome hépato-rénal, rapport Na/K>1, FE Na>2%, urée urinaire effondrée ou créatininémie effondrée, voir stigmates de dysfonction tubulaire proximale (glycosurie, aminoacidurie, fuite urinaire de phosphore).

Deux articles récents viennent nous rappeler que la bilirubine est probablement un néphrotoxique.

  1. Rafat, Cédric, Maren Burbach, Isabelle Brochériou, Lara Zafrani, Patrice Callard, Eric Rondeau, et Alexandre Hertig. « Bilirubin-Associated Acute Tubular Necrosis in a Kidney Transplant Recipient ». American Journal of Kidney Diseases (mars 2013). doi:10.1053/j.ajkd.2012.11.046.
  2. Van Slambrouck, Charles M., Fadi Salem, Shane M. Meehan, et Anthony Chang. « Bile Cast Nephropathy Is a Common Pathologic Finding for Kidney Injury Associated with Severe Liver Dysfunction ». Kidney International (13 mars 2013). doi:10.1038/ki.2013.78.

Le premier est un très beau « case report » de l’équipe de Tenon. Il décrit chez un transplanté rénal atteint d’un cholangiocarcinome l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë qui s’aggrave parallèlement à l’ictère. Les marqueurs urinaires évoquent une nécrose tubulaire aigue associé à une tubulopathie proximale. La biopsie retrouve cette tubulopathie dont l’origine pourrait être lié à une toxicité tubulaire de la bilirubine, il existe des précipitation de bilirubine dans les tubules distaux et des dépôts de bilirubine dans les cellules tubulaire proximales.

bile thrombi

Le tableau très pur d’hyperbilirubinémie isolée associée à une atteinte tubulaire avec présence de bilirubine dans le parenchyme rénal, évoque fortement ce diagnostic de néphropathie secondaire à l’ictère. Les auteurs suggèrent que la bilirubine pourraient être une nouvelle néphrotoxine comme la myoglobine ou l’hémoglobine.

Le deuxième article porte sur l’étude d’une série de 44 autopsies et  3 biopsie rénales chez des patients avec une hépatopathie, du fait du caractère rétrospectif, des données cliniques manquent en particulier les marqueurs urinaires. Les auteurs montrent ce magnifique rein vert.

green kidney

Ils se sont intéressés à la précipitation intratubulaire de bilirubine montrant qu’elle s’accompagne de lésions évocatrice de souffrance tubulaire. La présence de moulages tubulaires (casts) constitués de bilirubine est associé à une créatininée plus élevé et une urée sanguine plus basse que ceux sans dépôts, tableau biologique plus évocateur de nécrose tubulaire aigue que de syndrome hépato-rénal. Il est à noter que les auteurs retrouvent dans une dizaines de cas des lésions de néphropathies allant de la néphrite interstitielle aigue à la microangipathie thrombotique. L’analyse bibliographique retrouve la description de ce rôle néphrotoxique de la bilirubine dès les années 1950. Il est amusant de voir comme nous avions oublié ces articles historiques.

La présence de ces « casts » de bilirubine peuvent être responsable d’une nécrose tubulaire aiguë par précipitation intratubulaire comme les chaines légères lors du myélome multiple. Les auteurs proposent le terme de bilirubin cast nephropathy.

Ces deux articles suggèrent une relation entre hyperbilirubinémie et atteinte tubulaire rénale. Le lien de causalité n’est pas formellement montré en particulier car il n’y pas de guérison après correction de l’hyperbilirubinémie.  J’ai tendance à croire ce lien véritable. Le mécanisme étant soit une toxicité cellulaire directe, soit une précipitation dans la lumière, ils peuvent s’associer.

Ceci a des implications pratiques importantes. Chez un patient avec une hyperbilirubinémie, il faut probablement savoir évoquer ce diagnostic et résister à celui plus catastrophique de syndrome hépato-rénal. Autant dialyser un syndrome hépato-rénal n’est pas réjouissant au vu du pronostic en l’absence de projet de transplantation hépatique. Par contre, il est possible, si l’hyperbilirubinémie est traitable, en particulier en cas d’obstacle, que passer la phase aiguë en dialysant les patients soit intéressant. L’analyse de la biochimie urinaire, du contexte, plus ou moins associé à la PBR doit pouvoir permettre de guider au mieux le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. L’autre implication est de justifier de contrôler rapidement les hyperbilirubinémies importantes, si possible, pour prévenir la néphrotoxicité. Il n’est pas bon pour le rein de laisser un patient à 300 de bilirubine.

Je suis convaincu que cette entité nosologique oubliée va renaitre de ces cendres avec ces deux très intéressants articles. Nous allons voir fleurir les publications dans les mois et années qui viennent.

Ce contenu a été publié dans Medecine, Néphrologie, avec comme mot(s)-clé(s) , , , , . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

8 réponses à Quand le rein est vert, vous pensez à quoi?

  1. Robert dit :

    Deux super articles. Comme quoi, tout commence par une simple observation clinique rapportée dans la littérature malheureusement un peu dénigré ces dernières années.

  2. K dit :

    Très bonne note. L’affaire des nephropathies un peu méconnues m’intéressent parce que j’ai eu récemment une petite série de cas où j’ai eu un peu de mal à convaincre les collègues du diagnostique.
    Bienvenu aux consultations internes de néphro. « Bonjour, vous pouvez arrêter le remplissage, ce n’est pas une IRA fonctionnelle. Vous ne voyez pas que ce patient a des oedèmes!? »
    Dernièrement, une IRA avec syndrome oedémateux chez un patient porteur d’une cirrhose compensée, avec hypertension portale manifeste. Bref un petit syndrome hépato-rénal de type 2, et donc ayant une présentation très flou. Il a été bien rempli, un réflexe bien établi pour toute IRA !!!

  3. nfkb (@nfkb) dit :

    c’est quand même pas *si facile*

    je vois passer beaucoup de patient avec hépatopathies en périopératoire, connues ou non.

    Beaucoup ont une diurèse fluctuante en post-op.

    En effet les chirurgiens réclament un contrôle strict (comprendre : on ferme le robinet des perfs) des apports hydro-sodés pour faciliter leur dissection et limiter le saignement

    Mais il y a aussi l’inflammation, hypovolémie relative, le sepsis latent, la toxicité médicamenteuse, la toxicité de la bilirubine.

    Quand on rajoute là dessus une cardiopathie un peu « touchy » (genre j’ai une super fonction systolique mais ma diastole c’est de la daube)

    Tout ça pour dire que la gestion des fluides chez ces patients c’est quand même pas de la tarte

    tchuss !

    PS comment faire les FeNa et autres rapports quand le patient a reçu récemment des diurétiques ?

    • PUautomne dit :

      La FE du Na est justement ce qu’il y a de moins sensible à l’usage des diurétiques et l’urée urinaire pas du tout en pratique.

  4. FrankC77 dit :

    Bonjour.
    Je tombe sur cette note après une recherche suite au fait qu’un anatomo-pathologiste nous ait répondu par téléphone : « ce n’est pas un SHR car il n’y a pas de dépôts de bilirubine sur la PBR ». Soit il y a eu quiproquo, soit je n’arrive pas à mettre la main sur une référence. Si vous pouvez éclairer ma lanterne ça me ferait gagner du temps.

    Moyennant quoi je me pose quand même une autre grande question. On dit toujours qu’il ne faut pas dialyser les SHR si on les TIPS/greffe pas derrière. Ben justement, j’ai eu le cas il y a deux ans d’un patients cirrhotique diabétique qui avait un tableau typique de SHR et comme il avait la « chance » d’avoir un rein fatigué diabétique à la PBR il est passé en dialyse chronique (je suis convaincu qu’il avait une IRC qui ne l’a pas protégé d’un SHR).

    En pratique, si on colle en dialyse chronique un SHR, pourquoi n’arriverait-il pas à vivre quelques mois ou années par la ensuite ? Je crains qu’on ne soit victimes intellectuelles de prophéties auto-réalisatrices et j’espère fortement me tromper.

    Merci d’avance

    • PUautomne dit :

      Le diagnostic de SHR repose sur la clinique et pas sur la PBR. On peut avoir un SHR et par d’ictére majeur donc pas de dépôt dans le rein.
      L’expérience montre que rares sont les SHR a bénéficier de la dialyse. Nous avons a une époque mis pas mal de ces patients en dialyse pour voir et les résultats ne furent pas glorieux à une exception. Nous avons arrêter si il n’y a pas de projet de Tx hépatique derrière, pas raisonnable.
      C’est comme intuber un patient en encéphalopathie hépatique, on les réveille jamais.

Laisser un commentaire