La fin d’un espoir dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante

Espoir d’un jour, déception du lendemain.

Je vous avais parlé avec enthousiasme de l’efficacité du tolvaptan dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante en vous présentant les résultats de TEMPO. Ce traitement apporte un réel bénéfice au patient dans cet essai thérapeutique. J’avais souligné le problème des effets secondaires. En me relisant, je suis satisfait d’avoir vu le problème de la cytolyse hépatique. Je pense qu’après la publication, si j’avais eu la molécule, je l’aurai proposée à certains de mes patients.

Elle n’est pas disponible en France, car le laboratoire et les agences de régulation française n’ont pu s’entendre sur un prix.

Heureusement que je ne l’ai pas eu entre les mains. La FDA lance une alerte sur les risques d’atteinte hépatique et change la durée maximum d’utilisation à 30 jours. En pratique, ceci signe la mort de la molécule dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante. Ceci n’empêchera pas, peut être, d’autres laboratoires avec un vaptan de se lancer dans l’aventure du traitement de la PKD.

Ceci pose une question, pourquoi les données fournies par la FDA ne sont pas strictement équivalente à celle données par les auteurs? Pourquoi les auteurs n’ont pas plus insisté sur la gravité potentielle?

Dans la figure 2 de l’article, vous avez une fréquence de l’augmentation des transaminases de 0,9%, pas très inquiétant. Dans le texte, qui reprend, des données présentaient dans un tableau des supplementary data, on observe 4,9% d’augmentation des ALAT dans groupe tolvaptan contre 1,2% pour le groupe placebo. Les auteurs précisent que les augmentations des enzymes hépatiques se corrigent sans séquelles. Ce qui est rassurant. Et dans les tableaux supplémentaires des chiffres semblent dire qu’il n’y a pas un impact majeur sur le foie du tolvaptan. L’ensemble de l’article, bien que soulignant le potentiel hépatotoxique est très peu inquiétant sur cet effet secondaire.

Je vous présente sur cette figure mes dires.

Diapositive1Que nous dit la FDA?

Elle annonce que trois patients ont présenté des complications hépatiques graves pouvant conduire à la transplantation hépatique. On change de monde, comment passe-t-on du sans séquelle à la transplantation hépatique? La FDA annonce qu’un patient a présenté une atteinte grave après trois mois de traitement dans TEMPO. Il n’en est pas parlé dans l’article. La fréquence des complications hépatiques n’est pas strictement identique entre article et données FDA (le seuil est simplement différent).

En pratique, la molécule ne pourra plus être prescrite plus de trente jours et en cas de maladie hépatique. Elle est inutilisable dans la PKD.

Les auteurs ont manifestement sous estimé la gravité de l’atteinte hépatique, la FDA est en train de les rattraper. Cette histoire laisse un gout amer de manipulations. On nous présente de très beaux résultats et quelques mois plus tard, alors que les données sont identiques, la FDA bloque toute utilisation.

Je suis déçu de mettre fait avoir et de ne pas avoir lu plus critiquement l’article, je suis déçu de ne pas avoir été au courant des trois cas graves d’hépatopathies sous tolvaptan survenue durant l’essai.

Je suis surtout déçu pour les patients qui ont vu, dans ce nouveau traitement, un véritablement espoir  pour ralentir la progression de leur maladie. Cette information va décevoir de très nombreux malades. Je suis triste pour eux. Je m’excuse d’avoir participer à cet espoir.

Les auteurs portent une lourde responsabilité vis à vis de ces milliers de personnes. J’espère que nous aurons une explication, je crains que non.

Cette histoire me rappelle celle du Peginesatide, deux publications dans le NEJM sur son efficacité dans le traitement de l’anémie de l’insuffisant rénal chronique. Je n’en avais pas parlé. Je pensais que c’était un non progrès. Nous avons des érythropoïétines qui sont efficaces et relativement sures. Cette molécule n’apportait rien au patient. Donc, nous avons deux superbes publicités, pardon articles dans le NEJM. La vie est belle, on peut prescrire cette molécule sans angoisse, d’ailleurs elle est commercialisée aux USA. Et deux mois plus tard retrait de tous les lots par la FDA en raison de réactions allergiques fatales. La molécule est morte et probablement le laboratoire dans la foulée. J’ai beaucoup de mal à croire que les auteurs de ces essais ne fussent pas au courant de ces risques…

Ces histoires sont terribles car elles alimentent notre paranoïa concernant les résultats des études scientifiques.

Est ce vrai?

Que nous cache-t-on?

Je continuerai à lire, mais je crois que j’aurai, encore un peu plus, de sens critique et de doutes.

J’ai peur un jour de ne plus pouvoir croire en rien…

 

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13 réponses à La fin d’un espoir dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante

  1. steph dit :

    Je viens juste de finir mon internat et je ne crois deja plus en rien…!! la où il y a de l’argent il n ‘y a pas d’ethique ( voir simplement de l’honneteté…). Heureusement il y a Prescrir mais ils sont parfois très sevères…
    En tous cas le Tolvaptan etait quand même très mal toleré sur le plan des diurèses à 10L/J et vous rendait potoman… l’observance aurait sans doute était mauvaise.
    Bien à vous,
    A bientot.

  2. Jean Valla dit :

    Un vieux dicton, a propos des techniques chirurgicales, m’avait été trés tôt vissé dans la cervelle par un de mes patrons « ne sois jamais le premier a l’utiliser, mais ne sois jamais le dernier non plus » finalement c’est peut être vrai en médecine aussi !

  3. Marc Delaunay dit :

    Bonjour,

    Merci pour ce blog, très éclairant.
    Je travaille sur les traitements de la PKRAD. Votre expérience sur cette molécule et votre lecture de l’essai TEMPO m’intéressent donc beaucoup. Pourrais-je éventuellement vous contacter à ce sujet ? Je vous remercie par avance de votre réponse.

  4. Marc Delaunay dit :

    Merci beaucoup. Pourriez-vous vous m’indiquer en message privé (via mon adresse) une adresse mail ou un n° de téléphone où vous joindre ? Merci encore.

  5. AIRG-France dit :

    JOURNEE ANNUELLE DE L’AIRG-France consacrée à la PKRAD le 18 octobre 2014 à la Faculté de Médecine de Rennes.
    Inscription gratuite mais obligatoire pour les adhérents et non adhérents.
    Programme et bulletin d’inscription sur le site http://www.airg-france.fr
    VENEZ NOMBREUX

  6. JPS dit :

    Bonjour,

    La FDA me semble-t-il recommande de la vigilance et l’arrêt du traitement en cas de problèmes, pas l’abandon total de l’idée du Tolvaptan pour la prévention de la PKRAD ?

    Quoi qu’il en soit la question sera certainement posée à Rennes.

  7. majidbensaid dit :

    Bonjour PUAutomne,

    Votre article m’intéresse. Je pense que nous pouvons ouvrir une dialogue de perspectives à ce sujet. Comment pourrais-je vous contacter ?

    Majid. B

  8. Pietsch dit :

    Bonjour à vous tous
    Je viens juste de signer le protocole du produit pour une durée de 15 mois au chu de Grenoble par des professeurs et généticien car aucun lien familiale ni maladie horpheline alors je fonce il y a un espoir pour que ces kystes s arrête voilà raymond

  9. Pietsch dit :

    Bonjour Monsieur madame
    J’ai une polystose rénale et je viens de commencer le tolvaptan le 6 octobre par le chu de Grenoble pr zaoui en Rhône Alpes et paca nous sommes que 2 j ai confiance pour l instants à bientôt m Pietsch de gap hautes alpes
    Voici mon mail raymond0505@hotmail.fr

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