Mode de vie sain et insuffisance rénale chronique

Les maladies CardioVasculaires sont la première cause de mortalité chez les patients Insuffisants Rénaux Chroniques. La physiopathologie de ces affections au cours de l’IRC a longtemps été vu comme une simple accélération des processus rencontrés chez le patient ayant une fonction rénale normale. Il semble que ce ne soit pas si simple. J’ai récemment parlé du cholestérol dans cette population. Nous pouvons facilement imaginer que l’intervention sur un seul facteur ne soit pas suffisante et qu’une approche agressive sur l’ensemble des facteurs cardio-vasculaires classiques améliorent le pronostic CV de nos patients. L’approche holistique a été appliquée avec succès dans le diabète de type 2 (Steno-2).

L’american heart association a lancé une grande campagne pour améliorer la santé cardio-vasculaire aux USA, elle s’appelle Life’s simple 7. L’idée est qu’une sensibilisation et une prise en charge de 7 facteurs de risque cardio-vasculaire classiques et reconnue en population générale va réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire. L’objectif affiché est d’aider la population américaine à atteindre une santé cardiovasculaire idéale.

Les 7 points qui constituent la mesure de la santé cardiovasculaire idéale sont divisés en

1) Quatre comportements:

  • Index de masse corporelle,
  • activité physique,
  • régime alimentaire,
  • tabagisme et

2) Trois facteurs:

  • la pression artérielle,
  • la cholestérolémie,
  • la glycémie.

Sur le site My Life Check vous pouvez vous amuser à mesurer votre perfection ou plutôt vos imperfections.

Ces sept mesures sont aussi des facteurs pouvant influencer la survie rénale. Il est assez facile de trouver des études  montrant que le tabac c’est pas bon pour les reins, de même que l’HTA ou l’absence d’activité physique.

Une étude vient d’être publié dans le JASN sur l’impact de ces sept points sur la survie rénale et la mortalité globale chez les patients insuffisants rénaux de l’étude REGARDS.

  1. Muntner, Paul, Suzanne E. Judd, Liyan Gao, Orlando M. Gutiérrez, Dana V. Rizk, William McClellan, Mary Cushman, et David G. Warnock. « Cardiovascular Risk Factors in CKD Associate with Both ESRD and Mortality ». Journal of the American Society of Nephrology (23 mai 2013). doi:10.1681/ASN.2012070642.

REGARDS est une grande étude observationnelle (>30000 personnes, inclus de 2003 à 2007) tentant de comprendre pourquoi il existe une boucle (afro-américains) et une ceinture (le grand sud) des accidents vasculaires cérébraux aux USA.

Les auteurs ont inclus tous les patients insuffisants rénaux chroniques non dialysés (DFG<60 ml/mn/1,73m2) de REGARDS soit 3093 personnes. Il a été évalué les sept facteurs d’une santé cardiovasculaire idéale. Chaque mesure est classée en idéale, intermédiaire ou mauvaise.

Diapositive1Le critère principal d’évaluation est la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale au 31 aout 2009. Le critère secondaire est la mortalité toute cause. Les statistiques sont très classiques.

La cohorte a un age moyen de 72,2 ans, il y a 42% d’afro-américains et 45% de noirs. Le débit de filtration glomérulaire estimé moyen par CKD-Epi (DFG) est entre 45 et 48 ml/mn/1,73 m2. Nos 7 éléments de bonne santé cardiovasculaire sont idéaux dans 89% des cas pour le tabac, 23% pour l’activité physique, 24% pour l’IMC, 0% pour l’alimentation, 8% pour la pression artérielle, 31% pour le cholestérol et 51% pour la glycémie. Les deux points faibles, sans grande surprise, sont la tension artérielle (les participants sont tous insuffisants rénaux…) et la diététique. Aucun des participants n’a une hygiène alimentaire parfaite… Un beau défi à relever pour la santé publique américaine que l’alimentation. 2% des IRC de REGARDS n’ont aucun élément idéal de Lifes’s simple 7; 25%, 1; 34%, 2; 25%, 3; 11%, 4 et seulement 3%, 5 ou plus.

160 participants ont présenté une IRCT après un suivi médian de 4 ans. L’incidence de l’IRCT augmente avec chaque facteur classé en « mauvais » sauf pour le cholestérol. Le cholestérol ne semble pas un facteur très important pour le devenir du patient insuffisant rénal chronique.

Plus vous avez de facteur idéaux plus votre risque de présenter une insuffisance rénale chronique terminale diminue. Les éléments individuels qui ont un impact son l’activité physique, la pression artérielle et la glycémie. Ce qui signifie que si vous avez un style de vie sain pour votre système cardio-vasculaire et que vous avez une insuffisance rénale vous réduisez votre risque d’aller en dialyse. Ceci est rassurant et résiste à l’ajustement (deuxième colonne de table 4, le HR diminue avec le mode de vie sain) pour les données de départ suivante (age, sexe, origine géographique, salaire, éducation, antécédent d’AVC ou de coronaropathie). Malheureusement, cet effet bénéfique est gommé par l’ajustement en fonction du DFG estimé de départ et l’albuminurie (colonne 3 à 5 de la table 4).

risque IRCT

610 participants sont morts durant les quatre ans, confirmant malheureusement que chez les insuffisants rénaux chroniques le risque de décès est supérieur au risque de mort rénale. En règle générale, la mortalité est d’origine cardiovasculaire dans 50 à60% des cas. Nous avons encore les même résultats, les personnes avec un style de vie sain meurent moins que les autres. Vous remarquerez qu’ici la perfection ne protège pas, en tous cas de façon statistiquement significative. Et encore une fois malheureusement, l’ajustement sur le DFG initial ou l’albuminurie gomme cet effet bénéfique.

Présentation2

Cette étude observationnelle est un travail qui fera date. Il montre qu’avoir un style de vie sain est associé à un meilleur pronostic rénal et vital. Il faut conseiller aux patients insuffisants rénaux comme à la population générale de tenter de rentrer dans les clous de ce programme, avoir une activité physique, maigrir, ne pas fumer, manger sainement, avoir une pression artérielle bien contrôlée, une glycémie normale et une cholestérolémie correct. La preuve du bénéfice de ce comportement sain, ne sera apporté bien évidement que par un essai randomisé du style de STENO-2.

J’aime bien cette étude, pas forcément pour le message que je viens de vous donner, message au combien politiquement correct. L’ajustement pour le DFG montre que l’insuffisance rénale a un poids qui efface l’effet des 7 facteurs. Les auteurs estiment qu’il est possible que le DFG agisse comme un élément confondant car lié à certains des 7 facteurs. Mon opinion est que l’insuffisance rénale par ses effets pléïotropes est l’élément majeur qui joue sur la survie rénale et globale.

Il faut lutter contre les facteurs de risque classiques chez les insuffisants rénaux chroniques, je n’ai pas de doute, c’est la seule chose que nous savons faire. Il y a certainement un bénéfice, mais il ne faut pas non plus être un ayatollah.

Pour moi, le message essentiel de cette étude est qu’il faut que nous comprenions mieux la physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique. En particulier la façon dont elle agresse le système cardiovasculaire pour tenter d’améliorer la survie des patients. Tant que nous ne comprendrons pas comment au niveau de l’organisme, des tissus, de la cellule, du noyau, de l’expression génique, l’urémie modifie la physiologie, nous nous battrons toujours contre des moulins à vent.

Le vrai problème dans l’insuffisance rénale est l’accumulation de nombreuses toxines qui par leur effets délétères ont un impact majeur sur la survie des patients. Pour aller plus loin, il faut travailler sur les cibles moléculaires de cette intoxication chronique par nos déchets qu’est l’insuffisance rénale. Ces travaux d’épidémiologie me confortent dans l’idée qu’il est capital d’explorer les mécanismes délétères et peut être bénéfiques des toxines urémiques. Identifier les molécules les plus toxiques et leurs modes d’action nous permettra de proposer de nouvelles stratégies thérapeutiques pour ralentir la progression de l’IRC et prévenir la mortalité cardio-vasculaire.

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9 réponses à Mode de vie sain et insuffisance rénale chronique

  1. Carabin dit :

    Encore un excellent article, merci!

    J’aurais une petite question de physiopathologie mais j’hesite a la poster (vous etes prof, mais le but de ce blog n’est peut etre pas de repondre aux question de tout les etudiants dans le monde 🙂 )

    Bref je la tente, et puis vaille que vaille : Il s’agit du metabolisme de la Vitamine D : Je me suis demande pourquoi on supplementait en 25OHD3 alors que dans l’IRC il y a une perte de l’activite de la 1 a hydroxylase, Et j’ai trouve (de facon surprenante) que la 25 OH D3 diminuait pendant l’IRC (ce qui parait surprenant puisque c’est le substrat d’une reaction enzymatique defaillante).
    Ai-je bien compris, et a quoi est du cette baisse de 25OHD3?

    Merci beaucoup!

  2. Carabin dit :

    C’etait mon avis aussi, jusqua ce que je remarque que l’on supplementait en 25, puis (a terme) en vitamine D active (1,25OHD3)

  3. Carabin dit :

    Merci beaucoup pour votre reponse

  4. K dit :

    C’est triste de savoir que les médecins ont encore besoin de grande campagne pour être sensibiliser à la prise en charge de ces FR classiques!

    Je suis moins sûr qu’une étude interventionnelle du style Steno-2 chez les patients IRC aurait le même impacte sur la mortalités CV. La majorité de ces patients ont une insuffisance rénale vasculaire, et on sait que le risque CV augmente d’une manière continue et exponentielle avec la baisse du DFG en déça de 75 ml/min, bien avant le stade des complications rénales. N’est-ce pas une preuve d’une maladie vasculaire diffuse déjà bien établie, où le rein n’est qu’un simple reflet? (contrairement au diabète).

  5. Ping : L’insuffisance rénale chronique, une intoxication dioxin-like? | PerrUche en Automne

  6. christine régime dit :

    bonjour
    j’aime bien votre blog 🙂
    bonne continuation ^^

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