Une histoire de DFG ou les limites des formules

Nouveau patient, un homme d’une petite cinquantaine rentre avec sa femme dans la salle de consultation. Coupe en brosse, costaud, manifestement en très bon forme physique, je le sens tendu, anxieux. Je note son nom, sa profession (militaire), ses coordonnées, celles de ses médecins. Je commence.

« Bonjour, pourquoi vous venez me voir? »

« Un conflit entre mes médecins »

« Ah! Que se passe t il? »

« Il y a un an, j’ai fait une intoxication au Datura. J’ai été hospitalisé et on m’a dit que je devais voir un néphrologue car mon débit de filtration glomérulaire (DFG) était anormal. Je suis allé en voir un qui m’a dit que je n’avais rien. J’ai refait trois mois plus tard un bilan et le DFG avait diminué, mon médecin m’a envoyé à un nouveau néphrologue. Il a commencé à me dire que je n’avais rien. Puis il a fait des bilans et il m’a dit qu’il ne savait pas, mais qu’il fallait faire une scintigraphie parathyroidienne. Mon endocrinologue dit que ce n’est pas nécessaire car le produit est toxique pour les reins et que je suis insuffisant rénal. Je suis très inquiet, j’ai regardé tout sur internet et j’ai peur d’aller en dialyse. »

Sa femme intervient.

« Docteur, il passe son temps sur les forums à regarder tout sur l’insuffisance rénale chronique. »

Bon, une petite angoisse m’étreint. Je prends la liasse de bilans, la première créatinine: 97 µmol/l, la deuxième 107, une troisième à 103 et une quatrième à 105 µmol/l. Je trouve une créatininémie de 2009: 100 µmol/l. Je découvre un beau bilan immunologique complet, de multiples dosage de PTH, de vitamine D, des recherches de protéinurie toute négative, jamais d’hématurie, en pratique tout est normale sauf une PTH vaguement augmentée sans hypercalcémie, ni hypercalciurie, une échographie rénale où on parle de diminution de l’épaisseur corticale et voilà.

Il est suivi par un endocrinologue pour un Hashimoto asymptomatique. Il n’a aucun antécédent, une masse musculaire en particulier au niveau des membres inférieurs importante (il fait du trail). Il est en très bon état général, tension artérielle normale, pas d’antécédents familiaux, aucun problème sauf une angoisse terrible entretenue par ses chiffres de DFG et une lecture addictive d’internet.  Sa femme reprend.

« Docteur, depuis six mois la vie est un enfer »

En pratique que nous disent ses DFG, il a des valeurs entre 65 et 75 ml/mn/1,73m2 quelques soit la formule utilisée. Il n’a pas de maladie rénale chronique. Je ne comprends pas, pourquoi cette escalade de bilan, d’explorations, chez un patient totalement asymptomatique en pleine forme. Je suis le troisième avis néphrologique. La lecture des sites l’a convaincu qu’il a quelques choses, la valeur n’est pas normale. Je sens bien que mes explications sur ces valeurs non pathologique mais anormales ne suffiront pas. Il faut dire que le concept de l’anormal non pathologique nécessite une bonne dose de réflexion pour l’admettre.

Dans ses bilans, je trouve ce qui me manque, des créatininuries de 24 heures. Avec le militaire un peu rigide, l’avantage est que les urines de 24 heures sont bien faites. Il me le confirme en m’expliquant comment il fait. Je trouve trois créatininuries toutes entre 13 et 16 mmol/24h. Je calcule une bonne vieille clairance de la créatinine (UV/P): valeurs à 90, 93, 96 ml/mn. Alleluia.

J’explique alors que les formules ne sont que des formules. J’aurais aimé avoir sous la main ce schéma.

DFG inuline vs mdrd

Ces formules si elles fonctionnent bien sur une population sont pour un individu moins performantes, surtout si la masse musculaire n’est pas dans la norme de la population ayant servit à la création de la formule. C’est son cas. Je griffonne un petit dessin ressemblant à la figure qui compare DFG de référence à l’inuline et MDRD. Pour une valeur de MDRD de 70 ml/mn, la valeur mesurée va de 40 à 120 ml/mn. Résumer un patient à sa valeur de DFG obtenue grace à une formule sans tenir compte du contexte clinique et biologique est un non sens.

L’explication prend un certain temps mais j’ai l’impression de l’avoir convaincu. Il se détend, le masque d’angoisse disparait, il a perdu les 20 kgs qu’il portait sur ses épaules. Il me remercie, sa femme aussi, j’ai l’impression d’avoir été utile, alors que je n’ai rien fait sauf reprendre les valeurs et les expliquer comme tout le monde peut le faire.Je lui donne un rendez vous dans un an avec un bilan pour vérifier que la pression de mes chers collègues à le transformer en néphropathe ne soit pas revenue.

J’ai un drôle de sentiment. Je suis le troisième néphrologue qu’il voit en un an, pour rien. Il suffisait de réfléchir un peu de s’en tenir à la clinique, il n’a rien pas d’antécédents, pas de protéinurie, une grosse masse musculaire, la créatinine qui ne bouge pas en 5 ans. Il fallait juste croire la valeur de la clairance de la créatinine qui ici était beaucoup plus fiable que les formules chéries. Quand je pense à l’angoisse, à l’anxiété générée par se mélange terrible de la peur des médecins devant des chiffres et d’utilisation d’internet, je me dis que nous ne sommes pas raisonnables. Un patient est un tout, il ne peut pas se résumer à une constante biologique.

Les chiffres ne sont que des chiffres, ils peuvent être faux pour mille raisons.

Intégrer les données de la biologie, de la radiologie à la clinique du patient, toujours garder en tête la plainte initiale comme ligne directrice pour ne pas inventer des maladies et surtout des malades imaginaires. Il nous faut apprendre à contrôler notre langage car le word-checking webesque peut être générateur de grande peur. Je me dis qu’il y a encore un peu de place pour le médecin qui prendra le temps d’écouter les histoires des patients, même si tout nous pousse à devenir des techniciens.

Appats

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11 réponses à Une histoire de DFG ou les limites des formules

  1. Cossino dit :

    Merci pour ce billet plein de bon sens .

  2. Lumineux de bon sens et d’intelligence ! Merci

  3. docteurmathieu dit :

    A faire lire à tous les étudiants de médecine générale, merci !

  4. nfkb (@nfkb) dit :

    il y a quand même trois néphros qui disent que le patient n’a pas de maladie rénale, c’est rassurant quand même non ?

    quelle explication à la PTH ? (franchement élevée ou pas ?)
    merci pour ce billet en tout cas

  5. Fluorette dit :

    Même à la fac, j’ai appris à penser avec cette formule. Et uniquement avec elle.
    Depuis, j’ai deux patients qui sont dans ce cas, masses musculaires importantes, clairances calculées à la con.
    Bref, merci pour le rappel.

  6. Giulia dit :

    Merci pour ce billet, fort éloquent et expliquant mieux que je ne saurais le faire pourquoi je refuse le bilan Sécu, dépistage à tout va… quand il y a 0 symptôme et 0 facteur de risque.
    M’autorisez-vous à l’imprimer pour le faire lire à ma neurologue (lors de la prochaine consultation) ?

    Ajoutons à l’angoisse et au temps passé pour le patient, que vous exprimez très bien, le cout pour la collectivité de ces avis multiples.
    Combien la Sécu aurait-elle économisé si le MT, l’endocrino ou le 1er néphrologue avait expliqué à votre patient tout ce que vous avez expliqué ?
    Et à l’échelle nationale voire internationale (en incluant la CFE, Caisse des Français à l’Étranger), combien de situations similaires ?
    Je digresse, je digresse…

  7. Ping : Réponse à une interpellation de @docdu16 | PerrUche en Automne

  8. Soufiane dit :

    Petite question : Est-ce qu’il n’aurait pas été possible d’utiliser la surface corporelle pour corriger les chiffres de clairance obtenus par ckd-epi ? Cela aurait pu suffire si ce patient avait une surface corporelle nettement supérieure à 1,73m2.
    Non?
    Plus généralement je ne comprends pas pourquoi la correction en fonction de la surface corporelle n’est jamais faite en pratique.

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