De nouvelles batailles pour Prescrire ou quelques reflexions sur le kayexalate

Je suis abonné à Prescrire depuis de nombreuses années. J’aime bien le ton et le contenu. De temps en temps, j’ai l’impression que les rédacteurs sont un peu éloignés de la pratique clinique dans mon domaine. Prescrire est devenu pour les médias mainstreams, la Source sur les médicaments. Comme la santé doit être un sujet vendeur, la moindre alerte de la nouvelle bible bénéficie d’une caisse de résonance remarquable. Il suffit de voir « l’affaire » récente du Motilium (une analyse intéressante ici). J’ai quelques molécules dans ma spécialité qui peuvent être de bonnes cibles de la docte revue. Je vais me limiter à des produits largement utilisés et du fait de leur absence ou faible absorption imaginés surs.

J’ai déjà tenté de faire le lanceur d’alerte sans grand succès…

Je vais commencer par une molécule que je n’utilise pas. Je ne l’ai jamais prescrit car j’ai du mal à prescrire un lanthanide à des insuffisants rénaux chroniques. Il s’agit du carbonate de lanthane. Sur ce produit Prescrire à déjà rendu un avis négatif et le classe dans « n’apporte rien », je suis totalement d’accord. Au delà du « n’apporte rien », il peut être responsable de complications digestives, je vous l’accorde rare. Une lettre récente dans AJKD décrit un cas de perforation d’un diverticule sigmoidien chez un dialysé prenant du lanthane. Le carbonate de lanthane a conduit à la formation d’un fécalithe qui en irritant le colon a conduit à la perforation du diverticule et d’une peritonite localisée qui sera efficacement traitée médicalement.

Dans la littérature on retrouve une petite dizaine de cas ressemblant plus ou moins à celui ci. Il s’agit d’une complication rare, mais on peut se poser la question de la balance bénéfice-risque pour un médicament qui n’a pas montré une amélioration de la survie des patients. En tout cas si vous faites un ASP à un patient prenant du carbonate de lanthane, ne soyez pas surpris de voir ça.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 104. N.° 7, pp. 379-380, 2012

Elles sont pas belles mes opacités.

Continuons avec un autre chélateur du phosphore: le sevelamer. Prescrire avait déjà attirer l’attention sur les risques digestifs de cette molécule (Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 107). La principale complication reste la constipation (10-20% des patients) avec parfois des syndromes occlusifs. J’ai trouvé un cas rapporté d’ulcération stercorale avec saignement digestif en rapport avec son utilisation. Récemment un article retrouve des cristaux de sevelamer dans la muqueuse digestive. Cette étude recherchait de façon prospective des cristaux de médicaments dans des biopsies ou des résections du tube digestif. Les auteurs ont identifié 15 prélèvements avec la présence de cristaux avec un aspect particulier, en écailles de poissons.

Ils ont montré que ces cristaux étaient bien du sevelamer. Il y a des lésions muqueuses associées à la présence de ces cristaux. Il est possible que ces dépôts cristallins dans la paroi digestive puissent être responsable de lésions ulcéreuses et de perforations. Il y a un travail intéressant à faire sur cette molécule.

Nous allons finir avec la molécule star de la néphrologie, le seul médicament que tous les médecins connaissent en rapport avec ma spécialité, j’ai cité sa majesté le Kayexalate (polystyrene sulfonate de sodium). Tout ce que je vais dire ici s’applique aussi à son petit frère le polystyrene sulfonate de calcium. J’ai largement utilisés les articles suivant: 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Prescrire n’a jamais lancé d’alertes sur le Kayexalate. Contrairement aux deux molécules précédentes dont le but est de diminuer la concentration plasmatique du phosphore qui tue rarement en aigu quand il est élevé, le potassium est un assassin très efficace. L’hyperkaliémie s’accompagne de paralysies parfois impressionnantes (tétraplégie) mais le vrai risque est celui d’arrêts cardiaques souvent précédé par des troubles conductifs. Il s’agit d’une dissociation électro-mécanique. Récupérer ce genre d’arrêt cardio-circulatoire est difficile.

Le kayexalate n’est pas un traitement de l’urgence, il met deux heures pour agir et le pic d’efficacité est à 6 heures. Il est utile pour prévenir les hyperkaliémies et éviter que des hyperkaliémies menaçantes ne le deviennent. L’efficience du Kayexalate est limitée. Si théoriquement chaque gramme de résine va échanger un mmol de potassium, dans le tube digestif ce n’est pas vrai. Et retenez que 30 g de kayexalate (une cuillère-mesure)=15g) va capturer 10 mmol de potassium au mieux.

En 1961, on pouvait faire un NEJM avec le kayexalate. Cet article permettra à la FDA de dire que ce médicament, approuvé dès 1958 (4 ans avant que les laboratoires soient obligés d’apporter la preuve qu’un médicament est efficace), est utile en 1962. Cet article et quelques autres séries de cas montrent une efficacité certaine de la poudre quand elle est prise pendant plusieurs jours . Personne ne s’est réellement attaquée à la question de l’efficacité du kayexalate, sauf cet article concluant à son absence d’intérêt. Ce travail ne remet pas fondamentalement en cause l’efficacité de la résine. Il dit juste qu’une dose ne fait pas grand chose. Mon sentiment est que c’est une molécule utile dans la prévention de l’hyperkaliémie et pour éviter qu’une hyperkalièmie peu sévère ne s’aggrave. Je me trompe peut être mais j’imagine mal me passer de cette molécule chez certains patients. L’impression est que si ils ne prennent pas bien le kayexalate et bien la kaliémie monte. Ce n’est pas très EBM, je sais mais bon parfois l’expérience est utile.

Si en terme d’efficacité, les preuves ne sont pas glorieuses voir pour la dernière publication négative, quels sont les risques pris? Un des premiers et le plus fréquents est la non prise. Le kayexalate, c’est mauvais, essayé une fois d’en avaler et vous verrez. C’est une bonne méthode pour éviter les effets indésirables de ne pas suivre les prescriptions, bien qu’il y ait des effets indésirables à ne pas prendre ses médicaments.

Plus sérieusement, les effets secondaires sont digestifs. Le plus souvent il s’agit de troubles du transit, constipation, diarrhées mais des événements plus graves comme des perforation du tube digestif ont été rapportés. En 2009, la FDA a lancé une alerte sur le sujet qui ne concernait pas le mode de prescription en France. Aux USA, il est classique d’adjoindre du sorbitol pour augmenter l’effet, avoir la diarrhée est une bonne façon de contrôler la kaliémie. En France, il est beaucoup plus rare d’adjoindre un laxatif. En pratique, éviter le sorbitol et le kayexalate, c’est la FDA qui le dit. Il a été décrit des cas de nécrose digestive même sans prise concomitante de sorbitol.

Une revue récente fait le point sur le sujet. Elle retrouve 58 cas dont 36 de nécrose transmurale digestive, le plus souvent du colon et des cristaux de la résine sont retrouvés dans plus de 90% des cas. Les complications digestives de la prise de kayexalate peuvent être graves voir mortelles. La physiopathologie pourrait faire intervenir une réponse inflammatoire secondaire aux dépôts muqueux de cristaux de la résine échangeuse d’ion. Il est troublant de constater que ceux ci ressemblent beaucoup à ce qui est observé avec le sevelamer. La couleur est plus claire mais l’aspect en écaille de poissons est très proche.

Une étude s’est intéressée à la survenue de la complication nécrose colique sur près de 10 ans dans une grande structure (plus de 123000 patients). Les auteurs ont regardé le risque de nécrose colique après ingestion de kayexalate dans les 30 jours précédant l’événement digestif. Il s’agit d’une étude rétrospective. L’incidence de nécrose colique dans le groupe kayexalate est de 0.14% (95% CI, 0.03%-0.40%) contre 0.07% (95% CI, 0.05-0.08%) pour ceux n’en prenant pas. Le risque est multiplié par deux. Ça fait peur. Vite appelez prescrire, on tient un scoop. Pour vous rassurer, le risque relatif est de 2.10 mais sans signification statistique (95% CI, 0.68-6.48; P
0.2). Il est probable qu’en augmentant la population ce risque devienne significatif. Pour que les choses soient plus claires, le nombre de patients à traiter pour observer une complication digestive grave est de 1395 (95% CI, 298-5,100). Je raccroche mon téléphone.

Le kayexalate peut être responsable de complications graves, ce n’est pas très fréquent. Faut il l’interdire? Tout est dans l’interprétation de son efficacité. Si vous pensez qu’il est totalement inefficace, vous avez une référence pour le faire, la prise de risque même minime n’est pas justifiée. Si vous pensez que cette molécule est utile, vous avez des articles le montrant, alors vous penserez que le jeu en vaut la chandelle. Ce n’est pas simple la décision médicale en pratique, n’est ce pas?

Cet exercice d’analyse de la littérature me donne surtout envie de renoncer à ma carrière de lanceur d’alerte et de faire un travail sur l’efficacité du kayexalate pour enfin savoir s’il est utile. Il est tout à fait possible d’imaginer un travail chez les patients hémodialysés. Une étude en cross-over sur l’utilisation chronique de la résine échangeuse pour prévenir l’hyperkaliémie. J’ai trouvé ça, mais qui ne répond pas à ma question. Il faudrait que je trouve un peu de temps pour approfondir le sujet.

Sinon vous pouvez choisir des alternatives au kayexalate: les règles hygiéno- diététiques, le ZS-9, le RLY5016, et lea réglisse.

Comme vous le voyez, les molécules vendus avec peu d’effets secondaires peuvent se compliquer d’atteintes digestives graves parfois mortelles. J’aime bien rappeler qu’aucun produit n’est anodin. Tout repose sur la balance bénéfice-risque. La littérature ne nous donne malheureusement pas toujours des réponses claires. C’est alors à chacun de choisir avec ses convictions forgées à la lecture de la science, de sa sensibilité et en expliquant les risques de donner et ne pas donner une molécule à son patient. Je reconnais bien volontiers ne jamais avoir fait de décision partagée avec un patient sur la prescription du kayexalate. Je sais c’est mal. Je me bats plutôt pour que certains ne l’oublient pas trop souvent. Je suis probablement maltraitant, voir peut être un violeur, sur l’échelle Wincklerienne.

Prescrire/Winckler, j’ai fait le grand chelem du politiquement correct médical dans une seule note.