Productivité

J’ai lu avec intérêt l’excellente réponse du Dr Dupagne au Pr Camillieri.

Je n’ai strictement aucune solution pour résoudre le problème des si mal nommés « déserts médicaux » dont le problème, à mon humble avis, est d’être des déserts de service tout court. Je suis assez convaincu que les incitations financières ne suffiront pas. En Allemagne ceci n’a pas marché, je ne vois pas comment ceci fonctionnerait en France. On prépare l’opinion publique, il y aura contrainte après 2012. Ce n’est pas une bonne idée. Je pense que malheureusement la messe est dites.

J’ai lu avec amusement son paragraphe sur la productivité des libéraux par rapport aux HU. Effectivement, l’HU est peu productif en terme de soins, quoique il faudrait peut être une analyse un peu plus fine qu’un lien vers les rendez vous de médecine interne à l’AP-HP. L’analyse du Dr Dupagne montre qu’il faut débarrasser la médecine de cette caste de parasites qui en plus donnent leur avis sur des choses qu’ils ne connaissent pas. D’ailleurs on se demande se qu’il savent… Il devrait être rassurer, je pense qu’à terme les HU vont disparaitre, pas tout de suite, mais un jour, pas si lointain.

Je voudrais éclaircir quelques points. Un HU est salarié d’une université, l’hôpital lui verse des émoluments. Il devrait rendre la moitié de son activité à l’université en enseignement ou recherche. L’autre moitié à la structure hospitalière. Le distinguo entre les deux est parfois difficile. C’est un point à ne pas omettre dans l’analyse de la productivité. Il ne doit que cinq demies-journées à l’hôpital. Statutairement un HU à onze demie-journées de travail par semaine et pas dix. C’est pour ça que nous venons dans le service (où je procrastine comme tout bon HU) tous les samedi matins. Enfin, je pense qu’il surestime beaucoup le pouvoir de la caste. Je crois que de nombreux professeurs ne sont que des portes voix et rarement des incitateurs.

Je pense qu’il se trompe de cible en tirant sur l’HU comme responsable. Il s’agit de choix politiques. Actuellement, il faut tuer le système public. C’est bien parti et de nombreux libéraux trouveront ça très bien. Dégraisser le mammouth et envoyer au rebut ces snobs d’HU et ces larves de PH. Ensuite, on mettra au pas les autres, ils n’auront plus en face d’eux la relativement gentille CNAM, mais des assureurs privés et découvriront les joies de la médecine contrôlée par le secteur financier libéral. Les états unis l’ont découvert il y a vingt ans. Ils y ont renoncé. Nous plongeons dedans avec espoir et bonheur.

Ses points de détails rétablis, son argumentaire contre la caste est efficace, comme celle de martin Winckler, et pourra être largement repris par les différentes personnes qui veulent faire disparaitre les CHU, à tort ou à raison.

Je vais apporter de l’eau à son moulin. En passant, je signale que je connais un peu la problématique du libéral, ma mère (psychiatre) et mon père (généraliste puis cardiologue) furent libéraux, ma sœur, mon beau-frère et ma femme sont libéraux. Ils et elles travaill(ai)ent beaucoup et font/faisaient une médecine de qualité. J’ai un grand respect pour leur mode d’exercice et en particulier le dévouement d’un médecin comme mon père. Je vois parfois de ses anciens patients et ils parlent, 25 ans après sa mort, avec émotion de sa disponibilité et de son talent. Je suis le vilain petit canard de la famille (fonctionnaire, salarié et fainéant, un cauchemar de libéral).

Un moment difficile dans les maladies chroniques est le passage du monde de la pédiatrie à celui de l’adulte. En néphrologie, nous n’échappons pas à ce problème. Nous avons constaté que le « transfert » se faisait mal, ces jeunes adultes étant perdu de vus. Avec l’équipe de néphropédiatrie, en nous apercevant que près d’un tiers des patients ne venaient pas chez les adultes malgré la programmation, nous avons décidé de mettre en place un nouveau système. Ce n’est pas très original, ni novateur, ça relève du bon sens, encore fallait il le faire. La dernière consultation de pédiatrie est faite à deux (moi et le pédiatre qui suivait ces enfants) en fait souvent à trois avec la psychologue du service de pédiatrie.

Voilà une horreur économique et productiviste, deux médecins faisant une consultation ensemble alors qu’ils pourraient, ces faignasses d’hospitaliers, voir deux fois plus de patients en étant séparés. En plus la consultation est longue. plus d’une demie heure par patient.

Hier, j’ai vu avec mes collègues pédiatres, trois patient de 11 heures à 13 heures. Deux dossiers relativement faciles de jeunes transplantés qui vont bien. Je suis toujours impressionné par la force de ces enfants qui sont devenus des adultes. Les histoires ne sont jamais simples, toujours longues, il est difficile de résumé 10 ans de maladie en quelques minutes. Ils faut arriver à instaurer la confiance. Montrer qu’il existe un passage de relais, que nous sommes en contact étroit entre équipes et que la collaboration est réelle permet d’améliorer le passage d’un monde à l’autre.

Le premier est un jeune comorien. Il est arrivé en France en bateau (anjouan-mayotte) durant le voyage ses deux parents sont mort noyés. Il a été mis en dialyse un an après ce drame, puis rapidement transplanté. Il va bien,  il a des projets, une folle envie de vivre, c’est chouette. En plus, ils prennent du temps pour soigner des étrangers, horreur.

Le dernier dossier est plus compliqué et la consultation sera encore plus longue. Une maladie rare dans un contexte familial un peu compliqué.

J’aime bien cette consultation en pédiatrie, voir un autre monde, tenter de limiter les fractures dans l’histoire médicale de ces enfants aux parcours souvent dramatiques, nombreux sont ceux à avoir déjà plus de 15 ans d’hôpital derrière eux.

Depuis que nous avons mis en place ce système, nous n’avons plus de perdus de vue (une douzaine de passages). C’est une horreur économique, mais je suis convaincu que la médecine ne se résume pas à un exercice comptable.

Pour allez plus loin, sur le sujet, je vous conseille l’excellente émission d’Olivier Lyon-Caen (encore un HU qui ferait mieux de soigner des gens plutôt que de parler dans le podcast) du 15 mars 2011 avec un invité qui ne va pas plaire aux libéraux: Frédéric Pierru. Il donne des éléments importants pour comprendre l’actualité en prenant le recul de l’histoire et de l’étranger. Une très bonne émission que toutes les personnes intéressées par la santé et la médecine devraient écouter.

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17 réponses à Productivité

  1. nfkb dit :

    Ah le fameux HU… On peut aussi refaire le débat du H qui bouffe le U dans les jeunes troupes du clinicat.

    Je passe 95% de mon temps à l’hôpital… à produire du soins à n’importe quelle heure du jour et de la nuit… et pour avoir remplacer en libéral où même les docteurs qui faisaient une médecine de qualité se demandaient comment il allait payer leur nouveau/elle bateau-manoir-maitresse (rayez la mention inutile) je préfère le statut hospitalier, même si je dois brancarder les malades et que tout le monde s’en contrefout des petits ouvriers du bloc. En effet il nous reste la satisfaction de prendre (presque) notre temps pour prendre en charge correctement des patients graves dont personne ne veut s’occuper et/ou qui relèvent des centres d’expertise.

    Sinon j’ai bien rigolé quand tu as écris que tu étais fainéant 😉 mouhahahaha (c) JMV

  2. Picorna dit :

    Mouais NFKB, autant je trouve la défense du statut HU de Stéphane cohérente quand il nous donne ses exemples, autant, la caricature du nouveau « bateau-manoir-maîtresse » du médecin libéral me fait bien rire surtout venant d’un anesthésiste parce que y’a pas plus faignant et syndiqué qu’un anesthésiste hospitalier, n’importe quel HU de néphrologie te le dira… 😉
    Chaque système fonctionne actuellement avec ses avantages et ses inconvénients. Un des problèmes majeurs actuel est la sous-rémunération de la consultation médicale qui oblige à une cadence soutenue tout praticien sans actes techniques récurrents et qui n’est pas en secteur II en libéral ; cela rend forcément la consultation longue de certaines spécialités (ou les consultations pluri-disciplinaires) forcément moins productives sur le plan économique (encore que personnellement, j’ai vu ma durée de consultation s’allonger nettement depuis que je suis en libéral).
    Juste pour ton information Stéphane, tu peux ainsi que le pédiatre coter chacun une consultation (Cs ou C2), ça marche très bien et c’est comme ça qu’on fait dans beaucoup d’endroits :-).

    C’est hallucinant comme la communauté médicale a le chic pour se tirer elle-même une balle dans le pied à cause de ce type de polémique.

    On a tous des exemples
    – de libéral qui fait de l’abattage pour se payer sa belle voiture, de PUPH (version « je suis un chercheur qui cherche ») qui vous dit au staff qu’il arrête pas en ce moment alors qu’il n’est ni réellement dans son service, ni à la fac ni au labo et que sa dernière réelle publication remonte à plus de 5 ans,
    – du PUPH (version « je-suis-jaloux-des-libéraux-qui-gagnent-trop-c’est pas juste ») qui fait de la consultation privée à l’hosto avec des dépassements d’honoraires qu’aucun libéral n’oserait faire et qui en fait gagne plus que ses collègues de la clinique d’en face…
    – du PH désabusé-syndiqué (genre en anesthésie 😉 qui ferme les portes du bloc parce que l’heure c’est l’heure, et si t’es pas content, t’as qu’à attendre la garde qui commence dans une heure…

    Mais ne généralisons pas. La médecine reste une histoire de personnes qui s’occupent d’autres personnes. Ce n’est pas le titre de professeur qui fait la qualité du praticien, ni les honoraires pris.

    • PUautomne dit :

      « C’est hallucinant comme la communauté médicale a le chic pour se tirer elle-même une balle dans le pied à cause de ce type de polémique. »
      C’est bien le sens de ma note, je suis convaincu que si nous ne retrouvons pas un certain sens de la solidarité entre médecin, en reconnaissant que chacun participe au soin du patient en complémentarité et avec un minimum d’harmonie, nous nous ferons manger tout cru par les politiques et les assurances privées type HMO. Le but n’est pas de défendre un statut mais une accessibilité pour tous à des soins de qualité. Si nous ne protégeons pas chaque maillon de la chaine du soin, de l’aide soignante au médecin, la chaine cassera et ce sera les patients qui en paierons le prix, les plus faibles. Et ça, ça me dérange…

      • chantal dit :

        @PUautomne:Vous avez raison avec la solidarité entre médecin (j’ajoute celui du soignant). Quand tout cela sera détruit, nous tous seront les perdant sauf pour ceux qui voient dans le secteur « santé, médecine » une source de profit, voire coter en bourse (Robin Cook l’avait assez décrit dans ses trilles et l’ex-ministre Ulla Schmidt a commencé à vendre le système de santé allemand aux investisseurs – souvent venus des USA). Alors pas seulement le plus faible payera le prix, la bourgeoisie aussi. J’espère que le modèle français résistera mieux. Bonne chance!

        Bonne soirée

  3. nfkb dit :

    je vais faire un peu mon syndiqué… suis fatigué je cède facilement…

    actuellement on a tous énormément de pression pour augmenter l’activité chirurgicale pour des pb de pognon, la chirurgie et l’anesthésie ça rapporte… comme ça dans un pole où il y a de la réa et de l’hématologie on compense…

    Je sais très bien qu’elle est la caricature de l’anesthésiste et qu’il n’y a pas de fumée sans feu, je suis également allé dans des services où les gars faisaient tous pour fermer la boutique à 16 heures. J’ai aussi vu des gars en libéral qui faisait tout pour tirer le max de fric de leur organisation avec des cotations limite limite et qui centraient toute leur réunion de service là dessus et pas vraiment sur leur filière de ***soins***. Donc les caricatures que nous décrivons existent bel et bien.

    Enfin le burnout existe. Je suis jeune chef -deuxième année de clinicat-, j’ai 30 ans, et je suis crevé de chez crevé… cette semaine d’astreinte je suis présent tous les jours de 7h15 7h30 à 20h 20h15, j’étais de garde cette nuit -où evidemment on a intubé une malade en néphro à 3h du mat-, ce matin j’ai trois bloc à endormir avec un interne + le tour au SIPO où j’ai 2 intubés ventilés et 1 en VNI, ensuite la salle m’attend pour la 40aine de malades de chirurgie, ah j’ai oublié les patients des soins continus avec celui qui vient de se faire dézinguer le pancréas qui a 50 de créat et une diurèse forcée sous lasilix qui le sauve actuellement de l’EER -avec aide des copains néphros- voilà et tout ça avec une douzaine de séniors qui se sont barrés du CHU l’année dernière et donc de graves difficultés d’effectifs… Il faut tout de même la porter cette responsabilité d’avoir des malades graves dispersés au 4 coins de l’hopital…

    vivement dimanche que l’astreinte se termine le mode caliméro devient pathétique, pardon.

    • yann dit :

      C’est bien d’avoir des copains néphro!

      Pour le post de Stéphane, c’est vrai que la réponse anti-HU est clairement excessive, mais il faut voir la lettre du Pr Camillieri. c’est à mourir de rire (ou de honte).
      Quand on voit des phrases comme « Les médecins sont rémunérés par la solidarité nationale et leurs études sont quasi-gratuites. Le médecin pourra-t-il continuer à ignorer que, quand la malade le rémunère, c’est la collectivité qui paye ? » on s’attend à trouver à la fin en signature « Bébert, café du commerce, expert en tout », et la signature d’un HU est surprenante!

      Autres citations, juste pour le fun: « Les juges et les enseignants ont des obligations de service. Pourquoi pas les médecins ?  » ou encore « Une mesure relativement simple à appliquer serait de réserver la possibilité d’être (sic) conventionné dans une zone sur-dotée qu’en cas de départ d’un médecin. Pourquoi ne pourrait-on pas appliquer à la profession médicale des règles de bon sens que l’on applique aux infirmières libérales. »

      Ou comment donner aux étudiants qui se destinent à la médecin Gé l’envie de devenir spécialistes…

  4. Picorna dit :

    Courage, vieux. On sait aussi que l’hôpital fonctionne encore grâce à des CCA, PH et des HU qui ne comptent pas leurs heures et qui souvent rattrapent les errements des autres.

  5. doudou dit :

    continuons à avancer gaiement avec une paille dans un oeil une poutre dans l’autre et une balle dans chaque pied!
    le système s’écroule de toute part , il me semble inutile de chercher à savoir qui a les épaules les plus douloureuses,les politiques et ceux qui se voudraient conseiller de ministres n ont aucune idée et les jeunes ne serviront pas de victimes expiatoires,des idées?

    • nfkb dit :

      je ne sais pas si le système s’écroule, je repositive après qq heures de sommeil, je constate quand même que l’on opère par exemple des gens très vite de leur cancer après un bilan radiologique réalisé en quasi urgence.

      On leur fournit une renutrition, l’anesthésie la meilleure que l’on pense, des chirurgiens qui savent opérer et des infirmières/AS qui connaissent la musique et on arrive à des petits miracles donc on peut encore être fier de notre médecine. Certes on est sous pression, certes des inégalités crèvent les yeux, mais on m’a toujours appris que l’intention de bien faire couplée à la mise en oeuvre du maximum des moyens dont on dispose est une stratégie bénéfique pour le patient, voilà ce qu’on continue d’essayer de faire.

      Récemment une patiente de 86 ans a bénéficiée d’une duodénopancréatectomi céphalique et elle est sortie du service en bon état de santé, elle est très contente de pouvoir s’occuper de ses arrières petits enfants…

  6. doudou dit :

    le système s’écroule plus ou moins vite selon les jours les endroits les pathologies avec des vraies réussites au quotidien et le silence sur la majorité des galères
    par exemple comment intégrer avec la mise en place des flux stricts de spé med après l’enc le fait que le nombre d’ entrants soit le tiers des sortants retraités public privé confondus dans une grosse région,que des gros services de chu n’aient pas d’internes de leur spé depuis 2 ans sans avoir un patron spécialement désagréable etc

  7. John Snow dit :

    Bonjour tout le monde.
    Je suis un jeune anesthésiste-réanimateur, une paire d’années plus âgé que nfkb (espèce rare s’il en est, je pense que nous sommes les 2 derniers représentants de la race). Sorti du CHU, je traîne mes guêtres depuis presque 2 ans en remplacements divers (secteur public et libéral). Je viens de réussir le concours de PH en vue de prendre un poste en CH de province. Hourra.

    Voilà pour les présentations.

    Tout d’abord, je dirais que je comprends parfaitement les critiques de Dupagne (et a fortiori de Winckler) envers l’Universitaire. Je ne peux que leur donner raison, et je ne pense pas qu’on « se tire une balle dans le pied » en le mettant de temps en temps face à ses responsabilités. Je n’ai pas senti de leur part (mais peut-être ai-je tort?) une volonté de glisser dans le même panier les universitaires en général. Leur colère me semble ciblée vers la caste Universitaire « prescriptrice de tendances » dirigeante (parisienne? CNUesque? HASienne? Conférencedeconsensusiphile? Médiativore? Politigène?), dont Camillieri devient pour le coup le représentant (auto)désigné. Ils critiquent ce type d’Universitaire. Qui peut les en blâmer? Leur visibilité, leur pouvoir de persuasion, leur représentabilité institutionnelle (difficilement objectivables certes, mais pourtant réels) les rend de fait accessibles à la controverse. A l’inverse, la présence médiatique et décisionnelle du secteur libéral me semble dérisoire. La véhémence de leurs propos me semble naturelle quand on met en perspective le musellement dont ils sont victimes et l’échelle de valeurs ( spé VS MG, public Vs privé, libéral vs hospitalier) dont on nous rabat régulièrement les oreilles.

    Le billet de réponse de Perruche me parait donc légèrement hors sujet, voire un tantinet corporatiste. J’en comprends tout de même l’ indignation qui en émane et ne peut que souligner la pondération de la contre-attaque, signe du recul et de l’intelligence de l’auteur. Pour ma part, j’estime que les critiques envers le milieu universitaire sont loin d’être infondées. L’hospitalocentrisme du système de soins est une réalité, l’universitarocentrisme en étant la clé de voute. Dans ma région, le reste du monde vu du CHU n’existe pas. Vu du reste du monde, des réseaux de soins existent bien, mais sont totalement indépendants du CHU. Ceux-ci sont libéraux, publics, voire mixte, mais l’échange avec le système universitaire reste exceptionnel. Vu de mon clocher, je suis donc a priori d’accord avec les fustigeurs de U (le grand U, pas le petit) quand ils voient un U parler de la médecine libérale. A posteriori, vu les propos dudit U, je reste d’accord. Et je me dis qu’on aurait voulu faire du tort aux « u » en laissant parler ce U, on ne s’en serait pas pris autrement.

    Reste la pierre d’achoppement du billet: la critique de productivité du HU versus le libéral. OK, critique facile et simpliste. L’emploi du temps de Perruche témoigne du fait qu’il faut comparer ce qui est comparable et pondérer certains indicateurs. Mais là encore, je pense que le Psitaccidé Automnal tape à côté. La vraie question est à mon sens: La productivité est-elle un critère pertinent de comparaison? Ou bien: quelles sont les variables en jeu dans la notion de productivité? Car les 2 systèmes sont différents, et ne répondent pas aux mêmes objectifs, c’est une évidence.

    N’empêche que l’apparente tentative de détachement des notions d’efficience du milieu universitaire me semble bancale. Il existe dans ce milieu une foultitude d’indicateurs de qualité témoignant du vif intérêt des universitaires pour la comparaison (points SIGAPS, rang de publications, agréments scientifiques…). Force est d’accepter des critères de comparaison « externes », même si ceux -ci mettent moins en valeur! (petit aparté: je me suis toujours étonné de l’apparente importance de la recherche en opposition à l’enseignement, parent pauvre de la valence universitaire… Serait-ce la source des guerres de clocher?)

    Pour finir, le fond de ma pensée: l’universitaire a encore de beaux jours devant lui (pourquoi disparaîtront-ils, Perruche? Transformation, peut-être… Si j’en crois la finalité de la réforme Debré qui était de remettre l’universitaire à l’hôpital, contrairement à la tendance inverse d’aujourd’hui). Le libéral ne mourra pas, n’en déplaise à Dupagne et consors. Le public également, car il devra assumer la part qui ne revient ni au libéral, ni à l’universitaire (petit u et grand U compris).

    C’est mon choix, et je sais que dans tout ce merdier il a de l’avenir.

    • PUautomne dit :

      Bonjour, merci pour le commentaire
      Pas modeste comme pseudo, c’est ce qui s’appelle être ambitieux.
      Je ne suis moi qu’un modeste volatile, comme tous les oiseaux, je n’ai pas grand chose dans la tête alors il est normal que je tombe à coté, désolé.

  8. John Snow dit :

    L’ambition est modeste, personne ne connait John Snow. Et tout le monde ignore que Guedel lui a volé la vedette.
    Désolé si j’ai pu apparaître blessant, tel n’était pas mon propos. Celui-ci était plus: Si Dupagne se trompe de colère, Perruche se trompe de complainte. Et si l’Universitaire n’est pas responsable de tous les maux, il l’est pour la plupart des mots.
    Et j’aime beaucoup ce blog.

  9. anita dit :

    Je vous avais un peu perdu de vue, je vous retrouve avec beaucoup de plaisir. J’avais envie de vous envoyer un message perso à propos d’un passage de ce post-celui qui concerne le lien entre pédiatrie et médecine adulte. Je ne trouve pas votre adresse mail sur le site. Vous pourriez m’envoyer un mail à lapechealabaleine-at-laposte.net?

  10. doudou dit :

    modeste volatile certes mais parisien

  11. Ping : Les jeunes MG se rebiffent face au grand méchant U | nfkb0's blog (ecn, nutrition, sport et autres choses*)

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