Un malade n’est pas un avion

J’aime bien France Culture, je l’avoue je n’écoute quasiment que cette radio. J’apprécie particulièrement les chroniques de XDLP dans les matins. Il y a une semaine, il parlait des erreurs de Ray Kurzweil. En écoutant, je me suis souvenu qu’il fallait que j’écrive une note sur ce sujet vaguement abordé avec rémi. C’est la comparaison entre l’approche du cerveau par un ingénieur comme Ray Kurzweil et un biologiste comme Myers qui m’a mis la puce à l’oreille.

On aime bien comparer le médecin avec le pilote de ligne, ou avec l’ingénieur qui trouve toujours facilement la réponse à tous les problèmes qui se posent à lui. Cette comparaison se fait toujours au détriment du médecin. Il est proposé de s’inspirer de la culture de l’ingénierie ou de l’industrie aéronautique pour améliorer les processus décisionnels en médecine. Comme par miracle, ceci réglera tous les problèmes. Cette idée traine dans le monde médical depuis au moins l’invention de l’aviation commerciale. Ceci a participé au succès temporaire de William Hamman, fabuleux escroc. Les démonstrations sont toujours brillantes, bien argumentées, imparables et impitoyables.

Soyons clair, je suis convaincu du bien fondé de la protocolisation, de l’utilité des check-lists et d’une démarche diagnostique rationnelle, hiérarchisée. J’arrive à faire tenir presque toute la néphrologie en un diagramme. Les médecins peuvent s’inspirer de l’industrie dans le contrôle-qualité, ça ne me choque pas au contraire. Mais de là à faire du « copier-coller », il y a un fossé, qu’il n’est pas bon de franchir.

Le problème est que l’homme malade, n’est pas un avion ou une machine outil en panne. Un avion est construit à partir d’un plan, lui même construit par des ingénieurs qui connaissent les contraintes de l’aérodynamique, de la physique, de l’électronique, de l’informatique, etc. L’avion est créé en fonction de ce savoir et il est testé. La moindre des choses est que les ingénieurs soit capable de trouver les causes de panne relativement facilement. Il s’agit d’une création humaine, parfois faillible car humaine.

Le médecin est confrontée a un problème totalement différent. Nous n’avons pas de plan. L’homme malade n’est pas une machine malade. Nous ne connaissons pas toutes les contraintes qui on conduit à des choix de mécanismes cellulaires, moléculaires, tissulaires et physiologiques. Le décodage du génome humain ne nous a apporté pour l’instant que l’alphabet avec des mots (et encore), il nous manque la grammaire, la syntaxe, les capacités d’interprétation du texte ainsi produit. Il n’est pas du tout sur qu’un jour nous soyons capable de comprendre comment l’homme fonctionne. Cette absence du référentiel original, et on voit la variabilité génétique impressionnante entre individus sains, est un immense problème rendant la comparaison avec les sciences de l’ingénieur totalement sans fondement. La biologie est bien loin d’avoir livré tout ses secrets. Nous découvrons en permanence des phénomènes adaptatifs que nous n’imaginions pas.

Soigner des hommes malade revient à vouloir réparer un avion sans connaitre le plan, ni savoir même à quoi servent les ailes. Je vous rappelle que jusqu’à l’aube des années 2000, le cil primaire était vu comme un organelle vestigial, depuis, sa place dans le fonctionnement cellulaire normal est devenu majeur. Nous tâtonnons en permanence. Il est bien que nos amis ingénieurs se moquent de nous, mais quand on leur soumettra un artefact extra-terrestre en leur demandant, comment ça marche et en plus de le réparer, rira bien qui rira le dernier. Nous médecins avons à apprendre des autres sciences, nous devons abaisser notre égo pour être ouverts. Mais ce n’est pas en nous renvoyant cette comparaison homme-machine que nous avancerons. La complexité du vivant est immense et ne se résout pas grâce à des raisonnement d’économie identique à ceux que nous envisageons à l’échelle de notre fonctionnement sociétale. Garder en tête ceci ne peut qu’être utile pour favoriser les pratiques collaboratives.

L’histoire de la physiologie rénale est un bon exemple. Demandez à un ingénieur de faire un rein. Un organe qui doit éliminer les déchets azotés. Il créera une machine qui trie de façon rationnel avec un sens de l’économie dès le départ, en identifiant dès l’origine les produits à garder et à éliminer. Longtemps on a pensé que le rein fonctionnait ainsi, par un mécanisme de sécrétion des déchets tubulaire sans filtration (les insectes fonctionnent de cette façon, cf les tubes de malpighi). Le choix de l’évolution pour les vertébrés a été de faire de la filtration à haut débit pour  réabsorber ce qui devait être gardé et éliminé le reste. Il y a aussi de la sécrétion, mais ne rendons pas l’histoire plus complexe. Est ce qu’un ingénieur aurait eu l’idée de filtrer 180 litres d’eau,  pour en réabsorber 99% tous les jours? Bêtement, moi le premier, je chercherai un système qui produit le litre d’urine quotidien sans passer par la filtration, pour être économe…

Nous avons trop souvent une vision téléologique de l’histoire des sciences. Se replonger dans les errances qui ont conduit à la découverte de ces phénomènes qui maintenant nous semble évident est important pour rester humble.

Voici pourquoi rien ne m’irrite plus quand on vient m’expliquer que soigner des individus malades devrait être aussi simple que faire voler un airbus. La biologie a un niveau de complexité inimaginable, probablement inaccessible à nos fonctions limitées d’être humain. Nous ne sommes pas des machines comme l’a imaginé Fritz Khan.

 

 

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6 réponses à Un malade n’est pas un avion

  1. nfkb0nfkb dit :

    Hello,

    tu es trop en avance Stéphane !

    Je comprends avec ton explication l’agacement face à la demande de réparation d’un homme-machine.

    Mais de mon point de vue on a beaucoup plus de progrès ***facile*** à faire en apprenant certaines pratiques de l’aéronautique et notamment à jouer le jeu des check-lists. L’égo ***démesuré*** de certains médecins gêne ce progrès facile dont les patients pourraient bénéficier. Pilots do.

    De plus, je ne suis pas un fan du processus qualité et toutes les conneries connexes que Dominique Dupagne a bien étudiés dans La Revanche du Rameur. Et j’aime la capacité que nous avons en médecine à essayer, à réfléchir, à tatonner, à innover. Par contre je trouve vraiment con qu’on ne prenne pas le temps de se poser pour mettre à jour des connaissances, raviver des réflexes et avoir la culture d’une vraie formation/évaluation continue. Pilots do.

    Voilà. Je suis d’accord avec toi qu’un corps humain n’est pas une machine et que mettre un Ac anti-TNF pour soigner le sepsis sévère est le genre de raccourci qui démontre que l’approche mécaniste est insuffisante. Par contre j’aimerais qu’on apprenne à faire des check-lists (peu mais bien) et à se former/s’évaluer régulièrement.

    My 2 cents de gazier pilote du dimanche

    • PUautomne dit :

      Je suis d’accord, il me semble l’avoir écrit, avec l’utilisation de concepts issus de aviation. Le problème, je trouve, est que bien souvent on ne prend que l’écume de la philosophie intéressante en appliquant des recettes plus qu’en s’appropriant les outils. C’est une raison de ma gêne. L’histoire d’hamman est pour moi un très bel exemple de la fascination dangereuse du discours il n’y a pas de problème que des solutions. J’ai l’impression dans mon activité qu’une solution ne fait que générer un monceau d’inconnu.

  2. docteurdu16 dit :

    La protocolisation de la médecine est, à mon sens, une étape indispensable. Elle permet de mettre à niveau les connaissances des plus faibles, de hiérarchiser les connaissances des plus forts et, pour les 80 % qui restent, elle est une canne pour ne pas se casser la figure ou, comme on dit, ne rien oublier.
    Mais cette protocolisation / normalisation est souvent perçue par ses utilisateurs, comme le minimum syndical, le minimum juridique, la glissade vers le je fais rien de plus car j’ai suivi les procédures, un frein à la réflexion et à l’esprit critique et une matière à contrôles administratif et économique.
    L’être humain, ne parlons pas du patient, n’est pas un Airbus et les scientistes, ceux qui voudraient nous faire croire que « tout » est explicable se trompent de paradigme et sont les complices des marchands d’examens complémentaires inutiles, les IRM fonctionnelles par exemple, qui voudraient nous persuader qu’il sera possible de savoir pourquoi Proust a écrit La Recherche en fonction de taux de sérotonine ou de connections neuronales.
    Par ailleurs, le BEA a beaucoup de mal à conclure sur la chute d’un Airbus et, malgré les syndicats de pilotes de lignes, les erreurs sont le plus souvent humaines.
    La chance qu’ont les médecins vient de ce que leur champ d’étude est infini, que les connaissances qu’ils acquièrent se déversent dans le tonneau des Danaïdes, et qu’il leur est impossible d’être prêts à toutes les éventualités.
    Nous avons beaucoup de chance de savoir que nous ne savons pas tout.
    Dernier point et non le moindre, en médecine, la « preuve » est un p < 0,05, pas en Aéronautique.
    Bonne journée.

  3. Votre billet, par association d’idée, me fait penser à ce texte de 2006, intitulé « le Tétrapode » http://www.serpsy.org/actualites/maltraitance.html . Oui, le protocole est un cadre, un minimum syndical, une rampe de sécurité, mais non, le patient n’est pas une machine dont on peut bêtement checker les dysfonctionnements, car outre sa complexité moléculaire, tissulaire etc., il a comme un « p’tit supplément d’âme » (que le dernier Boeing high tech ne possédera jamais), qui vient brouiller des pistes déjà fort enchevêtrées. Je crois que la chose qui me chagrine le plus, dans ce que je lis de la difficile formation des médecins, c’est le quasi désert qui règne en matière d’enseignement des sciences dites « humaines ». J’ai la sombre impression (mais peut-être suis-je trop dure) que la fac de médecine, l’externat, l’internat, nous fabrique en série des ingénieurs bien cortiqués, axés sur le tout technique, que la clinique se voit relayée au rang de pratiques de dinosaures et que comme dans la formation des enseignants, à aucun moment on ne s’intéresse de savoir si le futur professionnel a le moindre intérêt pour le public auquel il va être confronté toute sa vie : des êtres humains, et non de simples organismes à réparer ou de « vierges » cerveaux à remplir. J’ai croisé un nombre impressionnant de collègues profs, brillantissimes dans leur matière, qui n’avaient strictement rien à faire avec des gamins, ados ou jeunes adultes. Mon long parcours de patiente me laisse des impressions similaires sur bien des professionnels de santé : des « pilotes » férus de médecine, de recherche, souvent compétents et passionnés par leur spé, avec parfois des CV impressionnants, mais dénués du moindre intérêt pour l’entièreté de la personne qui se trouve de l’autre côté de leur bureau ou même l’organe voisin de celui dont ils ont tout étudié. Mais peut-on le leur reprocher quand la sélection et la formation initiale (ou continue) est basée quasi exclusivement sur leurs connaissances de la « mécanique » des carcasses défaillantes, quand le « protocole » vient peu à peu remplacer le « questionnement » et la réflexion?

    • PUautomne dit :

      Il faut les deux, arriver à trouver un équilibre entre le besoin de connaissances techniques et l’ouverture d’esprit pour ajuster le traitement au mieux à la personne en face. Pas facile, la médecine n’est pas un exercice si aisé.

  4. Cet engouement pour la protocolisation à tout va de la médecine me laisse perplexe, voire me gêne.
    Je ne suis qu’un jeune interne, à l’échelon zéro de l’expérience médicale. Mon avis n’a que peu d’importance, mais je vous laisse le soin de critiquer (au sens propre) la naïveté de mon propos à la lumière de votre recul.

    On entend ça et là, depuis les services de médecine interne jusqu’aux très techniques services de réanimation (et d’autant plus dans ces derniers) qu’il faut protocoliser, hiérarchiser, classer, appliquer.
    Je perçois, bien sûr, l’intérêt de ce « filet » dans l’exercice. La complexité de l’humain, comme expliqué dans le billet, est telle qu’il en devient difficile de ne pas oublier un aspect de la prise en charge, et la systématisation et autres listes de tâches constituent un outil de sécurité.

    Aussi, cela trouve particulièrement sa place dans les situations d’urgence, où le temps n’est pas à de grandes réflexions basées sur des explorations (cliniques ou paracliniques) chronophages, et où les procédures à mettre en place on un objectif simple et bien défini. L’exemple le plus marquant est sans doute la réanimation cardio-pulmonaire.

    Cependant, j’ai l’impression que cette pratique dérive dans une catégorisation systématique. La prise en charge globale cède la place au traitement « d’une méningite » où il « faut » enchaîner telle et telle thérapeutique, toujours.
    Cette catégorisation ne laisse parfois pas la place au raisonnement clinique, à l’adaptation à la situation présente, unique par essence. Il est impossible de prévoir par avance tous les cas de figure, et il est ainsi impossible de protocoliser à outrance la médecine.

    Un exemple :
    En cas de surdosage en anti-vitamine K, il est recommandé en fonction de l’INR de sauter une prise, puis d’administrer x mg de vitamine K etc. Or pour ce seul exemple en trois ans et des brouettes d’internat cette recommandation a été systématiquement inefficace. Pourquoi ? Car totalement inadaptée. En effet cette maigre expérience, purement hospitalière, ne concernait pas un patient lambda, atteint de peu de comorbidité, sujet à un surdosage isolé dans son traitement. Elle concernait la plupart du temps un patient décompensant une de ses parfois nombreuses affections, à l’occasion par exemple d’une infection.
    Il faut alors savoir se détacher de la recommandation afin de ne pas sous-estimer ce surdosage.

    Ceci est un exemple particulier, le seul que je puisse aborder à mon niveau de compétence (et encore) mais il illustre de manière caricaturale le carcan que peut représenter une telle catégorisation de la médecine.

    En regardant ailleurs, on constate ainsi que nombre d’examens complémentaires (voire, rarement, de traitements) sont réalisés de manière absolument inutile, au nom de la « systématique ».

    Ainsi, je rejoins le point de vue de PUautomne sur la modération et le recul à avoir devant cette « mécanisation » de la médecine : il y a beaucoup à apprendre de nos voisins, mais ne plaçons pas ces outils avant le raisonnement clinique.
    Pourquoi nécessiterions-nous de si longues années d’études si cela était pour appliquer bêtement tableaux et algorithmes ? Peut-être sont-elles nécessaires pour savoir adapter ces tableaux et algorithmes à la situation présente, tout simplement.

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