Les Néphropathies Diabétiques Atypiques

Une petite présentation recyclée de ma première quinzaine de mars. Tout est dans le titre.

Un sujet pas facile, je remercie les organisateurs de me l’avoir réservé surtout pour la dernière session de la journée.

Je vais suivre le plan suivant. Pour pouvoir se poser la question: « Est ce une néphropathie diabétique atypique? » Il faut connaitre l’histoire naturelle de la néphropathie diabétique. Ensuite nous tenterons de répondre à une question existentielle en particulier du jeune néphrologue: « Quand biopsier un diabétique ? » Et nous finirons, ce petit tour non exhaustif du sujet, par un voyage ciliaire avec quelques maladies rares.

L’histoire naturelle de la néphropathie diabétique dépend en grande partie du type de diabète. Il faut collaborer avec les endocrinologues pour caractériser au mieux le diabète et ne pas passer à coté d’un MODY. Pour le diabéte insulino-dépendant, depuis Mogensen, l’histoire naturelle est connu. La date de début de l’hyperglycémie est connue. Ce qui est loin d’être le cas dans le diabète non insulino dépendant. Ici l’hyperglycémie peut évoluer depuis longtemps sans avoir été identifiée. En plus il existe souvent une HTA ou une maladie athéromateuse.

Voici la classique évolution de l’atteinte rénale dans le diabète insulino-dépendant. Ici la date de début est toujours connue, il est aisé de vérifier que les délais collent. Le plus souvent les patients sont suivis et il est facile de voir les différentes phases se succéder. Ce qui est un échec de la prise en charge.

Dans le diabète non insulino-dépendant, toute la difficulté est d’identifier le moment où débute l’hyperglycémie. On le sait jamais vraiment avec certitude. La construction d’une histoire naturelle est ainsi impossible. Nous avons tendance à calquer celle du diabète insulino dépendant, mais c’est une approximation. Il n’est pas fréquent d’avoir un suivi. Souvent le diagnostic se fait au stade de l’insuffisance rénale chronique avec protéinurie. Il se pose alors le problème de ne pas porter le diagnostic de GP diabétique par excès.

Voici les indications classiques de PBR chez les diabétiques. L’histoire atypique (surtout vrai pour les diabètes insulinodépendant), avoir un syndrome néphrotique 5 ans après le diagnostic de DID ce n’est pas normal. Classiquement, la GP diabétique ne s’accompagne pas d’une hématurie, c’est faux chez le DNID. En pratique, je conseille, surtout chez les bons vivants (mangeurs, fumeurs…) que sont les DNID de chercher une tumeur vésicale avant d’envisager la PBR; si il y a une hématurie microscopique à fortiori si elle est macroscopique. L’absence d’une rétinopathie est possible chez les DNID avec une GP, dans le DID, jamais vu. Quand on est néphrologue, il faut avoir un bon référent ophtalmo, qui aime bien l’aspect médical du boulot. C’est très utile pour discuter des cas difficiles. Je ne fais pas de bilan immuno systématique, mais je fais systématiquement une électrophorèse pour rechercher une gammapathie monoclonale.

Je me suis amusé à regarder 10 ans de néphropathies diabétiques biopsiées. Il y a manifestement un facteur qui joue, c’est l’arrivée du nouveau CCA, le pistolet entre les dents. Pour celui du milieu, j’ai beaucoup refréné ses ardeurs, sortant d’une honteuse série de biopsies de GP diabétiques.

Plus sérieusement, un groupe chinois a proposé un score qui semble intéressant pour poser l’indication de la biopsie rénale chez le diabétique et éviter des biopsies inutiles.Je vous conseille cet excellent papier. Il faudra valider ce score dans une étude indépendante.

Quand on biopsie que trouve t on? Dans notre expérience essentiellement des diabètes (80% des cas), dans un seul cas celui de la néphropathie cristalline, il s’agit d’une surprise. Le diagnostic de GNRP avait été fait avant par les ANCA positifs et le diagnostic de NAS ne change pas grand chose à la prise en charge. Dans seulement 5% des cas, la biopsie a montré, sur les trois dernières années, un diagnostic inattendu changeant la prise en charge. C’est peu et dans la littérature…

En moyenne, la même fréquence de néphropathies non diabétiques, avec des extrêmes dépendant de la façon d’inclure les patients. Les auteurs retrouvent toutes les glomérulopathies possibles. Dans le tableau, beaucoup d’IgA car c’est une série asiatique.

En conclusion, on biopsiera toujours des GP diabétiques.

Je vais maintenant passer à des pathologies où peuvent coexister un diabète et une néphropathie en règle générale non glomérulaire plutôt kystique sauf dans les deux dernières entités nosologiques.

L’hypomagnésémie doit être rechercher devant toute maladie kystique rénale (dysplasie multikystique en particulier),  qui ne ressemble pas à de la polykystose rénale autosomique dominante. C’est un bon signe d’orientation pour rechercher une mutation dans HNF1b.

Il s’agit d’une série pédiatrique (très bon article). Il est probable qu’avec l’amélioration des échographies morphologiques durant la grossesse, le diagnostic des mutations de HNF1b se fera en pédiatrie, du moins dans les formes avec une atteinte rénale.

C’est la seule des maladies kystiques rénales avec diabète que tout néphrologue peut croiser. Il faut y penser. Les autres maladies sont beaucoup plus rares pour ne pas dire exceptionnelles et souvent le diagnostic est fait avant, mais parfois…

Une des maladie rare qui excite beaucoup de groupes. Ce n’est pas la néphropathie, mais la physiopathologie de l’obésité qui intéresse les chercheurs et surtout ceux qui les financent. J’en avais parlé là.

C’est une ciliopathie. Les protéines BBS sont toutes dans le corps basal et joue un rôle important dans sa physiologie en particulier dans le contrôle du protéasome (lire la très bonne revue du JCI)

Voici la fréquence des symptômes majeurs.

Les modifications morphologiques principales sont les kystes rénaux et des anomalies des calices (clubbing). Récemment une équipe française a identifié une nouvelle manifestation du syndrome de Bardet Biedl: un défaut de concentration des urines. La fréquence des manifestations rénales et cardiovasculaires sont présentées dans les deux tableaux. 6% des patients avaient un diabète.

La perte du cil dans les cellules BBS entraine un défaut d’expression luminale (dans le cil primaire) de l’AVPR2 qui pourrait jouer un rôle important dans la physiologie de la réabsorption de l’eau dans le collecteur dans ce siège. Encore un très joli papier dont la lecture est particulièrement enrichissante. Passons à un syndrome encore plus rare… Le syndrome d’Alström.

C’est une maladie grave, avec des atteintes sévères des organes sensoriels, s’ajoutant à l’obésité et à une petite taille. Le diabète est fréquent.

50% des patients présentent une néphrite tubulo-interstitielle qui va progresser vers l’IRCT. Chez l’homme, contrairement à la souris, il n’y a pas ou peu de kystes rénaux. Les critères diagnostiques du syndrome évolue avec l’age. Le diagnostic différentiel peut être difficile avec le BBS.

Les cytopathies mitochondriales sont un monde fascinant, de part leur mode de transmission et de la variété des manifestations cliniques associées parfois à la même mutation. Si vous n’y pensez pas, vous ne ferez jamais le diagnostic.

Le MELAS est une maladie mitochondriale relativement fréquente. C’est l’atteinte neurologique qui domine le tableau. Il s’agit du pathologie de l’enfant. Le diagnostic peut être plus tardif.

L’atteinte rénale est dominée par la dysfonction tubulaire proximale se traduisant par un syndrome de Toni-Debré-Fanconi (glycosurie, fuite urinaire de phosphore et aminoacidurie). Les autres manifestations sont plus anecdotiques.

Devant une hyalinose segmentaire et focale associée à un diabète et/ou une surdité il faut rechercher une mitochondropathie.

Malgré la même mutation, les manifestations sont très variables entre enfant et adulte. Le diagnostic est assez facilement porté chez l’enfant plus difficilement dans le monde des grands. Y pensez…

En pratique, savoir garder ces diagnostics rares dans un coin de cerveau, pour le jour où vous en aurez besoin. C’est ça qu’on appelle la culture.

Tout est dit sur cette dernière plaque.

 

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4 réponses à Les Néphropathies Diabétiques Atypiques

  1. doudou dit :

    savoir garder les maladies rares dans un coin du cerveau et ne pas se laisser endormir par la routine:un bon adage pour les jeunes mais j’ajouterais comme dans le titre: dans l’ordre évoquer les formes très atypiques des maladies très fréquentes puis les formes atypiques des maladies fréquentes…

  2. Ping : Une histoire de calculs, le diagnostic | PerrUche en Automne

  3. sylvie samuel dit :

    Bonjour PUautomne,

    Je vous lis et suis déjà, depuis votre précédent blog, avec beaucoup d’intérêt tant l’axe rein-coeur-cerveau est passionnant, tout comme le partage culturel que vous dispensez et dans lequel je me retrouve, ou me découvre parfois.

    Ici, un petit challenge pour le médecin-chercheur-humaniste que vous êtes…

    Je cherche le dénominateur commun d’une néphropathie avec troubles atypiques ? Ces derniers n’ont pas encore pu être correctement étiquetés. Votre grande expérience et surtout votre passion, pourront peut-être apporter quelque piste.

    En synthèse :

    – kyste polaire supérieur gauche de 7cm connu depuis 2002, sans évolution. Bilan sanguin RAS pas d’IR. Diagnostic urologue : proposition de néphrectomie partielle en 2015, révisée en mars 2016;

    – apparition soudaine en décembre 2015 de troubles neuromusculaires et ophtalmiques dont vision trouble au réveil accompagnée de céphalées puissantes et incessantes + HTA 19.8 (TA toujours normale auparavant) + ptôsis à bascule oeil D/G + douleurs péri orbitaires + articulaires et musculaires + paresthésies membre inférieurs et supérieurs + crâne + petechies + fatigue + légères pertes d’équilibre latérales. Fonte musculaire après 5 mois. Diagnostic neurologie mars 2016 : éventuelle hémicrânie paroxystique, hospitalisation 5 J, traitement d’épreuve d’un mois Indocid 150mg/ jour (redoutable amplificateur des troubles sur maladie kystique rénale connue);

    – en parallèle, récent diagnostic de polykystose mars 2016 (selon développement de nombreux kystes dans chaque rein G/D, plus de 10 en quelques mois/ TDM 2015-2016). Prescription, depuis mai 2016, d »Aprovel 150mg, priorité à réguler la TA.

    Pour les ophtalmologues : RAS mais vision instable (4 examens donnant un résultat de correction optique différent avec un écart de dioptrie 2.5 à 1.5, instable d’un jour à l’autre)
    Pour la médecine interne : éventuel épisode méningée (PL non réalisée en raison des céphalées et du risque de les augmenter), diagnostic difficile à poser, à adresser en neurologie pour résoudre les céphalées.
    Pour la neurologie : Indocid sans effet, tenter nouveau traitement d’épreuve sous Laroxyl (non réalisé car angle irido-cornéen étroit)
    Pour le néphrologue : Pas de PL réalisée, donc flou total.
    Pour le MT : évocation de maladie auto immune, et pour son adjoint évocation de réaction à un antibiotique pris pour une sinusite juste avant le départ des troubles (Ciflox, à noter pas de sinusite retrouvée sur TDM réalisée 6 jours après, quelques lésions de la SB sans particularités et d’origine inconnue sans inquiétude).

    Troubles extra-rénaux non résolus, investigations arrêtées là pour l’heure.

    Ce questionnement sur le blog, sans autre élément de dossier, peut paraitre déroutant mais où vous joindre ? La question est de savoir si ces troubles peuvent être associés ou dissociés d’une néphropathie, selon les cas recensés, quelle pathologie expriment-ils, de quelle spécialité relèvent-ils éventuellement ?

    Du bon usage d’un bon conseil à suivre « Surtout ne lâchez rien ! » 💬

    • PUautomne dit :

      Bonjour, merci pour l’intérêt que vous portez à ce blog.
      Ma politique est de ne jamais donner d’avis médicaux par ce médium.
      Je m’y tiens depuis le début et je ne changerai pas.
      Je suis désolé.

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