De l’importance du diagnostic en médecine

En remontant, mon retard dans mes flux RSS, je suis tombé sur cette note de Farfadoc. Il faut la lire. Je ne reviendrais pas sur la distinction fort subtile du diagnostic certifié et du diagnostic de tous les jours. C’est un peu byzantin, comme le sexe des anges et franchement pas bien passionnant.

Dans ma spécialité, la néphrologie, on peut faire un diagnostic très facilement. La créatinine est élevée, il s’agit d’une insuffisance rénale. Il y a des œdèmes et une protéinurie abondante avec une albuminémie inférieure à 30g/l, c’est un syndrome néphrotique. Le diagnostic syndromique certifié est facile. Les médecins généralistes se censurent, en nous adressant le patient pour une augmentation de la créatininémie ou pour une baisse du débit de filtration glomérulaire. Comme si il était honteux d’écrire j’ai fait le diagnostic d’une insuffisance rénale, je pense qu’elle est chronique et comme ce patient présente un diabète depuis 20 ans et en plus une protéinurie, je crois qu’il a une néphropathie diabétique. C’est un diagnostic que je ne certifierais probablement pas par une biopsie, mais je le garderai. Il peut tout à fait être fait dans un cabinet de médecine générale. Ou encore, cher confrère, je vous adresse ce patient qui présente un syndrome néphrotique, l’électrophorèse retrouve un pic monoclonal. Je suspecte une amylose rénale de type AL. Effectivement la probabilité est forte, le diagnostic sera certifié avec une PBR. Il y aura eu collaboration entre deux spécialistes, le médecin généraliste et le néphrologue pour obtenir le diagnostic. Il est rare de faire un diagnostic tout seul comme un grand. Nous avons besoin de l’imagerie, de la biologie, de l’anatomo-pathologie.

Je crois profondément que le médecin généraliste fait des diagnostics, si il n’en fait pas c’est qu’il se censure. Je suis convaincu, qu’il faut faire du diagnostic pour bien prendre en charge un patient. La majorité des patients qui dans le service n’ont pas eu de diagnostics ont mal fini. C’est important. J’aime le diagnostic. Il y a une profondeur de diagnostic très variable. Parfois il faut du temps avant de le certifier, mon record, 10 ans, juste le temps que la médecine progresse et que nos yeux se décillent. Ce qui est important dans le diagnostic, c’est que nous mettons des mots sur un ensemble de signes et symptômes ou des chiffres. Ceci simplifie le raisonnement et la prise en charge.

J’ai découvert les compétences, elle décrit très bien la marguerite. Personnellement  j’apprends toujours, après 12 ans de pratique comme sénior, la néphrologie, j’apprends en lisant, en consultant, en confrontant mes hypothèses diagnostiques à la littérature, à la réalité. C’est une des choses que j’aime le plus en médecine, les questions restent les mêmes, les réponses évoluent. Imaginer qu’en troisième cycle on n’apprend plus de pathologies m’attriste. Les internes de spécialité et la médecine générale est une spécialité, si j’ai bien compris, doivent approfondir leur connaissance dans le diagnostic, la prise en charge des pathologies qu’ils seront amener à soigner, comme il doivent acquérir des compétences en communication, organisation, etc.

En lisant la note, j’ai pensé à l’interne de médecine générale qui va bientôt finir ces 6 mois avec nous. Il est consciencieux, intéressé et très gentil avec les patients. Je crois qu’il a appris la démarche devant les principales pathologies en néphrologie, en pratique que faire devant une augmentation de la créatinine ou une hyponatrémie. Je l’ai un peu déformé en tenant à ce qu’il fasse des diagnostics. Je suis désolé.

La semaine dernière, avant de partir au labo, je passe à l’hôpital de jour pour voir si tout va bien. Je le vois au téléphone discuter avec un interne de chirurgie. Il essayait de placer une patiente qui était arrivé dans la matinée. Après le refus, je lui demande ce qui se passe. Il me dit que la dame à 5,7 g d’hémoglobine contre 9,5 g, il y a dix jours. Il m’explique qu’elle a des varices œsophagiennes. Je lui demande ce qu’il a fait. En fait pas grand chose, il essayait de la mettre dans un lit, dans un service où elle était connue.  Il devait avoir eu récemment le cours sur la compétence, coordination. J’ai fait un peu de pédagogie en même temps que nous nous occupions de la dame qui tolérait moyennement son anémie.

Tu penses à quoi ? Houlala, on va faire un diagnostic, l’horreur. Le plus probable est une hémorragie digestive. OK, dont l’origine est probablement quoi? Une varice qui saigne, bravo. Nous allons voir la dame qui confirme avoir eu des selles noires ce matin. Le diagnostic est posé, elle présente une anémie aiguë en rapport avec une hémorragie digestive probablement secondaire au saignement d’une varice. Il aurait tout à fait pu faire ce diagnostic à la maison, devant la pâleur, la tachycardie et l’angor fonctionnel. Étape suivante, qu’implique ces mots que nous avons mis sur la situation clinique: on perfuse, on remplit un peu, on commande du sang en urgence, on lui trouve un lit aux soins intensifs et on appelle les gastro-entérologues pour la fibroscopie, en urgence, qui certifiera notre diagnostic. Je ne vois pas comment sans avoir posé le diagnostic nous aurions pu la prendre en charge.

La médecine commence au lit d’une personne, on l’interroge, on l’examine, on fait une suspicion diagnostique et on essaye de la certifier. Je ne vois pas comment on peut faire autrement. C’est le cœur de notre métier. On pourra essayer de me démontrer l’inverse, je resterai imperméable à toute tentative. Il est capital de chercher à faire du diagnostic, la mise en verbe d’une situation permet de dérouler la prise en charge. Je pense que ce patient à ça, alors je fais ça. Dépasser le symptôme est essentiel pour soigner. Ce n’est pas un problème de spécificité de spécialité, c’est la base de la médecine. Avant d’être généraliste, néphrologue, cardiologue, ou dermatologue, nous sommes des médecins.

Bon diagnostic et surtout ne lâchez rien.

 

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5 réponses à De l’importance du diagnostic en médecine

  1. Spiess dit :

    J’entends encore mon prédécesseur dire à une patiente aux plaintes diffuses et variées: – Madame ceci n’est pas une maladie.
    Pas de diagnostic, pas de maladie.

  2. Totomathon dit :

    Bon, il y a peut-être un biais dans la mesure où je suis également un spécialiste du sérail hospitalo-universitaire, mais je suis d’accord avec chacun de tes mots.
    Il n’y a pas de prise en charge optimale possible sans regrouper des symptômes en syndromes, quelle que soit la spécialité.

  3. docteurdu16 dit :

    Perruche,
    Ce billet hospitalocentré, et il eût été difficile d’en écrire un qui ne le fût pas, est pertinent.
    Mais j’aimerais que le point de vue de l’incertitude et de la gestion de l’incertitude soit pris en considération.
    Voici un remarquable éditorial, mais il en a écrit des centaines, de Des Spence, généraliste écossais, sur le rôle du MG. Chaque mot est pesé et… signifiant : http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6589?ijkey=rV2N06CZw2NQKX7&keytype=ref
    J’ai pourtant autant d’exemples à donner, de cas où le diagnostic a été ou est source de désagréments pour un(e) malade engagé(e) pour la vie dans une existence avec une tare inscrite sur le front et / ou livré(e) à des traitements aussi inutiles qu’inefficaces et / ou dangereux.
    Le spécialiste hospitalier est là pour être le diagnostiqueur mais mon expérience de MG m’a appris que dans nombre de cas le diagnostic était soit erroné soit « forcé ».
    J’ai écrit quelque part qu’il fallait parfois en tant que généraliste ne pas être curieux. Je ne le regrette pas.
    Bone soirée.

    • PUautomne dit :

      Bonjour, merci pour le commentaire. Je suis d’accord avec l’importance de l’incertitude. Il était difficile d’en parler ici, mais j’ai une petite idée de note sur ça. Parfois il faut ne pas chercher à aller trop loin, je suis bien d’accord, car on risque de tomber dans la futilité. J’essaye de le faire comprendre à mes camarades de jeu. Ce n’est pas facile. Le plus difficile pour le médecin est de réaliser qu’il faut savoir s’arrêter ou ne pas aller plus loin. Je crois qu’il y a une balance, une adaptation à la situation clinique. Dans cette note, je voulais surtout dire que le diagnostic est important. Je parle de profondeur de diagnostic parfois, il faut savoir ne pas aller trop loin, parfois, il faut aller dans les abysses. Parfois nous nous trompons, parfois nous avons raison. Le patient a son mot à dire dans l’histoire, à condition de lui donner l’information la plus équitable possible. Ce qui aussi n’est pas facile.
      J’aime bien ça aussi en médecine, ce n’est pas un métier très compliqué, mais c’est le plus difficile du monde, car parfois il faut se départir de soi pour ne pas trop imposer à l’autre.
      Le texte de Des Spence est plein de bon sens. C’est pour ça que la formation initiale est importante, pour être à peu prèt tranquille avec les gros machins qu’il ne faut pas rater qui représenteront moins de 5% de l’activité. MG est un métier difficile. J’en suis bien conscient.
      Je crois avoir largement écrit sur les limites des diagnostics inutiles (http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=1648). Mais je crois que justement dans un monde qui veux du refferal, si le MG pose des diagnostics en écoutant ses patients, en expliquant le sens du diagnostic. Que ce n’est qu’un mot et que parfois le mieux et d’arrêter les frais.
      Savoir s’arrêter, savoir continuer, ce n’est pas facile de résister et j’en sais quelques choses (http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=47).

  4. lebagage dit :

    Chouette billet.

    Même en psychiatrie on aime bien faire un ou deux diagnostics de temps en temps. Il ne me paraît pas satisfaisant d’un point de vue intellectuel mais aussi thérapeutique de se contenter d’un « syndrome anxio-dépressif » qui ne veut rien dire.
    Le diagnostic ça permet de se faire une idée de la gravité, de l’urgence, du traitement adéquat.
    On peut s’en approcher toujours sans l’atteindre, pour autant, on ne peut pas s’en passer.

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