Deuxième jour à la Kidney week 2014

La journée commence avec la remise du prix Homer Smith, aux USA, l’inventeur de la physiologie rénale moderne, pour moi, celui qui a écrit cette bible qu’est « from the fish to the philosopher ».

Le récipiendaire est Friedhelm Hildebrandt, un pédiatre allemand, maintenant à Harvard. Son groupe a identifié un nombre important des gènes impliqués dans la néphronophtise, les syndrome néphrotiques et les CAKUT. Sa présentation est un modèle, ça démarre doucement, un peu l’impression qu’il nous prend pour des crétins (génétique pour les nuls) et puis ça monte en pression pour finir avec la description de toutes les voies de signalisation impliquées dans les ciliopathies. Une très belle présentation, vous pouvez retrouver l’essentiel du message dans son dernier article dont j’ai parlé et dans sa très belle revue sur les ciliopathies du NEJM. Il y a aussi le site de son groupe qui est une mine pour les amoureux des maladies génétiques rénales.

La présentation state of the art est faite par Eske Willerslev, présentation style TED. C’est une véritable star et il le mérite totalement. Il a créé le centre de géo-génétique à Copenhague. Sa spécialité, séquencer les génomes d’humains disparus, de la paléo-génétique. Aller regarder les articles du centre, impressionnant non? Sa présentation est fascinante, aventure scientifique (comment séquencer de façon sure de si petites quantités de vieil ADN?), aventure humaine (comment convaincre des minorités opprimées d’autoriser l’accès à du matériel génétique?), aventure intellectuelle (comment lutter contre les présupposés de son champs de recherche?). Sa présentation nous amène de l’arctique à l’Australie en quête des origines des indiens d’Amériques, des eskimos, des aborigènes australiens. Il est fascinant, vous écoutez son histoire, notre histoire se dérouler, une histoire de migration avant tout, depuis que l’homme existe, il ne semble avoir eu que la bougeotte. Il y a tant à dire, les paléo-eskimos remplacés il y a à peine 700 par les actuels inuits. Ces groupes disparus ne se sont pas mélangés et avait 30% d’européens en eux. L’endogamie a probablement fait leur perte. La fabuleuse découverte du « premier » native americans montrant l’origine génétique unique de ce groupe, il y a au moins 12000 ans. Il nous a ensuite montré la preuve que les « européens » sont allés en Russie orientale et ont colonisé de nombreux endroits avant de se reconcentrer en Europe. Asiatiques et européens se sont séparés il y a au moins 36000 ans. Il est fascinant d’imaginer ces migrations. Quand il nous explique que les aborigènes sont venus en une fois en Australie et sont plutôt européens, on a le vertige, on se demande ce qui les a poussés à partir. Le visage de notre ancêtre européen un noir aux yeux bleus fait littéralement exploser la vision raciale fantasmée que nous pouvons avoir de nos origines. Un fabuleux talk, si vous avez l’occasion de l’entendre n’hésitez pas. Son travail est une fantastique machine à déconstruire les conneries racistes. J’aime la science.

Les posters, une petite discussion avec un auteur qui ne m’a pas du tout convaincu, mais alors pas du tout, mais il m’a donné des informations intéressantes pour le groupe.

Ensuite une session « Choosing wisely when more is not better ». Ce fut très bien. Les présentations étaient centré sur le patient dialysé et à un moindre niveau sur le patient avec une insuffisance rénale chronique.

Lionel U. Mailloux nous a parlé de la prise en charge de l’hypertension artérielle chez le patient en dialyse. Pour résumer, il ne faut pas vouloir baisser la pression de façon trop brutale (attention aux UF trop importantes), il faut être patient (allonger le temps de dialyse). Il faut probablement toléré des tensions non optimales. Une clé du contrôle de la TA est le sodium aussi bien alimentaire que dans le dialysat. Il faut limiter l’apport en sodium. Enfin, il faut faire très attention aux hypotensions perdialytiques qui impactent probablement la survie des patients. Je les comparerais volontiers aux hypoglycémies dans le diabète de type 2, à vouloir trop bien faire on dépasse l’objectif et nous devenons nocifs. Il faudra un jour faire un essai dans la prise en charge de l’HTA du patients en insuffisance rénale chronique terminale pour déterminer la cible optimale.

Suetonia Palmer nous présente sa célèbre méta-analyse d’annals of internal medicine sur le cholestérol et les statines chez l’insuffisant rénal chronique. Les statines diminuent la mortalité et la morbidité cardiovasculaires chez les insuffisants rénaux chroniques avant le stade de la dialyse. Il y a peu de doute là dessus, sauf sur un éventuel biais de publications. Ce phénomène est indépendant de la baisse du cholestérol et du taux de cholestérol initial. En pratique, doser le cholestérol chez un patient avec un DFG altéré ne présente pas vraiment d’intérêt. Il faut lui donner des statines (simvastatine 20 mg), c’est tout. Chez le dialysé, l’effet positif n’atteint pas la significativité. Il n’y a donc pas de raison d’introduire un traitement chez eux. Une question non tranchée est: « Faut il arrêter à la mise en dialyse? ». Un bel essai serait de travailler sur la préférence du patient quand à la prise ou non des statines.

Rajnish Mehrotra a eu la difficile charge de présenter l’intérêt des chélateurs du phosphore. Les études observationnelles ont montré une association entre le phosphore élevé et la mortalité. Il cite fort à propos une méta-analyse devenue classique de l’oratrice précédente. Le problème est qu’il ne s’agit que d’études observationnelles et il existe un fort biais de publications en faveur du dogme phosphore/mortalité. Le problème majeur quand on parle de traitement de l’hyperphosphorémie et mortalité, est l’absence d’essai randomisé en double aveugle de bonne facture sur le sujet. Il est impossible de donner des guidelines clairs sans cette évidence. Il est étonnant pour ne pas dire choquant que les nouveaux chélateurs aient pu être mis sur le marché sans preuve d’une efficacité sur des critères durs. Les chélateurs sont nécessaires car la dialyse ne peut pas enlever autant de phosphore qu’ingéré. Il faut savoir résister à la tentation de donner toujours plus de pilules. 70% des dialysés américains ont une prescription de chélateurs, au mieux 70% les prennent. Il y a trop de comprimés et ceci est un obstacle majeur à l’observance.

Voici le nombre moyen de comprimés que prend un patient avec une insuffisance rénale chronique terminale. Ce n’est pas raisonnable. Pour diminuer le phosphore, il faut faire attention à l’apport alimentaire, proposer une quantité de dialyse suffisante et ne pas donner trop de médicaments. Trop de pilule tue l’observance. J’ajouterai tenir compte des caractéristiques et des préférences du patient pour avoir des objectifs raisonnables.

Cette session a fini avec Lynda Szczech qui nous a confirmé que le problème dans la prescription d’agents stimulants érythropoïèse, ce n’est pas la cible d’hématocrite mais le moyen de l’obtenir cette concentration en hémoglobine. Nous avons suffisamment d’évidence pour dire qu’il ne faut pas dépasser une certaine dose d’ASE. Il est certain qu’en plus d’être un marqueur de risque, les fortes doses d’ASE sont délétères. Le truc fabuleux  est que cet effet était totalement prévisible en regardant les données précliniques des ASE. Chez l’animal, il y a un impact sur la survie en fonction de la dose d’ASE prescrite. Cette histoire soulève de sacrées questions quand à la pertinence de l’analyse des modèles pré-cliniques. Je trouve ça effrayant. Rien que pour cette découverte je suis content d’être venu à la kidney week 2014. L’Epo c’est bien mais point trop n’en faut. Less is more…

L’après midi pour moi ne fut pas bien passionnante avec une session sur les récepteurs au glutamate franchement pas bien excitante. Le signe fut la disparition progressive de l’auditoire. Ensuite je suis allé à la néphrologie obstétrique, là aussi ce ne fut pas bien passionnant pour ne pas dire ennuyeux. Bon ça arrive de faire des mauvais choix. Heureusement après je suis allé avec deux assistants du service voir un match de Hockey. Un grand moment de culture populaire américaine. Ce fut une très bonne soirée.

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3 réponses à Deuxième jour à la Kidney week 2014

  1. Cossino dit :

    J’aime beaucoup votre phrase à propos des statines :
     » Il y a peu de doute là dessus, sauf sur un éventuel biais de publications.  »
    Question : combien d’études négatives sont publiées ?
    La réponse permet de mettre en perspective la « vérité » sortie des méta-analyses.

  2. Cossino dit :

    Se pencher sérieusement sur les biais de publication serait à mon sens bénéfique pour les patients.
    Mais combien de « certitude » et de prescription remise en question ?
    Vaste réflexion
    Dernier exemple :
    http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2014/11/riat-commence-%C3%A0-se-montrer-avec-la-publication-dun-essai-abandonn%C3%A9-depuis-1993-apr%C3%A8s-avoir-recrut%C3%A9-1.html

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