« Et je le remplis avec quoi ? »

Combien de fois j’ai entendu cette question? Si on m’avait donné un euro à chaque fois, je serais riche.

La première question à se poser:

« Est ce que mon patient a réellement besoin d’être perfusé? »

Il faut toujours répondre à cette question. Ce n’est finalement pas si fréquent, le besoin de perfusions par voie intraveineuse.

Si le patient a besoin d’un apport par voie intraveineuse, il faut choisir la bonne solution de remplissage. Je vous conseille la lecture de cet article. C’est un très bon début pour répondre à cette question bmj.g7620.full. Il s’adresse plus à l’ambiance peri-opératoire que médical. Je ne suis pas convaincu par tout mais l’auteur a fait une figure qui devrait être affichée dans tous les bureaux d’internes pour éviter le grand n’importe quoi. Elle vous permet de comprendre que vous ne traiterez jamais une hypotension avec du glucosé à 5%… et que la majorité des mixtures toutes prêtes vont surtout à l’intérieur des cellules… Pour le volume, un peu de bon sens et une idée des volumes des secteurs hydriques de l’organisme suffisent.

distrib_remplissageL’auteur propose le 5R pour guider l’apport de solutions par voie intraveineuse.

  1. Réanimation. Pour déchoquer un patient, on utilisera de préférence un cristalloïde équilibré type Ringer. Vous trouverez sa composition dans l’article. Il faut éviter les colloïdes qui n’ont pas montré leur supériorité et pour les semi-synthétiques sont toxiques. Le sérum physiologique c’est pas mal mais en grande quantité, il y a un risque d’acidose métabolique. J’avais déjà parler d’une étude comparant une approche limitée en Chlore au bon vieux sérum physiologique.
  2. Routine. C’est probablement le point à mon avis une mauvaise habitude, dans ce contexte on découvre de magnifiques hyponatrémies. Je pense qu’il faut toujours privilégier la physiologie en favorisant l’apport oral. Quand ce n’est pas possible réfléchissez bien à votre objectif et à l’état clinique de votre patient, en particulier ses comorbidités et les produits autres perfusés qui parfois apporte beaucoup de sel.
  3. Redistribution. Votre patient à un troisième secteur. Il faut ajuster votre routine. Arrêter de faire joujou avec les perfusions est parfois une bonne stratégie.
  4. Remplacement. Votre patient a des pertes. Il faut les corriger et tenir compte de la composition du liquide responsable des pertes et des données du ionogramme, pour choisir la bonne solution. Par exemple, dans les levées d’obstacle, le plus simple est de faire un ionogramme urinaire et vous perfuserez ce que le patient urine en perte pour perte… Il faut juste savoir que 17 mmol de Na sont égales à 1 g de NaCl et 13 mmol de K à 1 g de KCl.
  5. Réévaluez. Le point le plus important sans aucun doute. Est ce que mon patient a toujours besoin de sa perfusion? Comment est l’état d’hydratation de mon patient? Comment est sa natrémie, sa kaliémie, sa réserve alcaline, sa créatinine? Se poser quotidiennement ces questions devant un patient perfusé vous évitera bien des déconvenues. Et n’hésitez pas à demander à un plus expérimenté…

Note écrite avec ce fabuleux set de Francesco Tristano à Hambourg.

 

 

 

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2 réponses à « Et je le remplis avec quoi ? »

  1. nfkb dit :

    Je plussoie comme on dit sur les forums 😀 et les gaziers sont malheureusement les champions de la prescription de la perf de base qui va bien dans la case routine.

    http://www.nfkb0.com/2012/10/22/les-perfusions-post-operatoires/

    Quitte à mettre du Ringer, autant qu’il contienne un peu de lactate, même si la kaliémie est à 4,5 mmol/L 😉

    http://www.nfkb0.com/2014/10/01/le-ringer-lactate-est-sur-en-cas-dhyperkaliemie-et-cest-mieux-que-le-sale/

    Enfin, je trouve à titre personnel qu’il n’y a vraiment pas beaucoup de place pour l’administration de colloïdes : le préhospitalier, l’endroit où c’est compliqué d’avoir du sang rapidement, des cas particuliers comme le cirrhotique.

    Merci pour cet article qui synthétise très bien cette problématique.

  2. Ping : Analyse d’effet indésirable par l’HAS | PerrUche en Automne

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