Pour un artisanat bienfaisant

J’ai été ému par la dernière note de Mme JADDO.

J’ai défendu la part d’inhumanité des médecins,même si le mot est probablement mal choisi. Il y a quelque chose d’inhumain à prescrire des médicaments potentiellement dangereux ou à faire des actes invasifs. Franchir la peau d’une personne a été longtemps uniquement pour le tuer. Nous devons en être conscient et l’assumer pour ne pas nous laisser submerger. Comme individu, nous aimons avoir des positions tranchées, noir/blanc, 0/1; bien/mal. Nous aimerions avoir une identité figée de toute éternité, nous voudrions tant vivre sans nos paradoxes, nos ambivalences, nos ambiguïtés, nos renoncements, nos faiblesses. Pour nous protéger de la complexité du clair-obscur, nous aimons pousser dans une voie à l’extrême. Certains sautent à pieds joints dans la dimension inhumaine se coulant dans le confort de la toute puissance quasi divine et rassurante. J’ai toujours raison, je ne me trompe jamais, c’est toujours la faute des autres. Je/ils suis/sont les méchants. Les méchant ont ne les aiment pas.

En réaction, on veut être un gentil. Jaddo décrit bien le processus et les limites de la gentillesse en médecine, quand elle ne devient plus un moyen mais une posture. En fait, nous n’avons pas à être gentil ou méchant, nous avons juste à faire notre travail du mieux possible. Rappeler les piliers de l’éthique médicale:

autonomie,
bienfaisance,
non-malveillance,
justice,

permet de ne plus se poser la question en mode binaire, gentil/méchant. Mode de réflexion hautement puérile digne de la cour d’école, mais comportement au combien présent dans la vie professionnelle et institutionnelle. Comme j’ai une forte tendance à l’utiliser, je sais de quoi je parle.

L’autonomie du patient est au centre, probablement le concept le plus important. L’être humain, malade en face de moi, sait mieux que moi ce qu’il désire pour lui. Mon rôle n’est pas d’imposer mais d’informer. J’ai le sentiment après quelques années de pratique que pour sortir du débat méchant/gentil, il faut que le médecin se concentre sur la bienfaisance. J’avais écrit bienveillance, mais son coté paternaliste, on ne se refait pas, m’a gêné. Je trouve le mot joli et doux, bienveillance; bienfaisance est plus âpre, mais finalement plus adapté à notre profession.

Être bienfaisant, pour un médecin, est de proposer ce qu’il pense être le mieux pour la personne en face de lui. Le mieux peut être violent. Le mieux doit tenir compte des données de la science. Le mieux doit tenir compte de la personne à qui il va s’appliquer. Les différentes alternatives devraient être présenter avec le plus d’objectivité possible pour autoriser la prise de décision la plus autonome possible par l’individu. Le lien de confiance qui se crée dans le temps de la consultation, au fil des consultations ou des hospitalisations est un élément fort de l’adhésion à ce qui est proposé. Quand le lien, le transfert, est bon, il est souvent facile de trouver un terrain d’entente sur la prise en charge. Il est parfois très difficile de remplacer un confrère.

Être bienveillant, c’est parfois discuter pied à pied pour faire un examen, pour une hospitalisation, créer une voie d’abord, commencer la technique de suppléance. Ce qui parfois ressemble à une joute doit toujours se faire dans le dialogue, parfois il faut laisser tomber, sans jamais fermer la porte. Chacun des protagonistes se reposent, la pression baisse, chacun revoit ses prétentions, pour repartir sur une discussion ouverte et constructive. La relation soignant/soigné est asymétrique. Le médecin en sachant sain est celui qui doit veiller à l’intégrité du dialogue. Ce n’est pas en étant de plus mauvaise foi que celui qui devient un adversaire, alors qu’il devrait être un allié dans le soin, qu’une solution satisfaisante sera trouvée. Il faut des bornes, des règles qui s’adaptent à chacun. Les patients dits difficiles m’ont appris une certaine souplesse adaptative.  Quand je suis convaincu que mes options sont bonnes et que je n’arrive pas à faire passer le message, j’ai l’impression d’être très très mauvais. Au début de ma pratique, dans ces situations je m’énervais, j’étais méchant, un sale con et j’envoyais tout boulé, maintenant j’essaye de ne pas briser le lien et je tiens toujours le même discours au fil des consultations. Parfois, les patients ont eu raison de ne pas suivre mon idée et je m’incline bien volontiers. J’aime bien avoir tort quand mes prédictions étaient noires. Mon histoire personnelle a beaucoup impacté sur ma relation aux femmes qui désirent des enfants. J’étais vraiment pas gentil. Comme, je l’ai déjà raconté, j’accepte toujours de suivre une femme enceinte même si je suis sur que nous allons dans le mur. Je donne dès le début tout les éléments sur les risques pris par le trio.

Chercher à convaincre sur le bien fondé d’un choix thérapeutique se fait non pour rassurer le médecin, comme souvent, mais pour le bien du patient. Il faut être convaincu soit même de l’utilité de la procédure pour obtenir l’adhésion. Nous ne pouvons pas être neutre. La voie est étroite entre les excès de positions dichotomiques simplistes, « de toute façon rien ne sert à rien » et « je fais toujours tout pour ne rien rater ». J’essaye de me balader sur la ligne de crête sans tomber dans l’un ou l’autre des excès, comme tous le monde, j’ai des moments de faiblesse. Tout choix médical est une prise de risque. Je ne suis pas un mécano ou un pilote d’avion, je suis médecin. Je travaille dans l’incertitude qui nait du fait que je ne connais pas le plan du vivant.

En conseillant, certaines attitudes nous prenons des risques, nous engageons notre responsabilité, et la vie de l’autre. Nous pouvons nous tromper, faire une erreur. Si la prise de risque qui conduit à un mauvais choix est étayée, nous pouvons encore nous regarder dans un miroir. Si la prise de risque est juste le fruit de notre paresse intellectuelle, il est plus difficile de se raser le matin.

Je défends la connaissance scientifique en médecine car c’est le seul outil nous permettant de donner la meilleure information possible sur un choix diagnostic, thérapeutique. Tout en gardant à l’esprit que notre petit savoir est incomplet. Si les questions sont toujours les mêmes, les réponses vont changer car nous progressons. Nous produisons du savoir et ainsi nous espérons améliorer le soin. J’ai un coté très positiviste du XIXé, je sais.

Aucune prise de décision n’est anodine, aucun geste n’est bénin. Nous devons les peser. Parfois ne rien faire est une bonne stratégie, parfois ne rien faire est un drame absolu. Il n’y a pas de solution toute prête, de recettes de cuisine inratables en médecine. Nous avons un savoir globalisant incomplet que nous devons appliquer à une personne unique dans une situation unique. Nous devons respecter les règles, les guidelines, les protocoles mais face à un patient autonome, la médecine s’adapte à lui et non l’inverse.

Cette vision de la médecine peut paraitre exigeante, stressante. Il n’y a aucun doute. Ce métier est une source d’anxiété. Je ne connais qu’une panacée pour ne pas avoir trop mal à la tête à la fin de la journée, apprendre. J’essaye d’apprendre tous les jours, au contact de la littérature scientifique, médicale, au contact des patients, dans la passionnante confrontation à une situation clinique inconnue. J’aime la frontière, la marge, la limite. Car si dans 90% des cas nous pouvons fonctionner en mode automatique sans grand risque d’erreurs, dans 10% des cas il faut se poser, réfléchir un peu, sortir de notre mode pavlovien. En fait je n’aime plus trop ce clivage qui explique facilement la complexité de la pratique médicale, cette tension dans la même heure entre simplicité bénigne et drame complexe. Quand on se penche sur l’individu, la solution la plus adaptée demande une réflexion à deux, dans tous les cas. Je milite pour une médecine de l’investissement, souvent le principe d’autonomie est mis en avant pour se dédouaner de nos responsabilités. Il a choisi, donc je m’en lave les mains. Ce n’est pas si simple.

Être bienfaisant, c ‘est donner le meilleur de soi même à l’autre. Cette position peut se discuter. Offrir son écoute attentive, ses connaissances scientifiques, son expérience à autrui pour l’aider à franchir le mauvais pas ou souvent dans ma spécialité l’accompagner pour un long chemin. Je suis un guide très présent ou juste une borne kilométrique, un panneau indicateur. Je n’essaye plus d’être gentil ou méchant, juste bienfaisant. Alors je ne suis pas drôle, je lis, jamais assez, je travaille, pas assez, je réfléchis, un peu. Je n’essaye plus de transmettre ces valeurs, travail, altérité, investissement sur le long terme, elles sont dépassées. Je fais ça dans mon coin, en petit artisan. Je la trouve juste cette image de l’artisan pour le médecin, nous ne sommes pas des artistes, pas des scientifiques, mais des artisans du vivant. Nous appliquons des savoirs et des savoirs faire acquis par le compagnonnage, la pratique et la lecture.

Il n’y a pas une réponse univoque à un problème médical, comme dans la vie. Il y a juste des choix à faire. J’avais décidé d’être un méchant et puis avec le temps j’essaye d’être bienfaisant. Être bienfaisant, un angle d’attaque, peut être, pour rénover l’enseignement de la médecine.

Merci à la miss pour m’avoir permis de jeter trois idées sur l’écran.

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4 réponses à Pour un artisanat bienfaisant

  1. Cette semaine, j’ai entendu un médecin réanimateur soupirer « si je pense à ce que je fais, j’ arrête tout »…j’ai eu un frisson, le temps pour un IDE de lui répondre que justement, la bienfaisance devait être pensée. Le travail en équipe multidisciplinaire peut apporter cela, parfois. Merci pour ce billet si juste.

  2. nfkb dit :

    J’avais aussi envie d’écrire un billet sur sa note mais là je n’ai rien de mieux à dire.
    petite coquille dans le lien vers le billet de Jaddo, un dérapage de copier coller sans doute
    (tu peux supprimer le commentaire après l’avoir lu si tu veux) tchuss

  3. Je ne sais pas ce que je préfère le plus, le billet ou la musique de conclusion.

    Merci 🙂

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