A combien de patients faut il donner un AINS pour observer une insuffisance rénale aiguë ?

Nous recevons beaucoup de patients ou de demandes d’avis pour des patients avec une insuffisance rénale aiguë dans le service. La principale cause retrouvée est l’effet secondaire d’un médicament, en particulier l’association inhibiteur de l’enzyme de conversion/sartans et diurétiques, parfois il y a en plus la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Nous n’avons jamais quantifié ce recrutement et en plus, honte à nous, nous ne faisons pas de déclarations de pharmacovigilance systématique.
Il est difficile de donner des chiffres.
Un article qui fera date vient d’être publié dans Kidney International. ki2015101a

Il est dommage qu’il soit dans un journal de spécialistes et pas dans une revue généraliste. Les néphrologues sont dans leur majorité convaincus des risques de la prescription des AINS avec d’autres médicaments modifiant l’hémodynamique intra-rénale.
Pour mémoire, les prostaglandines et la PGE2 en particulier ont pour rôle de vasodilater l’artériole afférente. Le blocage par les AINS de la production de prostaglandines va modifier l’hémodynamique intra-rénale en diminuant la pression de perfusion rénale, ceci peut faire diminuer le débit de filtration glomérulaire (DFG). En situation stable, sans déshydratation ou prise d’IEC, ce phénomène a peu d’impact par lui même sur la fonction rénale. Par contre il peut devenir très gênant en situation de stress (hypovolémie), quand pour maintenir le DFG, la vasodilatation de l’artériole afférente est critique. La physiologie nous apprend que le risque de chute du DFG devient important quand le jeu des pressions des artérioles autour du floculus est important pour maintenir le DFG, comme lors d’un épisode de déshydratation extra-cellulaire. L’angiotensine II entraine une vasoconstriction de l’artériole efférente qui en situation d’hypovolémie en coordination avec la vasodilatation de l’artériole afférente va maintenir la pression hydrostatique dans le glomérule pour maintenir le DFG. Si vous bloquez en même temps la production de PGE2 (AINS) et d’angiotensine II (IEC) vous augmentez fortement le risque de chute du DFG (insuffisance rénale) surtout si en plus vous avez une diminution de votre secteur extra-cellulaire par exemple lors d’un traitement par diurétiques.

DFG
Les auteurs écossais de cette pépite ont accès à une cohorte de patients prenant des bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (BSRA) et ou des diurétiques depuis 2004. Ils ont réalisé une étude cas (2226) témoins (21206) pour évaluer l’impact de la prise d’AINS de façon concomitante à celle de BSRA ou de diurétiques sur la fonction rénale, en particulier la survenue d’une insuffisance rénale aigue (IRA). Une des forces de l’étude est d’analyser la fonction rénale des patients non pas sur le codage intra-hospitalier mais sur les données du laboratoire. Il ont pris une définition standard de l’IRA fourni par les KDIGO, une augmentation de 50 % de la créatinine de base (1,5 fois) ce design leur permet d’avoir des IRA hospitalisées mais aussi ambulatoires.

Un premier résultat est que le codage hospitalier sous estime la survenue d’une IRA puisque seulement  43% des patients avec une IRA auront un codage de l’IRA à la sortie de l’hôpital. Le deuxième est que l’incidence de l’IRA chez les patients prenant un BSRA et/ou un diurétique sans AINS est de 64/10000 patient années. Un troisième enseignement est l’association entre la survie à trente jours et le fait d’avoir eu une IRA, je vous le rappelle définie par une augmentation de 50% de la créatinine de base. Pour les cas (IRA), la mortalité à 30 jours pour ceux qui sont hospitalisés est de 20% contre 3% pour les contrôles. Plus impressionnant est le résultats pour les cas suivis en ambulatoire, car si la mortalité à 30 jours des contrôles est de 0,16 % elle passe à 4,2% pour les patients avec une IRA. La survenue d’une insuffisance rénale aiguë n’est jamais un événement anodin, elle est associée à une augmentation du risque de décès à 30 jours. Ce n’est pas l’IRA, quoique, qui entraine le décès mais elle est, au minimum, le signe d’une situation à risque.

Entrons dans le vif du sujet, les résultats sont présentés dans le tableau suivant.

Présentation1

Les auteurs ont eu le bon gout de nous donner le NNH (number need to harm) soit le nombre de patients devant prendre le médicament (AINS) pour avoir l’effet secondaire IRA. Les chiffres parlent d’eux même. La nouveauté de ce travail est de montrer un sur-risque juste avec une prise BRSA ou Diurétique +AINS, le NNH n’est pas très effrayant autour de 300. Quand on arrive sur une triple association ce qui est loin d’être exceptionnel, combien de prescriptions de coMachin en oubliant que le co est un diurétique, le NNH de 158 doit inciter à un peu de réflexion avant de rajouter un AINS au coBidule. Passons aux NNH <100, comme IEC et ou diurétique plus AINS après 75 ans (68), même chose avec un DFG <60 (75), et la palme avec l’association diurétique de l’anse/anti-aldistérones et AINS où le NNH est de 10. Mon sentiment est que dans les situations où le NNH est inférieur à 100, le risque pris à prescrire un AINS à des patients prenant déjà des bloqueurs du SRAA et/ou des diurétiques dépassent largement les bénéfices attendus.

Ce remarquable travail de santé publique doit inciter à la prudence quand à l’utilisation des AINS chez tous les patients prenant des bloqueurs de SRAA et/ou des diurétiques. Il faut bien peser la balance entre les bénéfices et les risques. On peut se demander si il est raisonnable que ces molécules soit en vente libre.

J’ajouterai que si il y a en plus un épisode de déshydratation extra-cellulaire surajouté (diarrhée par exemple), le risque devient majeur. Si en plus vous rajoutez la prise de metformine, vous pouvez observer des situations cliniques assez amusantes et un peu stressantes quand vous les recevez en garde. Je vous conseille la lecture de cet article, voir son affichage dans toutes les pharmacies à coté du rayonnage d’ibuprofene.

J’explique à tous mes patients qu’il ne faut pas prendre d’AINS avec ces molécules. J’essaye aussi de leur apprendre à les arrêter en situation à risque de déshydratation extracellulaire comme lors d’une gastroentérite. Il n’est pas très grave d’arrêter son traitement par BSRA ou diurétiques pendant 48 heures – 72 heures, le temps de ne plus avoir de diarrhées et de recommencer à manger.

La physiologie est essentielle pour comprendre les effets secondaires de nombreux médicaments, dommage que cette science de base ne soit pas plus mise en avant.

Une image qui montre l’effet sur le floculus (les vaisseaux du glomérule) de la vasoconstriction de l’artériole afférente, ici après un traitement par ciclosporine à fortes doses chez le rat (à gauche avant, à droite après). On comprend mieux pourquoi bloquer sa vasodilatation fait diminuer le débit de filtration glomérulaire.

VasoconstrictionAA

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16 réponses à A combien de patients faut il donner un AINS pour observer une insuffisance rénale aiguë ?

  1. Docteur_V dit :

    Merci pour cet article que je vais m’empresser de transmettre à mes collègues généraliste

  2. JeeP dit :

    Merci pour cet article.
    Une question complémentaire: je fais la chasse aux AINS en topiques dont raffolent les patients âgés. Le risque est similaire?

    • PUautomne dit :

      Je ne sais pas. En grandes quantités en peau lésée et sous occlusif surtout quand il fait chaud, les AINS en topique passent dans la circulation. J’imagine que dans certains cas c’est possible.

  3. docteurdu16 dit :

    Bonjour,
    Merci d’avoir résumé cet article écossais qui n’est pas disponible sans abonnement.
    C’est assez effrayant.
    Un tableau récapitulatif serait le bienvenu pour les lecteurs « pressés ».
    Merci encore.

    • PUautomne dit :

      Il y a un lien vers le full text accessible dans la note.
      Le tableau récapitulatif tiendrait en une ligne, évitez les AINS chez les patients avec des IEC, sartans, diurétiques surtout si ils sont agés et insuffisants rénaux chroniques.

  4. fluorette dit :

    Qu’en est-il des ains en crème pour lesquels les néphrologues de mon coin engueulent parfois sévèrement certains patients qui y ont recours ? Peut-on penser qu’il existe une diffusion systémique ou est-ce négligeable ? (merci)

    • PUautomne dit :

      Je croyais avoir répondu dans le commentaire de Jeep, je vais répéter que pour toi, car j’aime les lions. Les AINS en topique peuvent diffuser en systémique surtout si ils sont tartinés en peau lésée, sous pansement occlusif et si il fait plutôt chaud. Il est probable qu’ils puissent ainsi avoir des effets systémiques. A ma connaissance aucun article n’a évalué ça de façon très bien faite. De façon pragmatique, j’autorise sur des petites surfaces et pas longtemps et surtout pas sous occlusion. Désolé de ne pas avoir plus d’évidence à fournir. Bises

  5. Kyra dit :

    je vais le traduire en portugais et faire suivre à mes collègues.
    Merci-

  6. ucelli dit :

    Dans un genre voisin j’aime moyen que des urologues, pensant que l’estomac est branché sur l’uretère peut être (artériole afférente connais pas) , disent aux patients en colique néphrétique de ne pas boire en crise , tout en donnant un AINS. A tout âge bien sûr. Mais moi aussi je suis énervé….

  7. dre feelgoode dit :

    Merci pour cet article, mais a-t-on des notions de dose ou de temps de traitement plus ou moins délétère? Les patients sous diurétiqures/IEC Sartans sont souvent âgés donc rhumatisants et une « entorse » à la règle de 2 ou 3 jours (avec 800mg d’Ibuprofene par ex) peut être un vrai bonheur…

    • PUautomne dit :

      Non pas de données, tout dépend du moment où on file les AINS. SI le patient mange moins car il a du mal à se déplacer, si par contre il continue bien les antiHTA ou les diurétiques, ça peut poser des pb même en quelques jours. Si c’est pour deux ou trois jours je me demande si il ne vaut pas mieux arrêter les IEC ou les diurétiques. Ça se discute au cas par cas.

  8. pierre hook dit :

    pour la cinétique cas vecu: diabete type 2 + sartan + ibuprofene 1200mg/j le samedi par le dentiste; consultation aux urgences le dimanche soir pour anurie: faites une cbu ( ide de tri) vu le lundi midi à domicile et dialysée à 16 h….

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