Déclive? C’est quoi déclive?

Je tiens à remercier le lecteur qui m’a fait partagé cet article, ils sont curieux ces néphrologues. 1-s2.0-S024886631400647X-main

Il confirme mon impression qui est l’absence d’intérêt de la majorité des étudiants pour la clinique. Ils ne sont pas responsables, un peu quand même. Le système de sélection par l’ECN qui privilégie uniquement le savoir livresque au détriment des compétences cliniques porte une grande responsabilité. Pourquoi apprendre des choses qui ne seront pas très importante pour mon avenir, mon classement à l’ECN? Les facultés jouent le jeu car pour briller à la conférence des doyens, il vaut mieux truster les places dans les mille premiers que de mettre en avant l’apprentissage de l’examen clinique.
Ce calcul n’est pas très bon car nous devons apprendre un métier où la clinique, la relation à l’autre sont capitales. Par exemple, pour l’évaluation du secteur extra-cellulaire, rechercher un pli cutané ou des œdèmes est capital pour répondre à la question, du sel ou pas de sel ? Il n’y a pas d’examens paracliniques simples qui répondra à la question.

Comme, au grand désespoir des étudiants, nous les faisons cliniquer de façon très formelle dans le service, le samedi matin, examen avec un senior au lit du malade et présentation du dossier. Nous avons une bonne expérience de l’évaluation des compétences sémiologiques. Cette évaluation s’accompagne d’un compagnonnage dans le service, chaque médecin du service encadre un étudiant à qui il apprend les rudiments de la clinique, personnellement j’essaye de voir trois à quatre fois l’étudiant pour le faire travailler sur un patient. Je ne suis pas un très grand clinicien, mais j’ai quelques rudiments que j’essaye de transmettre. On sent bien une désaffection des enseignants pour cette transmission du savoir clinique.

Cet article a le mérite de quantifier les compétences sémiologiques d’une cinquantaine d’étudiants sur 11 critères cliniques (essentiellement de signes d’examens) de façon systématique. Les résultats ne sont pas glorieux. Je n’insisterai que sur un chiffre, seulement 34% du groupe étudié recherche des œdèmes en position déclive, c’est à dire dans les lombes sur un patient alité. Seulement un futur interne sur 3 sait chercher des œdèmes au bon endroit… Ceci colle avec la pratique de l’avis, dans l’immense majorité des cas les interlocuteurs sont incapables de connaitre l’état d’hydratation extra-cellulaire du patient. Ce n’est pas toujours facile, mais quand on retrouve la trace du pistolet profondément incrusté dans les lombes du patient et qu’on me soutient mordicus qu’il est déshydraté (natrémie à 130 mmol/l d’accompagnement), je suis triste.

Il n’existe aucune corrélation entre classement à l’ECN et compétence clinique. On peut être fort bien classé et être un piètre examinateur. Je vous laisse regarder la figure.

Source : Évaluation du savoir-faire en sémiologie clinique des étudiants en fin de deuxième cycle des études médicales

Il faut lire et diffuser cet article. Je n’ai pas de solution miracle sauf celle de remettre la clinique au cœur de notre pratique en arrêtant avec ce délire ECNesque. Les auteurs ne se sont pas penchés sur le recueil de l’histoire de la maladie, ce qui reste pour moi, un élément majeur d’orientation diagnostique. Pour apprendre à faire des histoires, il n’y a pas cent façons, il faut interroger et encore interroger, pour être à l’aise.

Apprendre l’interrogatoire, l’examen clinique avant l’internat est important. Quand on n’a pas peur du patient, quand on est sur des informations qu’on recueille, on peut prendre du plaisir à réfléchir et soigner. Si en plus de la pression du soin, de la décision, de la prescription, il faut apprendre à parler à un patient, ce n’est pas gérable.

Chers étudiants, épargnez vous de la souffrance inutile, apprenez la sémiologie au lit du malade, embêtez vos enseignants pour qu’ils vous évaluent dans ces compétences. Il est si agréable de faire une belle observation clinique.

Œdèmes mous, blancs, indolores, bilatéraux, symétriques, déclives, prenant le godet, si ésotérique en lisant et si évident en voyant et touchant, que la définition des œdèmes rénaux.

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14 réponses à Déclive? C’est quoi déclive?

  1. Okidoki dit :

    Bonjour,

    Les iecn vont quand même dans le bon sens, on nous pose beaucoup de question de sémiologie sur des photos voire même des vidéos (très utile en neurologie par exemple).

  2. Dr MG dit :

    Bonjour

    Je ne sais plus où j’ai lu cette information mais il semble qu’ aux États Unis les médecins n’examinent plus les patients se contentant de prescrire un tas d’examens complémentaires.

    Il semble que comme à notre habitude, nous prenons ( avec un peu de retard) le chemin qu’ont suivi les EU

  3. ucelli dit :

    Si plus de gens payés pour enseigner enseignaient … ça irait mieux. Mais je crois qu’on verra plutôt voler les cochons.
    Sont-ils , les enseignants, y compris les CCA, évalués là -dessus ?
    Non.
    Pourquoi ça s’améliorerait ?

    Comme disaient nos ancêtres: « Quis custodiet ipsos custodes »? Faut pas s’étonner. N’est pas vrai ?

    L’interrogatoire , c’est 80% du diagnostic. L’examen physique c’est 50%. Ca fait plus de 100 mais c’est vrai. On peut négocier un peu sur les pourcentages. Non je n’ai pas de source, d’étude en double aveugle et triple crétin, mais j’attends qu’on me prouve le contraire 😉

  4. Gélule dit :

    J’aime bien la clinique. Il est vrai que ça fait partie des choses que j’ai apprise à 95% par compagnonnage au contact des séniors (« regarde cette éruption » « écoute ce souffle » « cherche ce signe »), et peut-être 5% dans des atlas de dermato et d’otoscopie et des bouquins de sémio. Faut dire que même une grande partie de mes profs insistaient ++ en cours pour qu’on soit capable d’analyser un tableau clinique (en rhumato notamment). Je me sers chaque jour de cet enseignement dans ma pratique de généraliste.

    Est-ce que tu crois que seuls les ECN sont responsables de ce glissement? Est-ce qu’il ne sont pas qu’une des données du problème? Je me souviens d’un prof (avant les ECN, j’ai fait le calcul) qui se désolait déjà d’une augmentation inéluctable du para-clinique aux dépends de la clinique. Comme dit Dr MG dans son commentaire au-dessus, on prescrit d’abord on réfléchit après. Est-ce qu’il ne faudrait pas ré-enseigner ce « plaisir » de la recherche des signes dont tu parles dans ta note?

    • PUautomne dit :

      Les ECN ne sont pas responsables de tous les maux, mais ils participent fortement au mouvement de désaffection pour la sémiologie et la clinique. Alors que la demande des patients pour une écoute de qualité est très forte.
      SI on veut réduire les couts de la santé commencer par la clinique pour orienter au mieux la paraclinique me parait une politique bien que certains de mes collègues nient totalement son intérêt.

  5. ucelli dit :

    Mais hélas de temps en temps ces signes sont l’objet d’études pour en déterminer les valeurs prédictives + ou – et l’on a des résultats désolants.
    On se dit alors que les gens qui font (l’objet de ) ces études peut être ne savent pas rechercher / provoquer ces signes d’ou la piètre performance des dits signes.
    Donc circonspection s’impose toujours…..

  6. docteurdu16 dit :

    Bonjour,
    Je me rappelle mon premier stage d’externe à Cochin, service de médecine interne, salle commune, l’agrégé était le professeur René Caquet, un néphrologue, un chieur, un emmerdeur, un poseur de questions impénitent, au lit du malade, dans le couloir, je me rappelle le CCA, un cardiologue, plutôt nonchalant, dilettante, mais qui ne nous lâchait pas tant qu’on n’avait pas entendu le fameux souffle, l’interne, un péteux, un merdeux, il a fait une « grande » carrière, mais compétent, précis, ne laissant passer aucune imprécision sémiologique, interrogeant, m’ayant fait faire devant le service, en m’ayant aidé, un exposé sur le syndrome de Lesh et Nyhan, un souvenir inoubliable, eh bien, pendant ces six mois (je venais le dimanche matin compléter mes observations), je me rappelle TOUS les malades que j’ai vus, le premier, un Addison chez un staffeur (je vois encore la couleur de sa peau), un korsakoff, mon premier bouche à bouche, ma première PL, ma première ponction pleurale, ce goutteux aggravé par la prise d’aspirine, cet acromégale, ce basedow (à l’époque les dosages de TSH étaient envoyés une fois par mois), et cetera. C’était en 1975 ! La médecine, c’est se coltiner avec les corps, c’est ne pas savoir répondre aux questions incisives de l’agrégé, c’est raisonner sans TSH, ce n’est pas de la nostalgie… Puis après, j’ai préparé l’internat. Tous les gestes faits dans cette salle commune, je me les rappelle un à un. Et je ne parle pas des autres cliniciens que j’ai croisés, Bernard Amor, Jean de Recondo, inoubliables.
    Merci pour ce billet.

  7. La sélection des étudiants à partir de mots-clés dans leurs copies d’ECN et l’équivalent de l’évaluation des soignants à partir d’indicateurs. C’est tentant, mais c’est idiot et on aboutit au contraire du résultat escompté. La clinique ne sert à rien pour l’ECN, donc ils n’apprennent pas la clinique. Donc ils n’apprennent pas un fondement de la médecine.

    Cela rejoint ton post sur la sélection/évaluation et ma réponse. La subjectivité, l’appréciation humaine des connaissances et des qualités, comme celle des symptômes et des maladies, est incontournable.

    Cette appréciation subjective a été abandonnée car elle ne « paye pas » et cet abandon est un désastre. Il faut réfléchir à de nouvelles formes de réhabilitation de cette subjectivité chez les médecins et les étudiants.

  8. dsl dit :

    Je crois que le goût pour la clinique vient avec l’expérience, de même que dans un tableau, on ne remarque et on apprécie les différents détails qu’à force de patience et d’observation.

  9. Ping : « Semiotics of the kitchen » par Martha Rosler | PerrUche en Automne

  10. Ping : De la clinique à l’exome, quels objectifs pour la formation ? | PerrUche en Automne

  11. Olivier Steichen dit :

    Bonjour,

    Un élément d’entretien a été évalué dans notre étude : l’interrogatoire d’une douleur abdominale. Les éléments évalués étaient les suivants :
    – Durée et modalités d’évolution (précisées par 76% des étudiants),
    – Signes fonctionnels digestifs et urinairees (48%),
    – Localisation et irradiations précisées (74%),
    – Intensité et facteurs modulants précisés (76%).

    Les ECN ne suffisent certainement pas à évaluer les compétences nécessaires à un bon clinicien. Les modalités de l’épreuve de mise en situation validant le 2e cycle devraient être imposées et exigeantes.

    En tous cas merci d’avoir relayé les résultats de ce travail.

    Cordialement, OS.

    • PUautomne dit :

      Merci, très fier d’avoir l’auteur qui commente son travail.
      Tant que les ECN centralisées sur tablette seront là, il n’y aura pas d’évolution.
      Je l’explique dans cette note http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4547
      Tant que nous craindrons la subjectivité, tant que nous fantasmerons sur une pseudo-équité, rien ne changera.
      Je suis assez pessimiste.

  12. McDoq dit :

    Bonjour, j’ai moi-même passé les ECN 2017 et lis avec beaucoup d’intérêt vos billets. Je suis d’accord en tout point avec ce que vous dites. La clinique, cet « art de l’interrogatoire » et cette « sciences de l’examen physique », je l’ai apprise entre la 3e et la 4e année durant l’été dans un énorme bouquin de sémiologie du Dr SWARTZ acheté pour à peine 5 euros. Chaque euro investi vaut désormais le centuple.
    Si je vous parle de cela, c’est que je pense que dans beaucoup de bouquin de 2e cycle, la clinique est abordée de loin car elle est censée être acquise dès le 1er cycle. Pour autant, la formation locale est très hétérogène, le niveau des étudiants franchement moyen et nous sommes pourtant voués pour pas mal de futurs internes à changer de région. Pourquoi ne pas harmoniser l’enseignement de la clinique au niveau national via votre site WEB, le CUEN ? Vous pourriez justement montrer les aspects cliniques de l’examen physique de votre spécialité et de celles qui vous sont le plus utiles en pratique via des cours théoriques suivis de vidéos. Je prends l’exemple du collège de neurologie (spécialité se prêtant volontiers à cela) qui met en ligne une importante base de donnée sémiologique théorique accompagnée de beaucoup de vidéos. C’est juste excellent.
    J’en reviens au début : l’art de l’interrogatoire étant la voie principale du diagnostic médical, pourquoi ne pas « transgresser » et proposer avec d’autres PU un site sur lequel vous dresseriez tel Mark H. SWARTZ une liste de techniques d’interrogatoire : le silence, la suggestion, le langage corporel, le tact, les questions ouvertes/fermées, les profils psychologiques de patient en pratique clinique, les différences culturelles, le contact visuel… Plus que les signes physiques, ce sont vraiment tous ces petits « trucs » d’interrogatoire qui m’ont tellement aidé à progresser dès mon premier patient examiné durant l’externat. Et qui m’ont fait aimé la médecine. Vous lire aussi !

    Bon WE.

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