Dégressivité tarifaire et T2A, un couple amusant

Les hôpitaux français depuis quelques années sont payés par un système reposant sur leur activités, on parle de T2A. Le principe est de payer les structures qui travaillent le plus. J’ai trouvé ça bien comme idée. Tu bosses, tu rapportes à ta structure, tu fais tourner ta salle, tu dégages des marges qui pourront permettre de recruter un ARC pour faire de la recherche, tu consultes plus, l’argent pourra servir à recruter une psychologue. Naïf que j’étais. Le système a trouvé rapidement ses limites quand je me suis aperçu que les tarifs étaient fluctuant non pas en fonction du cout réel mais de modulation liée au volume des codes, j’avais déjà abordé par l’exemple ce petit jeu ridicule du GHM et de la fixation des tarifs en fonction de l’ONDAM. Le système, plus je travaille, plus j’optimise les soins dans mon cœur de métier, plus je me spécialise, meilleur je deviens, plus je fais d’actes et plus je gagne d’argent pour améliorer le soin, au lieu d’un cercle vertueux est devenu un piège à cons. Si le nombre de séjours pour une pathologie donnée augmentent trop l’année suivante, il rapportera moins de façon mécanique. Il est ainsi difficile de faire de la prospective. Il est difficile d’imaginer que la santé puisse être une industrie comme les autres et qu’il suffit d’appliquer les règles de bonnes gestions habituelles pour que tout se passe bien. On peut tout à fait augmenter son activité sans gagner plus voir en gagnant moins, parfois.

Manifestement, ce système qui tue petit à petit les structures de soins, en épuisant les crétins qui ont joué le jeu, n’était pas suffisant. Un génie, car à ce niveau de perversion on touche au génie, a eu l’idée d’introduire la notion de dégressivité des tarifs. Ceci n’est pas nouveau, la loi a été votée en fin d’année dernière mais le dernier décret d’application pour sa mise en œuvre vient de paraitre. Nous connaissions déjà les chanceux qui allait inaugurer le système et à partir de quel seuil ceci allait être déclenché, maintenant nous avons le montant permettant d’échapper à la diminution de 20% du tarif et à l’obligation de rembourser le trop perçu. Si vous restez sous les 15 000 euros vous ne serez pas embêté. Pour moi, il n’est pas clair si la dégressivité se fera sur le volume d’activité (nombres d’actes) ou sur le volume tarifaire.

En pratique, ça veut dire quoi? Si j’ai bien compris, prenons l’exemple de la lithotritie extracorporelle (LEC) pour lithiase urinaire. On casse des cailloux avec des ultrasons. La lithiase urinaire est une maladie fréquente, dont la fréquence augmentera avec le temps, réchauffement climatique oblige. Le législateur a décidé, si durant l’année 2015 vous faites  10% de LEC de plus qu’en 2014, pour les actes réalisés après ce seuil, le remboursement de la séance de LEC sera diminué de 20%. En 2014, vous avez fait 400 LEC, vous pourrez au maximum en faire 440 en 2015 au tarif de la sécurité sociale qui ne sera pas forcément celui de 2014, mais pourrait être plus faible. La 441é vous sera payé 20% de moins. Si au total le cout de votre dépassement est inférieur à 15000 €, c’est cadeau, sinon il va falloir rembourser car les calculs (hihihi) seront faits en mai 2016.

J’imagine que dans les structures privées les calculettes vont chauffer à fond pour limiter au maximum le remboursement. A l’hôpital public, je ne sais pas trop comment ceci va être intégré, probablement pas. Nous nous réveillerons en mai 2016 en pleurnichant.

Je trouve cette loi sublime, combiné à la T2A, on touche au divin.

Connaissez vous un domaine d’activité dans la vie réelle, où il faut faire plus d’activité pour que votre structure ne soit pas déficitaire, et dans le même temps on vous dit mais il ne faut pas trop en faire sinon on réduira le tarif de 20%. J’aime quand les économistes viennent expliquer qu’on est vraiment des mauvais en médecine niveau gestion. Ces règles ne donnes pas très envie de se casser la tête à comprendre.

Un retour à l’enveloppe globale aurait le mérite de diminuer l’hypocrisie de ce système qui devient un peu délirant avec ces doubles contraintes. En début d’année, on annonce, vous pouvez faire tant d’actes et c’est tout, après stop, aurait le mérite de la transparence et de la clarté. Pour finir, je vous conseille de lire la liste des motifs de séjour hospitaliers qui sont concernés. Si la LEC peut être vu comme une non urgence, l’appendicite non compliquée, ça se discute sérieusement. J’ai l’impression que ce motif de séjour va disparaitre…

La prochaine fois qu’on vous parlera des déficits des hôpitaux, vous les regarderez peut être de façon différente. Il est possible de faire des économies dans le domaine de la santé, en particulier dans les structures hospitalières, mais je ne crois pas que cette empilement de mesures tarifaires changera quoi que ce soit, au contraire. Il faudrait un peu plus de courage et des décisions partagées dépassant les corporatismes des uns et des autres.

Merci à celui qui m’a fait découvrir ce magnifique musicien, Kamasi Washington

 

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Une réponse à Dégressivité tarifaire et T2A, un couple amusant

  1. Jean-Marie dit :

    Merci d’avoir aussi bien expliqué la T2A à un petit généraliste libéral de campagne … je découvre que l’hôpital n’est pas épargné par le délire administratif et qu’effectivement ceux qui bossent sans vouloir se poser de questions sont les perdants d’un système pervers .

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