De l’utilité du néphrologue…

Parfois, je me demande à quoi je sers.

Quelle est mon utilité comme néphrologue? La néphrologie est simple.

Une créatinine élevée? on vérifie que la kaliémie n’est pas haute, que le patient n’est pas en OAP, ensuite on essaye de récupérer les créat antérieures, pour répondre à la question aigüe ou chronique? Une fois dans une case, on essaye de connaitre la cause de l’insuffisance rénale. Si c’est aiguë, obstructif, fonctionnelle ou organique. Si c’est chronique, glomérule, tubulo-interstitium, vaisseau. Ensuite on ne fait que broder. La néphrologie ne demande qu’un peu de logique et dérouler des arbres diagnostics.

C’est simple. J’ai toujours du mal à comprendre ce qui rend difficile la réflexion devant une créatininemie élevée.  Nous sommes certainement responsables de cet état de fait. Nous n’arrivons pas à donner des clés simples pour que chaque médecin puisse affronter sans trop d’angoisse l’élévation de la créatinine. Nous avons la réputation d’être une spécialité intellectuelle, c’est probablement vrai. En France, le terme intellectuel a mauvaise presse, j’ai l’impression qu’il génère un vrai blocage psychologique.

Heureusement, je trouve dans la littérature des raisons de me rassurer sur ma légitimité. J’avais déjà parlé d’un article en soins intensifs aux USA qui montrait une amélioration de la survie des patients ayant une insuffisance rénale quand le néphrologue intervenait tôt.

Dans la même veine une équipe américaine vient de publier un très beau travail sur l’utilité éventuelle du néphrologue dans la prise en charge des insuffisances rénale aiguës intra-hospitaliéres.

  1. Geetha Balasubramanian et al., “Early Nephrologist Involvement in Hospital-Acquired Acute Kidney Injury: A Pilot Study,” American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 57, n°. 2 (Février 1, 2011): 228-234. 

Le but est de  montrer que l’intervention précoce d’un néphrologue chez un patient présentant une IRA durant son hospitalisation va diminuer le risque de progression de cette insuffisance rénale. Les auteurs ont défini un groupe contrôle. Pendant trois mois, ils ont colligé grâce au système informatique de leur hôpital tous les cas d’IRA intra hospitaliére définit par une augmentation de 27 µmol/L de la créatininémie en 48 heures (définition de l’AKIN). Ils ne retiennent pas les patients qui sont hospitalisés pour une IRA. Ils ont ensuite fait un groupe d’intervention, pendant cinq mois, ils ont repéré de la même façon les patients avec une IRA. Ils interviennent en moins de 18 heures après le dosage de la créatinine pour faire un bilan néphrologique structuré qui conduit à une démarche diagnostique et thérapeutique qui est transmise à l’équipe soignante. Les équipes médicales font ce qu’elles veulent ensuite. Les auteurs comparent le devenir de chaque groupe (85 et 90 patients).

Les néphrologues, derrière leurs écrans, regardent si leurs conseils ont un impact sur la survenue de leur critère principal de jugement: une multiplication par 2,5 de la créatininémie ou une augmentation de la créatininémie de plus de 170 µmol/l si au départ elle est supérieur à 340 ou la nécessité de dialyser.

Le critère primaire est attend par 12,9% des patients du groupe contrôle contre seulement 3,3% des patients du groupe intervention, la différence est statistiquement significative. Il n’y a pas de différence en terme de besoin de dialyse, ni de décès (une tendance, 4,4% de décès contre 8,2%).

Ce travail nous donne quelques chiffres intéressant qui sont l’incidence de l’IRA intrahospitaliére: 8%, la fréquence des différentes causes d’IRA, fonctionnelle (60%), organo-fonctionnelle (on arrive pas à trancher) (19%), organiques (19%) et obstructif (2%).

Sur le plan des investigations conseillées, il s’agit dans 80% des cas d’une analyse d’urine. Sur le plan thérapeutique, les trois conseils, qui dominent, sont arrêt des IEC ou des sartans (48% des cas), remplissage par voie IV (45%) et ajustement des diurétiques (35%).

L’équipe médicale en charge du patient va arrêter les IEC ou sartans dans 32% des patients du groupe intervention contre 10% du groupe contrôle, adapter le dosage des diurétiques dans 25% des cas contre 7%. Manifestement, le néphrologue ne prêche pas dans le vide.

L’article est très intéressant en dehors de l’autosatisfaction qu’il génère chez le rognonologue déprimé. Il soulève de nombreuses questions.

Faut il un néphrologue pour faire le diagnostic d’IRA fonctionnelle et adapter le remplissage et les médicaments?

De façon évidente, oui, dans ce travail. J’ai la conviction que l’IRA fonctionnelle est un problème de médecine générale. Voir un pli cutané ou retrouver une hypotension artérielle orthostatique ce n’est pas très compliqué. La pratique quotidienne nous montre que ce n’est pas si facile que ça. Alors, soit on apprend mieux à tous les médecins à définir une déshydratation extra-cellulaire, soit il faut un système de surveillance néphrologique du bilan. Je préfère la première option.

Est ce qu’il faut implanter ce système de surveillance et de conseils néphrologiques dans tous les hôpitaux?

Les résultats de l’article ne sont pas pour moi en faveur d’une telle politique. Le critère principal est mou, augmentation de la créatininémie. Un critère dur n’est modifié par l’intervention. La réduction de la durée de séjour intra hospitalier dans le groupe intervention n’est pas statistiquement significative (5,1 jours vs 6,7). Pour investir dans du temps de néphrologue et voir toutes les augmentations de 27 µmol/l de créatininémie, il faut du monde. Il faudrait arriver à démontrer que cette intervention améliore la survie ou diminue la durée d’hospitalisations. Il est pour l’instant prématuré de mettre en œuvre de telle pratique, mais cet article donne envie de faire un travail de plus grande ampleur avec une évaluation médico-économique.

J’ai contacté les auteurs pour savoir si ils comptaient mettre en place un tel système dans leur hôpital. La réponse est « non pas pour l’instant ».

Le sujet est d’actualité. Il est très facile avec un outil informatique d’identifier les bilans biologiques anormaux. Le problème est de que fait on derrière l’alerte. L’évaluation du secteur extra-cellulaire est très aléatoire. Il faut le regard d’un observateur aguerri. La néphrologie de liaison est à inventer. Dédier un néphrologue senior uniquement à cette tache me parait pour l’instant irréaliste. Dans une époque où nous allons affronter une franche diminution de la démographie médicale, je ne vois pas comment c’est possible sauf si économiquement l’intervention est rentable. Une piste est d’améliorer la formation des médecins, c’est une autre histoire.

La néphrologie 2.0, c’est l’avenir mais il faut encore des mains et des yeux pour évaluer les patients.

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6 réponses à De l’utilité du néphrologue…

  1. doudou dit :

    très intéressant! le débat théorique serait au biochimiste clinique :j’ai un résultat très anormal pouvez vous me l ‘expliquer,qu’en faites vous ? nous en sommes loin mais les bactérios font parfois travailler aussi leurs internes dans ce sens une fois qu’ils savent techniquer ,ce d’autant plus que le CLIN piste aussi,sinon on retourne au débat sur les lunettes noires ou les oeillères de la pratique spécialisée hospitalière qui refuse le polypathologique!

  2. Picorna dit :

    En parlant de la néphrologie 2.0 que penses-tu de la réouverture du site GPR (qui était très pratique pour nous, prescripteurs de chimio et pour nos néphrologues référents, pour adapter les doses) http://www.sitegpr.com/
    La cotisation de 140 euros PAR AN me reste en travers de la gorge (le site avant était gratuit) soit beaucoup plus cher que l’achat du bouquin quand on le trouvait encore…

    • PUautomne dit :

      Concernant le site du GPR, il est pratique et bien fait. Je ne sais pas pourquoi, ils sont passés à une version payante. C’est le prix de l’indépendance vis à vis de l’industrie pharmaceutique. Roche n’apparaissant plus comme sponsor officiel sur le site. Ensuite je pense qu’en leur demandant gentiment pour les pauvres médecins publics ou pour les institutions publiques, ils peuvent faire un petit geste.

  3. Picorna dit :

    Ben oui, mais je suis un pauvre médecin non public 😉 donc je paie ça de ma poche, je vais demander à un gentil néphrologue du CHU d’à côté avec qui je bosse (c’est gratuit pour les néphrologues et les pharmaciens hospitaliers d’après le site)…

  4. mnl dit :

    comme l’oncologue, à annoncer que des mauvaises nouvelles….

  5. Bonjour, je suis le responsable du Service ICAR qui est l’auteur du SiteGPR. Une petite correction, l’abonnement payant est désormais de 35,90 euros par an, depuis plusieurs annees maintenant. Passer à une version payante avait effectivement pour objectif d’assurer la maintenance du site et les travaux permanents de mise à jour sans financements extérieurs. Pour rappel, le Service ICAR, bien que domicilié à la Pitié-Salpêtrière, ne beneficie d’aucun financement public. La raison en est que les differentes instances françaises refusent de soutenir un service et un site qui donnent des conseils hors AMM. Mais c’est justement parce que les RCP des medicaments ne donnent pas d’informations que nous avons créé le Service ICAR il y a 14 ans, et le SiteGPR ensuite… Le serpent se mord la queue.

    Nous avons donc à nouveau etabli des partenariats, avec l’industrie pharmaceutique entre autres. Dans ce cadre, les néphrologues, les pharmaciens hospitaliers, les cardiologues, les médecins generalistes, les hématologues, les oncologues et les rhumatologues exerçant en France beneficient d’un acces gratuit. Contactez-nous pour en savoir plus (via http://www.sitegpr.com).

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