Toujours vérifier ses prescriptions (réponse)

Pour expliquer les différences observées entre les ionogrammes présentés lors de mon dernier petit jeu, il y avait une seule réponse, l’erreur de perfusion.

Pour passer de 12 mmol/l de bicarbonatémie à 36 mmol/l en 12 heures, il fallait apporter 672 mmol ((Bicarb aprés-bicarb avant)*poids*0,4) de bicarbonates, soit 4 litres de bicarbonate de sodium à 1,4% (166 mmol/l) ou 1,3 litre de 4,2% ou 650 ml de 8,4%. Vu l’évolution de la natrémie là aussi très rapide, on pouvait parier pour du 4,2 ou du 8,4.

Il suffisait ensuite d’aller regarder le dossier pharmaceutique du patient qui confirmait une prescription de bicarbonate de sodium à 4,2%, deux litres en flacon de 250 ml.

L’ordonnateur a suivi un conseil noté dans le dossier médical (250 ml de 4,2% en 8 heures), ce qui pouvait se discuter au vu de la natrémie de départ, mais bon c’est autre sujet. Comment expliquer ce passage à 2 litres. Mon analyse de l’erreur tient à la pratique de notre logiciel de prescriptions informatisé qui pour les perfusions n’est pas très intuitif. J’ai vu d’autres erreurs par des praticiens n’ayant pas l’habitude et au début je me faisais régulièrement avoir. Je pense qu’il a voulu prescrire 250 ml en 8 heures, mais qu’un doigt à riper et c’est devenu 8 fois 250 ml sur 8 heures. Le prescripteur aurait écrit à la main ceci ne serait jamais arrivé, écrire 8 fois bicarbonate de sodium 4,2% est très fatigant. Ici, un clic et on prescrit sans effort. Il suffit d’oublier de vérifier et voilà.

Il s’agit d’une erreur très humaine favorisée par l’informatique. On peut se demander pourquoi il n’y a pas une alerte sur une prescription de solutés aussi atypique, pourquoi l’infirmière n’a pas tiqué, etc. Je n’ai pas la réponse.

La leçon à retenir est toujours la même. Les perfusions sont un vrai médicament avec des effets secondaires potentiellement graves.

Toujours se poser les questions:

  1. Est ce que mon patient à besoin d’être perfusé?
  2. Avec quoi?
  3. Quel volume, en combien de temps?

La prescription informatisée est un progrès mais elle ne dispense pas de vérifier ce qui est écrit. La rigueur est une qualité en médecine.

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5 réponses à Toujours vérifier ses prescriptions (réponse)

  1. Bouhamri dit :

    mais finalement , qu’elle était le contexte clinique ? Pourquoi voulait il perfuser du bicar ?
    Quel est le diagnostic final chez ce patient ?

  2. Bouhamri Noureddine dit :

    http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2014/10/quand-ce-nest-pas-la-faute-du-coupable.html

    Cela rappelle cette triste histoire… L’informatique amène d’autres solutions mais aussi d’autres problèmes….

    Mais quelle solution ? D’ailleurs , si quelqu’un a une explication sur la raison de l’existence de multiples outil de prescriptions dans tous les hôpitaux différents ?

  3. Jean Valla dit :

    Bonjour,
    Cette histoire est malheureusement démonstrative que l’homme est faillible quoique l’on fasse et il faut l’accepter sinon on n’avance pas.

    En aviation les bureaux d’enquêtes accidents sont pleins de situations similaires.
    Une parade (pas totalement infaillible cependant) est la vérification croisée des entrées informatiques, l’un vérifie ce que l’autre rentre dans l’ordinateur après qu’il l’ait énonce a haute voix. Mais il y a un coût… C’est peut être possible a mettre en place.

  4. john doe néphrologue de campagne dit :

    Ah bah il y avait déjà la réponse. On passe pas mal de temps à jouer aux rebouteux/guérisseurs/alchimistes des prises de sang foireuses, l’erreur de precription/administration reste très fréquente. Pour le bicar 4.2% je n’ai toujours pas compris son intérêt hors de la réanimation. Les erreurs sont légion. Le 1.4% est déjà modérément hypertonique et permet de régler la plupart des situations où une carence en bases plasmatiques est à compenser. La dialyse au tampon bicarbonate c’est bien aussi des fois.

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