ASN 2015 #KidneyWk jour 1

Notre messe annuelle a commencé hier.
Elle commence comme d’habitude avec le prêche du grand prêtre, le président de l’American society of nephrology, Jonathan Himmelfarb. On notera la même angoisse que l’année dernière sur l’avenir de la spécialité poussant la société à s’adapter. Il y a une désaffection pour la néphrologie aux USA. La seule annonce fracassante est un plaidoyer pour que nous abandonnions la classification des maladies rénales. Ses arguments sont recevables. Les patients mis dans le sac « CKD stage 3 or 4 » sont figés là alors qu’ils ont des profils évolutifs très différents en fonction de la néphropathie. Il défend une médecine de précision centrée sur le patient plus que sa classe nosologique. Il finit avec une belle défense de la complexité et de la beauté de la physiologie rénale. On ne peut être que d’accord surtout quand il cite ma phrase préférée d’Osler.

« The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease. »

Nous avons eu ensuite droit à un petit show de George Lopez lors de la remise de sa médaille avec un blague sur Donald Trump.

« Il y a plus de 100 nationalités différentes ici, donald Trump m’a dit de vous dire de partir mais en laissant la connaissance. »

La première séance plénière a finit avec une présentation du Dr Chris Murray: « Measuring the burden of kidney disease to improve public health ».

Il a présenté le principe du « Global burden disease« . Il s’agit d’une approche systématique pour comparer entre 188 pays l’impact des maladies (au sens très large) sur l’état de santé du monde. C’est un travail monstrueux qui implique plus 1414 scientifiques dans 115 pays. Il insiste sur l’importance d’avoir des codages de qualités, sur leur gros travail de nettoyage des données pour qu’elles soient exploitables.L’approche statistique est essentiellement baysienne. Les données sont ouvertes permettant à chacun de se les approprier. Pour la néphrologie, il y a 39 pays correspondant actifs, pas la France.
Les analyses repose sur 4 métriques les années de vie perdues, les années vécues avec un handicap (YLDS et DALYS) et l’espérance de vie en bonne santé (HALE). Un exemple de cette approche autorise est donnée dans cet article du Lancet.
Une des conclusions est qu’en 13 ans l’état de santé globale du monde s’est amélioré, malgré le vieillissement de la population et l’augmentation des comorbidités. Une pathologie a par contre un impact négatif qui augmente, ceux sont les maladies rénales chroniques. Dans certaines régions du monde en particulier le Mexique, il y a une véritable explosion de la MRC comme cause de décès. Il y a aussi une étude des facteurs de risque, ici encore avoir un débit de filtration glomérulaire bas est un élément important avec un impact sur l’espérance de vie en bonne santé, à égalité avec le cholestérol et les problèmes liés au travail.
Utilisez l’outil de visualisation en ligne pour voir comment l’approche est puissante.
L’objectif du GBD est de proposer des outils permettant de faire du benchmarking, de la prospective. Il est évident qu’au Mexique le besoin en néphrologues va être dramatiquement élevés dans les 25 prochaines années. C’est un peu vrai dans le monde entier. Il prévoit une multiplication par 4 des décès liés à la maladie rénale chronique.

L’approche est vraiment excitante et je pense ne pas avoir fini de faire joujou avec les données fournies, surtout dans ce moment bizarre où la France n’arrive pas à se sortir la tête de son nombril. Quand on voit l’état global de la santé dans le monde, le travail qu’il y a à faire pour que chacun sur cette terre est un accès minimal à des soins de base et qu’on découvre ce genre de sondage et leurs interprétations (le désert médical français me fait rire). On ne peut que se demander ce qu’il faut faire pour que nous mesurions notre chance de vivre dans un pays à l’accès si facile à des soins de qualité. Nous devrions plutôt nous battre pour qu’un standard de soins minimal soit accessible à tous dans le monde. Ainsi nous éviterions ces débats stériles et iniques sur l’importance de nos frontières.

J’ai pas mal trainé à la session poster ce que je ne regrette pas car j’ai découvert un super système de culture de cellules endothéliales en 3D. J’aimerai bien l’essayer. Le poster qui m’a tant intéressé montré la possibilité de faire de la co-culture perycite- cellule endothéliales, très chouette.

L’après midi, je suis allé voir l’avenir de la dialyse. J’avais les idées bien claires sur le sujet.

Le premier intervenant est Shuvo Roy. Il va nous présenter les membranes qu’ils ont mis au point dans le cadre du kidney project. Ils ont entiérement repensé la géométrie des dialyseurs pour revenir aux bons vieux dialyseurs plats, mais avec pour objectif d’avoir une mono dispertion de la taille des pores qui seront des pores slit et non des pores ronds permettant ainsi une meilleure perméabilité et une plus grande sélectivité. Pour respecter ce cahier des charges, ils ont fait des membranes en silicone, ils ont utilisé une technique de « sacrificial oxyde » leur permettant d’avoir des pores de 5 à15 nm avec 1% de variabilité. Il arrive a des perméabilités hydriques hallucinantes.

Pour l’hémocompatabilité ils ont recouvert le silicium de polySBMA. Après le traitement plus rien ne colle à la membrane. Cette nouvelle membrane permet d’envisager la création d’un rein implantable. L’orateur pense que dans 5 ans ils seront prêt pour la première tentative chez l’homme. J’espère pour eux et la communauté que ce sera vrai, mais je suis un peu septique.
Après nous avons droit à la star venitienne du domaine, Claudio Ronco. Sa présentation est un grand moment, c’est du storytelling digne d’un spin doctor de la maison blanche. Il faut se laisser emporter par le flux. C’est très agréable. J’aime le personnage et ce qu’il fait. Il balaye en quelques minutes l’histoire des membrane avec au milieu Galilé, Feynman et Drexler. Il rappelle quelque chose de très important, la technologie n’a pour but que d’améliorer le soin. Il faut prendre garde à ne pas faire de la techno pour la techno.

Il survole en montrant que tout est possible avec la technologie actuelle. Il semble que le WAKMAN soit sur la bonne voie, je suis convaincu que ce sera une véritable avancée que de pouvoir faire de l’hémofiltration continue en particulier chez les insuffisants cardiaques. Il finit son talk avec une apologie de la miniaturaisation et l’exemple du CARPEDIEM, son système de dialyse pour nouveau-né, dont nous voyons la bouille souriante après bien des malheurs. Un très bon moment et des réflexions intéressantes.

Je suis totalement d’accord avec lui quand il dit que la seule limite est l’abord vasculaire. Il a mille fois raisons. J’aime bien une des citations faites.

“Shoot for the moon. Even if you miss, you’ll land among the stars.” Vincent Norman Peale

L’orateur suivant sur les tubules artificielles a paru bien palot, A. Saito. Il ne nous a rien montré de nouveau en reprenant ses travaux déjà publié de membranes de dialyse recouvertes de cellules tubulaires proximales (NDT, 2012, 27: 3091-3099). Il a expédié les BREC.

La présentation suivante, par contre, a été passionnante. Edward J. Kelly nous a parlé des organs-on-a-chip, en particulier du rein. Actuellement, il y a plus de 30 financements publiques en cours aux USA. Ils utilisent pour faire ce rein sur une puce, le système de Nortis permettant la culture en 3D. 5000 cellules avec une lumière de 120 µm, un volume de 70 nl et les cellules ont une viabilité de 28 jours. Il se forme des jonctions serrées ressemblant à ce qui est vu dans le rein normal. Les cellules tubulaire rénales contrairement à la culture en 2D n’exprime pas KIM-1 traduisant la qualité physiologique du système. L’analyse des résultats se fait en IF essentiellement. Ce système est fonctionnel avec une activité GGT de la bordure en brosses des cellules tubulaires. Ils ont récemment publié que dans ce système l’expression de HO-1 est le meilleur marqueur de néphrotoxicité. L’exemple qu’il montre et non publié est celui de la néphropathie aux herbes chinoises. Nous ne savons pas si l’acide aristolochique doit être métabolisé par le foie pour exprimer pleinement son potentiel nephrotoxique. Ils ont mis en série un foie sur une puce et le rein sur la puce. Le passage par le foie de la toxine augmente sa néphrotoxicité d’un facteur 5 à 10 en fonction des espèces. Ils ont démontré la bioactivation. La réponse ne pouvait venir que de tel système. Ces organes sur une puce sont très impressionnant et nous ne sommes qu’au début de l’histoire. Il montre l’exploration de la toxicité rénale de la polymixine B et de nouveaux composés dérivés. J’ai très envie de pouvoir tester ça dans le labo. Il s’agit d’une voie d’avenir essentielle, permettant d’être de plus en plus proche de la réalité.

Certains proposent the human-on-a-chip.

1-s2.0-S0962892411001954-gr4J’ai fini la journée avec une session de présentation orale, où j’ai eu le plaisir d’entendre un de mes collègues au sale accent français mais aux résultats passionnants sur l’activation d’aryl hydrocarbon receptor associée à la mortalité chez les patients avec une insuffisance rénale chronique.

 

 

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