Un kit de survie pour un avis néphrologique optimal

N’aillez pas peur de la créatinine car

fear is the enemy of logicVendredi, 17h45, le téléphone sonne…

« Allo, bonjour, je voudrais un avis néphrologique. »

« Oui, j’écoute. »

« Je vous appelle pour un monsieur qui augmente sa créatinine depuis une semaine. Il a 500 µmol/l de créat. Il est hospitalisé depuis 15 jours, il a reçu des aminosides, de la vancomycine et de la tazocilline. Tout a été arrêté il y a 8 jours, il avait le lendemain 100 µmol/l de créatinine. Il a commencé a augmenté le lendemain avec 200 µmol/l et depuis ça augmente tous les jours. En fait il était pas infecté mais il est par contre confus. »

« D’accord, il augmente sa créatinine presque 100 points par jour après l’arrêt de tous les néphrotoxiques, c’est bien ça? ?ous êtes sur que tout  à bien été arrêté ? C’est quoi le reste du traitement? »

« Oui, il a de l’omeprazole et une benzodiazépine. »

« Comment est sa tension? Est ce qu’il a des œdèmes ? Est ce qu’il a pli cutané? Est ce qu’il urine? »

« Heu, je sais pas , j’appelle car mon chef me l’a demandé mais l’interne qui s’occupe de lui est en repos de garde et je ne le connais pas très bien. »

« J’aimerai bien connaitre sa TA quand même. »

Temps de silence

« 140/70 »

« Il urine? »

« Je sais pas, je le connais pas bien, je vais demander aux infirmières. »

Re-silence

« On sait pas, il est confus et on mesure pas. »

« Est ce que vous auriez un ionogramme urinaire avec une urée urinaire et une créatininurie, une protéinurie, un ECBU »

« J’en ai vu un »

« Bien, je pourrais avoir le résultat »

Re-re-silence

« Alors, il date d’il y a 10 jours »

« Avant l’apparition de l’insuffisance rénale aigue, c’est pas utile, j’aurai besoin d’une analyse urinaire actuelle, sinon comment est l’échographie rénale? »

« Il en a pas eu. »

« Vous avez cherchez un globe vésical? »

« Je le connais pas, c’est ma collègue qui le connait et elle est en repos de garde. »

« Écoutez, Mademoiselle, je ne peux rien vous dire sauf qu’il a une insuffisance rénale aiguë, la cause est impossible à trouver sans un minimum de données, quand vous demandez un avis néphrologique, il serait bien que nous ayons un certain nombre d’éléments pour éviter de vous faire perdre votre temps. »

Je lui donne ma petite liste d’éléments à récupérer avant de me rappeler.

« Mais vous le prenez pas, il a 500 de créat. »

Petite pointe d’inquiétude.

« Non, je ne le prends pas, je ne vais lui faire traverser la ville, sans plus d’élément. Il a un potassium normal, vous n’avez pas fait de réserve alcaline, il ne semble pas en détresse respiratoire ni hémodynamique et la créatinine ne tue pas. Il est peut être juste en globe. Je trouve compliqué et inutile de prendre un patient qu’il suffirait simplement de sonder. Rappelez moi quand vous aurez l’écho et le reste. »

« Merci »

« De rien »

Je n’ai jamais eu de retour. L’espionnage informatique m’a permis de voir que le patient était en globe vésical… Il a retrouvé rapidement sa créatinine de base.

J’étais en forme en cette fin d’après midi, assez zen. Je ne me suis pas énervé comme à mon habitude quand on me demande de jouer à la Madame Soleil de la créatinine. Le néphrologue devrait pouvoir lire dans sa boule de cristal pourquoi l’insuffisance rénale apparait. J’aimerai pouvoir le faire, j’aimerai… Malheureusement, je ne sais pas faire. J’ai besoin d’un minimum de données pour évoquer des pistes et tenter de trouver des solutions.

Alors par pitié, pour ne pas faire perdre de temps au patient, mais aussi à vous, demandeur d’avis rognonologique, donnez quelques éléments de débrouillage.

Devant une augmentation de la créatininémie, après avoir éliminé les urgences, nous avons besoin:

  1. Des créatininémies antérieures (vous pouvez envoyer le patient avec ses bilans sur 10 ans, je serai plus heureux d’avoir un tas de papiers à trier que rien).
  2. La liste des traitements en cours et ceux arrêtés avec leur chronologie. L’éventuel exposition à un produit de contraste iodé.
  3. Des chiffres de tension artérielle, de diurèse, et l’état d’hydratation (idéalement la variation du poids, je rêve).
  4. Rechercher systématiquement un globe vésical
  5. Dans le sang, j’aurai besoin d’une réserve alcaline, d’une chlorémie en plus du ionogramme de base, d’une calcémie, d’une phosphorémie, d’une protidémie et d’une albuminémie au minimum et bien sur d’une NFS.
  6. Une imagerie rénale et vésicale avec une mesure du résidu post mictionnel (obstacle, toujours traquer l’obstacle)
  7. Un bilan urinaire sur échantillon, j’insiste sur échantillon. Après avoir fait une BU, il faudra demander un ionogramme, une urée, une créatinine, une protéinurie et un ECBU.

Avec ça, tout néphrologue normalement constitué devrait pourvoir proposer quelques pistes sur l’origine de l’augmentation de la créatinine et une démarche thérapeutique. Sans ces éléments, il est très compliqué de réfléchir. Le nombre de lit dans les services de néphrologie sont limités, nous avons des cohortes importantes de dialysés, de transplantés, d’insuffisants rénaux chroniques fragiles, il est de notre devoir de gérer notre ressource de façon raisonnée. J’aimerai pourvoir prendre toutes les augmentations de créatininémie, toutes les hyponatrémies et autres troubles hydroélectrolytiques pour m’en occuper, mais c’est impossible.

La gestion d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle est de l’ordre du soins primaires.

Arrêtez des diurétiques et des IEC chez un patient avec la diarrhée, perfuser un peu de sérum salé ou de bicarbonate n’est pas l’affaire d’un spécialiste mais de tout médecin.

Avoir une démarche raisonnée et systématique permet de ne pas passer à coté d’un diagnostic plus complexe qui sera du ressort du néphrologue.

Pour les troubles hydro-électrolytiques, la seule chose dont j’ai vraiment besoin pour dire quoi faire est au moment du trouble,pas après sa correction, d’avoir la mesure de l’ion et d’une créatinine dans les urines  sur un échantillon. Ceci permettra de savoir si la réponse rénale est adaptée ou pas.

J’espère que cette petite liste sera utile et qu’elle simplifiera vos relations avec les néphrologues qui peuvent être des gens charmants.

Je vous remets un arbre pour vous orientez devant une augmentation de la créatinine.

IRA arbrePour le centenaire de « The Voice », M. Franck Sinatra, un extrait d’un magnifique album de ce grand chanteur de Jazz. « Sinatra at the Sands » est un bijou avec Count Basie et son orchestre, aux arrangements et à la direction, un petit jeune, Quincy Jones.

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9 réponses à Un kit de survie pour un avis néphrologique optimal

  1. Kyra dit :

    ouh!!! tu étais vraiment zen ce jour-là
    et je crois que la jeune interne s’en souviendra toute sa vie…

  2. Mohamed dit :

    Tout d’abord merci pour cette note,

    Voici l’extrait du College universitaire des enseignants de néphrologie
    <> écrit en gras (ca doit etre important) encadré en gris (ca doit etre trés important) puis dans l’arbre décisionnel présent dans la fiche l’écho est le premier examen étiologique à effectuer (ca doit etre trés trés important…)

    En lisant cet item 343 classé dans l’ue urgence. Pour retrouver cette notion de créat anterieur, il faut aller à l’item 255 (un autre ue) élévation de la créatinémie partie 3, entre atcd maladie rénale et signe de choc, ces 3 élements regrouper en critères anamnestiques (et les traitements?)
    Bien sur c’est facile quand on révise le module de faire le lien entre les 2 chapitres.

    Mais en relisant ma fiche de prise en charge des atteintes rénales du myelome multiples, cette notion de créat anterieur à disparue de mon interrogatoire. Je n’avais pas fait le lien..

    D’où l’interet de « répéter ses gammes »

  3. Laurent dit :

    Avant tout, l’histoire de la maladie, la clinique, la clinique, la clinique… Parce que mine de rien, on a toutes les données dans ce cas clinique: un peu âgé (j’imagine, même si l’âge n’est pas donné), un peu confus, un peu avec une augmentation de la créatinine… Si on ne recherche pas le globe ici, on ne le recherche jamais (ce qui m’inquiète un peu, puisque ça n’avait pas été fait). Et c’est du niveau début d’externat! Mais bon, il devait manquer le QCM et la tablette…

  4. Chloé dit :

    Ce genre de note / arbre devrait faire partie des guide-line en page d’accueil des logiciels des différents cHU (après avoir rangé l’annuaire par spéicialité et non par nom du patron comme dans une certaine ville, idée vraiment bizarre d’ailleurs bref)

    Pour les non medecins – aka les chirs sans anesth sous la main, tout ce qui est néphro est vite oublié, même si on aimait bien en tant qu’externes (on arrive tout juste à se dire que 8 de kaliémie ou 3,8 de calcémie corrigée c’est pas normal alors le bilan à faire devant une augmentation de la créat…)

    Donc quelquepart au milieu des feuilles à imprimer pour les demandes d’examen complémentaire et de remplissage des germes pour les antibiothérapie d’exception, un petit arbre « on a besoin de ca avant que vous nous passiez un coup de fil idiot » pour chaque demande d’avis de spé serait pas mal. Car ne nous leurrons pas, les internes prennent un peu la foudre malgré tout et n’ont clairement pas le temps de réviser avant de demander un avis pour les pathologies dont ils n’ont plus l’habitude -_-

    Mais on peut rêver 😉

  5. Arcimboldi dit :

    Oui, d’accord avec Chloé, dans les cours aux internes, je m’étais dit a la lecture de cette note qu’il faudrait qu’on rajoute celui la : avant d’appeler le Nephro (l’endoc, le Cardio, …), voilà ce dont vous avez besoin. Je suis certain qu’ils seraient intéressés

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