Pourquoi les chirurgiens vasculaires devraient s’intéresser à la néphrologie?

Et pas uniquement pour la création des voies d’abords vasculaire pour l’hémodialyse…

Quotidiennement, nous donnons des avis à des chirurgiens sur des prises en charge qui pour moi reste de l’ordre de la médecine de soins primaires en particulier une augmentation de la créatininémie. Souvent, les internes de chirurgie trouvent qu’ils ne s’agit pas de leur métier que de prendre en charge l’aspect médical du patient. Le « médical » est prononcé sur ton un peu dédaigneux.

Au début de mes études, je voulais être chirurgien. J’ai adoré aller au bloc comme externe, tenir les écarteurs, faire des points, voir de l’intérieur l’humain et le talent de certains opérateurs. J’ai été dans un service formidable en fin de quatrième année, dont le chef me dit toujours que c’est dommage que je ne sois pas chirurgien, en rajoutant bien vite que PU-PH de néphrologie c’est pas mal. J’ai énormément de respect pour ces professionnels car ils font un métier difficile, plus difficile que le mien. Je n’ai fait qu’approfondir un peu ce que j’avais appris en 5é année dans le module de néphrologie. Ils ont du apprendre des techniques que je ne connaitrais jamais et je serais bien embêté de me retrouver devant un ventre ouvert au bloc. Il faut des nerfs solides pour ouvrir le corps de l’autre et tenter de le réparer.

N’empêche qu’avant d’être chirurgien, ils sont docteurs en médecine et doivent savoir gérer un minimum de situations fréquentes en post opératoire, et mieux les prévenir, sinon il faut un médecin pour gérer ses problématiques. Je suggère régulièrement de sacrifier un poste de praticien pour un médecin qui gérerait les aspects qu’ils ne veulent pas assumer. Les chefs de service de chirurgie ne veulent pas en entendre parler. Les données s’accumulent montrant que la prise en charge médicale autour de l’acte est essentielle pour améliorer le pronostic de patients de plus en plus compliqués accumulant les pathologies. Je vous propose un bel exemple.

J’avais déjà évoqué les risques à long terme de l’insuffisance rénale aigue sur la survie et le risque de maladie rénale chronique. La majorité des travaux viennent de services de soins intensifs ou de réanimations. Un article récent de JAMA surgery montre qu’après une chirurgie vasculaire le fait d’avoir une insuffisance rénale aiguë (IRA) ce n’est pas très bon sur la survie à long terme. Si on s’intéresse aux résultats de ses actes, prévenir l’IRA après une chirurgie vasculaire semble capital.

Ce travail porte sur plus de 3600 patients. Le fait d’avoir présenté une poussée d’IRA, définie par une augmentation de plus de 24 µmol/l de créatinine ou une augmentation de plus de 50% de la valeur de créatinine de base, après une chirurgie vasculaire majeure est un facteur de risque de mortalité cardiovasculaire à long terme (5 et 10 ans) indépendant des variables d’ajustement. 49,4% des patients opérés ont présenté une IRA. 17,1% des patients avaient une insuffisance rénale chronique (DFG <60 ml/mn). Ces chiffres montrent qu’avoir quelques connaissances de base en néphrologie peut être très utile à un interne de chirurgie vasculaire.

La figure suivante montre que le fait d’avoir présenté une IRA ou d’avoir une IRC expose au même sur-risque (multiplié par 2) de mortalité cardiovasculaire à 5 et 10 ans.

survie AKI_postchir

Avoir une IRA alors qu’on a une IRC est encore plus mauvais (*3 du risque), le pire groupe  est comme d’habitude celui des patients dialysés (ESRD dans la figure), plus de 40% des patients sont décédés de maladie cardiovasculaire à 5 ans.

Ce remarquable travail montre qu’il est important dans les services de chirurgie vasculaire de prévenir une poussée d’IRA, adaptation des diurétiques et des bloqueurs du SRAA, éviter les injections d’iodes itératives alors que le patient est vide, adaptation des antibiotiques, évaluation régulière de l’état d’hydratation du patient, etc.

Si le patient a présenté malgré tout une poussée d’IRA, instaurer un suivi cardiovasculaire plus strict du fait du haut risque d’événements, me parait essentiel.

La question qui se pose est comment une augmentation souvent modérée et transitoire de la créatinine entraine ce sur-risque? Est ce juste un marqueur de risque, identifiant des patients avec des réserves vasculaires très limitées? Ou est ce que la restitution de la fonction rénale se fait pas ad integrum? Il est dommage que nous n’ayons pas les fonctions rénales des patients, par exemple, six mois après la chirurgie vasculaire pour évaluer si la fonction rénale est bien revenue à une valeur normale. Il est probable que le DFG seul capture mal le risque CV, comme après un don vivant. Il serait très intéressant de voir si les fonctions tubulaires, comme la sécrétion de certaines toxines urémiques, ne sont pas plus perturbées que la fonction glomérulaire. Cet article ouvre un champs immense de recherche dans la compréhension des complications cardiovasculaires associées à l’insuffisance rénale. Les services de chirurgie vasculaire sont manifestement des mines d’or pour les néphrologues.

Notre devoir de néphrologue est d’insister sur le fait que l’IRA n’est pas juste un incident de parcours sans conséquence. Toute poussée d’IRA doit être, chez des patients avec un capital vasculaire altéré, vue comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant au même titre que l’insuffisance rénale chronique. Nous n’avons pas fini de travailler sur les relations entre fonction rénale et système cardiovasculaire. Plus les années passent, plus je suis convaincu de l’importance d’une collaboration de plus en plus étroite entre néphrologues, cardiologues, médecins vasculaires et chirurgiens.

Ce contenu a été publié dans Medecine, Néphrologie, avec comme mot(s)-clé(s) , , , , , . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

8 réponses à Pourquoi les chirurgiens vasculaires devraient s’intéresser à la néphrologie?

  1. Adriana dit :

    C’est beau ce que je viens de lire, mais vous oubliez un personnage – l’anesthésiste.

    • PUautomne dit :

      On m’a déjà fait la remarque. Je pense bien évidement que les anesthésistes ont un rôle à jouer dans la prise en charge péri-opératoire du patient si ils en ont envie et la motivation. Si je l’ai oublié dans ma note, c’est une erreur dont je m’excuse bien volontiers, mais l’inconscient a parfois des voies pleines de sens.

  2. Marmotte dit :

    L’anesthésiste est là pour ça non ?

    • Xzf dit :

      Non.
      L’anesthésiste a un rôle dans la médecine péri-opératoire, tout comme le chirurgien, mais cela doit être dit comme tel. Qu’il soit sollicité après évaluation par le docteur en médecine en charge du patient (i.e. le chirurgien) pour un avis médical, soit.
      « Faire la visite » en salle de chirurgie, pourquoi pas, mais faut également que cela soit dit, et donc budgéter, je suis d’accord avec la Perruche. Autant prendre un médecin non spécialiste en anesthésie-réanimation…

  3. Dr MG dit :

    J’ai lu avec beaucoup d’intérêt cet article.
    Si j’ai bien compris la survenue d’IRA au décours d’un traitement chirurgical est une mauvais nouvelle pour l’avenir du patient, raison pour laquelle il faut être vigilent pour éviter cette complication.

    Dans un article récent :http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4330
    vous expliquiez que « Le prix à payer est une altération du débit de filtration glomérulaire ou, la révélation de sa vraie valeur, et plus de complications en rapport avec le meilleur contrôle tensionnel qui doivent être gérable avec quelques conseils de bon sens (pas d’AINS, arrêt des diurétiques et IEC/sartans quand diarrhées). »

    Si je comprend bien, une IRA au décours d’un traitement intensif sur les chiffres tensionnels est plus acceptable que la même IRA ( à moins qu’elle soit différente ?) au cours d’un traitement chirurgical .
    C’est bien cela ?

    • PUautomne dit :

      Merci pour votre commentaire, il est agréable d’être lu de façon attentive.
      Pour répondre à votre question il faudra attendre que les auteurs de SPRINT nous dévoile le devenir à long terme des patients en fonction de la survenue ou non d’une insuffisance rénale aigue.
      Sinon pour esquisser une réponse, avec la limite que nous ne connaissons pas l’origine des insuffisances rénales aigues dans ces études, le fait de bloquer le SRAA avec des IEC ou des sartans entraine une augmentation de la créatinine donc une insuffisance rénale aigue, cette effet hémodynamique que j’ai du expliquer dans un truc sur les sténoses des artères rénales est bénéfique pour la fonction rénale à long terme et pour la fonction cardiaque vu le bénéfice des IEC dans le trt de l’insuffisance cardiaque. L’effet néphroprotecteur des IEC passe par là en partie. Dans le cas des post chirurgies, il y a un mélange de tout et nous ne sommes pas dans une situation stable. Je pense qu’on peut dire oui il y a IRA et IRA. Une augmentation de la créatinine après prise d’un IEC dans un contexte stable et un phénomène attendu et quelque part espéré. La survenue d’une IRA dans un contexte post opératoire avec probablement souvent un peu de nécrose tubulaire n’est probablement pas très bon.
      J’espère avoir été clair.

  4. Ping : Finalement tous les chirurgiens devraient s’intéresser à la néphrologie | PerrUche en Automne

Laisser un commentaire