Révolution ?

Une des grande obsession du XXIé siècle est de changer la médecine ou de changer les médecins. Ce désir remonte à plus longtemps mais il attend une acmé en ce début de siècle. Il ne se passe pas une semaine, un jour sans qu’une société, une start-up, un leader d’opinion (en français je vous conseille l’impayable urologue génomicien Laurent Alexandre) , une conférence (les TEDmed sont de grands moments, vous pouvez même combiner les deux) ne nous annonce le grand soir de la médecine. C’est plus qu’un changement qui est prédit mais une Révolution. Dans le même temps, vous trouverez à peu prêt autant de demandes voulant un retour à un humanisme médical supposé, la figure tutélaire d’Hippocrate est parée de toutes les vertus. Les sommets se trouvent dans la presse régionale, où chacun y va de sa déploration de la disparition du médecin de famille, sauce jour et nuit avec le sourire. Il est intéressant de noter que personne ne veut améliorer le soin de façon plus humble et plus réaliste, sauf l’indispensable et irritant Winckler/Zaffran. Cette tension entre les rêves d’une nouvelle médecine (de préférence sans médecin) et les fantasmes du « c’était tellement mieux avant » (avec le médecin esclave) est franchement drôle pour peu que nous prennions un peu de recul.

Pour changer révolutionner la médecine chacun a sa recette, sa petite solution miracle. On passe des réseaux sociaux qui vont avec l’intelligence collective améliorer le diagnostic, la prise en charge etc, aux promesses de la médecine personnalisée reposant sur l’analyse du génome et bientôt l’épigénétique, des start-ups avec leurs business plans hérités de la silicon valley qui vont faire disparaitre le médecin, aux systèmes experts comme Watson d’une petite boite (IBM) répondant à toute les questions de l’humanité oh combien insuffisante (très original quand on a vu 2001 odyssée de l’espace), et j’en passe.

Actuellement, la mode est à l’agilité et à l’uberisation (allez voir chez Jean marie et dominique, ils en parlent bien mieux que moi). J’ai lu un article très amusant qui promet la fin de l’AP-HP, de l’AP-HM et des hospices civils de Lyon. Je suis totalement d’accord sur le fait que ces bons vieux éléphants vont peut être mourir, malgré une résistance désespérée. Ils ne sont pas « too big to fail ».  L’accumulation de poncifs et d’idées toutes faites sur la supériorité des modèles Uber et Airbnb est très rafraichissantes. Quand je lis ensuite que le web n’est fait que de lien pair à pair, je rigole. Ceci a été vrai à un moment, dans l’internet à une centaine ou millier d’utilisateurs. Actuellement, le réseau est marqué par des gens au dessus, quelques individus, des nœuds qui font la pluie et le beau temps sur l’accès à l’information comme Google. Si le pair à pair était une réalité, nous n’aurions pas besoin de plate-forme ou d’applications, le fait de déléguer de façon massive à des structures administratives, privées et à but lucratif, la recherche d’information ou la mise en relation montre bien que le pair à pair n’existe pas. Tout a été fait pour le détruire ou pour le limiter et ça continue avec nos jolies lois antiterroristes (applaudies et plébiscitées par les masses éclairées) qui sont surtout des lois protégeant les GAFA. Cet article est un beau symptôme d’une technocratie 2.0 émergente, son seul but est d’avoir du pouvoir et de l’argent à la place d’autres acteurs. Elle souhaite remplacer une forme d’administration centralisée et pyramidale par une administration décentralisée moins pyramidale mais autrement plus angoissante car reposant sur des algorithmes qui dépendent uniquement de la volonté d’un homme ou d’une poignée. Si demain google ou twitter ou facebook décide que vous n’existez plus, ils vous feront disparaitre de la face du web très facilement, plus d’indexation. De la même façon, les services de relations reposent sur une application très centralisée et très contrôlée, il est facile de virer un utilisateur un peu trop véhément ou désirant faire valoir ses droits.

Je ne sais pas si la disparition des mammouths hospitaliers (désirée par tant de personnes, depuis si longtemps qu’on se demande comment ceci existe encore) améliorera le soin à la population. Ce dont je suis sur c’est que je me méfie des personnes qui pour justifier les évolutions de la société, qu’ils appellent de leur voeux, comme les pseudo-libéraux en appelle au marché, utilise la figure de Darwin. L’évolution est une réalité indéniable en biologie. Le darwinisme social est la justification de la loi du plus fort. Il a conduit à des pratiques peu recommandables, sauf si on trouve l’eugénisme un truc formidable. A quoi sert de soigner les pauvres, les handicapés, ces faibles qui doivent disparaitre car ils ne sont pas forts et donc non adaptés à la survie dans notre monde? J’ai rarement peur mais quand on en appelle à Darwin dans le champs des sciences sociales et de l’économie, je commence à avoir un peu peur, surtout quand on annonce que c’est pour le bien de la société. Je deviens profondément anti-darwinien. La grandeur de l’humanité en tant qu’espèce est d’avoir transgressé la loi naturelle pour protéger ses faibles de la dureté du monde. La médecine n’existe que pour ça d’ailleurs, sinon il suffit de voir tout maladie, toute infection comme une marque de la sélection naturelle et de respecter le destin pour ne pas limiter la puissance de l’évolution qui nous amènera forcément vers une société meilleure. C’est peut être ça la vraie révolution médicale du XXIé siècle, faire du darwinisme médical. Je vais m’arrêter sur ce sujet avant de toucher au point godwin, mais je ne peux que conseiller à tout ceux tenter d’appliquer les principes de Darwin à la société humaine de se rendre à Pirna-Sonnenstein et de lire un peu sur le programme Aktion-T4.

Si je ne crois pas à ces rêves de changements de la médecine vendus comme radicaux, je suis sur que les nouvelles technologies vont changer notre façon de voir les maladies et notre manière de les soigner. Je ne suis pas sur que la génomique à court terme apportera des solutions massives. Mieux caractériser les mutations dans une tumeur apporte et apportera certainement des informations importantes pour guider le soin. Par contre, le séquençage du génome de chaque personne ne va pas faire de la médecine personnalisée tout de suite. Je crois plus à des outils low costs répondant à des questions très simples.  Je ne prendrai qu’un exemple récent. Dans Nature, un groupe américain présente des nouveaux capteurs permettant la mesure en temps réel dans la sueur d’un certain nombres d’électrolytes. La validation clinique présentée dans le papier n’est pas très pertinente à mon sens, passons. Ce papier montre la possibilité de mesurer avec une grande fréquence la concentration du potassium dans la sueur. Il existe quelques arguments pour penser que cette concentration est un bon reflet de la kaliémie pour un individu donné. Il serait ainsi possible d’avoir sans prise de sang, ni ponction au bout du doigt, plusieurs fois par jour des valeurs de kaliémie. Ceci est une révolution. Nous voyons de façon évidente ce qu’un tel outil peut apporter en terme de sécurité pour le patient avec une insuffisance rénale chronique prenant des IEC ou pour le patient insuffisant cardiaque avec de fortes doses de diurétiques, adaptation en temps réel de l’apport en potassium ou en résines échangeuses. Il ne s’agit que d’une évolution. La révolution sera l’intégration de la multitude des points de plusieurs paramètres biologiques et physiques. Il est difficile de prédire ce que nous verrons mais ces outils produisant un nombre important de mesures validées cliniquement vont bouleverser notre vision de l’individu, de la maladie et de son traitement. De la même façon, la possibilité de mesurer en continu la fréquence cardiaque et grâce à des algorithmes d’identifier des périodes d’arythmie comme la fibrillation auriculaire (FA) vont  changer la face de la rythmologie. Allonger le temps de mesure du rythme cardiaque permet d’identifier plus de patients avec FA paroxystique, que va t il se passer quand nous pourrons poser à tout individu un bracelet qui mesurera 24/24, 7/7 la fréquence cardiaque, pourra l’analyser et dira à M. X vous faites, vous avez fait une épisode de FA.  Que devrons nous faire ? Donner des anticoagulants dès le premier épisode, attendre le deuxième ou le troisième. Nous n’en savons rien. La vraie révolution médicale viendra de ces outils connectés qui multiplierons les points à un niveau inimaginable et qui avec des traitements algorithmiques donneront une nouvelle information sur l’individu et probablement redéfiniront le champs nosologique. Honnêtement je ne sais pas ce que ceci va donner, étant optimiste j’y vois une possibilité d’amélioration de la prise en charge des patients. On peut craindre une augmentation de la découverte de variations autour de la normale dont nous ne saurons pas faire grand chose, sauf quelques charlatans bien intentionnés. Nous rentrons dans une terra incognita de la connaissance. Choisir de faire de la médecine en 2016 est une bonne idée car l’aventure ne m’a jamais parue aussi excitante. Nous allons avoir des outils formidables pour mieux comprendre, pour les usages, nous devons les forger avec une approche scientifique englobant patients et médecins.

Plutôt que changer la médecine, je voudrais changer les maladies pour plus de précision, plus de justesse dans le découpage nosologique tenant compte de la biologie de la personne atteinte mais aussi de ses conditions de vie, des ses préférences. La médiation humaine aura une place importante. Le but de nos gadgets est de nous donner plus de temps pour entendre ce qu’ils ne pourront pas nous dire de la personne en face de nous. Je me trompe surement mais ce n’est pas très grave.

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2 réponses à Révolution ?

  1. Dr MG dit :

    J’ai beaucoup aimé votre article et met des mots sur une partie de mes réflexions.

    Vous écrivez :
    « On peut craindre une augmentation de la découverte de variations autour de la normale dont nous ne saurons pas faire grand chose, sauf quelques charlatans bien intentionnés. Nous rentrons dans une terra incognita de la connaissance.  »

    Mais n’est-ce pas déjà ce qui existe ?
    La découverte de cellules cancéreuses dans le sein qui devient un cancer mortel que l’on doit soigner à tout prix.
    Une augmentation des PSA qui entraînent une cascade thérapeutique problématique au point que l’inventeur du dosage de PSA ait affirmé regretter sa découverte après avoir vu ce que le « monde médical » en avait fait.
    Et que penser de norme de normalité de pression artérielle toujours plus étroite?
    Or tout cela n’est pas l’apanage de « charlatans », loin s’en faut.

    Je ne suis pour ma part, pas très optimiste.
    Je pourrai l’être si la « Médecine » actuelle se souciait plus de l’intérêt des patients que de chiffres d’affaires, de croissance, de bénéfices et de marchandisation de la santé.

    De toute façon, je crains que ni vous ni moi ( pour moi c’est sûr) , n’ayons quelque influence sur l’avenir de ce type d’avancée.

    En tout cas, l’intérêt de partager vos réflexions, permet au moins le débat. Ce n’est pas si mal aujourd’hui où cela est de plus en plus difficile.

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