Du sel sur Mars ou comment évaluer les apports sodés

20160316_224254Nous conseillons souvent de limiter l’apport en sodium à nos patients avec une hypertension artérielle, des œdèmes ou une protéinurie abondante, moins de 5 à 6 g de NaCl (du sel) par jour. Ce régime limité en sel est important pour contrôler la pression artérielle. Il est difficile de le faire même avec des images montrant les aliments riches en sel à éviter.

Comment faire ce maudit régime? Éviter les erreurs de base: rajouter du sel, manger des plats surgelés, des conserves, de la charcuterie. Il y a des ennemis plus pernicieux, le pain, les viennoiseries, la pâtisserie industrielle. Lire la composition peut aider (c’est souvent donner en sodium (mg), il faut multiplier par 2,5 pour avoir le sel en mg). Je rappellerai aussi les médicaments, en particulier les effervescents, qui sont des pièges classiques. Comment aller plus loin et vérifier l’observance du régime sans sel ?

Depuis longtemps, nous avons fait l’approximation qu’avec un secteur extra-cellulaire à l’équilibre, la quantité de sodium dans les urines va refléter la quantité de sodium ingéré. Il suffit de diviser la natriurèse en mmol/24h par 17 pour avoir la quantité de NaCl ingéré. Nous vivons sur ce dogme. Cette valeur donne de la puissance au médecin, comme par miracle, il peut dire à son patient:

« Vous avez mangé tant de sel, vous êtes un mauvais élève du régime ».

Souvent le patient nie avec une petite pointe régressive:

« Non maitresse, je mens pas, j’ai pas manger de la pizza au anchois et une baguette avec du roquefort  sur du beurre salé ».

A ce moment, soit le néphrologue s’énerve, soit il soupire, lève les yeux au ciel et abandonne, soit il ne dit rien. Ça dépend du caractère de chacun et de l’humeur du moment.

J’ai été élevé comme bébé néphrologue à la natriurèse des 24 h. J’ai un peu abandonné son utilisation car collecter les urines de 24 h, c’est difficile. En préparant mon cours pour demain, j’ai trouvé dans un article récent Hypertension-2015-Lerchl-850-7 une bonne raison de ne plus croire que la natriurèse est le reflet du sodium ingéré.

Il s’agit d’un article du groupe de Jens Titze. Je ne peux que vous conseiller de lire les articles dont il est le co-auteur, sa vision du sodium est passionnante. Dans ce papier, les auteurs ont pu accéder à deux expériences aérospatiales.

Pour mimer le voyage vers Mars les agences spatiales enferment des volontaires sains dans des espaces clos et les regardent vivre. L’apport alimentaire est standardisé, on peut savoir exactement ce qui a été mangé ou pas. Les sorties sont récupérables facilement. Il s’agit de véritable cage métabolique pour humain.

Metabolic-Cage-for-Single-M

Il a été étudié deux « voyages », un de 105 jours et l’autre de 205 jours . Dix hommes ont été  observés. L’apport sodé a été modifié comme vous pouvez le voir dans la partie gauche du diagramme suivant, 12 g, 9g et 6g. Sur la partie droite vous avez l’apport sodé et la natriurèse.

figSelIl existe une bonne corrélation entre l’apport en sel et la natriurèse (r=0.69). Malheureusement, ce n’est pas la question qu’on pose en pratique clinique: « Sur 200 jours est ce qu’il y a une relation entre l’apport en sel et la quantité de sel uriné ? ». Je veux répondre à « Est ce que la natriurèse observée représente bien l’apport en sel de mon patient? » Les auteurs nous proposent un diagramme de Bland et Altman.

selbland_altmanComme vous pouvez le voir, une mesure isolée (A) de natriurèse va permettre de bien évaluer l’apport alimentaire seulement une fois sur deux. Pile ou Face?

Si je collecte une semaine d’urine, j’ai seulement 8% de mauvais classement. En pratique, si récupérer les urines de 24 heures est difficile en ambulatoire, je pense qu’il est impossible de faire les urines de 7 jours. Si nous voulons pouvoir dire au patient vous ne faites pas bien votre régime ou vous le faites bien il faudrait une semaine d’urine, si nous ne voulons pas jouer totalement à pile ou face.

Ce travail doit nous conduire à l’humilité dans l’analyse des urines de 24 heures. Il ne faut peut être pas être très content d’un résultat parfait vous êtes peut être dans le creux de la vague du rythme de l’excrétion du sodium. Par contre, peut être ne blâmez pas trop vite votre patient, vous êtes peut être au pic… J’aime bien cette figure extraite d’un autre article avec le même dataset. La première courbe montre comment avec un régime stable, il est observé des natriurèses très fluctuantes avec un rythme de 7 jours.Variability of urinary sodium and hormone excretion during long-term constancy ...

Pour mieux saisir le rythme infradien de l’excrétion du sel, il faut lire ce papier.

Ces résultats passionnants, nous aimerions les voir confirmer par un autre groupe de scientifique. Cet article est important pour la pratique clinique, il est peut être temps d’arrêter avec nos natriurèses de 24 heures en ambulatoire qui ne veulent pas forcément dire grand chose. Ces travaux montrent combien il est important de temps en temps de se pencher sur des dogmes et de les revisiter avec de nouvelles données. J’espère que les autres expériences aérospatiales de ce type auront la bonne idée de faire les mêmes prélèvements pour confirmer sur plus de personnes les résultats observés ici.

Vous ne regarderez plus le sodium dans les urines de la même façon grâce à notre désir de la planète rouge. La recherche est une belle chose, car de chacun de ses pans peut sortir des résultats imprédictibles. Voici pourquoi il est illusoire de vouloir l’administrer comme une entreprise banale.

http://nssdc.gsfc.nasa.gov/image/planetary/mars/marsglobe3.jpg

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