Tout n’est pas écrit dans nos gènes

Cet article est, à mon sens, le plus important de l’année.

Khera AV, Emdin CA, Drake I, et al. Genetic Risk, Adherence to a Healthy Lifestyle, and Coronary Disease. New England Journal of Medicine. 2016. doi:10.1056/NEJMoa1605086.

Nous allons être submergés par les données de génomique. Le nombre de variants dans notre capital génétique est incroyable. La question est qu’en faire? Les vendeurs du rêve génétique voudraient que notre génome soit notre nouveau destin. En fonction de l’agencement de nos variants rares ou fréquents nous serions engagés sur une route dont nous ne pourrions influer le parcours. Cette vision plait pour deux raisons. La première est culturelle, nous avons été nourris au biberon du destin inéluctable, aussi bien chez les grecs que dans la tradition chrétienne, s’aggravant avec l’avènement du protestantisme. L’opéra s’est nourri de ces histoires où tout est écrit dans les astres. La deuxième est notre fainéantise. L’idée que tout est déjà prédestiné par ce que nous a donné comme ADN la rencontre de deux gamètes permet de se dire que de toute façon le moindre effort est inutile, juste une contrainte imposée sans impact.

Les auteurs de cet article ont analysé trois grandes cohortes suivies pendant quelques décennies, ARIC, WGHS (uniquement des femmes) et la MDCS. Ces cohortes avaient l’intérêt d’avoir des données de génomique accessibles et des données sur le mode de vie approximativement identiques. Le but des auteurs étaient d’évaluer l’impact du style de vie et d’un score génétique sur le risque de faire un événement coronarien.

Les auteurs ont construit un score avec 50 polymorphismes dans 48 gènes associés à un risque de maladie coronarienne (la liste est dans les supplementary data) permettant de classer les individus (51 425) en risque coronarien faible, intermédiaire et élevé. Les quatre facteurs de mode de vie sain sont:

  1. Ne pas fumer,
  2. Ne pas être obèse,
  3. Avoir une activité physique régulière et
  4. Avoir une alimentation saine.

Je mets les définitions utilisées pour chaque étude.

healthy-styleLes patients sont classés comme ayant un mode de vie favorable si ils ont 3 ou 4 critères remplis, intermédiaire si ils ont 2 critères et défavorable si aucun ou un seul critère d’un mode de vie sain.

A l’inclusion, les patients ont la cinquantaine, un peu plus âgé pour les suédois (58 ans), il y a seulement 12000 hommes (effet de la WGHS). Si seulement 25% des personnes sont hypertendus dans les deux études américaines, on monte à 68% pour la suède, le diabète est peu prévalent à l’inclusion de 2 à 8%. Par contre il y a un gros déséquilibre pour les antécédents familiaux de maladie coronarienne car 32% des patients suédois ont un tel antécédent contre seulement 10% pour les deux autres. Ils sont en surpoids modéré avec un BMI autour de 26. Peu prennent des hypocholestérolémiants (2 à 3%). Une large majorité de 75 à 90 % ne fume, ni n’est obèse, moins de la moitié ont une activité physique et moins de 20% mangent correctement sauf dans la WGHS (34%). Le risque génétique suis une distribution normale. Le suivi médian est de 18,8 ans dans ARIC, 20,5 ans dans WGHS et de 19,4 ans dans MDCS.

Avoir un score génétique de risque coronarien élevé est associé à une augmentation de 91% du risque de présenter un événement coronarien par rapport au groupe faible. La génétique a un impact fort sur le risque coronarien.

Chaque élément du style de vie réduit de façon significative le risque coronarien, ne pas fumer de 44%, ne pas être obèse de 34%, avoir une activité physique de 12% et manger sain de 9%. Les courbes sont impressionnantes, avoir le mauvais billet à la loterie génétique ou faire n’importe quoi au niveau comportemental augmente de la même façon le risque coronarien.

fig1Les auteurs ont regardé les interactions entre la génétique et les habitudes de vie. Avoir une bonne hygiène de vie (favorable lifestyle) réduit de 45% le risque coronarien et ceci quelque soit votre risque génétique.

fig3Vous remarquerez la coquille dans les chiffres de la WGHS dans le low genetic risk. Ces barplots sont aussi impressionnants que les courbes précédentes. Vous observerez d’abord qu’être une femme est associée à un risque coronarien moindre que les cohortes avec des hommes en particulier l’ARIC, spéciale dédicace à qui vous savez. Ce que je trouve fascinant, c’est qu’avoir de mauvaises habitudes de vie même si vous avez les bons gènes ne vous protègent pas et vous avez le risque des malchanceux vertueux. On peut appeler ça du gâchis de son capital. Je trouve ça amusant dans notre société. Prendre soin de soi est une bonne chose quelques soient vos gènes.

Ce papier est important à plus d’un titre. Notre comportement a un impact sur le risque inscrit dans nos gènes. Nos gènes ne nous prédestinent pas, nous ne sommes pas les agneaux offerts au couteau du bourreau génomique. En ne fumant pas, en faisant attention à son poids, en ayant une activité physique régulière et en mangeant plus de fruit, de légumes, moins de protéines, nous pouvons influer sur notre devenir. A l’échelon individuel, nous avons une responsabilité.

En terme de santé publique, ce travail peut poser la question de l’intérêt de la médecine personnalisée. Si jouer sur les habitudes de vie a un impact quelque soit le niveau de risque génétique est il bien utile de vouloir stratifier le risque de façon plus fine si nous n’avons pas grand chose à proposer. J’attends la même étude avec l’utilisation de statines guidée sur le risque génétique. Plutôt que dépenser beaucoup d’argent à analyser des gènes, ne vaudrait il pas mieux le dépenser pour faire de l’éducation, pour lutter contre le tabagisme, l’obésité, la sédentarité, la malbouffe. Le bénéfice d’une telle politique serait pour tous indépendamment de notre individualité génomique. A l’échelon collectif, nous avons une responsabilité.

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Ce genre d’articles me motive pour passer du temps à expliquer aux personnes qui viennent me voir en consultation, l’importance de contrôler son poids, de faire de l’exercice, de mieux manger, d’arrêter de fumer. Récemment, j’ai été accusé de ne pas comprendre qu’il était mal de parler du surpoids aux patients qui viennent nous voir. Nous sommes stigmatisants, des brutes quoi. Effectivement, il est plus confortable de ne rien dire, comme de ne pas prendre la pression artérielle, parce que c’est connu, c’est surfait l’HTA. Il y a un milliard d’hypertendus dans le monde, le tensiomètre est un truc de « has been ». Tellement plus simple, de juste donner un comprimé plutôt que de parler des kilos en trop, de dire qu’il faut faire de l’exercice, d’essayer de trouver le sport, chercher les raisons de l’absence d’amaigrissement, identifier les erreurs diététiques. Tellement plus facile, de dire c’est dans les gènes, on peut rien y faire…

Cet article suggère qu’une attitude volontariste individuelle accompagnée d’une politique de santé publique avec de vrais moyens pour aider les individus ainsi qu’une régulation de la vente du tabac, de la composition des aliments peuvent changer le destin, du moins coronarien.

Je suis passionné par les résultats de la génomique contemporaine. Il est très important de poursuivre l’exploration des interactions entre nos gènes et l’environnement au sens large. Identifier les gènes actionnables est essentiel. Comprendre l’impact des SNP sur l’expression protéique est capital. Il faut juste garder en tête que ceci ne représente qu’une partie de la complexité du vivant. Surtout ne vendons pas des faux rêves qui paralysent l’action sur des choses simples comme le contrôle de la consommation du tabac, la lutte contre le surpoids qui passe par la promotion d’une activité physique régulière et d’une alimentation équilibrée de type méditerranéen.

 

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12 réponses à Tout n’est pas écrit dans nos gènes

  1. nfkb dit :

    Merci pour ce très bel article. J’ai été récemment très fortement frappé par une étude à propos du risque CV et la prise de céréales complètes. Et dire qu’il y a des gourous qui bassinent les gens avec des fadaises genre « les micronutriments sont supers importants bla bla, les fibres gênent l’absorption des éléments traces, bla bla »

    A titre personnel, je trouve que c’est quand même plus facile de manger des noix tous les jours que de manger des céréales complètes trois fois par jour !

  2. Bonjour et merci de m’avoir fait découvrir ce papier important.
    Je voudrais faire un commentaire sur le surpoids.

    Le devoir du médecin, c’est de rappeler régulièrement à ses patients le poids des facteurs de risque modifiables. Il doit le faire dans un but d’information, de motivation. Mais dès que le médecin devient critique vis-à-vis des comportements, il devient une brute. Le patient qui consulte ne demande pas à être traité comme un enfant que l’on gronde, mais comme un adulte à qui l’on présente des options pour optimiser son avenir.

    L’absence d’exercice est un facteur de risque modifiable, la diététique méditerranéenne idem. Le tabagisme un peu moins tant la dépendance est forte. Quant au poids, le pourcentage infime de gros(ses) motivé(es) qui parviennent à maigrir sur la durée laisse penser que ce facteur de risque n’est pas si modifiable que cela, peut-être pas plus que les gènes que nous portons, mais c’est difficile à faire comprendre aux minces.

    • PUautomne dit :

      Cher Dominique, je suis bien d’accord sur le fait que les remarques des médecins ne doivent pas être stigmatisant en particulier sur le poids. C’est une approche qui est de toute façon contre productive. La salle de consultation n’est pas un cour d’école.
      Par contre je ne partage pas du tout ton avis sur le contrôle du poids. Notre réponse à l’alimentation est en grande partie génétiquement déterminé. Il est probablement que la sélection naturelle ayant fait son travail. Des réseaux de gènes faisant profiter leurs heureux porteurs d’un avantage sélectif lors des périodes de disette, s’est transformé en problème dès que la nourriture est devenu abondante et que parallèlement nous avons diminué notre activité physique. Il n’empêche qu’il est tout à fait possible de maigrir et de ne pas regrossir en faisant attention à son alimentation et à maintenir une activité physique. Il faut ainsi changer son alimentation, ça tombe bien en basculant vers du méditerranéen, ça devrait aider. C’est difficile de changer ses habitudes alimentaires fruit d’une éducation, d’une culture. C’est bien pour ça que l’attitude qui consiste à dire aux gros, vous êtes gros c’est parce que vous manquez de volonté est une erreur. C’est un problème individuel et collectif. Il faut contrôler l’accès à des aliments riches en calorie et faire une véritable éducation nutritionnelle et lutter contre la production d’aliments manifestement inadaptés à nos mode de vie sédentaire.
      IL n’y a pas de fatalité, c’est juste plus difficile pour certains de contrôler leur poids.

  3. Dr MG dit :

    J’ai beaucoup aimé votre papier.
    Il montre à quel point le marketing sur le « tout génétique » n’a pas de base scientifique solide.

    Pour rebondir sur le commentaire de Dominique, je ne fais plus de commentaire direct sur le poids depuis que ma fille qui est en surpoids m’a dit à quel point elle ne supportait plus qu’à chaque consultation médicale on lui parle de son poids.
    Comme elle me l’a dit : je sais que j’ai un surpoids, il est inutile de me le dire, je ne suis ni aveugle ni stupide.
    Tout cela pour dire qu’en effet beaucoup d’obèses et de personnes en surpoids voudraient bien changer cet état mais n’y arrive pas.
    Donc leur faire remarquer en ne leur proposant rien qu’ils ne sachent déjà, est contre-productif et on comprend que cela puisse être mal perçu.

    C’est donc un sujet particulièrement difficile à aborder en consultation, surtout si on n’a pas les connaissances nutritionnelles mais aussi sur l’activité physique, suffisantes.
    Car alors on ne dit que des « banalités » que le patient connaît parfois mieux que vous.

    Le surpoids mais surtout l’obésité est un facteur de risques « incontestable ».
    Par contre, l’aborder avec les patient(e)s demande des connaissances et de la maîtrise du sujet qui est par ailleurs comme le note Dominique complexe.

    • PUautomne dit :

      Je pense que nous devons en discuter avec les patients en rappelant des choses simples. Faire un journal alimentaire sur une semaine, évaluer l’activité physique réelle sont des choses simples qui permettent d’identifier les pistes d’amélioration. Ensuite comme pour le tabac, il faut à un moment avoir envie de maigrir. Si les personnes se trouvent bien et n’éprouvent pas de besoin de maigrir, comme pour le tabac il est difficile de les faire changer. Je pense quand même qu’il est bien d’en parler et d’expliquer pourquoi avoir un IMC à plus de 30 quand dans la famille, tout le monde meurent d’un IDM avant 50, ça peut être intéressant. L’aide d’une diététicienne peut être intéressant aussi.

  4. John Doe néphrologue de campagne dit :

    Bonjour.

    Merci du report de cette étude. Intéressant de confronter ces 3 cohortes. Le sous-risque féminin est notable. On peut remarquer aussi que finalement le risque coronarien à long terme est un peu plus faible chez les suédois vs les patients de la cohorte ARIC en dépit d’une prévalence initiale de l’HTA beaucoup plus importante.

    Il me paraît évident que la « médecine personnalisée » telle qu’elle est le plus souvent présentée avec notamment l’approche prédictive d’après les analyses pangénomiques est une fable, une impasse, en somme pas beaucoup plus qu’un sujet d’hebdomadaire, sinon le fantasme d’enrichissement avec ces techniques. C’est l’arnaque intellectuelle de la chosification de masse des individus, la fragmentation sociale prélude à la fragmentation des sujets. L’intelligence et le fonctionnement psychologique par exemple ne seraient pas beaucoup plus qu’un amas d’algorithme mal foutus, qu’une foule d’applications ou de programmes finiront bien par dépasser pour remplacer par de l’infaillible, du prévisible. Bref. Lire par exemple l’essai de Miguel Benasayag « Cerveau augmenté, homme diminué ».

    Pour revenir à cette étude importante, il semble manquer des infos de premier ordre pour le long terme, souvent esquivées dans les études épidémiologiques, quid du social et de l’économique? Vous en aviez déjà parlé à l’occasion de la référence d’études sur les déterminants de l’espérance de vie, et de la part des soins médicaux parmi ceux-ci, réelle mais finalement mineure dans l’analyse finale. Si on sépare (cela reste schématique) les métiers, les actifs des chômeurs, les classes, les revenus, les ressources sociales, le patrimoine, ne serait-cela que cela, que verrait-on?

    • PUautomne dit :

      Il est évident qu’on aimerait voir le niveau socio-économico-culturelle des personnes. Cette dimension est toujours difficile à aborder en France, où on voit rapidement des injustices partout. Il suffit de voir la quête permanente de nos amis de renaloo pour dire que nous n’aimons pas soigner les pauvres sans diplome.
      Il est toujours mieux d’être jeune riche en bonne santé que vieux pauvre et malade. Aucun doute là dessus. Le role de la société est de permettre de gommer un certain nombre d’inégalités en particulier dans l’accès à l’information santé (je milite pour une vraie éducation tout le long du parcours scolaire) et dans l’accès au soins. Croire que nous pourrons gommer toutes les inégalités est une illusion sauf à accepter le modèle cubain et encore.

      • John Doe néphrologue de campagne dit :

        Bonsoir. Essayer de mesurer scientifiquement la « responsabilité » de ces variables dans le devenir d’un échantillon de population, (pas le plus facile, comparé à une biothèque avec la machine à analyses pas très loin), ce n’est pas la même chose qu’énumérer des inégalités et des injustices.
        Pour en arriver à cela, il faut justifier une analyse et une interprétation. Qui sont souvent oubliées dans des raccourcis comme ceux qu’ont fait Renaloo, je suis d’accord avec vous sur ce point.
        Ce n’est pas mon cas. Il ne s’agit pas non plus de croire dans le même état d’esprit qu’on viendrait à bout des inégalités à l’issue de je ne sais quelle asymptote de progrès technologique ou sociétal. L’impasse de cette idée est une des conditions du désenchantement actuel de ceux qui se voient du côté du progrès justement.
        Il s’agit plutôt de rester lucide.

  5. docteurdu16 dit :

    Bonjour,

    Cet article est heureusement une confirmation de ce que nous savons déjà depuis longtemps (il arrive même que les intuitions « idéologiques » se confirment sur un plan pratique).

    Il va à l’encontre des représentations collectives actuelles de la santé qui sont volontiers immanentes (le poids de la génétique) et techniciennes (le corps humain fonctionnant comme un algorithme « naturel ») mais aussi anarcho-libertariennes. La gauche et la droite prônant la liberté de tout faire en raison de la liberté individuelle de chacun. Sans compter les associations de patients qui veulent à la fois la liberté de tout faire et l’obligation de soins pour les médecins.

    Les commentaires que je lis ici reflètent ces tendances : la grossophobie est un crime, la tabacophobie une brutalité… Encore que le fait d’être « gros » est beaucoup moins dangereux que le fait de fumer, ce qui devrait inciter les médecins à la prudence.

    On ne lutte plus contre les causes des addictions (liées de façon tellement évidente à la marchandisation de l’hédonisme de nos sociétés de consommation) et, surtout, il ne faut surtout pas en parler pour ne pas brutaliser les malades, mais on prescrit des substituts médicamenteux pour les « remplacer » : méthadone, baclofène, patchs en tous genres. Ainsi accompagne-t-on les patients et ne les guérit-on pas. Et on trouve cela formidable. Comme on dit : la chronicité structure la médecine (et la santé publique).

    C’est un pis aller qui sauve des vies mais qui nous conduit dans un mur qui est celui de la médicalisation de la santé sans contreparties personnelles. Et surtout à une externalisation complète de l’éducation parentale et amicale. Il faut donc des diététiciens pour apprendre aux gens à manger…

    La notion d’autonomie est une tarte à la crème mais c’est parce que chacun la met à sa propre sauce : kantienne, rawlsienne, illichienne, bureaucratique, anarchiste, libertarienne.

    Un peu de décence commune.

      • docteurdu16 dit :

        Pas grave.
        Les médecins ne sont pas prêts à admettre que la médecine ne peut rien contre les addictions.
        Les citoyens ne sont pas prêts à admettre qu’ils ne peuvent rien contre leurs addictions.
        La société n’est pas prête à admettre que c’est elle qui provoque les addictions.
        Bonne soirée.

    • PUautomne dit :

      merci pour ce commentaire que je trouve très intéressant. Je suis tout à fait d’accord sur le fait que le tabac est plus toxique que le surpoids du moins jusqu’à des IMC de 28, après 30, il y a un signal fort à du sur-risque. Ce qui a mon sens pose problème est l’injonction paradoxale permanente, soyez fit mais gavez vous. Faites attention à vous mais surtout lâchez vous. Il est difficile ainsi d’arriver pour la majorité d’entre nous à un bien-être qu’on nous promet en tube, crème, pilule ou objets connectés. Le « vous pouvez tout avoir sans effort » est un problème important. Perdre du poids, ne pas en prendre, arrêter de fumer ou ne pas commencer demande un effort. Comme apprendre la médecine d’ailleurs.
      EN résumé, j’ai bien aimé votre commentaire.

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