Baclofene et insuffisance rénale chronique

Au début de l’utilisation du baclofene dans son indication addiction à l’alcool, ma sœur m’avait posé la question de son usage pour un de ses patients avec une insuffisance rénale chronique relativement sévère, je ne me souviens plus du DFG exact. J’avais un peu regardé la littérature et je lui avais déconseillé de le prescrire chez des patients avec une insuffisance rénale surtout à fortes doses. Depuis nous n’en avons pas reparlé.

Cet été, l’utilisation du baclofène a fait  polémique après qu’une étude de l’ANSM mette en évidence une augmentation de la mortalité avec l’utilisation de fortes doses. Les règles de l’ATU ont été revues et la posologie maximale est de 80 mg/jour. Il est intéressant de  noter que dans le protocole d’ATU, le médicament n’est contre indiqué qu’en cas d’insuffisance rénale terminale et qu’il n’y a pas d’adaptation de doses tenant compte de la fonction rénale initiale. Heureusement, ICAR avait pensé au pauvre néphrologue et avait suggéré une adaptation de doses. Nous sommes très loin des méga-posologies proposées…

Un article récent d’AJKD PIIS0272638617308466 lance l’alerte sur l’utilisation au cours de l’insuffisance rénale chronique . Il commence par l’histoire d’un patient hémodialysé chronique qui avec de faibles doses fait une magnifique intoxication. Heureusement la molécule est facilement épurée par la dialyse, ce qui permet le réveil de ce brave homme. Les auteurs font une revue exhaustive de la littérature, qu’on peut résumer avec la teaching box.

  1. Pharmacocinétique: Biodisponibilité orale de 70 à 80%, Demie-vie de 3 à 6 heures avec une fonction rénale normale (DFG>90 ml/mn/1,73 m2), métabolisation hépatique de 15% de la dose, élimination rénale sous forme inchangée de 80% de la dose
  2. Un ajustement de dose est nécessaire même en cas d’altération légère de la fonction rénale
  3. La dialyse peut être utilisé avec succès en cas d’intoxication et d’altération de la fonction rénale

Il propose une politique d’ajustement (Débit de filtration glomérulaire estimé avec CKD-Epi)

  1. DFGe de 60 à 90 ml/mn/1,73m2: réduction de un tiers de la dose soit 5 mg/12h
  2. DFGe de 30 à 59 ml/mn/1,73m2: réduction de moitié de la dose soit 2,5 mg/8h et surveillance régulière de l’état neurologique
  3. DFGe inférieur à 30 ml/mn/1,73m2: ne pas utiliser le baclofene

La toxicité du baclofene est dose dépendante. Comme la molécule est largement éliminée par le rein, il est logique que l’intoxication se voit dans la population des patients avec une altération de la fonction rénale. Il me parait indispensable d’évaluer la fonction rénale des patients qui seront mis sous baclofene. La survenue d’une insuffisance rénale aigüe peut aussi modifier la pharmacocinétique de la molécule. Pensez à évaluer la fonction rénale lors de moments à risque comme une gastro-entérite qui dure un peu me parait une bonne idée. La lecture de l’article ne donne pas vraiment envie d’utiliser ce médicament chez les patients avec une insuffisance rénale. Si vous avez malgré tout envie pensez à rechercher les signes d’intoxication surtout lors de l’augmentation de doses:

  1. Neurologiques: une somnolence, des vertiges, des céphalées, une insomnie, une euphorie, une confusion mentale, des hallucinations, un coma profond et un abaissement du seuil épileptogène
  2. Respiratoires: une dépression respiratoire, une apnée,
  3. Cardiaques: des troubles de la conduction type bloc auriculo-ventriculaire, une augmentation de l’intervalle QT, des troubles du rythme.

J’en profite pour vous rappeler que le rein est un des rares organes à ne pas supporter une toxicité de l’alcool.

Pour conclure, si l’alcool est à consommer avec modération chez tous, le baclofene est à consommer avec modération chez les personnes avec une altération de la fonction rénale.

 

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