Commerce, vous avez dit commerce, comme c’est commercial?

Hier, assemblée générale des médecins de la structure hospitalière où j’ai toujours travaillé. Si je compte mes années d’externes, depuis 26 ans je traine dans les couloirs de ces hôpitaux. Ce que je sais de la médecine, je l’ai appris ici et pas ailleurs, beaucoup dans les livres aussi, mais c’est un autre sujet.

J’aime l’hôpital public moi qui viens d’une famille de médecins libéraux. J’aime cette liberté de pouvoir donner beaucoup de temps à des patients fragiles et complexes. Mes collègues libéraux font du très bon travail, il y a malgré tout une petite spécificité à la façon dont nous prenons les patients en charge dans un CHU. J’ose l’espérer du moins. L’adossement à des structures de recherche, le désir de faire de la science et du soin, l’envie de faire profiter d’une médecine à la pointe toute personne sans tenir compte de sa couleur, religion, revenu, sont quelques raisons expliquant pourquoi je suis rester dans ce grand bidule qu’est un hôpital public universitaire. Je n’avais peut être pas le courage d’aller me frotter au privé. Je ne le nie pas.

Si il y a pour moi une activité emblématique de ce qu’autorise l’hôpital public, c’est l’ activité de transition. Qui s’occupera des enfants avec une maladie rénale chronique si ce n’est l’hôpital public? Cette activité ne peux pas être rentable, elle ne peux pas rapporter d’argent, c’est impossible. Qui acceptera que deux ou trois praticiens prennent une demi-journée de consultation pour passer le relais entre l’équipe pédiatrique et adulte? Ce temps est indispensable pour faire du soin de qualité. Il n’est pas rentable en terme économique.

Désolé, pour ce long préambule, je râle souvent contre la lourdeur de l’hôpital mais je l’aime bien.

Hier, donc assemblée générale des médecins, un amphi plein, le président de CME et le DG sont là. Discours du médecin, le DG joue aux questions réponses, manifestement tout n’était pas bien préparé. Il nous est gentiment expliqué que nous allons perdre entre 300 et 400 soignants car c’est comme ça et que nous allons fermer 250 lits et que c’est comme ça. Très bien, on savait que ça aller être comme ça et pourquoi pas pour les fermetures de lits. Je crois à l’ambulatoire, mais croire qu’il réduira les couts sans un investissement au départ relève au mieux de la pensée magique.

Quand on ne sait plus quoi faire on sabre dans le personnel pour réduire les couts. On nous explique qu’il faut augmenter l’activité. Éternelle antienne, pourquoi augmenter l’activité? Le jeu est pipé. Travailler plus pour gagner moins, tel est la définition de la T2A. J’en ai déjà parlé. Il faudrait plutôt vouloir soigner mieux et faire confiance aux équipes dans cette quête de pertinence du soins. Accepter une transition du quantitatif vers le qualitatif. Surtout n’en parlons pas. Les questions et réponses se font, nous avons droit au coming out du chirurgien qui ne veut pas déménager. Moment emblématique d’une génération qui n’a rien compris. On parle ici de l’avenir de 5 hôpitaux. Il vient nous expliquer que le vrai problème, et dans son esprit probablement le seul problème, est son déménagement d’un hôpital à l’autre. Pitoyable. Absence de recul, de vision d’avenir, se déchirer devant l’administration qui se régale, voici une des premières leçons. Certains ne comprennent pas les enjeux de la collectivité et ne regardent que leur petit moi sans se soucier des autres. Il est posé la question au DG des réductions dans le personnel administratif. Une des grandes raisons du retard à la consultation est le temps parfois infini prit pour enregistrer la consultation. Imaginer que ce personnel va encore être réduit est délirant. Ceci n’améliorera pas notre attractivité. Ce personnel administratif est le premier interlocuteur de l’usager, il devrait faire l’objet de toutes les attentions. La première impression est capitale.

La réponse est formidable. Grace à l’informatisation et au passage au tout numérique, nous n’allons plus avoir besoin de ces personnels. « Dans toutes les administrations, l’usager va s’emparer de ces taches administratives ».  » Votre activité est un commerce comme un autre. » J’en avais assez entendu. L’hôpital public est un commerce comme un autre. Nous vendons du soin, un service comme un autre. Il suffit de faire jouer les règles du marché pour que tout soit simple. La main invisible du marché est la solution. J’imagine certains de mes patients devant l’automate qui leur délivrera le précieux sésame pour accéder à la consultation. J’ai hâte de voir ça. J’attends qu’on me dise que ce sera le gentil ambulancier ou taximan qui le fera pour les aveugles, ceux dont le français n’est pas la langue, les pas rapides de la comprennette, etc. Comme on veut faire aussi disparaitre le transport des patients, il n’y aura plus ces gens…

Je me suis levé et je suis parti. Tout était dit, la philosophie dirigeant la politique de santé venait de se découvrir. La santé doit être rentable, efficiente, prédictible. Ce sentiment, qui me taraude souvent, que le rêve est un hôpital sans patient et sans soignant, s’est imposé et ne me quitte pas. Tout serait tellement plus simple et plus prévisible si les patients n’étaient pas des humains. La médecine est une science on ne peux plus inexacte. L’homme/ la femme malade rentre difficilement dans la petite case d’un tableur excel. J’aimerai ne pas voir débarquer à 12h30 alors que j’ai une réunion importante à 13h un patient avec une rechute de syndrome néphrotique, une transplantée avec 39° de fièvre, j’aimerai tellement qu’ils respectent mon emploi du temps, qu’ils ne viennent pas ralentir le déroulement de ma journée. Oui, j’aimerai tellement et bien non. Il va falloir s’en occuper, interroger, examiner, évaluer, décider des soins qui vont venir. J’ai accumuler d’un coup plein de retard dans ma journée. C’est ça la médecine, de l’imprévisible imprévu et on ne peut pas tirer le rideau de fer en disant revenait demain… Un commerce comme un autre on vous dit…

Je suis convaincu que nous pouvons améliorer le fonctionnement et la rentabilité des structures hospitalières, je comprends la nécessité de réduire les déficits. Je ne prends pas un malin plaisir à dépenser incongrument l’argent de mes concitoyens. Posons nous les bonnes questions. Le soin ne peut plus être une activité rentable. Nous soignons de plus en plus de gens âgés et/ou avec des pathologies lourdes intriquées. L’age ou le handicap feront qu’ils ne redeviendront jamais des personnes productives dans le sens où l’économiste l’entend. Ils ne retravailleront jamais, ils ne produiront plus jamais. Ils pourront toujours avoir leur place de mère ou de père, d’enfant, de grand père de grand mère, d’être aimant et aimé. S’occuper de personnes à la retraite avec des soins chers est une aberration économique. Sauver des enfants qui vivront avec des QI qui feront qu’ils ne travailleront jamais est une aberration économique. Quels commerces accepteraient de voir imposer son prix de vente par l’acheteur sans tenir compte du cout de production réel? C’est ce que nous vivons avec la T2A et l’ONDAM. Un commerce comme un autre on vous dit…

Vouloir appliquer les lois du commerce, du marché, à la santé est absurde. Penser que le marché réglera les choses comme par miracle est au mieux d’une grande naïveté au pire un aveuglement coupable, il suffit de voir ce qui est dépenser pour la santé aux USA pour un résultat plus que médiocre. Nous avons besoin de choix politiques, nous avons besoin d’expliquer, que si nous voulons soigner chaque individu, en le faisant profiter de soins de qualité, sans penser à sa place dans la ruche commerciale, il faudra sacrifier d’autres choses. Sinon, nous devrons accepter de limiter l’accès aux soins couteux à certaines personnes. La dialyse, ça coute cher, pour régler le problème, c’est très simple, il suffit de faire que la dialyse n’existe plus. Plus d’offre plus de demande, un commerce comme un autre on vous dit…

Je suis sorti de là un peu énervé, comme quand on me dit les médecins sont vraiment des cons, regardez comme l’industrie aéronautique a réduit le risque au minimum, pour résoudre le problème, il suffit de mettre des ingénieurs au boulot. Je pense qu’il faut fermer les facultés de médecine, les écoles d’infirmières, attendre quelques années que nos amis les GAFAs qui nous veulent du bien, développent les IA qui vont bien, combinaison ultime de l’ingénieur et de l’économiste et ainsi tous les problèmes de santé de notre beau pays seront réglés comme par miracle.

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9 réponses à Commerce, vous avez dit commerce, comme c’est commercial?

  1. rémi nfkb dit :

    Il y a tellement de défis et tellement peu de vrai dialogue pour y faire face 🙁 Nous continuons de bricoler avec un affichage d’excellence universitaire, chaque jour après l’autre, un peu plus, un peu moins. C’est dommage quand on sait qu’il y a des bonnes idées un peu partout.

  2. DINOSAURETTE dit :

    On ne parle plus que de PROGRAMMER … PROGRAMMER l’appendicite, l’Infarctus ou la Pneumonie, ça c’est vraiment l’EXCELLENCE …ET quand le patient opéré en PROGRAMME et rapidement mis dehors, revient en NON PROGRAMME, est-ce qu’il existe un indice pour cela ? Et quand papi approche de la fin, qui reste malgrè tout bien PROGRAMMEE pour tous, et que le seul étudiant infirmier de toute l’EHPAD se dépêche de l’envoyer aux urgences pour y mourir, on le PROGRAMME aussi ?? Quelqu’un voudrait-il bien écrire un dictionnaire de la NOV’LANGUE et sur toutes les absurdités que nous devons écouter sans rien dire ….

  3. Boris Cohen dit :

    Tous est dit, Il y a juste votre conclusion à laquelle je n’accroche pas.
    La question est comment changé les choses?
    quelques remarques si vous me permettez :
    1. Quand on voit l’accord entre docotlib et l’aphp cela laisse songeur..
    2. ce qui me permet de rebondir sur la mise en place au niveau national d’un systeme d’information commun re qui ne soit pas ni une usine à gaz, ni un gouffre sans fond… L’Estonie l’a fait, pourquoi pas la France?
    3. Laissez le patient effectuer une partie des taches me semble intelligente, ici en Israel on peut quasiment tout faire à partir de son smartphone pour ce qui concerne la médecine de ville. (en réalité cette dernière est intégré de façon horizontale…)
    4. je rêve mais je me lance : mais abandonnons le T2A et l’Ondam car l’humain n’est pas une marchandise. on ne soigne pas en quotant ni en prescrivant à tire larigo des examens.

  4. adenis-lamarre dit :

    Bonjour,
    Votre texte me ravit énormément, mais aussi, m’attriste encore plus. Il me ravit, car vous faites partie de ces gens, sans doute encore nombreux, qui constatent que nos politiques nous mènent droit dans le mur. Il m’attriste, car effectivement, nous sommes dirigé par des apprentis sorciers qui ne comprennent rien à la réalité de la santé. Bon, effectivement, avec le réchauffement accéléré de la planète, ça n’a pas beaucoup d’importance, il suffit de colmater les brèches trop visibles et de laisser le bébé aux générations futures… Malheureusement, vous prêchez dans le désert, les politiques étant atteint d’une surdité chronique hors du champ de la raison. Responsables, mais non coupables entendons-nous au moins une fois par an, car ils se placent dans le champ de la responsabilité collective ; les responsables, les vrais, ceux qu’il faut punir, ce sont les autres ; pas les électeurs, non ; non, les intermédiaires, vous, moi. En haut les responsables décident, si ça ne marche pas, le coupable à punir c’est vous !
    Comment faire comprendre en haut lieu qui si la science est capable de calculer à l’avance la trajectoire d’une fusée pour faire atterrir un robot sur une comète, il n’est pas possible de calculer à l’avance le coût d’une pathologie chez un individu donné ! Chaque individu étant un univers à lui tout seul, indépendant des autres. Comment faire comprendre en haut lieu qu’une population naturelle se répartit sur une courbe de Gauss, et que ce sont les deux extrémités qui coûtent cher, sans qu’il soit possible de déterminer qui fait partie de ces deux extrémités ! Au risque de se retrouver avec nombres procès. L’intelligence artificielle qu’on nous propose n’est pas une intelligence, seulement une mémoire inscrite dans une gigantesque base de données ; aucune réflexion, aucune pensée là dedans, l’IA ne pourra trouver que ce qui a été programmé par l’informaticien ; il suffit de jouer un peu avec une BDD pour en connaître très vite les limites ; et pour les deux extrémités de la courbe de Gauss, le résultat est catastrophique. Mais les politiques ont une foi aveugle dans le père noël informatique. Quand on voit tous les jeunes, formatés pour faire tourner le commerce, scotchés sur leur smartphone, ça me fait penser à ces mouches qu’on attrapait (encore aujourd’hui) avec des rubans englués, et qui pendaient dans les cuisines de nos grands-mères, pour leur plus grande perte ; il y aura sans doute la même chose lorsque les politiques développeront l’IA à leur manière. Une des solutions économiques trouvée est simple : il suffit de supprimer les extrémités…. En les envoyant ailleurs. En favorisant le développement des médecines parallèles qui font tourner le commerce sans coûter un sou à la SS… avec effets boomerang dont on accusera les médecins des conséquences. La vaccination Bachelot fut un gouffre financier ? C’est de la faute des médecins, il faut les punir un peu plus. Plus on augmente le nombre de radars, plus le nombre de morts augmente, il faut donc punir la partie centrale de la courbe de Gauss, les politiques ayant perdu tout contrôle sur les extrémités, alors que c’est leur rôle principal.

  5. Jac dit :

    Augmenter l’activité, la solution est en cours.
    Tout d’abord, une politique de médecine préventive indigente.
    Une médecine scolaire quasi inexistante.
    Des pauvres de plus en plus nombreux qui deviennent consommateurs de soins ou au contraire renoncent aux soins et mettent tous leur santé en danger.
    Un environnement se dégradant sans cesse et préjudiciable d’abord aux pauvres.
    Voilà de la clientèle pour l’hôpital.

    Le plus gênant dans tout ça, c’est que c’est une clientèle de pauvres.
    Le financement ne viendra donc pas d’eux.
    C’est compliqué la vie d’un DG !

  6. didion dit :

    Merci pour ce partage de mauvaise humeur, qui me fait plaisir.
    Un peu d’intelligence, de temps en temps ça réchauffe.
    Même si le discours ne se propage pas aussi loin qu’on le voudrait.

  7. Doe dit :

    J’ai quitté l’hopItal il y a 20 ans pour ces mêmes raisons. En libéral je peux décider de faire une partie de soins non rentables car j’en ai des très rentables par ailleurs. Je souris amèrement à ce billet, rien ne s’améliore dans ces usines à soins que sont les hôpitaux. Dommage mais pas nouveau.

  8. dsl dit :

    Je suis désolé de relever ce qui me gêne.
    Trop d’idées contradictoires dans ce billet, trop d’idéologie aussi.
    Le privé aussi est capable de faire des soins non rentables.
    La société aussi est capable de « produire » sans intervention étatique de la solidarité, de l’assistance, ces missions que l’on croit réservées aux hôpitaux mais qui furent longtemps celle de l’Eglise, une institution si souvent décriée.
    Dire que l’on applique les lois du marché ou du commerce, parler de main invisible à propos des soins est tout simplement erroné.
    Il est évident que le marché du médicament de même que le marché des soins font partie de marchés contrôlés et régulés par différentes autorités, et principalement en France par l’Etat.
    Dès lors, si l’on s’accorde sur le fait que des progrès importants peuvent être faits en terme d’efficience, ce qui signifie tout simplement accomplir les mêmes missions avec moins de moyens, ce que vous semblez vous même appeler de vos vœux, il ne semble pas absurde de réfléchir aux moyens d’y arriver.
    La question me semble ouverte, il serait bon que les acteurs de terrain que sont les médecins s’en saisissent, et proposent des pistes de travail, d’économie plutôt que d’attendre encore une fois que d’autres décident à leur place.
    On peut s’inspirer d’autres pays, comme l’Allemagne, ou les Pays Bas, ou encore de Singapour, du Japon.
    On peut effectivement mettre à contribution l’usager pour un certain nombre de taches administratives voire médicales.
    On peut utiliser les NTIC, l’IA pour soutenir les soins programmés, la surveillance des maladies chroniques, favoriser la recherche, et au final libérer du temps pour passer plus de temps avec les patients.
    La médecine, la santé, le vivant sont des domaines passionnants, et les progrès encore possible sont innombrables, il faudrait pour cela libérer les énergies, les individus et aussi les conceptions et les préjugés que nous avons tous.

  9. FLAB dit :

    La T2A est une invention diabolique utilisée en toute connaissance de ses effets dévastateurs. Elle permet d’opérer un transfert de dette de la “sécu” vers les hôpitaux, quitte à ce que certains CH plongent officiellement en faillite. La messe est dite…

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