Grandeurs et décadences de l’avis

L’avis néphrologique est un exercice difficile, comme tout avis, surtout dans un hôpital comme le mien avec de multiples sites. Bien souvent nous ne voyons que les bilans et écoutons les histoires que l’on veux bien nous raconter. L’informatisation a changé sa pratique. Le dossier médical informatisé permet d’avoir accès à tout. Ceci est très pratique pour vérifier certaines petites approximations. Depuis quelques mois, nous avons mis en place un outil de demande d’avis qui passe par l’intranet de la structure. Mon idée était de réduire les coups de téléphone et de forcer nos interlocuteurs à nous donner plus d’informations pertinentes. Je ne sais pas encore si cet outil répond à mes attentes. Je ferai un bilan à 400 demandes.

J’avais rédigé une petite boite à outils à l’usage du non néphrologue pour savoir que faire devant une créatinine augmentée et bien amorcer la discussion avec le rognonologue. Rares sont ceux qui l’ont lus, à mon grand désespoir. Comme enseignant, la réponse aux avis me fait toujours penser que je suis nul. Nous n’avons manifestement pas réussi à faire passer quelques messages simples. Aujourd’hui, j’aimerai juste vous rappeler que si vous demandez des examens, en particulier biologiques, le minimum est de savoir les interpréter et parfois juste d’en tenir compte.

Je vais vous faire partager les deux avis de la fin de matinée.

Le premier est une hyponatrémie. Depuis plusieurs jours, malgré restriction hydrique, apport de sel, la natrémie ne remonte pas. En cette veille de jour férié, il fallait un avis néphrologique pour corriger ce ionogramme rebelle. L’avis est bien rédigé, il y a même un ionogramme urinaire et une urée urinaire pour calculer l’osmolalité urinaire. L’état d’hydratation du secteur extra-cellulaire est donnée, tout va bien. La vie est belle. Je ne crois que ce que je vois alors je regarde le bilan.

Il y a bien une hyponatrémie. Je n’ai pas besoin d’aller regarder l’osmolalité urinaire pour répondre. Et oui, sous vos yeux ébahis, je sors ma calculette pour corriger la natrémie en fonction de la glycémie (ici en mmol/l) qui est  élevée. La natrémie corrigée est de 135 mmol/l, normale, d’un coup de calculateur magique, à défaut de baguette, je viens de guérir une patiente d’une hyponatrémie. Je suis un grand soignant. Depuis 3 jours, il y a une natrémie basse avec une glycémie toujours aussi élevée. Le conseil sera de donner un peu d’insuline. La natrémie avant l’introduction de la nutrition parentérale probablement responsable du déséquilibre glycémique est la suivante.

Normale. Devant toute hyponatrémie surtout peu importante, il faut penser à regarder la glycémie, la protidémie et la triglyceridémie. Vous éviterez le rire narquois mais bienveillant du néphrologue.

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Le deuxième avis concerne l’apparition d’une insuffisance rénale. Un homme hospitalisé pour des œdèmes diffus qui présente effectivement une créatininémie élevée. Il ne m’est donné ni ionogramme urinaire, ni imagerie rénale, ni urée urinaire, ni créatininurie, ni protéinurie, juste « la créat est haute et il est pas sec car plein d’œdèmes ». Petite irritation, probablement expliquée par mon estomac vide. Par acquis de conscience avant d’aller me sustenter, je regarde le bilan.

L’insuffisance rénale est effectivement sévère, un coup d’œil et le sentiment d’urgence est là. Je ne sais pas comment expliquer cette sensation de devoir faire quelque chose vite pour cette personne. La raison est évidente. Je vous laisse réfléchir. Je cherche plus de données dans la biologie. Je vois qu’il a été hospitalisé moins d’un mois avant pour malaise. Je vais jeter un petit coup d’œil, j’ai moins faim. Bilan d’il y a 20 jours.

La fonction rénale n’était pas parfaite à ce moment là, d’ailleurs dans le compte rendu de sortie, il était conseillé de « bilanter » cette insuffisance rénale. Je déroule le bilan qui avait déjà pas mal « bilanter » la créatinine haute.

Je découvre, avec joie et stupeur, une analyse d’urine. La protéinurie est donnée ici en g/l. Il ne sera fait aucunement mention dans le compte rendu du fait que ce patient présente une protéinurie massive. Malheureusement pour ce résultat biologique, il n’était pas surligné en rose pour signaler son anormalité. Vous voyez la stupidité de ces logiciels qui souligne une urée urinaire et pas une protéinurie massive. Il y a forcément un impact, c’est pas rose, c’est pas grave… Ces pseudos aides empêchent d’analyser correctement les bilans. Il faut tout regarder que ce soit marqué d’une petite étoile ou pas.

J’appelle l’interne qui avait déposé l’avis pour récupérer rapidement ce patient. Comme vous pouvez le voir, il a un syndrome néphrotique (protéinurie massive et hypoalbuminémie) associé à une insuffisance rénale rapidement progressive. Le diagnostic le plus probable est celui d’un myélome multiple compliqué d’une amylose. La dissociation entre protidémie normale et hypoalbuminémie est très évocatrice de la présence d’une gammapathie monoclonale. J’espère que nous n’arriverons pas trop tard pour sauver un peu de sa fonction rénale. J’aimerai me tromper de diagnostic.

Ces deux avis illustrent bien l’importance d’une démarche raisonnée et surtout d’analyser toutes les données. Si vous demandez un examen biologique, vous devez l’interpréter et en tenir compte sinon il était inutile. La glycémie élevée si on ne la traite pas pourquoi la demander et la redemander. La protéinurie abondante pourquoi ne rien en faire et dire qu’il faudrait faire le bilan de l’insuffisance rénale alors qu’un gros morceau est déjà fait.

Le premier avis m’avait fait sourire, le deuxième m’attriste. N’ayez pas peur de la néphrologie, n’ayez pas peur de réfléchir, vous prendrez du plaisir à comprendre les bilans biologiques, à deviner derrière les chiffres, un diagnostic, une histoire. Il faut prendre du temps, s’astreindre à l’analyse et un jour ça devient un automatisme, en attendant soyez vigilant.

Pour me remettre de ces nouveaux échecs éducationnels, un petit conseil musical, le très chouette The return de Kamaal Williams.

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8 réponses à Grandeurs et décadences de l’avis

  1. Dr MG dit :

    Bonsoir

    Votre retour d’expérience est précieux.

    Permettez moi deux remarques :

    « si vous demandez des examens, en particulier biologiques, le minimum est de savoir les interpréter et parfois juste d’en tenir compte. »
    Ne serait-il pas judicieux de rajouter : et de connaître les limites des examens biologiques. D’ailleurs votre premier exemple montre la limite de la natrémie.

    « n’ayez pas peur de réfléchir »
    Ne croyez vous pas que justement notre société fait tout pour que plus personne ne réfléchisse.
    C’est l’obéissance qui est promue et l’esprit critique le plus souvent sanctionné.
    Je crois hélas que notre profession ne fait pas exception et qu’elle est parfaitement en « phase » avec les volontés de notre société.

  2. B. de Cagny dit :

    Bonsoir
    Las ! Il semble que les mêmes situations se répètent dans tous les hôpitaux de France…
    J’adore votre « boite à outil ». J’appellerai plutôt cela un « kit de survie pour non néphrologue ».

    Mais allons un peu plus loin, et soyons un peu critique de nous-même : si nos jeunes collègues sont si en peine devant les hypoosmolalités ou insuffisance rénales, n’est-ce pas vers les enseignants et les programmes des ECN que doivent aller les reproches ?

    Pour l’internat (cela remonte à plus d’un quart de siècle), jai appris par coeur les étiologies des GNEM, les traitements des GNMP, les différences entre les acidose tubulaires de type I, II et IV, aux dépends de concepts tellement plus utiles pour un non-néphrologue que les hypoosmolalités ou les hypovolémies efficaces . Et ce n’est que plus tard, au cours de mon internat de réanimateur, que j’ai ré-appris, assimilé, puis simplifié ces notions au point de pouvoir à mon tour les enseigner un certain nombre d’années, avec un certain succès et la remarque fréquente des étudiants « bin au moins avec vous, la Néphrologie, c’est pô compliqué »

    Donc je pose une question toute simple : « et si on arrêtait d’enseigner en second cycle la néphrologie de salon parisien, et qu’on en restait à des notions basiques mais pour autant tellement efficaces puisqu’elles permette de résoudre 90% des problèmes quotidiens ?

    Le débat est ouvert !

  3. C’est toujours un plaisir de lire vos articles. Il y a un point pour lequel je ne suis pas d’accord, vous êtes excellent pédagogue et m’avez souvent aidée au lit du patient. Je pense a vous avant de demander un avis.

  4. LARY dit :

    Le Kit de survie fait partie de mon quotidien de MG depuis quelques temps
    Une question sur la CHLOREMIE : son intérêt et dans quelles circonstances
    Merci

    • PUautomne dit :

      La chlorémie sert à calculer le trou anionique pour évaluer la nature d’une acidose métabolique.

    • b2c dit :

      Bonjour
      On sous estime l’utilité de la chlorémie qui peut s’avérer très utile dans le diagnostic des troubles hydro-électrolytiques.
      Voici quelques repères :
      1) Grosso modo, les variations de chlorémie suivent celles de la natrémie, et le rapport Na/Cl dans le plasma reste en général constant, aux environ de 140/100 = 1,4. Par exemple en cas d’hypernatrémie à 160, la chlorémie « attendue » sera de 160/1,4 = 114. En cas d’hyponatrémie à 120, la chlorémie « attendue » sera de 120/1,4 = 85. Soyons honnête, ça ne marche pas à tous les coups, mais si on s’éloigne franchement de ce rapport de 1,4, on a intérêt à creuser un peu plus le dossier…
      2) On peut rencontrer de fausses hyperchlorémies lors des intoxications au brome (calcibronat per ex.). C’est franchement rare comme intox, et il s’agit d’une erreur de mesure.
      3) En cas d’hyperchlorémie (rapport Na/Cl plasmatique 1,4), accompagne généralement une élévation des bicarbonates, cette dernière pouvant être soit secondaire à une acidose respiratoire chronique; soit à une alcalose métabolique « volo dépendante » car sensible au remplissage, elle même le plus souvent due à des diurétiques ou à des vomissements, et facilement corrigeable par le simple apport de sérum salé… et l’arrêt des vomissements et des diurétiques !

  5. Externe exterminé dit :

    Bonjour, externe et souvent largué en néphrologie je suis votre blog avec intérêt.
    Malheureusement comme le dit B. De Cagny, je connais par cœur les étiologies de GNRP paucy immune et suis capable de réciter la TNM du cancer du rein. Mais aucun enseignant n’a jamais réussi à m’apprendre la réflexion nephrologique et ne m’a mit a disposition de boite à outil qui permettent de réfléchir.
    Tout est à refaire dans ce système…

  6. dsl dit :

    Merci pour vos avis, Herr Professor.
    Avoir les unités et les normes des examens serait un plus.
    La calcémie corrigée du patient 2 est normale, s’agit il bien d’un myélome ?

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