Des tests paracliniques, encore des tests, toujours plus de tests, pourquoi ?

Le BMJ est un journal que je ne me lasse pas de lire. Je conseille à toutes et tous de lire cet excellent article sur l’évolution de la prescription des tests biologiques et d’imagerie de 2000 à 2016 au Royaume-uni.

Les auteurs ont analysé une base de données couvrant 7% de la population britannique, la CPRD. Il s’agit de personnes inscrites chez le GP (médecin traitant), nous parlerons de soins primaires. Ils ont étudiés 44 tests paracliniques (28 de laboratoires, 11 d’imageries et 5 divers). Ils ont calculé des taux standardisés (nombre de test pour 10 000 patients rapportés à l’évolution de la population) pour chaque test et ils ont fait joujou avec un logiciel de statistique.

Les résultats sont impressionnants. Sur la période allant d’avril 2000 à Mars 2016, c’est 262 974 099 tests qui ont été prescrits pour 11 082 628 patients. On distingue trois périodes ,de 200 à 2004, avec une inflation galopante, de 2004 à 2008 avec une atténuation de la croissance qui reste soutenue et après 2008 qui voit une augmentation toujours mais nettement ralentie. Comme il vaut mieux une belle figure qu’un long discours.

Fig 1
L’évolution de l’ensemble des prescriptions. APC; c’est le % annuel d’augmentation

On passe de 15000 test par an pour 10000 personnes à presque 50 000. Sans surprises plus on vieillit plus la consommation tend à augmenter. Quand on regarde par catégorie de tests la prescription de biologie est impressionnante.

Fig 2

Le pourcentage de patients avec plus de 10 tests annuels a largement augmenté entre 2000 et 2015 comme vous pouvez le voir sur la figure suivante. C’est à dire que moins de patients consomment plus de bilans.

Fig 3

Le test le plus demandé est l’évaluation de la fonction rénale sur toute la période. Manifestement les néphrologues ont réussi à faire passer un message. La recherche de la protéinurie quelques soient la façon a vu une belle augmentation. Les néphrologues anglais ont fait un bon boulot de formation. Vous remarquerez que l’utilisation de la BU et de l’albuminurie après une franche augmentation diminuent depuis les années 2010. Les données sont dans les supplementary data.

Évolution des tests pour évaluer la fonction rénale
Évolution de l’évaluation de la protéinurie et de l’ECBU

Les deux tests qui ont le plus augmentés sur la période sont l’IRM du genou (+69%) et le dosage de la vitamine D (+54%). La vitamine D est passée d’un dosage confidentiel 0,3/10000 à 204/10000 au plus haut, presque au niveau de l’albuminurie en 2015. Le buzz a bien marché, on ne sait pas pourquoi mais il a bien marché. Je ne résiste pas à vous montrer la courbe. Vous noterez que le hype a l’air de s’essouffler avec les publications successives qui montrent l’inutilité de ce dosage hors anomalies du bilan phosphocalcique.

La lecture des supplementary data est fascinante, quand vous voyez le volume de prescription des vitesses de sédimentation, vous voyez vite où les anglais vont pouvoir faire des économies, 2015 c’est encore plus de 1000/10 000. Ce truc vraiment inutile…

Les auteurs ont distingué cinq groupes de tests.

1) Ceux avec une augmentation linéaire: la radio du thorax, le dosage de la vitamine B12 et des folates, de la CRP, de la ferritine et du fer, le bilan de coagulation
2) Ceux avec une augmentation rapide initiale puis une augmentation moins rapide comme, l’évaluation de la fonction rénale et du ratio albumine créatinine dans les urines. Il y en a 14 au total.
3) Ceux avec une augmentation puis un plateau comme l’échographie cardiaque ou le dosage de la vitamine D ou la VS. Il y en a 9 au total.
4) Ceux qui suivent une courbe en U inversé (augmentation puis diminution), glucose, lipides, troponine, BU, microalbuminurie, colonoscopie, frottis, CPK, echographie pelvienne.
5) Ceux avec une diminution, une augmentation puis une diminution, ils sont deux la radio du rachis lombaire et la recherche de substances illicites dans les urines.
Deux tests échappent à une classification, l’HbA1c et le frottis vaginal (le seul test à diminuer significativement).

Ce travail est remarquable. J’aimerai voir les même données pour la France. L’augmentation est impressionnante, on passe d’un test et demi par personne à 5 tests par personne en 15 ans. Nous consommons des examens paracliniques de façon inconsidérée. Les impacts sont multiples. Financier, bien évidement, c’est plusieurs milliards qui passent la dedans, mais aussi en terme de charge de travail. Les auteurs ont calculé qu’entre 2000 et 2015, vue la consommation de paracliniques, les MG anglais sont passer de 35 minutes à 2 heures par jour pour regarder les résultats des tests prescrits. Le temps passé à regarder des résultats pas toujours utiles est perdu pour une autre activité. Cette inflammation paraclinique génère aussi de la consultation pour expliquer et rassurer, voir prescrire un nouveau bilan de contrôle. Pour les patients, des bilans demandés sans raison ont aussi un impact, un résultat anormal va au mieux entraîner un contrôle au pire de l’angoisse voir une prescription de médicaments peut être inadaptée.Aucun test biologique ou radiologique n’est sensible ou spécifique à 100%. Pour illustre la problématique du dépistage ou du bilan fait pour voir, allez voir là.

L’exemple typique est le dosage de la vitamine D. Il est estimé que près de 50% des dosages de cette vitamine sont totalement inutiles. Je trouve ceci généreux. Les auteurs prennent l’exemple du dosage du bilan martial, des folates, de la B12 qui sont probablement plus prescrits quand le praticien est à court d’idées devant des symptomes aspécifiques que devant une anémie microcytaire ou macrocytaire.

Comment expliquer cette inflation, il y a les guidelines qui ont favorisé la réalisation d’examens paracliniques dans le suivi des patients avec une maladie chronique. Le transfert vers le soins primaires d’examens prescrits par des spécialistes. Il y a le besoin de mettre fin à une consultation qui n’avance pas, prescrire un petit bilan permet de clore la discussion. Il y a la peur de rater quelques choses qui poussent à faire et refaire de la paraclinique. Les personnes utilisatrices du système de soins aiment la paraclinique. Je pense que la presse main stream a fait beaucoup pour le dosage de la vitamine D, avec des titres comme « fatigue et si c’était un manque en vitamine D, en fer, en folates, en magnésium etc. » Enfin il y a le sentiment que le bilan n’est jamais délétère, toujours bénéfique. Je vous rappelle cette petite note sur notre tendance à surestimer les bénéfices et sous estimer les risques.

Il y a une véritable désintoxication à faire concernant les tests. Il faut déterminer ceux vraiment utiles, dans quelles situations et à quelle fréquence. L’exemple du rachis lombaire en radiologie standard est un bon exemple, ça ne sert vraiment pas à grand chose dans l’immense majorité des cas. Le dosage de la VS est totalement inutile. Un peu de Choosing Wisely peut être.

Malheureusement, je crains que l’inflation ne continue. La recherche de biomarqueurs est une véritable obsession. J’y participe, je sais de quoi je parle. Prenons l’exemple de la troponine, hors diagnostic du syndrome coronarien aigu, à quoi ça sert? Certains vous sortiront de magnifiques papiers comme quoi c’est un facteur pronostic dans telle et telle situation. Très bien, mais ça débouche sur quoi en pratique pour mon patient? Est ce que je vais lui proposer quelques choses de plus, de mieux? Probablement non. Je me suis fait plaisir, j’ai fait un classement un peu plus précis sans impact clinique. De la même façon que pour les médicaments avant de rembourser et d’autoriser la commercialisation d’un biomarqueur, il faudrait valider son utilité sur la qualité de la prise en charge du patient. J’aurai pu citer le BNP à la place de la troponine, dont l’utilité est plus que douteuse. Pour la créatinine et l’utilisation des formules, je vous rappelle que de la biologie sans intégration dans une histoire clinique ne sert à rien, un petit exemple ici.

Je vous conseille la lecture de ce très beau papier. Il fait réfléchir sur nos pratiques. C’est toujours utile de faire travailler ses petites cellules grises.

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11 réponses à Des tests paracliniques, encore des tests, toujours plus de tests, pourquoi ?

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  2. rémi nfkb dit :

    Merci pour ce billet, j’adore ce sujet et en dehors de ma nouvelle passion pour le bilan martial je pense être un très petit prescripteur d’examens complémentaires.

    La troponite post op me rend dingo, je ne sais pas quoi en faire. Ça a l’air grave en plus ! (Nous ne la dosons pas dans mon service) https://www.nfkb0.com/2018/07/11/la-souffrance-myocardique-post-operatoire/

    L’un des trucs qui me choque dans ma pratique c’est le bilan de coagulation. En dehors de quelques raretés comme le Willebrandt qui peut fluctuer, si quelqu’un a été opéré sans complication et que l’anamnese achève de rassurer, il n’y a pas de raison de faire un bilan de coag !
    Nous faisons approximativement 3000 opérations par an dans le service ou je travaille. En première approximation je pense que nous demandons groupe/RAI/NFS/coag pour une centaine de patients. Les autres sont parfois étonnés mai souvent contents de ne pas avoir de prise de sang à faire.

    Sur des sujets plus personnels et moins médicaux, quand je vois la croissance de médecine personnalisée version concierge doctor aux US et en UK. Avec une orientation performance/bien entre/longévité les fabricants de machines de biologie peuvent encore se frotter les mains : entre la CRPus, l’homocysteine, les dosages d’insuline, d’IGF ou d’hormones sexuelles (testostérone, SBG, oestradiol, FSH/LH) y’a encore de quoi faire… regarde les tarifs sont intéressants : https://www.insidetracker.com/customer/onboarding/compare-plans-biomarkers/

  3. SCRATCH dit :

    Article épatant; Quelques remarques: les prescriptions varient aussi en fonction de recommandations officielles ou d’organisation privée.L’apparition de dispositifs orientés en prevention ou dépistage augmentent la prescription. La façon de rembourser ou de prendre en charge joue un rôle….. en fin , pour terminer sans énumérer plus la crainte d’être mis en cause par défaut d’investigations est un puissant facteur de prescription, du moins en France. Les experts devant répondre à des questions ne peuvent pas dire: »on a bien fait de ne pas demander ce test même si il aurait peut être été un peu utile » en un mot la biologie sans la clinique est une réalité et il faudrait mettre en parallèle localement si la morbidité s’est améliorée ou pas. Ensuite c’est une question de coûts.
    Ce sont justes des commentaires

  4. dsl dit :

    Tout à fait d’accord, il serait bon de réfléchir à nos pratiques, les généralistes et les spécialistes d’ailleurs.
    D’accord aussi sur le fait qu’il est important de voir pour chaque test, l’évolution des pathologies qu’il peut permettre de traiter ou d’éviter.
    Pas vraiment d’accord sur la vitamine D. C’est un des rares dosages qui révélait des carences assez fréquentes (20% à 1/3 des prescriptions) à supplémenter. A côté le nombre de NFP ou creat inutiles me semble d’un autre ordre de grandeur. Depuis que le test n’est plus remboursé en France, je pense que les prescriptions ont grandement diminués.
    La solution ultime c’est de ne pas rembourser les bilans systématiques hors pathologie connue; diagnostiquée ou traitement en cours.

    • nfkb dit :

      c’est quoi un bilan systématique ? #provoc’

    • nfkb dit :

      vue la marge thérapeutique de la vitamine D, je pense qu’une à deux ampoules de 100 000 ui l’hiver n’expose pas à un risque de surdosage sous nos latitudes. Mais la littérature nous dit que cette supplémentation ne change pas le pronostic des patients, alors à quoi bon doser et prescrire ?

    • PUautomne dit :

      Le dosage de la vitamine D est une vaste fumisterie. Il ne devrait être fait que dans des situations bien particulières en pratique en cas d’anomalies du bilan phospho calcique ou de d’anomalies osseuses. C’est vraiment un truc inutile. Pour pouvoir l’interpréter nous devrions avoir le dosage de protéine de transport comme l’a montré ce remarquable article du NEJM. Dont je conseille la lecture à tout un chacun. Il y a un boulot monstrueux à faire sur le sujet. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1306357

      • dsl dit :

        Je ne comprends pas.
        Est ce que le dosage de la vitamine D est inutile ou bien est ce qu’il faut le dosage de la protéine de transport pour l’interpréter ?
        L’étude que vous citez montre simplement que les taux bas de vitamine D chez les Noirs Américains ne sont pas corrélés avec des taux bas de Vitamine D bioactive mais sont à mettre en relation avec le polymorphisme génétique de la protéine de transport.
        Par ailleurs, un bon nombre d’études semblent lier des taux bas de vitamine D avec un certain nombre d’effets délétères.
        Enfin, quelques études ont montré des effets positifs d’une supplémentation.

  5. Massé Jean François dit :

    La clinique est devenue tellement pauvre….

  6. CHRISTINE LAMARCHE-ARÈNE dit :

    Merci de cet excellent article (hormis l’orthographe !! ça pique 🙂 ).
    Je fais partie d’une génération intermédiaire (j’ai 60 ans), élevée à l’examen clinique mais avec le grand boom des examens complémentaires en tout genre. Il fallait probablement en passer par cette inflation pour se mettre à envisager une autre pratique plus raisonnée et raisonnable. Mais que dire de la judiciarisation de la profession ? Comment les consoeurs et confrères se défendront-ils en cas de problème si ils n’ont pas réalisé tel ou tel examen ? Je crains que la justice ne fasse pas cet examen de conscience…

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