Syndrome hémolytique et urémique en Allemagne, dernières informations

Vous vous souvenez certainement que l’Europe à tremblez devant le concombre tueur, puis la tomate assassine et finalement de banales graines germées furent reconnues coupables. J’avais posté au début de l’épidémie. Depuis, comme prévu, il y a déjà eu de nombreuses publications sur cette épidémie. Il vous suffit de regarder le NEJM ou le Lancet et vous trouverez facilement ces articles en tapant « HUS germany » ou « hemolytic uremic syndrome ». Aucun ne nous donne pour l’instant des données cliniques sur l’ensemble de la cohorte.

A l’ASN kidney week, nous avons eu droit à une « hot topics session » avec trois interventions sur le sujet. La première présentait les données cliniques et les caractéristiques des patients avec les thérapeutiques mises en œuvre. La deuxième portait spécifiquement sur un essai utilisant l’eculizumab dans cette pathologie. La troisième était un commentaire par la star incontestée de la néphrologie italienne G. Remuzzi.

La session fut passionnante. J’ai fait une petite présentation pour une réunion sur le sujet qui avait lieu dans mon petit hôpital de province, cette après midi. Je ne reprends pas la dernière présentation qui fut bien que très agréable plus une séance de communication que de science.

Le Pr Haller de Hannover a présenté des données, fruit d’un intense travail de collection. Les particularités sont le volume de patients présentatn un SHU (852 patients) et la forte proportion de patients hospitalisés pour une diarrhée ayant présentés un SHU (20%). La bestiole responsable est un E. Coli O104:H4, une vraie bête de cirque. Elle colle beaucoup aux cellules de la paroi digestive, elle possède la shigatoxine 2 et enfin elle est résistante à 27 antibiotiques. La majorité des victimes de ce SHU sont des femmes. L’age est très atypique pour un SHU post-infectieux, plus de 45 ans, alors qu’on associe cette maladie à une pathologie de l’enfant. La dernière particularité qui compliqua énormément la prise en charge est la fréquence de l’atteinte neurologique (60% des cas). Il faut noter la faible mortalité au vu de la gravité du tableau clinique dans cette cohorte. Elle traduit la grande efficacité de la prise en charge par nos collègues d’outre-rhin. Je suis admiratif.

L’origine de la contamination était des graines germées cultivées dans une ferme de basse saxe. L’enquête épidémiologique a été publiée la semaine dernière dans le NEJM. Il a été très difficile de trouver le point commun entre les différents repas des patients atteints. Il est difficile de se souvenir de ce qu’on a mangé 10 jours avant d’avoir un épisode de diarrhée…

La plus forte incidence a été retrouvée dans un triangle Hambourg, Lübeck, Kiel, comme vous pouvez le voir sur cette carte. Vous avez une représentation graphique du nombre de cas par jour de diarrhée en marron et de SHU en bleu. Il y a eu des pics à plus de 60 nouveaux cas de SHU. Plus de SHU en une journée que nous n’en avons vu en 10 ans dans le service…

Ces courbes, extraites du rapport du Robert Koch Institute, montrent la forte prédominance féminine des cas de SHU après la période de la puberté. Il est classique dans les SHU atypiques de voir une prédominance féminine. La courbe épidémique des SHU en vert est toujours aussi impressionnante pour qui a déjà pris en charge un seul cas de SHU grave. Enfin le dernier graphe présente la durée d’incubation estimée entre le repas contaminant et l’apparition de la diarrhée. L’intervalle médian entre début des symptômes et l’apparition du SHU est de 5 jours.

Dans la majorité des cas, l’atteinte neurologique commence après l’atteinte rénale. Elle est sévère puisque 22% des patients sont ventilés. C’est rare dans les SHU de devoir ventiler un patient. 87% des patients ont bénéficié d’échanges plasmatiques (EP). 61% ont du être dialysés. Ce fut bien une épidémie de SHU graves.

Ce travail confirme que les EP sont inutiles dans les SHU post-infectieux. Ils ne semblent pas avoir eu d’effets sur l’atteinte hématologique et encore moins sur les complications rénales et neurologiques. Les corticoïdes sont définitivement à prohiber dans cette maladie. Les auteurs semblent avoir retrouver un intérêt de l’antibiothérapie précoce pour limiter la survenue et la gravité des complications. Ce résultat est à prendre avec des pincettes car il va à l’encontre de la majorité des études précédentes. Si l’analyse confirme ces données ce sera une petite révolution dans le SHU typique. Les résultats de l’immunoadosrption ne semblent pas si convaincant qu’initialement envisagés. Enfin au terme de l’épisode aigu, 3% des patients ayant présenté un SHU restent en dialyse. Il n’y a pas de données sur les autres atteintes rénales: HTA, IRC, protéinurie. Il ne semble pas y avoir de séquelles neurologiques.

Le Pr Stahl de Hamburg a présenté les résultats d’un essai sponsorisé par Alexion utilisant l’eculizumab. 600 patients auraient reçu ce produit durant cette épidémie. La société allemande de néphrologie a mis en place un essai ouvert non contrôlé pour évaluer l’efficacité de cet anticorps monoclonal. Les EP ne marchaient pas en particulier sur l’atteinte neurologique. Il fallait faire quelques choses et une lettre dans le NEJM venait d’être publiée montrant l’efficacité de l’eculizumab dans les SHU typiques de l’enfant avec atteintes neurologiques. 148 patients sont analysables en intention de traiter. Ils ont reçus au moins une injection de produit. Le schéma thérapeutique est classique (900 mg/s pendant 4 s puis 1200 mg/15 jours pendant 4 semaines).

Que dire si ce n’est que les résultats sont impressionnants. 80% de rémission complète à 8 semaines, tous les patients dialysés arrêtent l’EER et dans 56% de cas avec insuffisance rénale, normalisation de la créatininémie à 8 semaines. Ces données sont encourageantes pour la prise en charge des formes graves de SHU typiques, d’autant plus qu’il n’y a pas eu à déplorer d’effets secondaires du traitement. L’eculizumab semble un bon traitement du SHU typique. Il sera très intéressant de comparer ces résultats à ceux des patients n’ayant pas reçu ce remède miracle.

Nous attendons avec impatience les articles qui vont découler de l’analyse de cette cohorte unique de SHU. Nous pouvons déjà tirer quelques enseignements des données communiquées. Les EP et les corticoides ne présentent pas d’intérêt dans cette maladie. L’eculizumab est porteur de nombreuses espérances. Il va falloir bien réfléchir car son coût est loin d’être négligeable.

Enfin, nous ne pouvons que craindre de nouvelles épidémies de SHU typiques avec des bactéries plus ou moins aussi exotiques et agressives que celle ci. La réflexion sur la conduite à tenir en cas d’épidémies de grande ampleur devrait être faite en amont. Cette histoire allemande nous donne une bonne base de travail.

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Une réponse à Syndrome hémolytique et urémique en Allemagne, dernières informations

  1. chantal dit :

    Bonjour PerrucheAutomne,

    très intéressant cet article. Ici, le silence complet sur la suite de cette crise sanitaire, à part que les hôpitaux qui ont traiter ces malades seront rembourser pour ses soins lourds et coûteux (donc pas à supporter par le budget de fonctionnement normal) – au moins une nouvelle positive sinon ces établissemnts étaient dans un rouge profond.

    Effectivement, les média se sont déchainés. Eux et l#opposition (politique) trouvaient que l’institut Koch prend trop de temps pour trouver la source, que le gouvernement n’a pas tout mis en ouvre rapidement pour limiter les cas, etc, etc, etc. Pourtant, ce n’était vraiment pas facile vu le secteur à couvrir. Je trouve qu’ils ont fait un super bon travail, seul dans les fiction on arrive à trouver la source dans moins de 3 jours.

    Le plus marrant était que lors d’un sondage des gens disait qu’il mangent du Bio et qu’ils ne risquent pas avoir cette maladie, les produits sont sur et sains. J’ai bien rigolé en entendant ceci. ensuite, la source est une entreprise de produit bio et la contamination aurait eu lieu par une employée malade, qui en travaillant, a contaminé les germes lors de l’emballage (si je me souviens bien). Par contre ici, on n’en parle plus du tout. A part cela a relancé la discussion sur la manque d’organe, car quelques un des ces patients auraient besoins d’une greffé rénale. Comme il en manque, il va en manquer encore plus et que les autres malades devront attendre encore plus leur greffon(!).

    Actuellement, ils discutent que c’est l’assurance de maladie qui doit demander lors de l’envoi de la nouvelle carte, la position de leur assuré pour ou contre le don d’organe. Ça, je le trouve déplacer. C#est à chacun de se décider pour soi-même et non demander par l’Etat via l’assurance de maladie.

    Bon samedi

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