IEC et syndrome d’Alport, un bel exemple de prescription hors AMM

Le syndrome d’Alport est une maladie rare. Pour beaucoup de médecins, c’est un vague souvenir du cours de néphrologie (surdité et protéinurie). Le syndrome d’Alport est une maladie génétique, le plus souvent de transmission dominante liée à l’X. La mutation est  dans COL4A5. L’age médian de mise en dialyse est de 20 ans, variant en fonction du génotype. Comme pour beaucoup de maladies rares, il n’y a pas de traitements et peu de recherches.

Les néphrologues aiment les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les IEC sont de bons antihypertenseurs, de plus ils diminuent la protéinurie et améliorent le pronostic des maladies rénales chroniques protéinuriques. L’intérêt des IEC dans le syndrome d’Alport a été montré dans de petites séries et chez l’animal (souris et chien).

Depuis de nombreuses années, les néphropédiatres prescrivent en dehors de toute AMM, des IEC chez des enfants porteurs d’un syndrome d’Alport et sans hypertension. Ils sont méchants, ils ne suivent pas les règles. Il n’y avait rien et un bon rationnel, alors ils font. Dire à des parents, comme son tonton et son cousin, votre fils va dialyser ou être transplanté à 17 ans et on ne peut rien faire, c’est un peu dur. Comme les IEC sont une drogue sure, facile d’utilisation, et que peut être ça marche, on en prescrit chez des patients sans HTA, porteurs d’un syndrome d’Alport.

Le médecin parfois se transforme en hacker.

Les résultats d’une étude observationnelle européenne viennent d’être publié en AOP dans Kidney international.

  1. Oliver Gross et al., « Early angiotensin-converting enzyme inhibition in Alport syndrome delays renal failure and improves life expectancy », Kidney Int (décembre 14, 2011), http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.407.

Ce n’est qu’une étude observationnelle (283 patients avec 20 ans de suivi, pas mal), mais ils utilisent un critère de jugement dur qui est la mise en dialyse ou le décès. Le but, savoir si prescrire tôt des IEC à des enfants avec un syndrome d’Alport présentent un intérêt. Il y a quatre groupes, des jamais traités (no therapy), des traités avec altération du DFG (T-III), des traités avec protéinurie (T-II), des traités avec microhématurie et ou microalbuminurie (T-I).

Mieux qu’un long discours deux figures.


Les résultats sont clairs plus le traitement par IEC est commencé tôt meilleure est la survie rénale. L’age médian de mise en dialyse pour les non traités est de 22 ans, pour les traités au stade protéinurie, il est de 40 ans. Gagner 18 ans sans dialyse c’est pas mal non? Cet effet est confirmé dans les frateries.

Cerise sur le gâteau, la prise d’IEC semble diminuer la mortalité.

Les effets secondaires sont rares.

Cet article ne peut que nous conforter dans l’attitude de prescrire des IEC tôt dans cette maladie. Ils montrent un intérêt à tous les stades. Ce n’est pas un essai randomisé, en double aveugle contre placebo, pour moi, il a la même importance dans une maladie où il n’y a aucun traitement. L’augmentation de l’age médian de mise en suffisamment signifiante cliniquement. Il faut donner des IEC aux patients avec un syndrome d’Alport. Le message est simple.

Ce travail a motivé la réalisation d’un essai randomisé pour savoir si la prescription précoce au stade microalbuminurie ou hématurie prévient la dégradation de la fonction rénale. Les critères d’inclusion et le design sont ici.

J’aime cet article. Les modèles animaux et le pragmatisme permettent parfois d’améliorer la prise en charge des patients. Dans des maladies rares et graves, c’est une stratégie qui se défend. Ici, elle a été gagnante. Dans les maladies fréquentes et peu graves, les essais de bonne facture méthodologique doivent nous guider.

Nous continuerons à prescrire des IEC hors AMM chez des patients avec des syndromes d’Alport. J’attends de voir le jour où on nous l’interdira, car nous ne serons pas dans les clous de la bureaucratie. Au rythme où vont les choses, nous le verrons. J’aime cette médecine innovante qui recycle de vieilles molécules pas cher pour le bénéfice des patients.

Je vous conseille la lecture de cet article et allez jeter un coup d’oeil aux supplementary data, intéressantes non?

Et puis il y a cette phrase juste avant l’abstract: « This article is dedicated to the children and young adults included in our registry who died because of limited access to renal replacement therapy. »

Mon cœur pleure, ces enfants morts de non accès à la dialyse, et mon âme est en joie, quand des médecins nous rappellent pourquoi nous cherchons, parfois avec succès.

Il y a des jours où la lecture d’un article scientifique me fait aimer un peu plus fort ce métier.

J’en profite pour vous conseiller la lecture de ce très bon article du NEJM sur la FDA et le thalidomide. Pour des troubles pas graves, il faut des certitudes sur l’innocuité des drogues utilisées.

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9 réponses à IEC et syndrome d’Alport, un bel exemple de prescription hors AMM

  1. Catherine dit :

    Bonjour,
    Je voudrais ajouter qu’il y a aussi des familles qui refusent la fatalité. Je me bats au sein de l’AIRG qui a soutenu de façon conséquente les travaux du Dr.Gross. Mon fils de 17 ans prend des IEC depuis des années, votre article me fait du bien et m’encourage à continuer. Merci.

    • PUautomne dit :

      Merci pour ce commentaire, je me doutais qu’un membre de l’AIRG viendrait poster un commentaire. Je préférais que ce soit vous qui rappeliez le rôle de l’association dans le soutien à ce travail.

  2. Picorna dit :

    L’AMM ne prend parfois même pas en compte des résultats d’études randomisées en double aveugle ou avec plusieurs mois de retard. Et quid des maladies rares ou d’évolution lente comme ce que tu décris pour lesquels il est impossible d’avoir des études randomisées et pour lesquelles jamais aucun dossier d’AMM ne sera déposé pour une molécule qui fonctionne pour une maladie voisine, qui a montré une certaine efficacité sur des séries… Devrons nous laisser le patient sans traitement sous prétexte de respecter des règles édictées par des bureaucrates sans aucun contact avec le patient. Bien sûr, il faut se poser la question du bénéfice et du risque, bien sûr des affaires telles que celles du mediator sont scandaleuses. Mais sur des maladies graves, il faut parfois prendre un risque… Aujourd’hui, aurions nous pu développer les allogreffes de moelle par exemple ? Elles permettent de guérir des maladies incurables avec des traitements classiques mais au pris d’une mortalité qui parfois atteint les 30-35%… Probablement plus.

  3. Nicolas Prince dit :

    Il me semble qu’il manque, pour le profane qui vous lira, une nuance dans vos propos, ou je me trompe ? On peut toujours prescrire hors AMM, simplement on doit selon la bonne règle le mentionner sur l’ordonnance, le patient n’est alors pas remboursé par la SS.
    Le risque étant, je le dis au même profane, que la SS se retourne contre le prescripteur et lui demande, à lui prescripteur, le remboursement des indus.
    Cette question est importante à l’heure où la nouvelle convention, après le CAPI, tente d’encadrer un peu plus les prescriptions, des médecins libéraux il est vrai. A l’occasion d’un petit échange avec Philippe Ha Vinh j’avais abordé le sujet, reprenant une partie des arguments de Picorna. Ceux d’un ophtalmo ont moins de poids car nous n’avons pas affaire avec le risque vital mais, enfin, quand on peut sauver un oeil…

  4. K dit :

    Wow! c’est un bénéfice assez impressionnant effectivement…

  5. MICHEL Tony dit :

    Bonjour
    Je viens de lire votre article
    J’ai une insuffisance rénale depuis 3 ans et mon néphrologue pense depuis le début que j’ai le syndrome d’alport car dans ma famille sommes 3 à avoir une insuffisance rénale

    Le seul traitement que j’ai est
    Pour la tention
    Du tahor
    Et de la vitamine D
    Je voudrais savoir ce qu’est IEC
    Merci de votre réponse

    • Pierre dit :

      IEC : Les Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont des médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle et dans l’insuffisance cardiaque chronique.

      C’est votre traitement contre la tension.
      Étant dans le même cas que vous (insuffisance rénale dût au syndrome d’alport) je vous souhaite bon courage !

  6. Jean-Pierre dit :

    Pour information, et puisque vous nous y invitez (voir plus haut), je vous informe que l’AIRG France a lancé récemment (début de cette année) un appel d’offres sur le syndrome d’Alport pour financer des laboratoires qui effectuent des recherches sur ce sujet. Le budget de l’appel d’offre était de 150 000 euros sur deux ans.

    http://www.airg-france.fr

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