Suivi de suivi de note 2 (bilan des entrants)

En médecine, nous ne sommes jamais assez prudents.

Je vous avais parlé d’une patiente avec un bilan franchement perturbé. J’avais ensuite glosé sur notre talent pour corriger ses troubles hydroélectrolytiques. Et bien nous avons été mauvais. Elle présentait une hyponatrémie importante à 107 mmol/l qui avait été rapidement corrigée à 120 en 12 heures puis stabilisée à ces chiffres jusqu’à la 24é heures. Le maximum de vitesse de correction tolérée de la natrémie est de +0,5 mmol/l/h sur 24h pour prévenir la complication classique et redoutable qu’est la myélinolyse centro-pontine. J’avais insisté lourdement sur le risque important qu’elle avait de présenter cette complication.

Je pensais que nous avions suffisamment bien fait. Elle est sortie du service en forme sur ses deux jambes, il y a une quinzaine de jours. La semaine suivante, elle a présenté des troubles initialement du comportement, s’aggravant puis une tétraplégie avec une paralysie faciale conduisant à la réalisation d’une IRM.

Voici en T2, il faut voir l’hypersignal dans le pont, montré par la tête de flèche. Il s’agit d’un aspect typique de myélinolyse centro-pontine. Elle a en plus une atteinte extra-pontine.

Elle présente une complication grave de la correction de l’hyponatrémie. Elle avait de nombreux facteurs favorisants, nous pouvons défendre notre vitesse de correction, mais je suis triste. Je suis triste de ne pas avoir pu prévenir cette complication. Je regrette de ne pas avoir diminuer plus la natrémie le samedi après midi. J’aurai du la remettre à 115 mmol/l. Je ne sais pas si ceci aurait changé quoique ce soit. Elle a des chances de rester quadriplégique, prisonnière de son corps, immobile à vie. J’ai vu l’année dernière une patiente avec des séquelles d’une myélinose, c’est atroce. Je suis très choqué par cette histoire.

Quand je dis aux étudiants, que le moindre franchissement de la peau d’un patient fait prendre un risque, certains rient. J’insiste. Pour illustrer mon propos j’utiliserai l’exemple de la myélinolyse centro-pontine ou comment juste avec de l’eau salée perfusée un peu vite, nous pouvons créer une tétraplégie.

J’avais peur de la vitesse de correction des hyponatrémies, j’avais raison.

Pour ceux intéressés, voici une référence sur la myélinolyse dans une perspective historico-physiopathologique, cet article est excellent.

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7 réponses à Suivi de suivi de note 2 (bilan des entrants)

  1. Xzf dit :

    Fidèle lecteur habituellement muet, je sors du silence pour compatir.

    La myélinolyse centro-pontine est vraiment redoutable, et diablement perfide puisque comme vous le faites remarquer, elle survient après un intervalle libre de 2-3 semaines, laissant croire au clinicien qu’il a bien fait.

    Il y a, je crois, une équipe (Bichat) qui tient un registre et rappelle systématiquement les hyponatrémies profondes afin d’évaluer leurs pratiques.

    Bon courage !

  2. doudou dit :

    tristesse compréhensible et tout à ton honneur mais bien sur pas de blame et haut les coeurs!
    de ma lointaine et modeste formation quelques adages m’ont toujours soutenu sur la réa:
    -sans prise en charge les malades meurent,avec c’est mieux
    -qui espère sortir sans problème ni séquelle la grande majorité des patients meme en apparence les plus simples n’a rien compris ( il suffit de tenir en permanence sa statistique de devenir à 1 an pour atterrir)
    - quand on travaille bien la iatrogénie demeure dépendante de la gravité du recrutement
    -plus perso notre action est effectivement de rapprocher le patient non pas des bornes de la normalité mais des zones ou les mécanismes homéostasiques pourront favoriser ce retour( qui oserait affirmer ici qu’un palier à 115 aurait été plus favorable?)
    après revoir toujours et encore les dossiers pour confirmer ou infirmer les procédures reconnues et surtout accepter les ébranlements externes ( les critères écho versus les infectio dans la chirurgie de l endocardite, abandonner la swann.. par exemple dans mon histoire)

    • PUautomne dit :

      Merci, pour ce commentaire. Ca me touche. J’essaye sans cesse de m’améliorer. Le chemin est difficile, mais passionnant. Je ne baisse pas les bras, mais bon c’est une période toujours un peu difficile pour moi février.

  3. shakespire dit :

    Je compatis à votre déception ô combien douloureuse de clinicien, vous apporte tout le courage pour vous en relever et pour accompagner le mieux possible cette patiente dans cette difficile situation : j’ose espérer que les semaines à venir viendront à infléchir l’inéluctable et – hélas – redoutable évolution pronostique.
    Nous sommes et devons rester humbles face à l’adversité : j’admire votre questionnement sempiternel, salut, guide, dans l’aveuglement des certitudes péremptoires.
    Amicalement.
    Newman

  4. Cig dit :

    Bonjour

    je suis moi aussi une lectrice fidèle mais souvent silencieuse, je profite de laisser une note pour vous féliciter de la qualité de votre blog et de vos interventions, ça donnerait presque envie d’aimer cette matière barbare qu’est la néphrologie ;)

    En cherchant d’autres images de myélinolyse, je suis tombée sur cet article : http://www.latunisiemedicale.com/article-medicale-tunisie_1301_fr
    Apparemment quelques cas de MCP sur hypokaliémie sans hyponatrémie sont décrits. Si ça se trouve, votre jeune patiente était déjà « condamnée » à développer cette pathologie sur son hypokaliémie profonde…

    J’imagine qu’on ne saura jamais, mais ça peut apporter un autre éclairage.
    Bon courage pour ce mois de février
    Cig

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