Phosphore et Immunoglobuline monoclonale

Le cas clinique est regardé par de nombreuses personnes comme un genre mineur de la littérature scientifique. J’aime les histoires alors j’aime bien les cas cliniques. Quand il est bien construit et que l’analyse de la littérature est bien faite, il peut apporter plus d’informations que de nombreux travaux aux prétentions plus scientifiques. C’est un bon moyen de fixer les idées. Je me souviens toujours mieux d’une histoire que de données non structurées.

J’ai découvert dans AJKD un très joli et pratique cas clinique.

Shachi Lovekar, Joline L.T. Chen. A 90-Year-Old Man With Hyperphosphatemia. Am J Kidney Dis. 2011;57(2):342-346.

Parmi les troubles hydro-électrolytiques, un est particulièrement peu étudié durant les études médicales en France, l’hyperphosphorémie. Le phosphore ne passionne pas les foules sorti d’un groupe bizarre de médecins, les néphrologues. Ils se sont fait une spécialité agrémenter le moindre congrès d’un session phosphore. C’est bien normal.

L’hyperphosphorémie est une anomalie biologique très fréquente chez l’insuffisant rénal et elle joue un rôle important dans l’ostéodystrophie rénale. Elle est aussi associée à une augmentation de la mortalité en hémodialyse. La découverte relativement récente du FGF-23, une hormone hypophosphatémiante, et l’arrivée sur le marché de nombreux chélateurs du phophore ont relancé l’intérêt pour le sujet (un grand sujet de discussion, le disease mongering en néphrologie).

L’hyperphosphorémie est définie par une valeur de phosphore plasmatique supérieure à 1,45 mmol/l ou 4,5 mg/dl.

La cause principale d’hyperphosphorémie est l’altération du débit de filtration glomérulaire en autre mots, l’insuffisance rénale chronique. Le régime limité en phosphore est conseillé aux patients IRC.

le pigeon vient de là

Les autres causes d’hyperphosphorémie sans insuffisance rénale sévère sont les lyses cellulaires (rhabdomyolyse, hémolyse, pancréatites aigues et chimiothérapie de cancers à fortes masses tumorales), l’apport de phosphore à très fortes doses sur un temps court comme lors de la préparation à une coloscopie par des sels de phosphore (très mauvais), le syndrome des buveurs de lait, l’excès de vitamine D exogéne ou endogène.

L’hyperphosphorémie, en l’absence d’altération du DFG, se rencontre dans les carences insuliniques sévères et les acidoses métaboliques (transfert, attention à l’hypophosphorémie lors de la correction), de l’hypoparathyroidisme, de l’hypomagnésémie, de la calcinose tumorale familiale (mutations dans GANLT3, FGF-23 ou KL (khloto)), du pseudohypoparathyroidisme et de la prise de biphosphonates.

Dans le cas qui nous intéresse, un homme de 90 ans est adressé pour l’exploration d’une protéinurie. Il n’a pas d’insuffisance rénale (DFG >60 ml/mn). La protéinurie est en rapport avec une glomérulosclérose (PBR). Durant le suivi, il apparait une hyperphosphorémie à 3,2 mmol/l avec une dégradation de la fonction rénale (DFG 50 ml/mn) qui ne peut expliquer l’apparition de l’hyperphosphorémie. Les auteurs recherchent toutes les causes classiques d’hyperphosphorémie. Il prenait un biphoshonate, malgré son arrêt, la phosphorémie reste à 2,9 mmol/l. Le patient a comme antécédents une gammapathie monclonale de signification indéterminée (MGUS) de type IgGκ. Qui à mon avis avec ses 40 g/l et un ratio κ/λ à 2.62 est un petit peu plus qu’une MGUS, c’est un autre problème. Il faut noter que la phosphorémie diminue avec l’age chez l’homme, chez la femme, il y a un rebond à la ménopause.

Devant la négativité du bilan, les auteurs se posent la question d’une fausse hyperphosphorémie. Ils dosent en même temps et par la même technique un échantillon de sang normal et un autre déprotéinée (filtration). Le résultat est éloquent 4,16 mmol/l contre 1,54 mmol/l. Le diagnostic de fausse hyperphosphorémie secondaire à la présence d’une gammapathie monoclonale est posée.

Il s’agit d’une interférence de dosage. Si le laboratoire utilise un test colorimétrique pour mesurer le phosphore, il y a de fortes chances que ce soit une technique avec de l’ammonium de molybdate. L’ammonium de molybdate en présence d’acide sulfurique et de phosphore va former un complexe non réduit de phosphomobdylate qui va absorber la lumière à une longueur d’onde de 340 nm. L’absorbance est directement proportionnelle à la concentration en phosphore. L’hypothèse la plus probable est que la para-protéine se fixe au molybdate et forme un complexe absorbant aussi la lumière à 340 nm. Les auteurs discutent d’autres hypothèses mais il me semble que c’est la plus simple. Comme j’ai bien le rasoir d’Ockham , je la retiens volontiers.

Il existe d’autres causes de fausses hyperphosphorémies : l’hyperbilirubinémie, l’hyperlipidémie, l’amphotéricine B liposomiale, les thrombocythémies, contamination par de l’héparine sodique ou du tPA de la ligne de prélèvements (pour le dernier, un sujet d’actualité).

Il ne faut pas traiter les fausses hyperphosphorémies.

J’adore ces histoires de faux dosages. Il est très difficile de remettre en cause un dosage biologique. Nous pensons qu’il ne peut pas y avoir d’erreurs. C’est faux. Quand un patient sans symptôme à des résultats aberrants qui ne collent pas avec son histoire ou ses antécédents, il ne faut pas hésiter à redoser.

Il y a de nombreuses raisons à un faux résultat, préanalytique (erreurs d’étiquettage, transport dans des conditions inadéquates, erreurs de manipulations), analytique (appareil mal étalonné, appareil dysfonctionnel, interférence de dosage), post analytique (erreur dans l’identité du patient, d’interprétation (attention aux unités)).

Un résultat biologique doit être interprété dans un contexte clinique. Le principe du « check-up » est ainsi très discutable. Je vous conseille la lecture de la page 84 du Prescrire du mois de février 2011.

Ce cas clinique illustre bien l’importance d’une bonne analyse des anomalies du bilan biologique pour ne pas faire n’importe quoi. Toutes les personnes s’occupant de patients avec une gammapathie monoclonale doivent être consciente de cette interférence de dosage possible avec la mesure du phosphore. Certains rigoleront en se disant je ne risque rien, je ne dose jamais le phosphore… Ils ont peut être raison.

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Note rédigée en écoutant le magnifique Forever de chick Corea.

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5 réponses à Phosphore et Immunoglobuline monoclonale

  1. Picorna dit :

    Tout à fait d’accord sur le diagnostic de myélome très probable…

    ça rappelle un cas du NEJM : N Engl J Med 2006; 355:2772-2779December 28, 2006
    le patient présentait une anémie et un taux anormalement bas de HDL (cholestérol) avec interférence entre l’Ig monoclonale et la mesure du taux de HDL.

    Et j’avoue : je ne dose pas la phosphorémie dans le suivi de mes gammapathies monoclonales 😉

  2. kyra dit :

    euh…le phosphore je le dose rituellement quand je dois envoyer un de mes malades voir un néphrologue, j’ai bien remarqué que ça leur fait plaisir!
    merci pour l’article, on va continuer à se méfier des biphosphonates, surtout que la pression est forte…

  3. doudou dit :

    intéressant !je croise plein de naifs qui pensent que les résultats de bioch sont justes par définition…
    je ne me rappelle pas avoir vu un cardiologue dosant le phosphore c’est déjà bien quand nous regardons le calcium et j’ai eu du chick corea pour noel

    • stéphane dit :

      Et oui seuls les pauvres néphrologues aiment le phosphore, pourtant c’est important de faire de l’ATP, de l’AMPc.
      Chick Coréa, formidable surtout ce double album pas encore sorti qu’on trouve en import un vrai, vrai must. Il y a des guests stars exceptionnelles. On trouve un lien là

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