Un jeudi, je suis seul à l’hopital de jour car l’interne a pris un jour pour prospecter pour son avenir. Alors j’ai le téléphone.
-Allo, bonjour, c’est bien l’interne de néphro qui donne les avis?
-Non, je suis le Pr Perruche, si vous voulez je peux vous trouver un interne, sinon je peux, peut être, vous aider. (ma blague préférée)
-Heu, oui, oui. Hier, l’interne est venu et il a vu une de nos patientes avec une insuffisance rénale aigue. Elle avait un globe, mais malgré le sondage la créat monte toujours.
-Elle est déshydratée?
-Non, je crois pas. Elle a une tension à 170 mm Hg et elle a un épanchement pleural.
-Elle pisse?
-Oui, oui, elle a uriné 1 litre après le sondage, mais depuis elle a fait que 500 cc.
-Bon OK, je viens voir.
Je m’attends à trouver une petite mamie déshydratée. J’arrive dans l’unité.
Je commence par essayer de comprendre l’histoire. Elle est hospitalisé depuis 10 jours en médecine interne pour une pneumopathie. Elle s’appelle Mme préventive, elle à 92 ans. Pas trop d’antécédents, une bronchite chronique avec de l’emphysème, une HTA et une gammapathie monoclonale de signification indéterminée suivie par un hématologue en ville. Je regarde son bilan, elle à 350 µmol/l de créat contre 297 la veille. Pas de gros troubles métaboliques, une anémie à 8 g et une protéinurie à 1,9 g/l (je bénis le systématisme de mon interne dans ses prescriptions). L’urée urinaire est à 100 mmol/l et le iono U ne retrouve pas de verrouillage. Sa créatininémie à l’entrée est de 67 µmol/l. Elle a commencé son ascension il y a une semaine. Il s’est passé quelques choses. En faisant défiler sa biologie, je trouve une électrophorèse des protéines qui met en évidence un IgG lambda monoclonale estimée à 24 g/l, pas mal. Il y a même un dosage des chaines légères libres… Je commence à me dire que ce ne va pas être une simple déshydratation. Dans ses traitements, pas de néphrotoxiques et depuis 72 heures, elle a été franchement rempli au sérum physiologique.
Je vais la voir. Il ne faut pas faire comme moi, regarder la biologie avant de voir la patiente, c’est mal. Je suis un très mauvais exemple, désolé.
Je découvre une charmante dame assise dans son lit, toute proprette avec des yeux bleus incroyables. Je tombe sous le charme. Sa fille est là. Elle est adorable. elle a toute sa tête. Elle répond gentiment avec l’aide sa fille à mes questions. Oui, on lui a déjà fait un myélogramme, il y a deux ans. Oui, il y a des analyses d’urine, d’y a 6 mois. Elle sont à la maison. Il s’en suit une longue explication à la fille pour expliquer où se trouve les résultats. J’en profite pour regarder ses gambettes. Mon doigt s’enfonce dans ce que nous pouvons appeler de magnifiques œdèmes prenant le godet. Ils remontent jusque dans les lombes. Elle est pleine comme une huitre.
Elle est pour nous. J’explique à ces beaux yeux et sa fille que nous allons la prendre dans le service de néphrologie.
Pour vous, qu’elle pourrait être la cause de son insuffisance rénale et comment prendriez vous en charge cette sympathique patiente?
La cause je sais pas, une atteinte liée à son pic monoclonal ?
Perso je la ferais pisser au Lasilix (pis une petite ponction pleurale si elle est gênée).
Enfin c’était surtout pour dire qu’on a toujours un moment de flottement quand on croit appeler l’interne et qu’on tombe sur le PU. Genre « Haaaaan nonmsieurjveuxpasvousdérangerpourçaaaaaaaa », et le bonhomme vient voir le patient quand même, parce que.
Et il vient parce que c’ est son job
il faut bien un peu asticoter les internes de temps en temps
Scanner avec injection ?
Bonsoir , je suis interne en néphrologie, et je suis tombé sur ce blog en cherchant le technique de réalisation de PBR….c’était bien expliqué ! je vous en remercie beaucoup Pr.Perruche!
Concernant le cas de votre sympathique patiente : je crains une transformation de son MGUS en myélome multiple( on a déjà le pic lambda mais on attends le dosage des chaines libres…) .
je demande une échographie afin d’éliminer une cause obstructive d’IRA.
je demande une calcémie, des radio à la recherche de géodes ,ponction de moelle à la recherche de plasmocytes dystrophiques.
j’interdis toute néphrotoxicité supplémentaire : pas d’injection de PDC!
Dans l’attente des résultats je discute l’indiaction de l’épuration extra-rénale.
Une pneumopathie + une MGUS + anémie… Un myélome peut être ?
Avec pour cause de son insuffisance rénale une nécrose tubulaire aiguë ?
Depuis que j’ai confondu un obstétricien avec un brancardier en rempla je dis monsieur à tout le monde
J’ajoute une demande de bilan phospho calcique, une electrophorese des prot urinaires .
Verif sonde urinaire (Anest basics)
Un petit essorage (bolus et sap furo) -nb pour un gars avec une mentalité réa il faut se faire grave violence pour prescrire ça-
Anticipation hypokaliémie hypoMg
Correction calcémie
Traitement piano de l’HTA (pas de précipitation)
Traitement pour diminuer la protéinurie quand la situation s’améliore
Et j’avoue qu’en soins intensifs de chir dans des situation avec de belle chute de l’albumine je mets trois-quatre sac à la suite mais c’est de la sorcellerie et ptet qu’il ne faut pas le faire
Tchuss
Et ben….. pfiou. Si j’avais eu le cas en ville je me serais contentée de oedèmes + insuffisance rénale = hôpital. A cause de toi je suis allée regarder dans mes cours de néphro
je suis pas trop sûre mais ça pourrait être un syndrome néphrotique impur (vu qu’il y a l’insuffisance rénale et l’HTA et la protéinurie). Il doit y avoir une atteinte glomérulaire en lien avec la gammapathie mais là je sèche.
Pour la prise en charge, j’imagine qu’il faut faire une sorte de diurèse forcée dirigée, en corrigeant la baisse de la pression oncotique (les protéines ont « fui » dans l’urine, c’est ça?) avec de l’albumine.
Bon.
J’attends le corrigé avec impatience, surtout pour comprendre le mécanisme physiopathologique!
1) Echo abdo pour vérifier l’absence d’obstacle, le pic IgG lambda, on pense à myélome mais cela peut se voir dans les lymphomes également, et de principe devant une insuffisance rénale aiguë pour éliminer un obstacle (les oedèmes peuvent être aussi compressifs mais ils semblent remonter bien haut). J’éviterai le scanner avec injection et vérifierai qu’il n’en y a pas eu de fait récemment.
2) Récupérer les examens à la maison pour voir l’évolution du pic ; les 24 grammes d’IgG lamda c’est l’évalution sur l’epp ou sur le dosage pondéral (pour mémoire, le dosage pondéral n’est pas fiable pour l’Ig monoclonale, la surveillance se fait sur l’EPP). Et les chaînes légères libres elles sont hautes ou pas ? Quid de l’anémie, VGM ? était-elle déjà anémique à l’entrée ?
3) Electrophorèse et immunofixation urinaire : c’est chaînes légères dans les urines ? de l’albumine (amylose débutante ?). Selon le résultat, pourrait se discuter une PBR si la patiente est vraiment en pleine forme (elle a quand même 92 ans)
4) J’appellerai ensuite le néphrologue car après ça dépasse mes compétences
)
1) Echo faite, pas d’obstacle, ni d’adénopathie. Pas de scanner injecté.
2) Dosage de l’Ig sur une électrophorèse capillaire, donc pas de soucis sur le dosage. Chaine lègère libre lambda à 500 mg/l quand elle avait 100 µmol/l de créat. ratio à 0,007. Anémie à l’entrée le VGM, je l’ai plus en tête.
Pour la 3) je ne l’ai récupérer dans le service finalement que pour faire ça. C’est l’examen critique dans le raisonnement.
D’accord avec Picorna
-on part donc du principe que la calcémie est normale avec absence de néphrotoxiques.
-Echographie rénale de principe devant toute Insuffisance rénale aigue.
-Profil electrophorétique de la protéinurie? Chaines légères?
-Je me reposerai aussi la question de lui refaire un myélogramme à la recherche d’une plasmocytose pathologique +/- des clichés osseux.
Je ne me jetterais pas d’emblée sur les diurétiques de l’anse pour la vider de ses oedèmes, au risque d’aggraver une potentielle tubulopathie myélomateuse.
Je garderai en tête aussi le motif d’hospitalisation: poumon+rein me fait penser à glomérulonéphrite extra capillaire.
Pourrait on avoir les renseignements suivants :
1 Quelle est l’évolution de sa pneumopathie ?
2 Son Ht ? Albuminémie ? protéïnémie ?
3 Aurait elle eu une injection de PDC pour un TDM à son admission ?
Merci mille fois pour cet excellent remue-méninge des longs week-ends.
Bonne, Ht je l’ai pas sous les yeux, la protidémie est à 70 g/l et l’albuminémie à 28 g/l
Pas d’injection de PDC.
Comme Gitoune , l’asso poumon+ rein me trouble …..
Des dosages d’anticorps ANCA , antiMBG ?
Ou alors on relance un bilan de myélome mais pourquoi aurait elle une IR aussi aigue ?
Plus de questions que de réponses ………
Si on reprend par le début, elle vient pour une pneumopathie. Cette pneumopathie, par quels antibiotiques a-t-elle été traitée, est-ce qu’on a une documentation bactériologique, ou une notion d’antigènes urinaires légionnelle ou pneumocoque positifs?
Parce que dans ma réflexion comateuse post-garde, je me demande si le tableau rénal ne pourrait pas s’inscrire dans les suites d’une pneumopathie à légionnelle? Je connais mal l’atteinte rénale dans la légionellose, et puis j’ai trop peu de courage pour faire une biblio, mais c’est une idée comme ça… Et puis mon maître m’a toujours dit de faire une pancarte récapitulative, et de repartir du début…
Je trouve l’idée de tout reprendre depuis le début excellente ! Il faudrait faire ça plus souvent
Par contre je me demande s’il est possible de faire une pneumonie à Légionelle compliqué d’une insuffisance rénale aigüe dans un contexte d’hémopathie à 92 ans et avoir une évolution comme celle décrite dans un service de médecine.
En revoyant ce post, déjà vu ce type de tableau avec IR – ép pleural – oedèmes, sur infection sévère (phlegmon sur pied diabétique).
Totalement régressif après revascularisation, parage et antibo. Origine infectieuse ?
Comme mon voisin du dessus : GNA post infectieuse
Arguments :
protéinurie qui semble glomérulaire, altération de la fonction rénale, HTA, oligo anurie. IRA organique avec peu d’arguments pour une tubulopathie myelomateuse (pas de deshydratation, ni AINS, ni PDC), peu d’arguments pour une amylose (IRA, pics sanguin qui n’évoque pas trop un clone secrétant des chaines légères).
PS : je suis interne de nephro (1er semestre), merci pour le blog
Je pense que tout a été dis… En meme temps je suis en D3 donc je suis pas au top…
Je rajouterais peut etre juste comme hypothese diagnostique un syndrome de Randall sur myélome meme si c’est moins probable que l’amylose.
c’est rigolo, au fil des commentaires je remarque lourdement la propension des médecins à réfléchir et de l’anesthésiste à fire des trucs dans tous les sens
eheheh
bonne soirée à tous !
Bon alors, la suite, la suite…
Bonjour à tous, je suis tombé sur ce site par hasard et je dois avouer y avoir appris beaucoup de chose.
Du haut de mon (faible) savoir de D1, je pencherais aussi pour une transformation de la MGUS en myelome multiple des os.
Par rapport à la pneumopathie, je pense qu’elle rentre dans le cadre d’une insuffisance médullaire (syndrome infectieux?) meme si on a pas la biologie pour confirmer sa (c’est parce que c’est normal?). En plus, on a une anemie à 8 .
Refaire un myélogramme (et recuperer l’ancien) en premier lieu . (vous l’avez dit). Si on retrouve rien, se pencher sur d’autres théories: une amylose par exemple? C’est une idée comme sa ..
Pour l’amylose j’avais pas vu que sa avait été cité plus haut. Donc c’est pas si bete, sa me rassure
A cet age et avec un clône qui traîne depuis des années je me méfierais d’une amylose dont le pronostic n’est pas bon mais dont certaines formes peuvent bénéficier d’un traitement. Donc biopsie de glande salivaire. Mais pas de réponse avant plusieurs jours alors que des décisions rapides doivent être prises.
Il y a t il eu prise d’anti-inflammatoires non stéroidiens? a priori non mais attention à la prise de médicaments non prescrits (même à l’hôpital)
A t on pensé au WEGENER et dosé les ANCA?
Pour estimer la volémie et mieux conduire ke traitement diurétique a t on mesuré la BNP?
Vivement la suite…
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