Et si la télémedecine n’était pas la solution à tout nos maux

Il y a actuellement un véritable engouement pour la télémédecine au sens large. L’HAS estime que c’est une pratique incontournable et l’évalue. De nombreuses personnes espèrent maitriser les couts de santé en utilisant les différentes déclinaisons de la télémédecine. En néphrologie, un des grands espoirs est de surveiller le patient à distance pour limiter ses déplacements et ceux du spécialiste bien évidement. Nous recevons de nombreuses injonctions des ARS pour aller vers la télémédecine. Cet engouement tient à une quête de modernité, au fantasme de faire de la médecine sans dépenser d’argent et enfin rejoint des enjeux financiers importants pour les sociétés qui se lancent dans le business. N’oublions pas le désir de certains égos de devenir des leaders d’opinions dans le domaine. Il y a ainsi une forte pression pour développer et surtout utiliser ces outils.

Je suis intéressé par les nouvelles technologies et leurs applications en médecine. Je reste méfiant sur leur déploiement sans évaluation réelle. J’ai l’impression que nous voulons faire passer en production des stratégies qui n’ont pas toujours été rigoureusement évaluées. J’ai lu avec intérêt un article d’Archives of Internal Medicine.

 

Takahashi, Paul Y., Jennifer L. Pecina, Benjavan Upatising, Rajeev Chaudhry, Nilay D. Shah, Holly Van Houten, Steve Cha, Ivana Croghan, James M. Naessens, et Gregory J. Hanson. « A Randomized Controlled Trial of Telemonitoring in Older Adults With Multiple Health Issues to Prevent Hospitalizations and Emergency Department Visits ». Arch Intern Med (avril 16, 2012): archinternmed.2012.256.

L’objectif est simple: Évaluer l’impact de la mise en place d’un système de télésurveillance sur la fréquence d’hospitalisation ou de venue aux urgences. Un critère secondaire est la mortalité.

La méthode repose sur la réalisation d’un essai randomisé dans une population de sujets âgés avec de multiples pathologies (IDM 14,5%, insuffisance cardiaque: 36%, BPCO: 40%, diabéte: 38% et maladies rénales: 20%). L’intervention est la mise en place d’un système de télésurveillance (TA, poids, glucometre, oxymetre, peak flow) et de vidéoconférence. Chaque jour les mesures sont effectuées et si une anomalie est retrouvée, une infirmière contacte les patients pour évaluer les symptômes et faire le tri. Les autres patients ont une prise en charge habituelle. Le nombre de patients à inclure est calculé pour observer une diminution de 36% des hospitalisations ou de la venue aux urgences sur un an. Il faut inclure 100 patients dans chaque groupe.

102 patients sont dans le groupe télésurveillance et 103 dans le groupe soins habituels. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes pour l’ensemble des paramètres évalués (age moyen: 80 ans) sauf pour le SF-12 mental health.

Après un an, 63,7% des patients télé-surveillés ont atteints le critère d’évaluation (hospitalisation ou passage aux urgences) contre 57,3% des patients avec la surveillance habituelle. La différence n’est pas statistiquement significative. Aucun des critères évalués n’est différent entre les deux groupes sauf la mortalité. Elle est de 14.7% dans le groupe télé-surveillé contre 3.9% dans le groupe suivi standard (p=0.008). La mortalité n’était qu’un critère d’évaluation secondaire dans ce travail.

Les auteurs concluent que la mise en place d’une télésurveillance chez des sujets âgés avec des pathologies multiples n’a pas d’impact sur le nombre d’hospitalisation. Elle pourrait avoir un impact négatif sur la survie.

Ce travail est remarquable. Il évalue en situation de vraie vie une cohorte importante de patients chez qui l’approche devrait intuitivement dégager un bénéfice. Des sujets fragiles, mieux surveillés devraient avoir moins besoin d’être hospitalisé. Malheureusement ce n’est pas le cas. Les auteurs font de multiples hypothèses pour expliquer leur échec, sur-diagnostic, mauvaise interprétation des alarmes, angoisse des patients ou de l’infirmière, etc.

Le mérite essentiel de cet article est de tirer la sonnette d’alarme. Il faut évaluer l’intérêt réel et l’innocuité de la télésurveillance. Il est possible que la surmortalité observé dans le groupe intervention par rapport au groupe standard soit un simple biais. Il est aussi possible qu’il révèle une tendance à la sur-intervention qui pourrait être délétère chez des patients fragiles. L’interprétation des données accumulées par ce groupe de la Mayo Clinic devrait permettre de mieux utiliser cet intéressant et onéreux outil.

Ce travail confirme l’importance d’évaluer sur des critères durs nos futures pratiques de télé-médecine. Je suis convaincu que c’est une approche d’avenir, mais elle doit être étudiée et non pas déployé comme si il était évident qu’elle est bénéfique. Je pense qu’il faut pour l’instant continuer à expérimenter et apprendre à maitriser cet outil. L’HAS devrait peut être imposer un moratoire sur son déploiement en dehors d’essais cliniques.

Je trouve rassurant que le soin classique par le médecin traitant qui connait son patient fasse mieux qu’une approche basée sur les données. Ce travail montre que le métier de médecin ne se limite pas à ingurgiter des données, les traiter de façon rationnelle et donner un résultat. Un algorithme ne peut le faire mieux que nous. J’ai la faiblesse de croire que rien ne remplacera, avant un certain temps, le contact clinique du médecin avec son patient. Une petite part de magie, non réductible à la raison existe dans le soin. C’est beau, c’est terriblement humain et vivant.

 

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18 réponses à Et si la télémedecine n’était pas la solution à tout nos maux

  1. doudou dit :

    et un ballon dégonflé un! le critère hospitalisation ne vaut en général pas tripette car incertain;le propre d’un médecin efficace en ville est de différer souvent des hospitalisations théoriquement souhaible car il peut analyser au plus fin les causes de decompensation leur réversibilité et les modalités de prise en charge.La télémédecine est actuellement intéressante pour pallier un défaut de pro ex garde radio de chg à petite équipe; chez nous pb complexe de stimulation ou de def

  2. hervé dit :

    Une autre étude tire aussi la sonnette d’alarme : la centralisation des données (DMP like) ne réduit pas les coûts mais les augmente !

    http://www.nytimes.com/2012/03/06/business/digital-records-may-not-cut-health-costs-study-cautions.html?_r=2&nl=todaysheadlines&emc=edit_th_20120307

    A quand les pratiques d’EBM passées sur la e-santé, enfin….

  3. critique dit :

    Y a t il une seule personne de sérieuse ayant prétendu que la télémédecine était la solution à tous nos maux ?. A contrario, prétendre que la télémédecine n’apporte rien c’est méconnaitre la réalité.

  4. Merci pour ce compte-rendu d’article. Au moins, cette évaluation paraît honnête. Pour Sophia, le programme phare de l’assurance maladie française, on attend toujours la publication promise il y a un an après le torchon présenté dans le communiqué de presse http://www.atoute.org/n/article213.html .

    • chantal dit :

      Qu’en pensez-vous de ceci: mon opinion est que le médecin traitant doit expliquer la maladie et l’aider à trouver un moyen de vivre avec sa maladie. Qu’il faut donner plutôt les moyens au médecin de se former (par exemple auprès de centres médicaux spécialisés sur cette pathologies et ouvert aussi bien au professionnel qu’au malade et leur proche) et les moyens pour faire un suivi correct.

      Il n’y a pas que le diabète qui a un impact dans la vie quotidienne. Ce n’est pas un « suivi administratif » (en Allemagne, il y a en a plein instauré par les assurances de maladies parce qu’elles pensent que le médecin traitant est incapable de faire un suivi correctement et le sous-traite à des entreprises pour le faire, toujours sur le volontariat des assurés-diabétiques de signer cet accord qui sont ensuite parfois harcelés).

      Désolé pour ce HS vis à vis la note de PerrucheenA.

  5. chantal dit :

    Merci PerruscheenAutomne pour cet article intéressant.

    En tant que patient, je n’en voudrais pas d’un suivi médical de télémédecine. Lorsque les USA ont signé pour ce « progrès », l’ont fait en déclarant honnêtement que c’est là où le « fric » va se faire et non pour une meilleure prise en charge du malade, ainsi « bouché » les vides médicaux – comme l’a déclamé la France en signant.

    En tant que malade, je veux un être humain, avec tout ses qualités et défauts, devant moi et non un écran. Je parle avec un être vivant en chair et en sang, et non une machine. drôle qu’on ne parle pas de télémédecine chez les vétérinaires, pourtant il y a aussi des « déserts » véto!

    Bonne soirée

    • Merci Chantal. C’est que nous essayons (nous les médecins généralistes que l’on dégoûte de notre métier) d’expliquer à nos tutelles. C’est mieux quand ce sont les patients qui le disent.

      • chantal dit :

        De rien! encore faut-il que les patients ont l’occassion de s’exprimer. Je trouve que dans tous les débats, et pas seulement en France, le patient/assuré est exclu. Personne ne demande son avis, ses souhaits.

        Bon en Allemagne, il y a un mouvement qui esaye(ait) de détruire le MG qui est le dernier rempart devant la main-mise des investisseurs et de Big pharma du domaine « santé » et non pour une meilleure prise en charge, mais bien pour faire un beau chiffre d’affaire- Il y a des journalistes qui s’implique, un peu comme vous, pour que l’opinion publique soit au courant de la réalité qui se cache derrière les mots: pour une meilleure prise en charge médicale.

        Uassi une chose qui m’iterpelle depuis longtemps et je ne trouve pas de réponse: de quelle ressource insuffisante (« pas pour tous ») parle-t-on? Ici, cet élement es si bien ancré dans la tête des moins de 30 ans, mais je n’ai jamais entendu de quelle resource il s’agit: l’argent? le personnel? les médicaments? afin de justifier le rejus de telle ou telle prise en charge ou traitement médical. Ici, même un politicien a dit que les gens de plus de 70 ans n’ont pas besoin d’une prothèse de hanche, ce serait des ressources gaspillés qu’il faut reservés au jeunes actifs (donc qui travaillent et cotisent).

        Mon orthopédiste m’a touché un mot que les caisses refusent la prise en charge d’une cure d’amaigrissement chez des jeunes (d’une 20tèn d’années) mais payent une prothèse de genou. Moi même, j’ai des soucis avec la mienne pour ma prise en charge de caisse privé, car il s’agit d’un accident ayant lieu à l#étranger. ma dernière facture était remboursé que d’1/3, le motif du refus est incompréhensible au médecin. Ça c’est un moyen d’éliminer l’accès aux soins, maintenant au niveau de la classe moyenne, un échelon plus haut qu’il y a une décennie. Où cela va s’arrêter?

        Le discours entre médecin (pas oublier les pharmaciens et les infirmiers) et patient doit exister, il ne faut pas être scinder sinon tout espoir est perdu d’avance. Et ici, les tentatives de scinder médecin – patient existaient bien. Pour l’instant c’est calme, mais …..

        Bonne soirée

        • Samuel dit :

          La prise de paroles des patients est de plus en plus encouragée dans la réflexion autour de ces nouvelles Technologies pour la santé.

          En terme de recherche avec par exemple les Living labs qui mettent l’utilisateur (ici le patient, la personne âgée ou affaiblie) au centre de la recherche en télémédecine à domicile.

          Mais également plus largement dans les rencontres autour de la télémédecine. La journée Télésanté, organisée par le CATEL, le 29 mars dernier était d’ailleurs orienté sur le travail collaboratif entre les acteurs de la télésanté (patients compris), en donnant la parole aux institutionnels, industriels, médecins, financeurs, évidemment mais aussi très largement aux patients suivis en télémédecine.

          De plus, on parle beaucoup de réduction des coûts d’hospitalisation, mais la télémédecine ce n’est pas que cela, il s’agit aussi de téléconsultation (en psychiatrie notamment, permettant un suivi plus fréquent), téléexpertise et téléassistance (pour une aide et une expertise, en urgence ou dans les zones et situation où la disponibilité des soins est limitées) entre autres. En terme de qualité et de quantité des soins, la télémédecine apporte un vrai plus, sans compter la diminution du cout et de la pollution des transports. La désertification médicale de certaines zones, avant d’être un problème d’argent ou de personnel, est surtout un fait. La meilleure prise en charge médicale, dont vous semblez douter, existe belle et bien, puisqu’elle est de toute façon meilleure que pas de prise en charge du tout.

          Enfin, il existe des solutions de télémédecine pour les vétérinaire. Cela est moins développé effectivement, mais ils ne sont pas en reste.

          • PUautomne dit :

            Pas du tout convaincu, par l’argument mieux vaut une prise en charge même mauvaise que pas de prise en charge. Parfois il vaut mieux ne rien faire que faire à tout prix quelques choses. C’est bien le problème de la formation médicale en France, parfois ne rien faire est bien mieux que de proposer un truc sans efficacité.
            Il est facile de dire ça marche sans preuve. Cet article montre que ce qui devrait apporter un bénéfice ne le fait pas.
            Je ne suis pas contre la télémedecine, loin de là, je dis juste qu’il faut l’évaluer sans à priori. Il faut faire de la cold science, en abandonnant le maximum d’à priori positif ou négatif.

          • Chantal dit :

            Encourager et avoir la parole sont deux choses différentes. Il ne faut pas l’inviter, mais exiger dès le départ sa particiapation sur une question qui le concerne le plus: sa prise en charge médicale.

            Le patient a la parole une fois les mesures créer et non dès le départ, lors du travail de la reflexion, de la préparation. Et une chose, la Télémédecine demande toujours du personnel et si la personne à suivre est diminuée mentalement comment voulez-vous qu’elle utilise le moyen moderne du reseau, autrement du monde du Web? C#est un monde habituel pour les jeunes, mais ceux de 60 , 70, 80, 90 ans? Puis, cela demande aussi le matériel et le moyen d’accès – pas à la porté de tous. Un tétraplégique va faire comment, sans aide d’un AMP ou AS de s’en sortir dans sa vie quotidienne? Un Alzheimer va comment suivre seul une téléconsultataion? Ou un sourd-muet, comment va-t-il communiquer avec l’autre dont le langage est plutôt le toucher? Comment voir les petits signes (couleur de la peau, l’odeur, l’attitude, etc) qui font « clic » que quelque chose cloche alors que tout parait en ordre?

            Non la télémédecine est un moyen de réduire le COUT de fonctionnement du systhème social (santé) sur le dos des malades dont on ne demande leur avis qu’une fois les procèdures mises en place. Ca ce n’est pas une participation de la partie la plus concené: le malade!

            Quand à la médecine vétérinaine, la télémedecine ne passera pas aussi facilement parce qu’il n’y a pas un gros intéret financier derriére, pas d’assurance de maladie, pas de labo en renfort – seulement un maitre qui soigne ou ne soignera pas son animal, selon le contenu de son portemonnaie.

            Bonnne soirée

          • Samuel dit :

            La conclusion de votre article est très bonne. Les technologies sont aujourd’hui matures, mais il y a un manque cruel dans l’organisationnel et l’évaluation.

            Comme vous le dîtes, les institutions doivent avancées là dessus. La DGOS, ou l’ANAP (qui prépare un guide de présentation de 25 projets opérationnels évalués sur plusieurs critères, dont le premier : l’impact médical), doivent fournir des référentiels sur la façon de déployer et d’évaluer un système de télémédecine.

            Par ailleurs, la télémédecine n’a pas pour but de remplacer la médecine dîtes « traditionnelle », mais de l’accompagner. Elle n’est pas destinée à toutes les situations, tous les patients. Le contact humain reste très important. Elle permet entre autres par exemple d’augmenter le nombre de consultations entre le patient et son médecin (moins de déplacement, des heures de rendez-vous plus précise) à l’image de points binôme.

  6. Marc dit :

    Bonjour

    Qui a dit : » l’enfer est pavé de bonnes intentions »

    Qui a dit :  » il ne faut pas confondre nouveauté et progrès »

  7. Patric dit :

    Bonjour

    On confond allègrement télé médecine et télé santé en se regardant le nombril.
    La France a pris un retard considérable et continue à vivre avec ses tabous habituels.
    Je tiens à souligner ici le travail remarquable fait par Pierre Simon loin des lobbys et censeurs.
    Merci a Marc pour ses aphorismes et à Chantal pour son témoignage. On a surtout besoin de médecins aux bons endroits, la liberté d’installation est un principe contraire à la bonne prise en charge médicale, une médecine responsable est au service du plus grand nombre et doit pouvoir s’appuyer sur les progrès technologiques les plus simples et immédiatement accessibles.

    Patric, praticien hospitalier dépité

  8. Pyj dit :

    Le rapport humain dans la relation de soin est déjà du soin à part entière, il est capital qu’un autre humain se penche sur notre cas, nous examine, nous touche, s’interroge pour nous : tout cela fait partie du processus. ça m’évoque les singes Rhésus d’Harlow : on peut avoir envie de se tourner vers la mère en ferraille pour se nourrir, mais c’est celle qui apporte le réconfort et la douceur, la mère en fourrure, qui sera essentielle. La reconnaissance de l’affect. Capilotracté? Peut-être, même si l’on sait qu’entrer en soin implique une certaine régression. Mais je n’en demeure pas moins convaincue, comme vous le dites si bien en fin d’article, que c’est le soin d’humain à humain qui restera le plus riche malgré ses lacune humaines, tellement humaines. Ou « grâce à » ses lacunes.

  9. Jérémy dit :

    Bonjour,

    Merci pour cet article très intéressant ! Votre approche critique et constructive sur cette tendance est pertinente. Je travaille pour Newsring.fr, le site de débat lancé par Frédéric Taddeï, je me permets de vous proposer de venir débattre, et ainsi partager votre point de vue, sur le débat que nous venons de lancer et qui pourrait sûrement vous intéresser :

    Le dossier médical de santé est privé. C’est le patient qui en a le contrôle, gère la visibilité des données et la liste des praticiens autorisés à y accéder. En cas d’urgence, le Samu aura toutefois la possibilité de le consulter grâce à une clé spéciale. Depuis son lancement, le DMP a toutefois rencontré de vives oppositions. Certains s’inquiètent du fichage massif des données de santé. Et si ces informations parvenaient à l’employeur? Et si assurances et mutuelles y avaient accès?

    Faut-il numériser ses données médicales ? (http://www.newsring.fr/societe/950-faut-il-numeriser-ses-donnees-medicales)

    Pour participer, il suffit de se connecter sur le site (à l’aide de Facebook, Google+ ou LinkedIn) et de cliquer sur “contribuer au débat”. Nous pouvons également vous créer un compte indépendant des réseaux sociaux si vous le souhaitez. Attention le compte est nominatif, et donc

    Si vous avez des questions, n’hésitez pas à me recontacter.

    Bien à vous,

    Jérémy
    Community Manager Stagiaire à Newsring.fr

    Facebook : Newsring.fr
    Twitter : @Newsring_fr

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