La patiente de cette note va mieux. Elle a complétement récupéré de tous ses déficits neurologiques.
Celle de cette note a été biopsiée par mes petites mains. Comme prévu, elle a un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes. La troisième en 15 jours, la loi des séries ça existe dans les glomérulopathies.
J’en profite pour montrer comment je fait une ponction biopsie rénale (note reprise de mon précédent blog). Il s’agit d’une technique parmi d’autres.
La PBR est mon geste préféré, normal je suis néphrologue. C’est une geste simple. Il demande un peu d’ habitude et de la méticulosité.
Les indications (le moment le plus important) de la ponction biopsie rénale sont:
- Les syndromes glomérulaires de l’adulte (quand il y a des protéines dans les urines en pratique)
- Les insuffisances rénales aiguës organiques quand la cause n’est pas une nécrose tubulaire.
- Les insuffisances rénales chroniques de causes non évidentes.
Le rein est une éponge à sang. Il reçoit 20% du débit cardiaque au repos. C’est l’organe le plus vascularisé de l’organisme. Le risque, quand on met une aiguille dedans, est bien évidement le saignement, de l’hématome péri rénal asymptomatique au choc hémorragique nécessitant une néphrectomie d’hémostase. Les complications graves sont heureusement rares, surtout si on respecte les contre indications.
Les contres indications à la biopsie rénale percutanée sont:
- les troubles de l’hémostase (coagulation complète et temps de saignement avant la PBR),
- les reins uniques fonctionnels (échographie avant),
- les urines infectées (ECBU),
- l’HTA sévère non contrôlée,
- l’hydronéphrose et
- les reins polykystiques.
La ponction biopsie rénale percutanée nécessite une hospitalisation de 24 heures. Le repos au lit strict est la règle après le geste pour limiter le risque de saignement. En pratique, le patient rentre le matin avec son bilan biologique. La biopsie à lieu dans la matinée. Il reste couché 24 heures et le lendemain matin, il rentre chez lui.
Je remercie la photographe-modèle qui se reconnaîtra et la patiente qui à très gentiment acceptée que nous réalisions des clichés.
Le premier temps est le repérage. Le rein est biopsié au niveau du pôle inférieur. Il est anatomiquement à l’intersection entre une ligne partant de l’épine ou de la pointe de l’omoplate et une ligne situé un centimètre sous la dernière cote. Ici le pôle inférieur est marqué par une croix.
Il suffit de poser la sonde d’échographie pour être sur de ses repères et mesurer la distance entre la peau et le rein.
Ce n’est pas un geste douloureux. Il se réalise après une anesthésie locale. Elle se fait de la peau à la capsule du rein. L’anesthésie permet aussi de sentir le rein. J’utilise trois aiguilles différentes de longueur croissante, une sous cutanée, une intra-musculaire et une aiguille à ponction lombaire. L’arrivée sur le rein empêche de « pousser » la xylocaine. Le repérage est l’étape la plus importante. On ne tire au pistolet que sur de soi.
avec l’IM
avec l’aiguille à PL.
Une fois arrivé sur le rein, on sent ce dernier au bout de l’aiguille en faisant respirer la patiente. Le rein est mobile, il va « gratter » contre l’aiguille. Cette étape permet d’avoir la distance entre peau et rein.
La ponction se fera avec un pistolet dont l’aiguille mesure 12 cm de long.
On sent le rein contre l’aiguille, ça gratte
Une fois qu’on le sent bien, on tire.
Vous retirez le pistolet du dos et vous récupérez une jolie carotte de rein.
On met dans le pot de fixateur ou de liquide de conservation.
Et voilà le prélèvement prêt à partir au laboratoire d’anatomo-pathologie.
On prélève habituellement deux fragments un pour la microscopie optique et un pour l’immunofluorecence directe.
Une fois la biopsie réalisée, on aide le patient à se mettre sur le dos. On glace sa fosse lombaire. On surveille, la tension artérielle, la douleur et la présence d’une hématurie après chaque miction.
Ce geste demande entre 15 et 30 minutes.
J’aime bien biopsié… Tellement que la patiente qui vous montre son dos vient d’être biopsiée une troisième fois. Dans certaines pathologies, la PBR reste l’unique moyen de guider les choix thérapeutiques de façon optimale.
Bonjour,
Bel exposé, intéressant aussi pour les patients. Il est intéressant de voir les différences de pratique selon les centres (ou les générations) : chez nous c’est en stérile de pied en cap et sous contrôle écho-guidé (idem pour les KT). J’ai appris les deux techniques, à la perpendiculaire avec les repères anatomiques ou à 45° avec guide et écho, et je ne lâcherai désormais la sonde pour rien au monde, mais c’est avant tout une histoire d’habitude (qui devient peut être un peu médico-légale à présent ?)
Merci pour cette description et ces photos.
Cela permet de comprendre et d’expliquer au patient des gestes prescrits que l’on a jamais vu ( et oui, les études sont incomplètes !!!!!)
Amicalement
Faire une PBR à l’externe, c’est moche.
Bonjour, très didactique, et bien fait.
Les patients aiment le plus souvent souvent voir comment se déroulent les gestes de ce qu’ils vont devoir subir, mais parfois ils détestent car celà les stresse. Je ne fais pas de PBR, mais comme Reinette, je ne lâcherai pas l’Echo (ça rassure) et puis maintenant il y a de petits Écho portables très performants avec une fonction Doppler couleur qui peut peut être permettre de visualiser s’il n’ y a un peu de rouge ou de bleu circulant en bout d’aiguille (si on la voit – a tester pour ce geste je ne sais pas). Les housses stériles pour écho ne sont pas un problème. Depuis l’arrivée de ces petits bijoux de technologie dans les blocs, on leur trouve tout le temps des usages nouveaux.
bonjour, merci pour cette description, j’ignorais que cela se passait comme cela.
Et merci de nous dire que la patiente 1 a récupéré.. je croyais qu’elle resterait tétraplégique.
Bonjours!
J’ai une petite question par apport aux contre indications de la PBR!
Les contres indications à la biopsie rénale percutanée sont:
■les troubles de l’hémostase (coagulation complète et temps de saignement avant la PBR),
■les reins uniques fonctionnels (échographie avant),
■les urines infectées (ECBU),
■l’HTA sévère non contrôlée,
■l’hydronéphrose et
■les reins polykystiques.
J’avais notion aussi de petits reins atrophiques (<8cm), que je trouve (en tant qu'etudiant sans pratique) importante puisque toutes IRC (sauf les classiques Nephropathies diabetiques, PKR et amyloides) donneront des reins atrophiques et je me suis dit qu'en pratique, cela devait etre important (ex du patient se presentant 10 ans apres pour ses OMI). Cependant, c'est une notion que je retrouve "peu" souvent dans la liste des CI de la PBR apres une recherche sur internet.
Pouvez vous m'apporter un eclaircissement?
Merci beaucoup!
La taille des reins n’est pas une contre indication stricto sensu. Il est possible de biopsier des petits reins le risque est plus important de saignement et surtout moins bonne rentabilité diag car souvent tout fibreux. On peut les biopsier quand pense que le diag de la maladie initiale va changer l’histoire en particulier en Tx.
Merci beaucoup pour cette reponse! Donc pour l’ECN, je biopsierais! (on s’etait poser cette question sur un dossier ou la biopsie etait contre indiquee)!