La méta-analyse ultime sur le poids et la mortalité.

Ce sera dur de faire une méta-analyse plus extensive (30,3 millions de participants et 3,74 millions de décès) sur l’effet de l’index de masse corporelle et la mortalité. Une magnifique courbe en J qui nous dit qu’être trop gros ou trop maigre a un impact sur la survie. Le nadir de la courbe est entre 22 et 24 si vous n’avez jamais fumé. Pour les études avec le plus long suivi le nadir est entre 20 et 22. Ce travail fera date.

Source : BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participants | The BMJ

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Pile ou Face

Nous avons trouvé notre mélodrame de fin d’année scolaire 2016. Il s’agit de la décision du rectorat et des facultés de médecine d’Ile-de-France de limiter le volume d’inscription en PACES. Il y aura 7500  places. L’année dernière, il y avait plus de 8000 inscrits, ça va un peu piquer. Il va falloir choisir qui va pouvoir s’inscrire. Le plus logique dans un système normal eu été de proposer une sélection sur le mérite, modèle typiquement français. J’ai déjà donné mon opinion sur la problématique de la sélection qui m’est très personnelle.

toubibparhasardLe problème d’une sélection au mérite est que ceci va à l’encontre du principe de non sélection à l’entrée de l’université française. Principe déjà contourné par les doubles licences, je le signale en passant et certaines pratiquent déjà un tirage au sort pour choisir les élus, personne ne s’en offusque. Énormément de personnes sont choqués d’un système de santé à deux vitesses qui pourrait émerger, personne n’est réellement choqué par le système d’accès au supérieur à deux vitesses. D’un coté, vous prenez tout le monde, vous discutez pas et si vous n’avez pas un bon taux de réussite, c’est votre faute (université voiture balai de la massification du bac), de l’autre un système qui recrute les meilleurs, du moins les plus travailleurs, qui est noyé dans le pognon et on vous explique que ces grandes écoles c’est vraiment formidable. Tout le monde trouve que c’est parfait.

Revenons à nos moutons.

Le Service interacadémique d’affectation des étudiants en première année d’études médicales et odontologiques a annoncé qu’il y aurait un tirage au sort pour décider des affectations. Les beaux quartiers franciliens ont frissonné. Comment nos chères têtes blondes vont être à égalité devant le hasard avec des banlieusards issus des cités. Comment nos chers bac S avec mention très bien, nourris à l’agrégé depuis la seconde vont être mis à égalité avec des littéraires de lycées du 93. Quelle horreur… Je caricature volontairement, quoique…

Personne n’a voulu se pencher sur la problématique de l’université française et de l’accès au supérieur. La gauche par démagogie refuse la sélection et ne veut surtout pas se mettre à dos les syndicats étudiants. C’est amusant, le grand message du quinquennat fut pas d’étudiants dans la rue. On accepta toutes les conneries de nos amis syndicalistes étudiants. Malheureusement, une loi sur le travail les poussent à aller dans la rue, comme quoi, on y arrive jamais. La droite se fout de l’université préférant miser sur les grandes écoles. Vous compterez les possesseurs d’une thèse d’université qui ont été ministres sur les doigts de la main. Je me demande d’ailleurs pourquoi les facultés de médecine n’ont pas réussi à arracher un statut de grandes écoles leur permettant de faire de la sélection sur dossier.

Cette idée du tirage au sort à l’entrée du PACES déchaine les passions et j’imagine que ce n’est que le début. Il y a même un hashtag pour défendre l’accès au PACES sans tirage au sort, #toubibparhasard. Comme je le suis « toubib par hasard », je l’aime bien ce truc. J’adore le hasard.

Je ne suis pas plus choqué que ça par l’idée de tirer au sort les lycéens qui auront le droit de devenir étudiants en médecine. Quand je vois certains étudiants en 4é ou 5é année, je sais qu’il colle déjà au hashtag #toubibparhasard. Ils ne savent pas vraiment pourquoi ils sont là et pourtant ils n’ont pas été tirés au sort.

Je me demande si cette annonce n’est pas un coup monté des doyens parisiens pour obtenir ce qu’ils demandent depuis longtemps, une sélection à l’inscription en PACES. Sortir le coté aléatoire, en plus à Paris avec tous ces fils de, qui vont aller s’inscrire, est un bon moyen de filer un grand coup de pompe dans la fourmilière du sup. Vu les réactions épidermiques, on peut dire qu’ils ont réussi, en tout cas, à faire parler d’eux. Nous verrons la décision du ministère. J’imagine qu’un malheureux conseiller doit en entendre des vertes et des pas mures à chaque coup de téléphone à la ministre sur le sujet.

Ce qui est amusant, c’est que cette histoire sorte maintenant. Par exemple dans ma faculté de province, il est acté depuis un certain temps qu’il y aura un nombre maximum d’inscrits cette année en PACES.

« Bien que non sélectives, certaines licences et la première année commune aux études de santé (PACES) possèdent une capacité d’accueil limitée, c’est-à-dire que le nombre de places est inférieur au nombre de demandes. Dans ce cas, le processus d’affectation s’appuie sur un traitement automatisé critérisé prenant en considération l’académie de passage du baccalauréat ou de résidence et l’ordre des vœux. Il est donc important lorsque vous recherchez et/ou sélectionnez une formation de lire attentivement les messages spécifiques qui peuvent apparaître à l’écran et qui correspondent à des alertes ou des recommandations »

La sélection personne ne sait comment elle se fera, mais elle se fera. D’ailleurs, l’annonce faite sur APB a stressé quelques personnes qui ont fait sonner les téléphones pour savoir si leur progéniture pourra bien s’inscrire avec son bac S mention très bien programmée depuis le CP. Il n’y a pas qu’à Paris qu’une non sélection critérisée se fera. C’est marrant, ça n’a pas fait de vague jusque dans les couloirs du Monde.

Cette normalisation du nombre d’inscrits a un gros avantage. Personne ne l’a soulevée, c’est celui d’homogénéisé le taux de réussite à 15% entre toutes les facultés. C’est un point important. Il y avait un vrai scandale, pour le coup réel, de l’accès à la deuxième année en fonction des taux d’inscriptions initiaux. Par exemple, chez moi le taux de réussite pour rentrer en deuxième année de médecine est de 13%, dans d’autres fac il est de presque 20%. Il s’agit d’une injustice importante, qui pour les parisiennes va être réglé et c’est une très bonne choses.

Il serait bien que cette tempête dans un verre d’eau remue un peu la problématique de l’entrée dans les études médicales. Ceux qui pensent qu’augmenter le numerus est la solution oublie que nos capacités de formation sont limitées. Quand on voit le ratio enseignants/étudiants en France par rapport aux USA, il y a déjà un gros écart, si on augmente encore la charge étudiante, le niveau de formation qui est plutôt pas mal risque d’en pâtir. J’ai du mal à imaginer une ouverture des financements pour embaucher de nouveaux enseignants, je pense qu’il n’est pas raisonnable d’ouvrir les vannes.

Pour revenir à l’accès au PACES, la mauvaise excuse est de dire que les amphis ne sont pas extensibles, la réponse est « internet et les dvd à la grenobloise et autres MOOCs ». En fait le vrai problème est la tenue du concours dans la plus stricte équité républicaine. Plus il y a de monde inscrits plus vous devez être capable de faire un concours important. Si il y a trop de monde, vous devez quitter vos locaux et aller dans d’autres lieux qui coutent une fortune. Cette charge qui revient à l’UFR peut devenir insupportable financièrement et comme l’état n’est pas prêt de mettre la main à la poche. On se dit qu’il va bien falloir faire de la sélection…

Je suis très curieux de savoir comment cette histoire va finir. Nous ne pouvons que remercier les doyens des facultés parisiennes et le rectorat d’Ile-de-France d’avoir mis les pieds dans le plat.

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Je devrais pas mais j’ai pas pu résister à cette figure sur la vaccination.

Vacciner ou ne pas vacciner ?

Voici une figure qui répondra à l’intérêt de la vaccination de masse aux pays-bas. Chacun la lira comme il voudra. Certains y verront une démonstration de l’absence d’intérêt de la vaccination contre la rougeole, d’autres une confirmation de l’intérêt de la stratégie vaccinale de masse.

En bleu, le pourcentage de la maladie comme cause de mortalité infantile, en rouge la couverture vaccinale.

mortalité_vaccinLes auteurs concluent à l’efficacité de la stratégie pour réduire la mortalité infantile de la vaccination. Elle a sauvé 9000 vies de petits néerlandais (essentiellement de la coqueluche et de la diphtérie).

vaccinationCet article montre l’intérêt de la stratégie vaccinale quand il existe une forte fréquence de la mortalité du à la maladie infectieuse en question. Ceci explique l’absence d’impact du ROR en terme de population surtout pour la rougeole. La mortalité due à cette maladie avait quasiment disparu avant la vaccination. Pour comprendre le phénomène, je vous renvoie à cette note, vous pouvez remplacer test diagnostic par vaccination.

Personnellement, j’aime bien le concept de vaccination. J’ai fait vacciner mes enfants contre tout ce qui était possible. Je suis assez convaincu de l’innocuité de l’approche vaccinale.J’adore me faire vacciner contre la grippe chaque hiver. Je pense qu’il est bien de se faire vacciner. Par contre, je suis, à l’heure actuelle, en France, contre l’obligation vaccinale. Chacun devrait avoir le choix de se faire vacciner ou pas en prenant ses responsabilités pour lui et sa progéniture. Il faut donner une information équilibrée loin du sensationnalisme dans les deux sens. Aucun vaccin n’est responsable de l’autisme, par contre l’alimentation bio c’est une autre histoire 😉

capture-d_c3a9cran-2014-12-31-c3a0-17-36-40De la même façon ne pas vacciner son enfant contre la rougeole ne fait pas de vous un dangereux irresponsable criminel.

Par contre dans les pays, où la mortalité de la rougeole est encore élevée assurer une bonne couverture vaccinale est essentielle.

J’ai eu tort de faire cette note. Les anti et les pro vont me traiter de collaborateurs et d’inconscients. J’attends mon point godwin de fascistes provaccination et d’antiscientifiques antivacc.

Vous trouverez l’article ici.

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Esclavage aux USA

J’ai découvert ces cartes sur ce site. Il faut les lire tranquillement pour mesurer ce que représentait l’esclavage aux USA de 1790 à 1870. Vous voyez bien. Il y a des endroits où la population humaine transformée en objets représentait 95% de la population totale. Dans les états du sud elle représentait en moyenne 30% de la population. Derrière ces chiffres, il y a des hommes et des femmes. La guerre civile américaine s’est terminée en 1865.

slavery1790

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Mon test est positif, est ce que je suis malade ?

La décision partagée est un des paradigmes de la modernité dans le soin. Il s’agit d’un très beau concept, comme le consentement éclairé. Le point commun est de pouvoir donner une information claire et pas trop biaisée au patient pour que le choix d’être dépisté, de recevoir un médicament ne soit pas influencé uniquement par les opinions de l’individu en face ou du site internet.

J’avais déjà présenté un article du NEJM sur le dépistage du cancer du sein et la perception biaisée que nous pouvons avoir des bénéfices de cette pratique. Ce travail montre la difficulté de bien présenter le risque exprimé en terme statistique. Dans le numéro de Science du 22 avril, un remarquable article de deux pages me semble indispensable à lire pour tout médecin qui veut donner une information claire sur le risque à partir de statistiques.

Une question très pratique; 0,1% de la population présente une maladie, un test détecte 99% des malades mais dans 5% des cas le test est positif alors que les personnes ne sont pas malades. Si le test est positif quel est la probabilité que vous soyez malade?

Vous pouvez le présenter sous trois formes, utilisation du théorème de Bayes (un bon moyen de garder votre aura), un organigramme et un pictogramme. J’ai le sentiment que la meilleure représentation est la dernière, même si j’aime beaucoup la deuxième.

Pour la première, je vous renvoie à l’article.

Pour la deuxième vous aurez quelque chose dans ce genre: proba testPour la troisième ça;

probapictLa réponse dans tous les cas sera 2% et vous qu’aviez vous répondu à la question ?

Si on vous propose le dépistage d’une maladie touchant dans la population 1 personne sur 1000, si il y a 5% de faux positif et en pratique pas de faux négatif, la probabilité que vous soyez malade si le test est positif est de 2%. Ce qui veut dire qu’il faudra faire quelques examens complémentaires pour avoir une certitude. Vous devrez décider si vous rentrez dans la danse. Les bonnes questions à poser à votre médecin est quelle est la fréquence de la maladie dans la population dont je suis issu et combien de faux positifs avec le test?

Les représentations graphiques peuvent être utiles mais une bonne explication ne se cachant pas derrière les chiffres, aussi.

Il s’agit d’un très bon exemple de l’importance de l’enseignement des statistiques en médecine. Je suis un peu déprimé quand je vois seulement 8 étudiants en DFGSM3 durant le cours de statistique alors que c’est le seul cours pour lequel l’amphi devrait être plein.

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Pourquoi tant de haine ?

CKDe_IRACette note n’a qu’un but, définir ce qu’est une insuffisance rénale aigue. Je vous ai fourni une petite boite à outils pour avoir un avis néphrologique. J’aimerai maintenant qu’elle soit bien utilisée.

Nous avons réussi un truc, on ne nous parle plus qu’en débit de filtration glomérulaire estimé. C’est très bien quand le patient est à l’état stable. Par définition l’insuffisance rénale aiguë n’est pas un état stable. La fonction rénale se dégrade puis s’améliore. Utiliser une formule pour estimer le DFG chez un patient avec une insuffisance rénale aiguë traduit une incompréhension profonde de comment ces formules ont été construites et de ce qu’est une insuffisance rénale aiguë.

Il existe une définition de l’insuffisance rénale aigue, elle a été établie par KDIGO en 2012. Il faut utiliser uniquement cette définition. Elle repose sur un delta de créatinine ou la diurèse horaire.

On parle d’insuffisance rénale aigue quand:

  • La créatininémie a augmenté de 26,5 µmol/l en 48heures, ou

  • La créatininémie a augmenté de 50% en 7 jours.

defAKIVotre patient avec une créatinine à 60 µmol/l, si la semaine suivante il a 90 µmol/l, il faudra rechercher une cause d’insuffisance rénale aiguë. Par contre si votre patient à 200 µmol/l, le fait qu’en une semaine il passe à 250µmol/l ne nécessite pas forcement la mise en branle du plan Orsec. Mon attitude est de recontrôler la créatininémie dans les 48 heures, si elle a augmenté de 26,5 µmol/l, vous pourrez parler d’insuffisance rénale aiguë.

Cette définition, comme toute les définitions réductrices, est imparfaite. Elle a le mérite d’exister et de permettre d’avoir un guide satisfaisant et rassurant. Par pitié, ne me parlez plus de variations du DFGe devant des variations de créatininémie sur quelques jours. C’est un mauvais outil et il n’est pas utilisable pour définir une insuffisance rénale aigue. Le DFGe sert à classer les maladies rénales chroniques, pas les aigues.

J’espère que ceci simplifiera la communication avec cette espèce bizarre, le rognonologue.

 

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Pejac ou le street art que tu n’enfermeras pas dans une galerie

Ce mec a un talent hallucinant.

Vous lui donnez un mur dans un camps de réfugiés palestinien en Jordanie, un cutter et il fait ça. C’est beau, poétique, émouvant.

La classe.

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« L’invasion sans pareille » de Jack London

J’aime bien Jack London, pas tellement celui des histoires du grand Nord, plutôt celui de Martin Eden. Pendant une errance librairophile, j’ai découvert un de ses texte publié chez les éditions du Sonneur. Cette nouvelle est une uchronie.

La Chine en 1976 est devenue un pays majeur avec des visées expansionnistes. Progressivement, elle grignote ses voisins. Les autres nations prisent de peur décident de la détruire en utilisant l’arme bactériologique. L’attaque est couronnée de succès. London décrit avec talent les conditions géopolitiques, la guerre bactériologique et ses conséquences. Ce texte a été écrit en 1910.

Il est troublant. Je l’ai lu avec mon regard de 2016. Il parait prémonitoire de l’ascension économique chinoise. Le talent de London est de décrire non pas une Chine belliqueuse montrant les muscles, mais une Chine atelier du monde, industrieuse et productiviste qui s’étale de façon naturelle. Le texte en 2016 tape très juste.

J’ai imaginé sa réception en 1910, la chine est exsangue, le Japon conquérant, ce texte devait parler au contemporains. Il a du  être totalement oublié, comment imaginer une Chine gagnante dans les années 20 et 30, dans l’après guerre et la période maoïste, un géant sans une économie fiable. Ce texte devait paraitre totalement sans intérêt. London n’avait rien compris. Même en 1976 comment imaginer le succès économique chinois? Quarante ans plus tard, la lecture parait d’une actualité brulante. La Chine semble promise à dominer le monde. La réponse du reste du monde parait bien évidemment totalement improbable.

Il est fascinant est de voir comment l’évolution de l’histoire peut transformer la façon dont nous pouvons appréhender une œuvre de fictions. Ce texte m’a fait penser à tout ces scientifiques qui ont eu raison bien avant leurs prédécesseurs. Il est difficile d’avoir raison avant la mode. En science, comme ailleurs, j’imagine il y a 20 ans les pauvres chercheurs qui déposaient des projets sur le microbiote, combien ont du voir leurs projets refusés par des experts brillants qui disaient qu’ils ne comprenaient rien et que les bactéries du tube digestif ne pouvaient pas faire grand chose. J’en connais un qui regrette un peu d’avoir raté ce train. L’expertise est difficile. Elle devrait rendre humble, malheureusement j’ai l’impression qu’elle rend arrogant et intolérant. Un art difficile que de trouver le bon timing pour sortir du bois et être dans l’ambiance qui vous permettra d’avoir les financements pour travailler. J’aimerai un jour ne pas être à contre temps.

J’aime ce petit texte, il nous rappelle que nous ne décidons pas de notre postérité. J’en profite pour vous conseiller l’écoute de la compagnie des auteurs sur Herman Melville.

« Je préférerai ne pas. »

« I would prefer not to. »

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Continuons à manger du beurre sans trop d’angoisse

Si l’article précédant ne vous a pas donnée envie de lire durant cette fin de semaine, j’espère que vous irez vous plonger dans les 17 pages de cet article et 46 de données supplémentaires.

Ce papier du BMJ est un must read. Il s’agit de la présentation des données du plus grand essai randomisé d’intervention diététique dans le domaine de l’hypercholestérolémie: la Minnesota Coronary Experiment (MCE).

Le message de  l’article est simple:

Remplacer les lipides d’origine animale par des lipides végétales (acide linoléique) permet de faire diminuer le cholestérol mais n’a pas d’impact positif sur la survie en particulier cardio-vasculaire. Les données de MCE sont confortées par une méta-analyse des essais randomisés dans le domaine.

F7.largeCet article, il faut le lire. Il remet en cause le dogme, je mange du gras animal, j’ai du cholestérol , je meurs et bien évidement l’inverse qui est je remplace le gras animal par du végétal, moins j’ai de cholestérol, moins je meurs. Une discussion inutile de moins à avoir avec ses patients sur le fait de remplacer le beurre par de la margarine de tournesol bien dégueulasse ou de ne pas manger le jaune d’œuf, etc. Ceci ne veut pas dire qu’il faut se gaver de viande bien grasse, mais juste que pour réduire son risque cardiovasculaire remplacer le gras de bestiole par du gras de végétaux (mais, tournesol) est sans intérêt.

Le régime méditerranéen est le seul régime ayant montré un bénéfice dans un essai randomisé assez bien fait. L’huile d’olive, c’est bon pour la santé.

Il faut lire cet article, car c’est une très belle aventure intellectuelle. Cet essai a été réalisé dans les 1968 à 1973. Les résultats intégraux n’avaient pas été publiés jusqu’à présent. La lecture des matériels et méthodes se lit comme un roman policier. Les supplementary data sont passionnantes. Je n’avais pas lu un article de recherche clinique aussi excitant depuis longtemps dans le domaine du cholestérol.

J’imagine le casse tête pour récupérer les données codées en FORTRAN, l’analyse des bandes magnétiques obsolètes, un vrai travail d’historien de la donnée.

MCE_TAPECet essai ne pourrait plus être fait aujourd’hui, recrutement uniquement dans une maison de retraite et dans 6 hôpitaux psychiatriques, pas de consentement signé des patients. Cet étrange recrutement, uniquement institutionnel, est une force car l’alimentation des résidents pouvait être normalisée. Il est sur que les patients ont été exposés au régime. Ce papier est impressionnant et un peu terrifiant. Il était à la pointe de la technologie de l’époque, lisez la méthode d’allocation du régime en double aveugle, c’est très fort. Encore une fois, la médecine a utilisé des corps vils, ici, celui des malades mentaux. Quand on voit que pour les 2500 personnes ayant reçus pendant plus de un an le régime, il existe une tendance à l’augmentation de la mortalité, nous mesurons comme il n’est jamais éthique lors d’une intervention de ne pas recueillir le consentement éclairé du patient.

F6.largeCet article donne un sacré coup à l’approche diététique de la prise en charge de l’hypercholestérolémie. Elle ne tue pas le rôle de l’hypercholestérolémie dans l’induction des pathologies cardiovasculaires. Elle  montre juste que les changements de diététique ont des implications plus complexes que nous ne l’imaginons.

Un très grand article, je vous en conseille la lecture attentive et intégrale, un très agréable moment de science à hauteur d’homme. Lisez le témoignage émouvant du fils du créateur de cette étude, Ivan Frantz (les deux premières pages des données supplémentaires).

Je déclare un grave conflit d’intérêt. J’ai une hypercholestérolémie et j’ai renoncé depuis plus de 20 ans à tout régime. Cet article conforte mes pratiques alimentaires déviantes de la doxa diététique.

Note rédigée avec l’aide du très beau dernier album de Sébastien Texier : « Dreamers ».

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/04/05-Piste-5.mp3]
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Une histoire d’hommes et de femmes.

Si vous ne savez pas quoi lire cette fin de semaine, même si vous savez quoi lire d’ailleurs, je vous conseille la lecture de ce formidable article du New York Times.

Georgetown University Mascot Hoyas" Georgetown design on iPhone 5s ...

Il raconte comment une des plus prestigieuses universités américaines, Georgetown, a été sauvée par la vente de 272 esclaves. Cette université était gérée par des jésuites. Vous lirez comment les familles ont été séparés, comment ces hommes et femmes ont été maltraités, comment aucun des engagements pris n’ont été tenus, comment ce pays, ses plus grandes institutions se sont construits sur le corps d’hommes et de femmes qui n’avaient qu’un tort celui d’avoir un épiderme un peu plus foncé que le mien.

Vous découvrirez la recherche des descendants de ces 272 personnes, en particulier ceux de Cornelius, et la rencontre de son arrière-arrière petite fille avec ses origines.

Cet article est terriblement émouvant.

Il est une illustration tragique du propos de Ta-Nehisi Coates dans « Une Colère Noire ».

Bonne lecture et n’oublions jamais que l’occident a construit sa richesse sur l’exploitation des corps vils.

In 1838, the Jesuit priests who ran the country’s top Catholic university needed money to keep it alive. Now comes the task of making amends.

Source : 272 Slaves Were Sold to Save Georgetown. What Does It Owe Their Descendants?

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