Soutien et suggestion à #PrivésdeMG

Un groupe de médecins généralistes avait lancé l’année dernière une initiative que je trouvais intéressante. J’ai déjà expliqué pourquoi et je ne reviendrai pas dessus, car les propositions sont les mêmes.

J’aimerai juste suggérer une revendication aux initiateurs de ce mouvement. Leur souhait est d’obtenir un label universitaire pour faire un véritable enseignement de soins primaires dans des structures dédiées. Pour que ceci marche, il ne faut pas qu’interpeller le ministre de la santé mais aussi le ministre de l’enseignement supérieur.

Si j’étais médecin généraliste, convaincu de la spécificité de ma spécialité, j’exigerai qu’une sous section, Médecine Générale ou Médecine de soins primaires ou Médecine Familiale, spécifique du Conseil National des Universités (CNU) soit créée. Vous me direz: « qu’est ce que le CNU? » C’est l’instance nationale compétente à l’égard du recrutement et du suivi de la carrière des professeurs des universités et des maîtres de conférences. Toute universitaire, dans quelques disciplines que ce soit obtient une qualification devant son CNU selon des modalités qui sont variables d’une section ou sous-section à l’autre. Actuellement, la médecine générale est dans la sous section 53.01: Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie (4 options). Comme vous pouvez le constatez cette sous section est une jolie auberge espagnole, où a été rajouté au fur et à mesure des choses. Quand on connait la médecine interne universitaire, on se demande comment les candidats MG sont évalués (les critères sont là). Les membres de la sous section, en première approximation, ne me semble pas avoir une appétence particulière pour la médecine de soins primaires. Il y a des internistes purs et durs (style Dr House) et des gériatres. Il ne faut pas s’étonner de la difficulté à nommer des professeurs ou des maitres de conférence en MG.

Il me semble que tant qu’une sous section ne sera pas dédiée à la médecine générale, la situation stagnera. En passant, vous retrouverez l’addictologie dans 7 sous sections.

J’aime le mouvement #privésdeMG car il vient de la base fruit d’une démarche typiquement 2.0. L’approche est excellente, mais en France on aime faire dégouliner le savoir comme le caramel sur le Flamby. Pour faire avancer la situation de l’enseignement de la MG en France, je suis convaincu qu’il faut une sous section autonome de MG au CNU. Elle permettra un recrutement universitaire adapté au besoins de la spécialité. Il existe bien une sous section pour la médecine de reproduction.

Au vu des propositions du jour du ministère de la santé (généralisation du tiers payant et des complémentaires, médecins libéraux avec un salaire fixe garanti, territorialisation du soin), la médecine libérale va disparaitre en France, cette apparition d’un salariat de soins primaires permettra la création d’un statut de PU-PMG (professeur des universités-praticien de médecine générale) calqué sur celui des PU-PH sans grande difficulté. En passant, il est amusant de voir comme on se dirige sans oser le dire vers un système à l’anglaise sauce française, c’est à dire en gardant le millefeuille (sécurité sociale, mutuelles, assureurs, ARS, CHG, CHU etc), plutôt qu’un NHS.

En attendant, cette mort à l’étouffé de la médecine libérale, réclamer au ministère de l’enseignement supérieur une sous section du CNU-santé en médecine générale me parait une bonne revendication.

Ceci aura été mon soutien, je le reconnais volontiers, un peu technique aux #privésdeMG.

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« Les Vitamines du Bonheur » de Raymond Carver

J’ai découvert R. Carver en écoutant cette émission des nouveaux chemins de la connaissance. Une nouvelle m’intéressait particulièrement, « Une petite douceur ». En attendant mon train, j’ai trouvé le volume de nouvelles, qui contient celle qui avait retenu mon attention.

Il y a douze histoires, douze bijoux de littérature, douze aventures humaines, douze huis-clos, douze coups de poing, douze découvertes, douze peintures d’une Amérique alcoolisée, douze désespoirs et quelques raison de croire en l’humanité. Je conseille sa lecture à tous les futurs médecins ou médecins, comme je conseille systématiquement celle de « Récits d’un jeune médecin« .

Plumes, la maison de Chef, Conservation, Le compartiment, Une petite Douceur, Les vitamines du Bonheur, Attention, Là d’où je t’appelle, Le train, Fièvre, La bride, Cathédrale.

Ces douze textes sont une expérience de la solitude, de l’alcoolisme, du chômage, de la perte de l’être aimé, de la peur de l’autre, de la pauvreté, de la peur du lendemain, de la peur de soi.

Carver transmet l’expérience de l’alcoolisme de l’intérieur. Il permet de comprendre la détresse, la mécanique de la chute dans l’addiction, la difficulté d’en sortir, de ne pas replonger. Ces courts récits sont des ouvertures vers l’autre, ils sont plein d’empathie pour ces personnages perdus, abandonnés, isolés. Il nous explique la fin de l’amour, la solitude à deux, la perte de l’estime de soi et cette haine qui arrive qui détruit tout. De temps en temps, une lueur d’espoir, les hommes ou les femmes sortent des murs de leur asiles intérieurs et découvrent en eux des ressources insoupçonnées d’amour. Ces textes sont d’une beauté mélancolique.

Carver a un talent exceptionnel, en quelques lignes les intérieurs sont là, vous êtes dans ces séjours sordides, dans ces chambres miteuses, vous sentez tous, vous voyez tout à travers les yeux de ces héros malheureux. Si vous voulez mieux comprendre certains de vos patients, lisez Carver, il y a une justesse, une précision clinique dans l’analyse de la mécanique des sentiments. Ses histoires vous feront gagner un peu de temps comme seule la littérature peut le faire quand l’auteur est un monstre d’amour de l’autre.

Certaines nouvelles vous feront penser à des tableaux de Hopper. Après avoir lu, Carver on comprend mieux d’où vient beaucoup de la littérature américaine des années 80 et 90. Ces nouvelles sont d’une puissance unique. Ces textes peuvent paraitre sombres et sans espoir, mais un message persiste et rémanent, celui de la possibilité d’un meilleur par l’ouverture vers l’autre et en fait vers soi. Ne plus avoir peur de ses fantômes pour vivre et ne pas survivre, comme une ode à la quête de la vie psychique autonome. Il faut un choc, un événement et le dire ou le faire qui permet de sortir de sa prison névrotique, et peut être, la porte ne se refermera pas.

Ces nouvelles sont indispensables à lire. Elles me hanteront longtemps. Je reviendrai sur celle qui m’a fait acheter le recueil, une petite douceur… Elle entre en résonance étonnante avec un truc que j’ai écrit deux jours avant de lire la nouvelle.

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Dossier 6, ECN 2013, suite et peut être fin…

 

 

J’ai du renoncé aux perles du dossier. J’ai largement expliqué pourquoi. Je les garde au chaud, un jour, elles sortiront peut être. J’avais fait une note de forme. Après les deux mois de rigueur, je vous propose une note qui touche un peu plus le fond.

Je ne me risquerai pas à vous donner la grille officielle, ni à commenter les réponses. Je n’ai pas les compétences pour le faire. Je voudrais juste livrer quelques réflexions qui traduisent à mon avis un problème dans l’enseignement de la médecine de soins primaires en France.

Quand j’avais lu ce dossier, lors de la surveillance, j’étais convaincu qu’il ne serait pas discriminant car trop facile. Ce n’est pas un dossier, mais une série de questions de cours sur la contraception et l’interruption volontaire de grossesse. Je m’attendais à mettre des 80 et 90/100. Quelle ne fut pas ma déception quand la meilleur note que je mis fut un 90/100. Le gros des troupes se trouvant entre 40 et 70. Ceci dénote un vrai problème sur les priorités d’enseignements mais aussi les choix d’apprentissages des étudiants.

La première question portait sur l’IVG, de très nombreux étudiants, 10 à 15% ne connaissaient pas le délai légal de l’IVG (14 semaines aménorrhée). Pour avoir tous les points, il suffisait de mettre ce qu’il y a sur ce site gouvernemental. L’autre chose qui m’a profondément surpris est le nombre encore plus important d’étudiants, qui ne vérifier pas l’existence de la grossesse.  La suite du dossier porte sur les méthodes de contraception et une question sur le dépistage du cancer du sein.

J’ai découvert que ce que je pensais être de la  gynécologie générale de base est mal connue voir inconnue. Aucun étudiant que j’ai corrigé n’a eu tous les points sur le DIU, un seul étudiant à eu tout les points sur la stérilisation, beaucoup d’étudiants veulent faire des mammographies dès 40 ans et tous les ans. Je ne crois pas que ce soit le stress de l’examen, c’est simplement que pour beaucoup ce sujet est négligé, probablement car les enseignants n’insistent pas assez sur son importance. Plus de la moitié des étudiants vont faire de la médecine générale, ils vont être confrontés à ces questions très pratiques, pourquoi tous ne savent pas répondre à ces questions importantes pour une population qui représentera au moins la moitié de leur patientèle, les femmes.

Pourquoi ces choses essentielles, indispensables ne sont pas mieux connues? Pourquoi une telle méconnaissance du DIU? Je suis attristé de ce mépris pour cette activité qui ne semble pas très folichonne mais qui est capitale pour la vie des femmes. Je reconnais bien volontiers qu’étudiant, les histoires de gonzesses, ne me passionnaient pas, que la gynéco me faisait royalement chiée. Je comprends, mais ma position était une connerie.

Il est plus important d’avoir une bonne note à ce dossier qu’à celui sur l’amylose ou savoir diagnostiquer un Von Hippel Lindau. Je suis néphrologue, j’aimerai que tous les étudiants se passionnent pour les glomérulopathies, les troubles hydro-électrolytiques et les maladies rares qui me font vibrer, mais, je le crie haut et fort, il est plus important de savoir répondre aux questions des femmes sur la contraception pour les guider le mieux possible ou savoir prescrire une contraception d’urgence, que de savoir qu’il faut faire un rouge congo pour identifier une amylose. Connaitre les deux, c’est bien, mais franchement, maitriser la contraception sera plus utile à la majorité des futurs médecins et à la société que connaitre l’amylose. Et dieu sait que l’amylose me passionne.

Je suis convaincu que nous n’insistons pas assez sur l’enseignement de pathologies ou de problèmes de santé fréquents. Il faudrait déterminer un noyau dur pour lequel il y aurait une tolérance zéro de l’ignorance. Tout futur médecin devrait maitriser ce cœur de métier. Dans ma spécialité je pense que la question centrale est « que faire devant une augmentation de la créatinine? ». Les anomalies hydroélectrolytiques sont importantes à connaitre, du moins, la natrémie et la kaliémie. Enfin penser à faire une protéinurie devant des œdèmes est un basique trop souvent oublié. Connaitre la hyalinose segmentaire et focale, la GEM, la sclérose tubéreuse de Bourneville, le traitement de la néphropathie lupique, etc. Ce n’est pas vital pour un médecin généraliste.

Il est dommage de mélanger formation et sélection. Ceci bloque toute tentative de hiérarchisation des savoirs en fonction de leur importance pratique. Le couperet de l’ECN oblige à mettre tout au même niveau du moment que c’est au programme, je le regrette depuis longtemps. Peut être que l’ECNi fera un peut bouger les choses, mes espoirs sont modestes.

En attendant, mon conseil est de ne pas négliger ces questions qui en plus d’être essentielles pour la pratique future, peuvent rapporter des points à l’ECN. On peut parfois lier utilité à cours et long terme. Apprenez à prescrire une contraception en ne croyant pas que seule existe la pilule, le sujet est d’importance.

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Lectures de vacances

J’ai lu pendant mes vacances. J’aimerai avoir la même facilité à écrire. Je resterai un lecteur jamais un « écriveur ». Plus un spectateur qu’un acteur, j’en ai trop l’habitude pour changer maintenant. Je suis éclectique dans mes choix. Je me laisse guider par mes gouts mais aussi par le hasard, pour faire chic on dirait sérendipité, ce n’est qu’un nom de l’errance intellectuelle heureuse.

J’ai commencé par un magnifique recueil de poème d’Anise Koltz, puis un PF Hamilton le premier tome des aventures de Mandel. Il est très fort pour tisser des mondes, mais il a toujours un peu de mal à boucler l’intrigue. C’était agréable de retrouver cet immense auteur de SF, grand spécialiste de space opera qui se lance ici dans une uchronie anglaise, que certains ont qualifié de néo-libérale, pas d’une originalité folle mais du bon boulot.

Après une découverte, l’origine de l’homme de Christine Mondalbetti. Sans la fabrique de l’histoire, je n’aurai jamais lu ce livre paru il y a dix ans. Il est très bien, ce n’est en rien une biographie de Jacques Boucher de Crèvecœur de Pertheso mais un véritable exercice littéraire très bien mené et passionnant. Comment écrire un livre? Quel rôle pour le narrateur, ses rapports au héros, au lecteur? Ce qui pourrait être et ne sera pas car hors du champ du récit, bien que fort intéressant. En lisant, j’ai eu  l’impression d’une série de photographies.

Quand je regarde des photos, des bons clichés, je me demande toujours ce qui se passe avant et après. Ici, elle tente de répondre à ces questions. Elle photographie une scène et la dissèque, imagine les possibles autours et parfois les avants et après. Son style est déroutant et nécessite un véritable effort au début. Ceci traduit probablement l’existence d’un vrai style. Après la phase d’apprentissage, vous finirez le livre avec regret. J’ai très envie de découvrir d’autres textes de Mme Mondalbetti.

Après je me suis régalé avec les liaisons culinaires d’Andreas Staikos, je connais très mal la littérature grecque mais les deux exemples (Les Sept Vies des chats d’Athènes par Takis Théodoropoulos) de cette année me font regretter ce manque. Ils sont fous, mais vraiment complétement allumés. Si vous voulez passer un moment réjouissant lisez ce formidable petit livre d’amour, ou plutôt de jalousie doublé d’un bon livre de recettes grecques (j’en ai testé quatre), un délice à savourer mais que j’ai malheureusement englouti.

Comme la littérature grecque, je ne connais pas bien, pour ne pas dire pas du tout la littérature japonaise. J’ai lu par radinerie Naufrages de Akira Yoshimura.

J’explique pourquoi par radinerie. J’ai reçu une offre d’un vendeur d’origine sud-américaine, pour l’achat de deux livres d’actes sud, il m’en offrait un troisième. Je n’avais pas d’idée alors j’ai laissé le hasard choisir et ce fut ce grand choc littéraire. Depuis longtemps je n’avais pas été happé par un texte étrange de cette façon.

Nous suivons les aventures quotidiennes d’un garçon de 11 ans sur un rivage japonais dans une période indéterminée. La vie est rude, un combat incessant contre la misère et le climat. La survie et l’intégrité de la communauté passe par la transformation des habitant en naufrageurs. Ils allument des feux sur la plage pendant les mois d’hiver pour attirer les bateaux imprudents, horrible condition de la survie de ce village. Il y a une tension entre la joie des naufrageurs et la terreur des naufragés, l’histoire est terrible et pourtant on comprend les villageois. Nous avons de l’empathie pour ces pauvres gens. Il faut éviter que les pères et les filles ne se vendent pour nourrir la famille. Le roman est sous tendu par une très belle réflexion sur l’acquisition de la connaissance et l’importance du savoir, même dans ces lieux très isolées. La mer est la source du bien et du mal. C’est la dernière partie du roman. Elle est effrayante et illustre comment l’absence de savoir tue. Comment l’appât du gain tue. Une belle allégorie de notre époque qui laisse songeur et un peu sonné. Ce texte est âpre, fort et d’une très grande poésie. Les descriptions de la mer, du rivage, de la forêt sont d’une puissance d’évocation rare avec un économie de moyens toute nippone. Vous lisez deux lignes et vous sentez l’odeur de la mer, vous voyez le vert, le rouge, le bleu, la mer qui se brise sur les rochers. Ce texte réussit l’alliance rare entre poésie et réflexion philosophique, une œuvre riche, très riche. Probablement un livre qu’aurait aimé le héros de ma lecture suivante.

Une fois de plus j’ai découvert ce livre grâce à France Culture, Martin Eden, de Jack London. Ce roman a une puissance qui vous laisse sans voix et sans mots, juste l’envie d’applaudir l’auteur. Le héros est sans limite, illustration de la puissance du vouloir, mais aussi fragilité de l’homme seul, un livre sur l’humanité, sa solitude, les échecs, la réussite, l’amour, l’amitié et la folie. Un roman sur la force de la volonté, comment partir de rien pour arriver au sommet et plonger. Un roman cent fois imité jamais égalé, le talent suinte à chaque page. Un grand texte sur la beauté de l’apprentissage, sur le plaisir d’apprendre. Martin Eden est un monument de la littérature, un souffle qui vient du large vous emporte, vous entraine, vous remue. Vous touchez la misère, vous sentez l’excitation du savoir, vous vibrez en écrivant, la main et les baisers de ruth vous électrise. Vous connaissez le bonheur, la dépression, la douleur, la chaleur, la faim. Grâce à Jack London, vous devenez Martin Eden. Votre réussite ne vous apporte rien, car vous êtes seul. Vous n’avez pas changé, personne ne vous aimait et vous voilà adulé, vous creviez de faim et on vous gave, pourtant vous n’avez pas changé, seul le regard de la société s’est modifié. Vous êtes passé de rien à un génie, sans rien faire de nouveau. Créateur on vous méprisait, à l’arrêt de la création, on vous vénère. Vous travailliez d’arrache-pied, on vous négligeait, vous ne produisez plus rien, on vous adule. Injustice de ce monde médiatisé et bourgeois, sensibilité géniale de London. Ce roman a une actualité étonnante, l’industrie du spectacle est démontée, il est fabuleux.

La fin est splendide. Le suicide de martin est atroce et magnifique, de la grande, très grande littérature, vous coulez avec lui. Bouleversant, émouvant, prodigieux, je le comprends tant martin. Je vous conseille en passant l’émission qui m’a soufflé cette lecture.

Petite enquête sur le plagiaire sans scrupules de héléne Maurel-Indart, une lecture amusante et un peu fade après les deux romans précédents. Un questionnement intéressant sur la limite flou entre création et plagiat en littérature, la frontière est beaucoup plus claire en science. Vous aurez toutes les ficelles pour plagier san vous faire prendre, ce qui est maintenant assez difficile. La conclusion que j’en tire est, si vous voulez être un très bon plagiaire et éviter de vous faire prendre la main dans le sac, vous allez devoir passer beaucoup de temps et dépenser pas mal d’énergie. Vous feriez mieux d’utiliser ces deux ressources pour faire preuve de création. Le conseil semble bon.

Quattrocento de Stephan Greenblatt. Un passionnant essai sur un personnage inconnu, de moi, de la renaissance italienne, le Pogge. Un grand universitaire nous montre ce magnifique siècle qui entrainera la découverte des siècles païens de l’antiquité. C’est bien écrit, trépidant, intelligent, drôle, brillant.
Cet essai est un roman de l’intelligence. Comment des hommes passionnés par la forme ressortent des textes capitaux par le fond. Ma première lecture d’Épicure m’avait laissé pantois. J’étais devenu épicurien. La relecture régulière des maximes me rempli toujours de joie et de plaisir.
Cet essai me donne envie de lire Lucrèce. Je fais mes humanités. C’est une très belle introduction à l’épicurisme. Le plaisir, la lutte contre la douleur, l’atomisme, c’est excitant et toujours d’actualité. Il est troublant de lire comme la lutte contre l’obscurantisme est permanente, comme les ressorts sont toujours les mêmes. Il est fascinant de voir comme les enjeux persistent, liberté de pensée, lutte contre la dictature de la police de la pensée religieuse ou de la norme bien pensante. J’écoute parallèlement une vie d’Elvis Presley, les échos sont étonnant entre ces moments si éloignés et sans lien évident sauf celui de la lutte contre la bêtise humaine et tentative de concilier le plaisir et les contraintes de la croyance religieuse.
L’histoire des papes de cette période ne pouvait que donner envie de croire en autre chose, la découverte de Lucrèce ne pouvait que donner envie, malgré les risques, de propager cette pensée profonde et brillante. Ce livre nous rappelle la fragilité de la culture, comment les bibliothèques, Alexandrie par exemple, ont disparu sous les coups de boutoir de l’intolérance et de l’ignorance, comment de tout temps les livres sont les cibles de tous les intégrismes. Le livre est un outil de grande subversion.
Si vous voulez savoir qui est l’ennemi de l’intelligence, qui veut être le dictateur, chercher le destructeur de livres. Je vous laisse le chercher en nos temps troublés.
Cet essai est une ode à la beauté, à l’intelligence, à la tolérance, à l’amour des textes, à la puissance de l’esprit humain, grandiose.
Comme quoi des universitaires peuvent sortir de leur tour d’ivoire et transmettre une vision du monde passionnante et excitante. Lisez ça.

Habitations imaginaires, trois court textes de Poe, des exercices de style sans intérêt. Le cabinet de curiosités, une série de courtes nouvelles ou plutôt des contes par Kubin, pas passionnant.

Enfin, j’ai fini mes trois semaines de vacances par Cryoburn, un nouvel épisode de la saga de Miles Vorkosigan. Ce n’est pas le meilleur de la série mais il est tellement agréable de retrouver le nabot galactique, qu’on pardonne facilement certaines faiblesses. Un boulot honnête de Loïs McMaster Bujold, elle a du métier, une valeur sur. Si vous n’avez pas encore lu cette fabuleuse série récompensée à de multiples reprises (prix Hugo et Locus), vous pouvez vous jeter dessus et dévorer. Un seul problème, pendant quelques jours vous ne pourrez rien faire d’autres que tourner les pages. Je vous ai prévenu.

Des lectures diverses et variées qui m’ont aidé à passer cette période agitée et difficile. Lire et encore lire, tournez des pages, pour s’évader, pour réfléchir, pour le plaisir. Sentir le grain du papier aux bouts des doigts, l’odeur du livre neuf. Mesurer sa fragilité quand il prend l’eau. S’extasier encore et toujours devant ce miracle qu’est le langage, un nombre limité de lettres, de mots pour transmettre tout le champs des émotions et des sensations, quelle merveille. Les livres sont mes compagnons depuis l’age de 5 ans, j’ai l’impression que je ne suis pas près de les abandonner.

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Quand le NEJM utilise un titre digne de France-Dimanche

Je ne sais pas si vous avez déjà lu France-Dimanche, avant l’arrivée de Voici, Closer et autre revues de haut niveau, c’était une bonne lecture dans la chambre des patients pour l’externe ou l’interne qui s’ennuyait pendant la visite du seigneur et maitre des lieux. Une caractéristique de ce fabuleux hebdomadaire est l’utilisation de titres racoleurs, la lecture de l’article étant toujours une immense déception.

Manifestement le NEJM, qui comme France-dimanche est une référence hospitalière, a choisi d’appliquer la même ligne éditoriale. Ce matin dans la table des matières, je vois ce titre alléchant: « Safety and Efficacy of RNAi Therapy for Transthyretin Amyloidosis ». J’ai été un peu occupé, alors j’ai remis la lecture à plus tard. Je m’attendais à la présentation de données cliniques, par exemple sur la neuropathie. Dans le titre les auteurs parlent d’efficacité sur l’amylose à transthyretine. Pour ceux qu’une revue générale sur cette maladie intéresse, je conseille ça. Je m’attaque donc à cette saine lecture.

Une immense déception m’attendait. L’efficacité ne porte pas sur l’amylose mais sur le taux de transthyrétine circulante. J’ai ressenti le même sentiment de tromperie quand adolescent, la une de France-dimanche m’annonçait des détails croustillants sur la vie sexuelle d’une starlette particulièrement bien de sa personne et qu’il n’y avait qu’une pauvre photo de cette dernière tenant par la main son nouvel amoureux. Le papier est très bien, mais ce n’est qu’une phase 1, sans critère clinique, avec un suivi de quelques semaines après une injection. Heureusement, le produit ne tue pas les participants. Ce n’est que le début, ce n’est pour moi pas même l’ébauche d’un début de preuve d’efficacité. On baisse les taux mais est ce que cette diminution sera suffisante pour améliorer l’état clinique des patients ou prévenir les complications? Je n’en sais rien et je crois que personne n’en sait rien. Nous pouvons l’espérer, mais combien d’espoir en médecine ont été déçu… Le bon titre était «  »Safety and Efficacy of RNAi Therapy to reduce blood transthyretin concentrations ». C’est moins sexy, mais plus proche de la réalité. L‘éditorial compagnon est amusant. L’auteur ne parle que très brièvement et sans emphase de l’étude, comme un clin d’œil de l’éditeur nous disant, nous ne sommes pas dupes, troublant.

Cet article avec son titre est une tromperie, je ne sais pas pourquoi le NEJM publie ça. Je ne vois pas de raisons scientifiques, cliniques. Par contre à 18 heures, le prix de l’action Alnylam Pharmaceuticals a augmenté de 4% au NASDAQ. Si ce papier ne révolutionne pas la littérature médicale au moins il aura permis à quelques actionnaires de voir leur capital enflé.

Quand le NEJM refuse des articles pour des raisons de place et que je vois cet article, je me dis qu’il y a quelque chose qui va mal dans le monde de la littérature bio-médicale. Il avait sa place dans un journal de pharmacologie mais pas là. Ça ne donne pas envie de participer à ce cirque, mais bon c’est mon job.

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Papiers bleus

J’ai une pensée ce matin pour le médecin qui remplira ce passeport pour l’au delà à une personne qui nous est chère.

Je pense à ce formulaire bleu, devenu blanc avec une écriture bleue, le certificat de décès. Pour moi, il restera, Le papier bleu. Ce papelard, en deux parties, est le sésame qui ouvre la route vers les Enfers. Avec notre signature, nous sommes des Charons modernes. Nous faisons traverser le Styx aux morts. Nous transformons par la grâce de ce document, un fait biologique, la mort, en une réalité sociale, le décès. Ce papier est capital. Sans lui vous n’êtes pas mort, vous êtes un vivant, aux yeux de la loi. Sans ce précieux papier, votre vie continue, où du moins une certaine partie le peut. Ce papier est un arrêt de vie, étrange comme on dit « arrêt de mort », alors que finalement on arrête la vie. J’aimerai donner des arrêts de mort, stopper la faux de la camarde dans son élan qui s’apprête à couper le fin fil d’une vie. La langue française à de belles ambivalences.

Après l’annonce aux proches, au téléphone, en direct, les larmes, les cris, les laconiques, « oui », « je viens », « c’est pas possible », « c’est pas vrai », les explications, vient un rituel, le rituel du Papier Bleu.

Remplir la partie de l’état civil, le nom, le prénom, la date de naissance, le lieu de résidence, le lieu de décès, les oui/non aux différentes questions. Signer, tamponner, relire pour s’assurer qu’on n’a pas écrit, à trois heures du matin, son nom à la place de celui du macchabée. Une grande légende urbaine médicale, le médecin qui met son nom et se retrouve mort…

Et puis la deuxième partie pour les statistiques, de quoi est il mort? Pas toujours facile à remplir… Combien ceux sont retrouvés un peu sec devant cette question? Je crois, tous. La fatigue aidant, l’angoisse de mort qui plane, la décharge d’adrénaline finie, nous nous sommes tous retrouvés un peu stupide devant cette question en apparence si simple. On trouve toujours finalement. Les cases à cocher encore, accident du travail, grossesse, encore signer, tamponner et surtout lécher pour coller cette partie anonyme. Je déteste ça. C’est comme les vieilles enveloppes, les vieux timbres. Il faut mouiller pour que ça tienne. Ce gout de vieille colle qui reste dans la bouche, beurk. La mort a cette saveur désagréable, celle de la glu antédiluvienne qui retiendra le secret médical dans la tombe des statistiques.

Ce papier bleu certifie la mort. Après sa signature pas de doute vous êtes vraiment mort. La médecine déclare et la république grave dans le marbre de l’état civil votre fin. Nous avons un pouvoir redoutable.

Combien ai je rempli de papiers bleus? Je ne sais pas, beaucoup, c’est sur. Le jour, la nuit, au petit matin, alors que c’était attendu, après une réanimation longue et douloureuse, des vieux, des jeunes, des hommes, des femmes, des blonds, des brunes, des roux, des blancs, des noirs, des jaunes, personne n’échappe à l’application du médecin remplissant le certificat de décès.

Parmi tous ceux ci, je me souviens du premier. C’est comme un premier baiser, on ne l’oublie pas. J’étais en quatrième année de médecine, premier choix, dans un centre anticancéreux. Nous étions de garde, seul, avec un interne. Les infirmières appelaient toujours l’externe pour le constat du décès.

Deuxième garde dans ce lugubre lieu, à une heure du matin, l’appel.

« Allo, c’est l’externe? »
« Oui »
« Y faut venir y a un décès »
« Moi?!  je dois venir? »
« Oui vous devez venir pour les papiers. C’est comme ça. »

Moi, l’externe de quatrième année je devais me lever pour aller constater le décès. Je marche dans les couloirs vides, pas en très bon état, ce devait être en oncologie pneumologique ou un truc comme ça. J’arrive, l’infirmière m’attend dans la salle de soins, je suis terrorisé.

« Que dois-je faire? »
« Et bien voir si il est mort. Je te le dis, il est mort. »

Avec ma bouille de gamin, forcément on me tutoie. Elle sourit, compréhensive. Elle me guide en me donnant le numéro de la chambre. Cette dernière est grande allumée, Versailles. L’infirmière me laisse en me disant d’appeler si besoin, elle doit finir son tour. Je pousse la porte entrouverte, personne. J’avance, sur le lit, un homme au teint de cire, étendu, immobile, figé pour l’éternité. Je ne sais pas trop quoi faire. Je sors le talisman qui protège l’étudiant de son incompétence, le stéthoscope. Je l’ausculte. Je n’entends rien. Je cherche son pouls, rien. J’essaye de sentir son souffle, rien. Je ne suis pas sur. Je ne veux pas me tromper. Je vais chercher l’appareil à ECG et je fais un bel électrocardiogramme douze dérivations à un mort. J’ai l’air ridicule. Il est plat comme la plaine russe.

J’ai devant moi, le premier patient, qui fut très peu le mien, que je déclare mort.

Je le regarde, oui, il est vraiment mort, sa peau est tirée, jaune, son nez trop long, sa bouche entrouverte comme cherchant l’air qui manque à ses poumons. Il est décharné. Il a le regard figé, fixé par je ne sais pas quoi, si la mort. Il ne bouge plus, c’est surtout ça qui me perturbe, il ne bouge pas. Un mort est totalement immobile. Horrible. Le moindre mouvement permet de dire qu’il y a encore de la vie. Plus rien, je sais qu’il est mort, j’en suis sur, j’enlève les électrodes, remets le pyjama en place.

Je vais voir l’infirmière :

« Il est mort. »

J’ai probablement la même tête que mon nouvel ami. Elle me regarde souriante.

« Je sais. Tu veux boire un café? Il faudrait remplir le papier bleu,  jeune homme. »
« Quoi? il faut remplir un papier, pourquoi bleu? »
« Oui, le certificat de décès, le papier bleu, quoi!! »

Elle me regarde comme un benêt, en me versant un café que je bourre de sucre. Le papier bleu, je prends l’air entendu.

« Mais c’est à moi de le faire? »
« Et bien oui, c’est comme ça ici, l’externe le fait. »

Elle me tend le formulaire, que je déchiffre. Comment savoir si il n’y a pas d’obstacle au don du corps, une obligation à la mise en bière immédiate, je n’en sais rien. J’appelle l’interne, que je tire des bras de Morphée.

« C’est simple. Tu mets non partout, bonne nuit. »

Une réponse laconique et efficace, après un quart d’heure ce maudit papier est rempli. Pour la première fois ce gout amer de la colle sur ma langue mélangée au café trop sucrée. Je vais revoir mon premier mort. Je veux être bien sur. Quand j’arrive dans la chambre, elles ont déjà commencé la toilette, oui, il est mort…

« Au revoir, merci pour le café »

L’infirmière me regarde et elle me lance un:

« J’ai appelé la famille, pour les prévenir, la prochaine fois tu le feras. Bonne nuit »

Je n’ai pas réussi à m’endormir. Le lendemain, j’ai cherché dans un livre comment remplir un certificat de décès. J’ai eu raison, ce choix fut celui des certificats de décès nocturnes ou de Dimanche. Le pire Dimanche de garde de ma courte vie d’externe fut un record de 11 papiers bleus dans la journée. J’avais gagné le concours interexterne du papier bleu du Dimanche en centre anticancéreux. Il nous fallait bien contrer cette horrible responsabilité de transformer les vivants en morts, nous pauvres petits étudiants. Ce choix m’avait appris une chose, à remplir un certificat de décès et à voir la mort en face. Depuis, je ne rechigne jamais à remplir ce papier au bleu délavé. J’ai toujours le gout du café trop sucré et de la colle dans la bouche, la nuit.

Ce texte est pour vous Babeth, que j’ai toujours vouvoyé pendant 19 ans. Vous auriez pu être l’infirmière qui a été patiente avec les angoisses de cet étudiant pas très dégourdi. Vous m’avez confié votre fille, que j’aime. Merci.

Vous nous manquerez.

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Rest In Peace Babeth.

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« Je renaîtrai » d’Anise Koltz

La poésie a des fulgurances, des évidences que n’aura jamais la prose. Je viens de découvrir un immense poète, Anise Koltz. Je viens de découvrir un des plus beaux et émouvants recueils de poésie que je n’ai jamais lu, « Je renaîtrai ».

Des poèmes sur l’écriture, la nature, l’amour, la mort, la vie…

La citation comme préface est un programme:

«La poésie est un rêve
fait à l’ombre de la raison»
Tomass Cesa

Angoisse de la mort, amour de la vie dans des poèmes brefs, ciselés comme des diamants. Les images s’imposent à nous, s’incrustent, les mots raisonnent, vous commencez par lire un poème, deux, trois et vous avez fini le recueil. Vous n’avez qu’une envie l’ouvrir à nouveau pour vous enivrer de la beauté simple de cette langue élégante.

Ici on touche à l’essence de la poésie, à l’essence de l’être, pas de chichi, pas de circonvolutions, du brut, pas de détours, droit au but. Il y a comme une urgence à dire, à faire trace, à semer une graine dans notre cerveau. J’aime ces poèmes, ils me parlent comme si ils n’avaient été écrit que pour moi.

Cette écriture dans son dépouillement est exceptionnelle, on se dit ça doit être facile car c’est facile à lire. Cette simplicité est si difficile à atteindre. Comme des haïkus qui n’en sont pas. Elle a quelques mots splendides sur la richesse du silence, découvrez les.

Je ne peux que vous dire: « Lisez ».

Le temps n’appartient qu’au temps
mais il m’arrive
que je me sente plus mortelle
un jour
qu’un autre
Les étoiles
Le ciel est devenu
un abîme de clarté
Toutes les étoiles
des juifs gazés
sont épinglés au firmament
Le désert
Le désert
un sablier
que nous avons oublié
de retourner
Dans mon corps
Dans mon corps de location
la mort naît
de ma vie
La page
La caravane de mes mots
traverse la page
désert blanc
sans repères
sans points d’eau
Je suis poursuivie par la mort
D’ elle provenait la lumière invisible
dont j’ apercevais le reflet
et qui me guidait dès l’ enfance
La poésie
La poésie
est la toxicomanie
de la parole
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De la bonne utilisation du concept de Maladie Rénale Chronique

J’aime bien le BMJ, surtout une de leur nouvelle série qui se consacre au problème majeur du surdiagnostic: « Too Much Medicine« .

Cette semaine, l’article porte sur un sujet qui m’intéresse: le concept de maladie rénale chronique (MRC). Je vous conseille fortement cette saine lecture. En début d’année, j’avais fait une petite note sur la nouvelle classification des maladies rénales chroniques. Quand je lis le papier du BMJ, je me dis que que je ne suis pas complétement à coté de la plaque.

Les auteurs insistent sur le fait que l’utilisation de cette classification qui reposait uniquement sur une évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) sans le remettre dans le contexte du patient, age, sexe, comorbidités, imagerie rénale, protéinurie est une erreur fondamentale. Leur attaque porte surtout sur les DFG entre 45 et 60 ml/mn chez les sujets de plus de 65 ans et sur la microalbuminurie. Une mesure isolée du DFG ne doit pas suffire à porter le diagnostic de maladie rénale chronique, une deuxième mesure à 3 mois au minimum est nécessaire et je pense qu’avant de porter un diagnostic de MRC uniquement sur une baisse du DFG modérée chez un sujet âgé, il faut une bonne année de recul avant de coller l’étiquette « néphropathe ». En terme épidémiologique, l’identification de cette population a peut être du sens, en clinique, il faut la prendre avec des pincettes.

Cette usage non raisonnable d’une métrique entraine un surdiagnostic, un suradressage au spécialiste, des examens complémentaires inutiles, et une angoisse injustifiée, surtout à l’heure de l’internet.

Les auteurs reviennent sur la création de ce concept. Ils montrent les faiblesses de l’approche. Une maladie diagnostiquée tôt est de meilleur pronostic, sauf qu’a identifier une cause claire de MRC, nous ne savons pas ralentir la dégradation de la fonction rénale, si il n’y a pas de protéinurie. Il n’y a jamais eu d’essai montrant qu’identifier par dépistage une MRC améliorait le pronostic. Sur les membres du groupe ayant développé la classification, 9/16 avaient des conflits d’intérêt.

Cette classification avec son « cut off » à 60 ml/mn a fait exploser la prévalence de la MRC, 1 personne sur 8 aux USA, 1 sur 6 en Australie. Alors que nous assistons à une épidémie de MRC, l’arrivée au stade terminal de l’insuffisance rénale chronique restait a 1 américain pour 3000 à 5000. Ceci traduit bien un surdiagnostic, sauf si on est urologue, on dirait qu’on soigne mieux car diagnostic plus tôt…

On peut estimer que moins de 1% des personnes avec un DFG entre 45 et 60 vont développer une IRCT dans les 8 ans. Pour prévenir un cas de mise en dialyse ou de transplantation il faut prendre en charge des milliers de personnes, rendant la mesure totalement inefficace en terme d’allocation de ressources de santé. Il est estimé que plus de 30% des stades 3AG1-G2 chez les sujets de plus de 65 ans sont surdiagnostiqué comme malade du rein.

Cette explosion de la MRC grâce au eDFG a un cout non négligeable, la demande d’avis spécialisé a augmenté de 40 à 60 % au royaume uni et en Australie. Il a aussi un cout en terme d’examen paraclinique inutile, de stress pour le patient, pour la famille etc.

En attendant une troisième révision de la classification qui prendra en compte les remarques pleines de bon sens reposant sur des données scientifiques de ces auteurs, il faut savoir raison garder. Le but est d’identifier les patients qui vont réellement bénéficier d’une prise en charge.

Il est probable qu’avoir 80 ans et un DFG à 50 ml/mn stable sans protéinurie n’a pas d’impact clinique réel, sauf en terme d’adaptation des posologies de certains médicaments. Il est possible que ce soit simplement le reflet du vieillissement normal du rein.

La fonction rénale n’est pas une valeur stable. Elle dépend de l’état d’hydratation ou de la prise de médicaments modifiant l’hémodynamique rénale comme les AINS. Une valeur isolée peut avoir de nombreuses significations. Il faut avoir plusieurs chiffres avant de sortir l’artillerie lourde, il faut une cinétique. Si vous découvrez un DFG altéré entre 45 et 60 ml/mn sur un bilan systématique, recontrôlez dans la semaine en réalisant en plus une bandelette urinaire. Si votre patient a trois croix de protéinurie, il y a un problème, si la créatininémie double il y a un problème, la solution s’appelle néphrologue. Si il n’y a pas d’anomalie urinaire, si il n’y a pas de cause évidente si la créatininémie est stable, il n’y a pas grand chose à faire si ce n’est surveiller en accumulant les points, si ça ne bouge pas, si il n’y a pas de protéinurie, si il n’y a pas d’anémie, si l’échographie rénale est normale, rassurez tout le monde, le spectre de la dialyse est bien loin.

Je vais me répéter, les chiffres ne sont que des chiffres, les normes que des normes. Il peut y avoir une erreur de mesure tous simplement. La signification clinique d’un chiffre est limitée parfois entre un DFG à 59 et un DFG à 62 nous sommes bien souvent dans l’incertitude de mesure. Ce qui compte, le suivi, la dynamique. Un chiffre seul sans l’individu qui va autour ne veut rien dire pour le clinicien. Il a peut être du sens pour le statisticien mais pas pour moi, néphrologue de base. J’ai besoin de l’histoire, des antécédents, de connaitre les traitements pris, d’évaluer l’état d’hydratation, d’avoir les chiffres tensionnels, le poids, de connaitre l’aspect des reins, de savoir si il y a une leucocyturie, une hématurie et surtout une protéinurie.

Tout le but est de ne pas surmédicaliser des sujets âgés avec des fonction rénales sub normales, par contre il ne faut pas passer à coté du jeune qui a mal à la tête parce qu’il est hypertendu, car il a 1000 µmol/l de créatinine et une maladie de Berger, il ne faut pas rater l’insuffisance rénale rapidement progressive pour laquelle nous avons des traitements. C’est ça la beauté de la médecine, soigner des individus pas  des « metrics ».

Lisez cet article du BMJ, lisez la série en entier, pour être un médecin plus averti pour améliorer la qualité de la prise en charge de vos patients. Parfois la qualité est synonyme de « less is more ».

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Résistance

Une courte note dédicacée à Fluorette, elle m’en a donné l’idée hier. Je lui offre avec plaisir ces mots qu’elle pourra envoyer à « ses amis », les Black Panthers de Civitas, quand ils utilisent à tort et à travers le mot de « résistance ».

Les lundis de l’histoire était consacrés à une biographie de Charlotte Delbo. Elle incarne l’esprit de résistance, résistance au nazisme, à la guerre d’Algérie. Écoutez l’émission de michelle Perrot pour découvrir cette femme qui ne pourra vous laisser indifférent et pour comprendre ce qu’est résister. Repartir en France en 1941 alors que tu es Amérique du Sud pour entrer en clandestinité, c’est autre chose que manifester en mocassins à Paris en 2013. Elle sera déportée à Auschwitz.

Je vous propose un extrait du poème introductif de son œuvre « Aucun de nous ne reviendra »:

Il y a ceux qui viennent de Varsovie avec de grands châles et des baluchons noués.
Il y a ceux qui viennent de Zagreb, les femmes avec des mouchoirs sur la tête.
Il y a ceux qui viennent du Danube avec des tricots faits à la main dans des laines multicolores.
Il y a ceux qui viennent de Grèce, ils ont emporté des olives noires et du rahat-lokoum.
Il y a ceux qui viennent de Monte Carlo, ils étaient au casino.
Il y a des mariés, les parents et les invités.
Il y a les fillettes d’un pensionnat avec leurs jupes plissées toutes pareilles, leurs chapeaux à ruban bleu qui flotte. …
[]
Il y a une mère …
[]
Il y a une petite fille qui tient sa poupée sur son cœur, on asphyxie aussi les poupées.

Et il n’y a rien à rajouter.

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« Tombé hors du temps » texte de D. Grossman, traduit par E. Moses et réalisé par B. Masson

Je vous ai déjà parlé de ce texte de David Grossman, de ce sublime poème. Après l’avoir lu et relu, j’avais imaginé en faire une lecture. Le manque de temps et de talent m’ont fait renoncer. J’aime les mots, les personnages, j’aime cette ambiance, cette quête d’un ultime contact avec l’enfant mort. Quel parent n’a pas rêvé de ça. Partir là bas pour le revoir, le ressentir, le réentendre, une minute, une seconde, une éternité. Étreindre encore le corps de l’enfant mort en s’enivrant de son odeur de bébé, en regardant ses petits doigts, ses pieds minuscules dans mes grosses pattes d’ours, revoir ce visage beau et paisible, entendre un cri, un pleur. Cette quête pour fuir l’horreur de l’absence me touche dans ma chair.

Je voulais lire ces vers à voix haute. Ce texte est fait pour le dit, c’est une évidence. France Culture a eu l’excellente idée de donner la possibilité à Blandine Masson de réaliser la mise en son, d’une adaptation de ce livre vertigineux. Cet événement s’est déroulé à Avignon, le samedi 13 juillet. Je ne pouvais pas y assister malheureusement, ni l’entendre en direct, je m’étais fait une raison. Quelle ne fut pas ma joie ce matin de découvrir le nouveau site fiction de France Culture et la mise en ligne de cette adaptation théatrale.

Je me suis jeté sur le téléchargement. Je viens de finir l’écoute. J’ai encore pleurer en écoutant les phrases de Grossman, encore une fois, les larmes ont coulé le long de mes joues en pensant à mon fils que je ne reverrai jamais, que je ne verrai jamais grandir, 10 ans déjà et toujours ton absence mon fils, toujours cette absence insupportable quand j’y pense. J’aime ce texte. Il est magnifiquement interprété, accompagné remarquablement par une musique originale, vous marcherez avec l’homme qui marche, avec tous ces parents orphelins de leur fils, de leur fille, vous serez le centaure derrière son bureau, vous suivrez les déambulations urbaines du scribe. Un merveilleux moment de création radiophonique, prenez deux heures de votre temps, donnez deux heures à ces artistes, vous ne le regretterez pas.

Merci à la réalisatrice, aux talentueux acteurs qui ont offert leur voix à ces personnages, aux musiciens et à emmanuel Moses dont la traduction est remarquable.

Écoutez et laissez vous emportez là bas, au fil des mots, la seule chose qui reste, quand il ne reste rien d’autre que la poussière de nos souvenirs.

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