Réponse au jeu de néphro-orthopédie

Il y avait chez ce patient, hémodialysé chronique depuis presque 20 ans, un fracture pathologique de la tête fémorale en rapport avec une volumineuse lésion ostéolytique (la petite étoile sur le scanner).

Les orthopédistes ont mis en place une jolie prothèse et l’os a été envoyé en anatomo-pathologie. Les néphrologues avaient demandé une coloration particulière, dont les étudiants ayant passé l’ECN 2013 se souviendront, le rouge Congo. Cette coloration était positive. Le patient présentait une amylose osseuse, le diagnostic a été précisé grâce à des immunomarquages, qui ont montraient qu’il s’agissait d’une amylose à β2-microglobuline.

Voici l’anatomopathologie qui montre le remplacement de l’os par de la substance amyloide ici marquée en brun par un anticorps anti-β2microglobuline.

Figure 2n

Cette amylose, en pratique, n’existe que chez l’insuffisant rénal chronique, l’aspect radiologique associé à la durée de l’insuffisance rénale chronique terminale devait faire évoquer ce diagnostic. L’anatomopathologie était indispensable pour s’assurer de l’absence de localisation secondaire. Cette complication se voit de moins en moins. Les patients sont dialysés moins longtemps et l’amélioration des techniques d’épuration conjuguée à une meilleure qualité de l’eau expliquent la diminution de sa fréquence.

Les localisations les plus classiques de l’amylose à β2-microglobuline sont le canal carpien, les articulations (épaule et mains) et au niveau osseux la tête fémorale, les cervicales et le scaphoïde. Il peut y avoir d’autres localisations qui sont plus anecdotiques (viscérale). Le retentissement fonctionnel peut être majeur lié à des fractures mais surtout à des douleurs articulaires dont la prise en charge est difficile.

La physiopathologie de cette amylose reste mystérieuse. L’accumulation de la β2-microglobuline est constante chez l’insuffisant rénal chronique. Normalement cette petite protéine est métabolisée par le rein. Elle est filtrée puis réabsorbée par le tubule proximal où elle est dégradée. Pour mémoire, cette protéine est produite par toute les cellules de l’organisme exprimant des antigènes du CMH de type I. La raison de son organisation en feuillets β-plissés chez l’IRC est inconnue. Il est probable que l’augmentation de sa concentration plus des phénomènes inflammatoires locaux jouent un rôle important.

Ce cas clinique reflète un pan de l’histoire de la néphrologie. Il faut toujours y penser chez les vieux insuffisants rénaux chroniques terminaux avec des problèmes rhumatologiques. Ceci rappelle, aussi, que l’insuffisance rénale chronique entraine des complications très particulières. Le dosage de la β2-microglobuline peut être utilisé comme marqueur pronostic et comme marqueur de la qualité d’épuration.

Pour les étudiants, je ne pense pas que ce type d’amylose puisse donner lieu à un sujet d’examens, quoique avec le nouveau programme qui fait rentrer l’amylose officiellement (item 217), un dangereux pervers pourrait vous poser la question. Franchement je n’y crois pas du tout.

 

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Un petit quizz d’ortho-néphrologie

Voici un petit jeu qui réunit deux spécialités qui sont dans la tête des médecins aux antipodes, l’orthopédie et la néphrologie.

Elles ont en commun d’être souvent mal comprises ou appréhendées, pour des raisons différentes. Quand je pense qu’une de mes futurs collègues, la première fois où elle m’a vu déboulé au urgences, m’a pris pour un orthopédiste,  moi qui pour l’internat ne connaissait de cette belle spécialité, si utile, que les dossiers déjà tombés.

Ce cas clinique est paru récemment dans Kidney international.

  1. Bataille, Stanislas, Carla Fernandez, Jean-Vincent Zink, Philippe Brunet, Yvon Berland, et Stephane Burtey. « The Case: A hip fracture in a hemodialysis patient ». Kidney Int 83, no 6 (juin 2013): 1211‑1212.

Un homme de 66 ans hémodialysé chronique depuis 19 ans, se présente à sa séance de dialyse avec une boiterie et une douleur de la hanche droite. Il a de nombreux antécédents, HTA, hépatite C, coronaropathie, cancer du rein bilatéral binephrectomisé (il y a 11 ans). Il se plaint depuis longtemps de douleurs rachidiennes et des deux genoux.

La douleur est apparue brutalement sans traumatisme, une semaine avant, alors qu’il passait de la position assise à debout. L’examen est sans grande particularité en dehors d’une douleur de hanche droite au moindre mouvement et d’un œdème unilatérale.

Un bilan biologique retrouve une calcémie et une phosphorémie normales. La PTH est élevée, la vitamine D normale, l’albuminémie à 25 g/l, la protidémie à 78 g/l, l’électrophorèse des protéines sanguines met en évidence une hypergammaglobulinémie sans pic monoclonal. Un dosage du PSA est normal.

Une imagerie est réalisée.

Voici la radio standard:Figure 1An

et une coupe de scanner:

Figure 1Bn

La question posée est simple: quelle est la cause la plus probable de cette fracture pathologique de la hanche droite?

 

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La réponse de mon petit jeu pour me remettre

Il fallait évoquer une protéinurie orthostatique. Pour la confirmer, il suffit de faire une protéinurie sur un échantillon d’urine du matin puis sur un échantillon d’urine après 3 heures d’orthostatisme.

J’explique ceci à la jeune fille et sa mère. Je suis sur de mon coup. La mère me regarde un peu stupéfaite, on passe de Dr House à faire pipi avant de se lever et après trois heures d’effort modéré, beaucoup moins glamour. Je sais mais bon ce n’est pas utile de faire un bilan immunologique juste pour ça, désolé.

Voici les résultats.

PU ortho avantPU ortho après

Et voilà, le diagnostic le plus cheap de la néphrologie est confirmé, protéinurie orthostatique.

Il s’agit d’une affection bénigne. Elle ne nécessite pas de prise en charge particulière, ni de suppléments d’investigation. Il faut juste s’assurer de l’absence d’évolution. En pratique, je conseille de réaliser une protéinurie sur échantillon, un ECBU et une créatininémie annuelle jusqu’à négativation de la protéinurie. En cas de symptômes, en particulier apparition d’œdème, d’une hématurie ou de douleur, il faut rediscuter le diagnostic.

C’est une vieille entité clinique, décrite pas Pavy en 1885. Il s’agit probablement de la première cause de protéinurie asymptomatique chez les adolescents et les enfants. Après 30 ans, on estime qu’elle n’existe plus. Sa physiopathologie est toujours inconnue. L’hypothèse hémodynamique est la plus probable, essentiellement par l’association possible avec un syndrome casse-noisette. Pour en savoir un peu plus, je vous conseille cette revue néerlandaise.

La protéinurie orthostatique est un diagnostic simple, il suffit d’y penser. Il permet d’éviter nombres d’investigations inutiles. J’adore les zèbres, mais j’arrive encore à penser aux chevaux quand j’entends le bruit du galop.

« Quand vous entendez un bruit de galop, pensez à des chevaux plutôt qu’à des zèbres »

Il faut toujours penser à ce diagnostic devant une protéinurie isolée chez un adolescent.

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Un petit jeu pour me remettre

Je vais corriger l’ECN 2013, un dossier de gynécologie portant sur l’IVG et le choix de contraception. Je suis totalement incompétent sur le sujet.


C’est la règle du jeu. Corriger X copies sur un sujet qui ne me passionne guère m’enchante au plus haut point. Je ne vais pas me plaindre plus, je suis payé pour ça, finalement.

Pour me remettre, j’ai une petite histoire à soumettre à votre sagacité. Une jeune fille m’est adressée car elle présente une protéinurie. Elle a 17 ans. La protéinurie a été découverte au décours d’une infection urinaire. Elle a été confirmée à deux reprises à plus de 1,5 g/24 heures. Elle est accompagnée par sa mère qui est franchement inquiète. Le médecin traitant a déjà parlé de lupus.

Elle ne présente aucun antécédent particulier. Elle fume. Elle n’a aucune plainte fonctionnelle. Elle n’a pas perdu de poids. Elle a un examen clinique strictement normal. Il n’y a pas d’œdème, pas de purpura, rien. Sa pression artérielle est celle d’une jeune fille: 110/65 mm Hg.

Le bilan biologique est sans anomalie en dehors de cette protéinurie. Il n’y a pas d’insuffisance rénale, ni d’hématurie, ni lecucocyturie, la NFS est normale.

J’ai un diagnostic, lequel et comment le confirmer?

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Surveillance ECN 2013

Voilà, la surveillance de cette ECN est terminée. L’épreuve s’est bien déroulée, sans accroc, du moins dans mon centre.

Deux jours à distribuer des sujets, à ramasser des copies, à faire signer des feuilles d’émargements. Deux jours à regarder des étudiants écrire, me dire que j’allais devoir corriger cette montagne de mots. Deux jours à accompagner des étudiants aux toilettes, à donner des feuilles de brouillons, à blaguer avec deux, trois d’entre eux, à écouter le ralage,  le soulagement, les bruits de couloirs. Deux jours à expliquer que non ce n’est pas grave de s’être trompé de couleur, il suffit juste de bien noter le numéro du sujet. Deux jours, à déambuler, à regarder son portable, à essayer de lire des articles. Deux jours à lire des sujets et découvrir qu’une des couleurs dominante fut la néphrologie. Deux jours à discuter avec les collègues de choses et d’autres, à se souvenir de notre internat, des trois concours, au deux zones, puis la zone unique, passer en septembre puis en mai-juin. Deux jours à nous moquer de ceux qui réalisent que l’année de naissance des candidats est celle de leur année d’internat. Je fais le malin, mais bon, quand l’interne commence à te dire « monsieur », tu vieillis de 10 ans d’un coup, salaud de jeune.

Je suis fatigué ce soir, je crois que le stress des étudiants contaminent les surveillants, du moins moi. Nous sommes aussi un peu tendu, l’envie que tout se déroule sans anicroche, l’angoisse d’une annulation.Mentalité de bon élève qui ne supporte pas l’échec.

J’espère que tous les étudiants profiteront bien de cet intervalle de temps, de ce non temps, de cette suspension, qui est l’attente des résultats. Après les résultats se sera autre chose. Il faut profiter de ce petit moment de soulagement, sans pression du lendemain. Ne plus se poser de questions sur ses réponses, plus rien ne pourra les changer dans le camion de la Brinks. J’avais bien aimé ce moment là de soulagement béat, de grand vide, plus d’objectifs de révision, plus de fiches, plus rien, juste ce sentiment d’avoir fait du mieux que je pouvais, pour ne rien regretter.

Je conseille à tous les D4 d’utiliser au mieux leur stage d’été si ils en ont uns. Prendre des vacances, oui, mais ne pas complétement décrocher, profiter de ce stage  pour mettre en pratique le savoir qu’ils ont accumulé. Commencer à faire joujou à l’interne sans la pression qui ira avec le premier choix.

Prenez soins de ces derniers moments de liberté, de non stress, ensuite vous ne connaitrez plus jamais la même tranquillité d’esprit. Vous vous régalerez car vous ferez un des plus beaux métiers du monde mais vous devrez renoncer à votre quiétude. Vous aurez des moments de doute, d’angoisse, mais quand vous verrez le regard reconnaissant du patient qui va mieux, que vous verrez votre premier patient réanimé sortir de l’hôpital debout, quand vous verrez le bébé de la patiente que vous avez mis en dialyse 15 ans plus tôt, vous serez heureux et vous comprendrez la magie de ce métier fabuleux.

Préparez vous à ce génial rollercaster émotionnel qu’est ce boulot que vous avez choisi. Vous avez beaucoup travaillé, pour être bien classé, mais surtout pour soigner au mieux l’autre, pour être à la hauteur de ses attentes. Vous avez traité du papier, vous allez soigner des individus malades. Rien ne vous préparera à la prise de responsabilité de la vie des autres, sauf peut être Boulgakov, lisez ce fabuleux texte: « récits d’un jeune médecin« . N’hésitez jamais à parler de votre souffrance, de vos peurs, de vos échecs, trouvez vous un confident, un ami, un compagnon, une compagne, avec qui vous pourrez partager, pour alléger le poids de la rencontre avec la mort.

Vous avez achevé la première étape de votre formation, la plus simple, la mise en pratique vous tend les bras comme une amante impatiente. Aimez vos patients, aimez les sincèrement et vous prendrez beaucoup de plaisir.

Soignez et amusez vous bien.

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Interchangeables

J’ai été élevé dans un modèle où le praticien est interchangeable.

L’hôpital nous apprend à n’être que de passage. Externe, interne, assistant… Ceci m’allait très bien, être juste un passager plus ou moins clandestin de ce grand bateau. Ce modèle offre une grande liberté, une possibilité d’ailleurs si la situation ne nous convient pas. Il permet de supporter plus facilement les stages pas très intéressants ou les situations difficiles. Jusqu’à ma nomination, je n’ai eu que des statuts précaires. J’aimais cette liberté du possible, même si elle avait comme toute liberté quelque chose d’angoissant.

L’hôpital nous apprend que nous ne sommes pas grand chose. Nous ou un autre finalement ce n’est pas très important, personne n’est indispensable, irremplaçable. Depuis la troisième année, nous baignons dans cette idée. Tu n’es qu’un pion qui sera remplacé par un autre pion. Ceci est fort pénible pour de nombreux étudiants, pour des médecins, ce plus qu’anonymat.  J’aimais bien, je pouvais me cacher, de ne pas trop investir, cultiver ma sociopathie.

Dans le service où je travaille, je connais les gens depuis longtemps, je suis passé comme externe dans ce service, il y a… Et oui, jeune homme, tu vieillis. La néphrologie, dans sa pratique de base, la mienne, se coltine avec la chronicité à un niveau difficilement imaginable pour qui ne pratique pas ce fabuleux métier. Je connais certains patients depuis la cinquième année. D’autres m’ont connu interne premier choix puis vieil interne, puis assistant, puis PHU, puis maintenant.

Comme chef de clinique, j’ai découvert la pratique qui me plait le plus, la consultation, et le suivi de ces patients au long cours. Pour certains, je suis un peu le médecin traitant. Quand la femme d’un transplanté te montre la photo de la première petite fille, tu réalises que tu fais un peu partie de leur vie. Après 10 ans de suivi, je ne devrais pas m’en étonner. Je n’avais pas réalisé à quel point c’était vrai, jusqu’à ce que je parte en stage post-doctoral en Allemagne. Ce départ arrivait après 5 ans de présence non stop dans le service. J’étais un peu fatigué par le boulot hospitalier, et ses à-côtés, thèse de science, écriture d’articles, etc. J’étais content de partir.

Certains patients étaient convaincus que je leur avais sauvé la vie, ou du moins que j’avais eu un rôle important à un moment critique de leur parcours de vie. Je me suis toujours vu comme un maillon de la chaine du soin. Je n’ai jamais réussi à soigner seul. J’avais cette idée que j’étais tout sauf irremplaçable comme soignant, juste un mec qui fait son boulot. Un autre aurait pu le faire aussi bien si ce n’est mieux. Je ne pense pas avoir des qualités cliniques et relationnelles particulières alors moi ou un autre… Je n’ai pas dit aux patients que je partais, certains l’ont découvert par hasard au gré de la prise de rendez vous ou de discussions avec les infirmières de consultations. Je suis parti comme un voleur. Ça ne m’a pas beaucoup perturbé ou inquiété. Ma femme m’a dit: « Ce n’est pas bien ». Je lui ai tenu mon discours classique: « Je ne suis rien, simplement un rouage, personne n’est indispensable, ils trouveront un autre néphrologue qui s’occupera d’eux et ils m’oublieront, bla bla bla. » Je suis parti et contre toute attente, du moins pour certains, je suis revenu.

J’ai repris mon activité comme d’habitude. Consultations, consultations et encore un peu de consultations et des avis, plein d’avis et les soins intensifs, histoire de m’occuper. J’ai récupéré certains patients, d’autres sont restés avec le néphrologue qui avait pris ma suite. Et au gré des conversations, des consultations, des rencontres de couloirs, j’ai compris que j’avais fait une immense erreur, une grosse bêtise. Nombreux sont ceux qui se sont crus abandonnés, délaissés, ils me faisaient confiance et je les avais trahis en partant sans rien dire, sans les confier à un autre, surtout ceux qui pensaient que j’avais beaucoup fait.

Une jeune femme m’a fait toucher du doigt mon erreur. Son histoire avait été très compliquée, très, très compliquée. Je l’avais accompagné pendant plusieurs mois, puis suivi en consultation pendant 4 ans, avant de partir. Un jour, elle me croise, je la salue et elle me vide son sac au milieu du couloir. Ce sentiment d’abandon, de délaissement, cette trahison, elle pensait que je serai toujours là, au cas où. Elle m’a surtout reproché ce non dit, ces mots absents, ce néant de discussion, d’explications, du pourquoi je partais. J’avais laissé la porte ouverte au fantasme de l’abandon. Cette conversation m’a ému, profondément. J’ai brutalement compris que je pouvais, pour certains, être important, voir central dans la prise en charge thérapeutique. J’ai compris que je n’étais pas interchangeable du moins pas complètement. Tout ce qu’on m’avait dit pendant toutes ces années n’était que mensonges ou du moins demi-vérités. Dans l’institution, dans la monstruosité qu’est un CHU, oui nous sommes des pions remplaçables et remplacés sans que le fonctionnement de la structure ne soit trop altéré. Il faut des ajustements mais l’équilibre est toujours retrouvé. Certaines pertes sont dramatiques pour l’institution, mais aucune individuellement ne va entrainer sa chute. La technostructure se veut plus forte que les individus qui la composent.

Plus les années passent, plus j’ai d’expériences, plus je pense que c’est une erreur, voir une faute. Il faut dire aux gens, pions, rouages, aux individus qui composent cette fourmilière soignante, qu’ils sont importants, utiles, nécessaires pour que tout fonctionne. Certaines ou certains sont plus importants car meilleurs et il faut le dire pour les garder. La qualité des individus fait l’excellence de la structure. Non, nous ne sommes pas que des pions. J’étais tellement pris dans cette monstruosité que pour rire, à moitié, j’avais proposer d’appeler les externes d’un prénom générique, tu arrives dans le service si tu es un garçon tu es un « pierre », et une fille une « valérie », pareil pour les internes, et toute la piétaille qui forme la chair à soigner du CHU. J’ai beaucoup appris, sur ce point, j’essaye depuis de faire que chacun se sente investi de cette petite part d’exceptionnalité qui améliore son travail.

La relation de soins est duelle, elle se joue entre deux individus. Même si les choix difficiles sont collégiaux, pris en équipe, en suivant des protocoles, même si parfois nous n’avons que l’impression d’être un porte parole. Mais en face à face, c’est le soignant dans toute son individualité, son exceptionnalité qui est important face au soigné tout aussi unique. Cette relation, ce lien humain de deux individualités se rencontrant, est la dimension magique du soin. La beauté de la médecine tient à cette tension permanente entre la banalité d’une situation clinique et le caractère unique de l’individu, de l’autre. C’est aussi ce qui fait la complexité et la difficulté de faire tout rentrer dans des cases. Tension entre avoir des protocoles pour ne pas faire n’importe quoi, mais aussi savoir s’adapter à la personne malade. Histoire d’humains, belle histoire d’humains rencontrant d’autres humains.

Alors ne négligez jamais votre part d’exceptionnel. Si les patients continuent à venir vous voir, ce n’est pas uniquement pour vos yeux ou votre jolie salle d’attente, mais parce qu’un lien un peu plus fort qu’un simple contrat vous lie. Alors faites attention quand la vie vous oblige à le rompre d’être doux et délicat.

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Un arbre sur la colline…

Il y 5 ans, sur la route d’Heidelberg à Berlin, nous nous étions arrêtés à Weimar. Weimar est célèbre pour trois choses, son importance comme centre culturel au XIXé siècle, lié à la présence de Goethe, la république et enfin le camp de concentration de Buchenwald.

Étant à Weimar, qui est par ailleurs une ville agréable, nous sommes allé visiter l’ancien camp de Buchenwald. Ce fut un immense choc. J’ai lu sur l’histoire de l’extermination des juifs d’Europe, en particulier cette immense livre qu’est « la destruction des juifs d’Europe » de Raul Hilberg. J’avais frissonné devant tant d’inhumanité ou peut être cet excès d’humanité que représente l’idée d’exterminer l’autre qui a conduit à la création de ces camps. Vous pouvez avoir lu Hilberg, des témoignages de rescapés, vu « Nuit et Brouillard », Shoah, rien ne vous prépare à la rencontre avec ce lieu.

Weimar est une charmante petite ville, le camp est sur une colline, l’Ettersberg. Vous montez la route dans la forêt, vous arrivez au portes du camp en suivant la voie ferrée, puis vous arrivez au quai de débarquement, après cette interminable ligne droite. La gare du camp a été crée en 42-43, jusqu’à cette période, les condamnées (essentiellement des politiques) allaient de la gare de Weimar au camp à pied soit huit kilomètres dont quatre d’une immense ligne droite, le chemin de sang.

La vue du camp est belle. On domine la vallée et la douce campagne du Thuringe. Il faisait beau, un immense ciel bleu de février, froid et translucide, si vivant. Vous êtes là au cœur de ce bel après-midi. Vous savez ce qu’il s’est passé ici. Vous vous demandez:

« Comment est ce possible?
Comment est il possible qu’en ce lieu, si beau, de construire un camp dédié à la mort? »

Vous visitez, les emplacements des baraquements, le corps principal avec ses expositions et le cœur du camp, le crématoire, le premier de l’histoire des camps.

Des fours crématoires, vous vous dirigez pour voir ce symbole de l’horreur. A l’entrée, cette photographie abominable de corps entassées morts, de la viande, des hommes décharnés, morts.

Terrible, atroce, vous êtes saisis et vous rentrez. Vous voyez deux fours, deux immenses yeux fermés et brutalement toutes les victimes qui se sont envolés ici vous regardent. Un frisson vous parcourt et des larmes arrivent, débordent, coulent sans bruit. L’émotion est immense, au cœur de la machine de mort nazie, vous êtes happés par la somme de douleurs, de violence, de haine concentrées dans ce petit bâtiment banal. Vous sortez, bouleversés et  vous qui n’avez fait que passer, êtes transformés. Comment des hommes ont pu vivre après avoir vécu ça? La pulsion de vie est une chose mystérieuse et belle.

Plus loin, un tronc coupé ras, une souche, c’est le chêne de Goethe. Dans l’enceinte du camp, cet arbre, qu’on imagine immense, où la légende veux que le plus grand poète allemand vienne se reposer, cherchant l’inspiration.

Au cœur de la monstruosité national-socialiste, dans ce lieu dédié à la mort, à l’humiliation. Les nazis ont respecté l’arbre. Finalement, il est mort puis il a brulé pendant un bombardement allié. Il ne reste que cette souche là haut sur la colline. Métaphore de la folie de ce régime.

J’ai cherché des photos, je réalise que je n’en ai prise aucune… Ce n’est probablement pas anodin. J’ai préféré garder les images dans ma tête. En fermant les yeux, je vois le ciel bleu et le crématoire, les marques au sol traçant les baraquements, la terrible exposition, la ligne droite bordée de si beaux arbres dont certains ont été les silencieux témoins de cette monstruosité et la petite cour du crématoire.

Pourquoi après tant de temps me souvenir de Buchenwald?

Je voudrais vous inciter à écouter une fantastique émission de france culture, une émission de l’atelier radiophonique: « Le chêne de Goethe ». Elle vous raconte l’histoire de cet arbre mythique, de ce camp par la voix de survivants, d’historiens, de chanteurs et surtout de poètes. Elle parle de la poésie, de l’importance de la poésie pour survivre au milieu de la mort. Elle explique une particularité de ce camp. Il est le seul à ne pas porter le nom du lieu où il est localisé. Pudibonderie des bourgeois de Weimar qui ne voulaient pas voir accolé à l’image de leur ville, celle d’un camp. Elle vous conte l’histoire d’un visage (le dernier visage de Apitz), cette sculpture incroyable faite dans le bois du chêne.

Elle vous dit l’humanité, au milieu de l’inhumain. Elle vous parle de nous, êtres humains, pour ne pas oublier, n’oublions, jamais, n’oublions jamais. Lisez la phrase de Semprun sur le site, regardez la photo de la souche avec en arrière plan le bâtiment des fours.

Parmi les prisonniers politiques, parmi les juifs, les gitans, les communistes et tous les autres, il y avait aussi, à Buchenwald, des triangles roses. N’oublions pas jusqu’où la haine de l’autre, du ressenti différent peut nous conduire. Toute la grandeur de l’homme est dans l’acceptation de l’altérité, pour se découvrir.

Écoutez cette émission, regardez les photographies accessibles dans la très impressionnante galerie en ligne, ici, surtout celles d’Angeli, parcourez le site du mémorial, allez visitez Buchenwald, vous reviendrez un peu plus humain, j’espère.

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Allo? non mais allo, t’as quarante ans, t’as pas de cardio??!!

Ce matin, je suis tombé devant cette publicité pour la fondation recherche cardio-vasculaire-institut de France.

Elle plutôt sympathique Nathalie, cadre, femme, débordée et stressée qui vit l’inégalité homme-femme. Initialement, j’ai cru à une publicité pour que les femmes aient les mêmes possibilités d’accès que les hommes aux carrières hospitalo-universitaires en cardiologie. Je trouvais ça super qu’une spécialité désire tant la promotion des femmes. En fait non, Nathalie fait une mort subite en courant après le bus. On nous annonce que la seule égalité entre homme et femme est celle de mourir d’une crise cardiaque.

Cette assertion n’est pas vraie, après une courte recherche, 61% des arrêts cardiaques extra hospitaliers sont fait par des hommes aux USA. En France si je crois cette étude, c’est 4 hommes pour un femme. Il y a un sur-risque masculin. Là non plus, malheureusement ou heureusement, pas d’égalité entre hommes et femmes. Ne vous inquiétez pas le tabagisme féminin va permettre aux dames de rattraper ce retard.

Vous direz que je chipote, mais je pense qu’il est important que l’information grand public soit vraie. Il faut donner des chiffres fiables pour garder une crédibilité maximale. Le plus gênant arrive après.

Juste après la mort sous nos yeux de Nathalie, que personne ne réanime d’ailleurs, on nous assène cette phrase.

consultez un cardiologue

Et oui, si vous ne voulez pas faire de mort subite en courant après votre bus, il faut dès quarante ans voir un cardiologue.

Je ne sais pas sur quoi repose cette injonction à la consultation cardiologique. Il n’y a pas de références sur la page you tube, sur la page de la fondation ou sur la page le coeur des femmes. Je suis sidéré que ce message soit diffusé. Comment osez lancez ce message? Je ne comprends pas.

« J’ai 41 ans, je suis une femme, je cours , je ne suis pas en surpoids, je ne fume pas, je ne prends pas d’oestro-progestatifs, je n’ai aucun symptôme, je n’ai pas d’antécédents cardio-vasculaires et je dois voir un cardiologue. »

Pourquoi?

Pourquoi faire?

Faut il faire une épreuve d’effort, une scintigraphie, une coronarographie à toute personne asymptomatique après 40 ans?

J’ai du mal à comprendre l’objectif de ce spot publicitaire. Les cardiologues trouvent ils qu’ils ne travaillent pas assez? Ont ils besoin d’élargir leur patientèle? Mais finalement pourquoi attendre quarante ans? Pourquoi pas trente ans ou vingt ans, pourquoi attendre pour voir son cardiologue? Dès la naissance donnons un cardiologue à tout le monde, on ne sait jamais.

Ce spot traduit un mépris total pour les médecins traitants. Il faut le cardiologue sinon rien, pas la peine d’en parler à celui qui vous connait le mieux sur le plan médical. En ces temps de restriction, de crise, où on nous demande de faire des économies, comment justifier que chaque personne après 40 ans doivent consulter un cardiologue?

Je trouve ce spot choquant. Je ne suis pas sur qu’il serve la cause qu’il souhaite soutenir. J’espère que quelques cardiologues raisonnables ne cautionneront pas ce message et suggérerons sa disparition.

Je pose la question à mon cardiologue préféré, Jean-Marie, quelle est ton opinion, ta position? Il faut que tu te prépares à recevoir des hordes de quadra affolés…

Communication grand public et santé publique ne font pas bon ménage. A vouloir trop simplifier, on raconte n’importe quoi. C’est dommage car effectivement, il faut sensibiliser la population féminine au risque cardio-vasculaire. Communiquer sur l’arrêt du tabac serait déjà un bon point. Favoriser l’acquisition des mesures de réanimation de base devant un ACR est essentiel. Mais envoyer ce message anxiogène qui finit pas aller voir un cardiologue après 40 ans, non ce n’est pas possible.

« Allo? non mais allo, t’as quarante ans, t’as pas de cardiologue, mais allo, c’est comme si je te dis t’es une fille et t’as pas de shampoing »

 

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La fin d’un espoir dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante

Espoir d’un jour, déception du lendemain.

Je vous avais parlé avec enthousiasme de l’efficacité du tolvaptan dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante en vous présentant les résultats de TEMPO. Ce traitement apporte un réel bénéfice au patient dans cet essai thérapeutique. J’avais souligné le problème des effets secondaires. En me relisant, je suis satisfait d’avoir vu le problème de la cytolyse hépatique. Je pense qu’après la publication, si j’avais eu la molécule, je l’aurai proposée à certains de mes patients.

Elle n’est pas disponible en France, car le laboratoire et les agences de régulation française n’ont pu s’entendre sur un prix.

Heureusement que je ne l’ai pas eu entre les mains. La FDA lance une alerte sur les risques d’atteinte hépatique et change la durée maximum d’utilisation à 30 jours. En pratique, ceci signe la mort de la molécule dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante. Ceci n’empêchera pas, peut être, d’autres laboratoires avec un vaptan de se lancer dans l’aventure du traitement de la PKD.

Ceci pose une question, pourquoi les données fournies par la FDA ne sont pas strictement équivalente à celle données par les auteurs? Pourquoi les auteurs n’ont pas plus insisté sur la gravité potentielle?

Dans la figure 2 de l’article, vous avez une fréquence de l’augmentation des transaminases de 0,9%, pas très inquiétant. Dans le texte, qui reprend, des données présentaient dans un tableau des supplementary data, on observe 4,9% d’augmentation des ALAT dans groupe tolvaptan contre 1,2% pour le groupe placebo. Les auteurs précisent que les augmentations des enzymes hépatiques se corrigent sans séquelles. Ce qui est rassurant. Et dans les tableaux supplémentaires des chiffres semblent dire qu’il n’y a pas un impact majeur sur le foie du tolvaptan. L’ensemble de l’article, bien que soulignant le potentiel hépatotoxique est très peu inquiétant sur cet effet secondaire.

Je vous présente sur cette figure mes dires.

Diapositive1Que nous dit la FDA?

Elle annonce que trois patients ont présenté des complications hépatiques graves pouvant conduire à la transplantation hépatique. On change de monde, comment passe-t-on du sans séquelle à la transplantation hépatique? La FDA annonce qu’un patient a présenté une atteinte grave après trois mois de traitement dans TEMPO. Il n’en est pas parlé dans l’article. La fréquence des complications hépatiques n’est pas strictement identique entre article et données FDA (le seuil est simplement différent).

En pratique, la molécule ne pourra plus être prescrite plus de trente jours et en cas de maladie hépatique. Elle est inutilisable dans la PKD.

Les auteurs ont manifestement sous estimé la gravité de l’atteinte hépatique, la FDA est en train de les rattraper. Cette histoire laisse un gout amer de manipulations. On nous présente de très beaux résultats et quelques mois plus tard, alors que les données sont identiques, la FDA bloque toute utilisation.

Je suis déçu de mettre fait avoir et de ne pas avoir lu plus critiquement l’article, je suis déçu de ne pas avoir été au courant des trois cas graves d’hépatopathies sous tolvaptan survenue durant l’essai.

Je suis surtout déçu pour les patients qui ont vu, dans ce nouveau traitement, un véritablement espoir  pour ralentir la progression de leur maladie. Cette information va décevoir de très nombreux malades. Je suis triste pour eux. Je m’excuse d’avoir participer à cet espoir.

Les auteurs portent une lourde responsabilité vis à vis de ces milliers de personnes. J’espère que nous aurons une explication, je crains que non.

Cette histoire me rappelle celle du Peginesatide, deux publications dans le NEJM sur son efficacité dans le traitement de l’anémie de l’insuffisant rénal chronique. Je n’en avais pas parlé. Je pensais que c’était un non progrès. Nous avons des érythropoïétines qui sont efficaces et relativement sures. Cette molécule n’apportait rien au patient. Donc, nous avons deux superbes publicités, pardon articles dans le NEJM. La vie est belle, on peut prescrire cette molécule sans angoisse, d’ailleurs elle est commercialisée aux USA. Et deux mois plus tard retrait de tous les lots par la FDA en raison de réactions allergiques fatales. La molécule est morte et probablement le laboratoire dans la foulée. J’ai beaucoup de mal à croire que les auteurs de ces essais ne fussent pas au courant de ces risques…

Ces histoires sont terribles car elles alimentent notre paranoïa concernant les résultats des études scientifiques.

Est ce vrai?

Que nous cache-t-on?

Je continuerai à lire, mais je crois que j’aurai, encore un peu plus, de sens critique et de doutes.

J’ai peur un jour de ne plus pouvoir croire en rien…

 

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Quand le comprimé ne contient pas la dose promise

La vitamine D est la vitamine hype. Elle a ses amoureux, que dis-je ses inconditionnels. Elle se pare de toutes les vertus, bonne pour l’os, le système cardio-vasculaire, l’immunité, etc. Malheureusement, les études récentes interventionnelles ne sont pas aussi optimistes. Là , n’est pas le sujet de ma note.

La vitamine D est en vente libre aux états-unis en « over-the-counter ». En France aussi , du moins sur internet, Tapez « vitamine D » dans votre moteur de recherche favori et vous aurez la possibilité d’en acheter tant et plus.

Une question qui se pose toujours, depuis ce remarquable papier sur la levure de riz rouge, est:

Que contient réellement la pilule vendue?

Des investigateurs américains se la sont posés pour la vitamine D vendue en OTC. Ils ont décidé de vérifier si les comprimés de vitamine D contenaient bien la quantité promise.

  1. LeBlanc, Erin S. « Over-the-Counter and Compounded Vitamin D: Is Potency What We Expect? » JAMA Internal Medicine (11 février 2013): 1. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3812.

La méthodologie est simplissime. Ils ont achetés des boites de pilules de vitamine D dans des magasins dans la région de Portland pendant 6 mois. Ils ont vérifié la variabilité entre pilule d’une même boite, entre pilule d’un même lot mais de boites différentes et enfin entre lots. La mesure de la vitamine D s’est fait en HPLC dans deux laboratoires indépendants. Ils ont étudié 12 marques différentes.

Les résultats sont éloquents.

Dans une même boite, les comprimés contiennent de 53 à 135% de la dose attendue. Dans 25% des boites, seulement, la variabilité de 5 pilules prises au hasard respectent les critères de la pharmacopée américaines (variabilité entre 90 et 120%). Dans 2/3 des boites la variabilité entre comprimés est inférieure à 10%. Pour quelques marques, la composition est proche de l’aléatoire. Dans une même boite le contenu en vitamine D entre deux comprimés peut avoir une variabilité de plus de 25%. Pour une marque, vous croyez prendre 1000UI en fait vous prenez 500 UI ou 1250 UI, en prenant un comprimé de la même boite. Étonnant non?

Pour les différentes boites d’un même lot, la même variabilité entre comprimé est observée, en pire. Seul un fournisseur est capable d’assurer une variabilité inférieure à 10% dans la composition de ces pilules entre les différentes boites, le seul certifié par un organisme officiel.

Enfin, pour des lots différents, la composition va de 9% à 140% de la dose promise… La variabilité inter-lots d’un même fabriquant peu aller jusqu’à 50%.

Ce travail montre, qu’aux USA, les comprimés de vitamine D vendus en OTC ont une composition très aléatoire, entre les fournisseurs, mais plus inquiétant pour un même industriel, entre les pilules d’un même lot. Ces résultats ont quelques choses d’hallucinants et d’un peu effrayants.

La vitamine D a un index thérapeutique large et s’en gaver ne sert pas à grand chose. Pour la population générale, qui prend de la vitamine D comme ça, car elle est vendue pour être la nouvelle fontaine de jouvence. Les comprimés sous dosés évitent le surdosage. Les sur-dosés posent un vrai problème avec un risque d’intoxication à la vitamine D. La vitamine D en augmentant l’absorption digestive de calcium peut être responsable d’hypercalcémie. C’est rare. A mon sens, le vrai risque est l’hypercalciurie chronique induite par l’augmentation de l’absorption digestive responsable d’une augmentation du risque de lithiase rénale.

Pour les patients qui ont vraiment besoin de cette vitamine. Elle est alors un médicament (après une ablation des parathyroides ou dans certaines hypocalcémies). L’absence de certitude quand à la quantité de vitamine D dans la préparation pose des problèmes.  Je ne peux que conseiller d’acheter de la vitamine D vendue sur ordonnance.

J’aimerai avoir la même étude faite avec des vitamines achetées en France sur internet. Je crains des surprises.

Cette courte lettre montre, encore une fois, que la pharmacie est un métier. La santé des personnes est en jeu. Je n’ose pas imaginer les résultats obtenus avec d’autres médicaments OTC. Il faut une vérification de ces productions, tant pour la composition que pour le quantité de molécule active présente. Faites attention où vous achetez votre automédication préférée. Le mieux reste d’éviter de prendre tout complément alimentaire ou cocktail de vitamines ou d’antioxydants.

En passant, je vous signale cet article du NEJM, qui montre encore une fois, que toute nos bonnes idées de supplémentations, d’utilisation d’antioxydants reposant sur des rationnels fort in vitro, se heurte à la réalité clinique. La supplémentation en glutamine, chez le patient de réanimation, augmente la mortalité et les antioxydants ne servent à rien. Je vous conseille fortement cette saine lecture.

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