Une fiche pour les patients après la consultation avec le néphrologue

Une fiche, elle aussi adaptée du CKD pathway.

Je la donne aux patients pour qu’ils puissent suivre leur maladie rénale chronique et qu’ils aient un trace de leur consultation avec quelques trucs. J’ai adapté en fonction de mes idées. Je ne suis pas convaincu de l’utilité, mais je me dis qu’un peu d’informations en plus ne nuira pas. N’hésitez pas sur des retours d’usages.

Je vous rappelle deux fiches sur les aliments riches en sodium et potassium.

Protégez vos reins

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Hypnotique

J’aime beaucoup cet artiste.

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Pensée médicale du jour

16. De même, vu le nombre de disputes, scandales, dégradations, morts et vengeances commises en bandes ou factions, nous interdisons les armes déloyales et meurtrières que sont les épées, pistolets, médecins, chirurgiens, pharmaciens, crétins, bavards ou idiots. Nous déclarons ennemis de l’intégrité physique les médecins, chirurgiens et pharmaciens, et de l’intégrité financière les greffiers, avoués, cochers et Gitans.

Décret du temps, Quevedo

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La maladie rénale chronique est un vrai problème mondial.

Les néphrologues ne sont pas de très bons communicants, sauf peut être avec les étudiants en médecine. Les endocrinologues par contre sont très forts et je ne parle pas des cardiologues. Nous n’arrivons pas à convaincre nos tutelles que la recherche dans le domaine des maladies rénales chroniques est important. Nous n’arrivons pas à stimuler le financement de la recherche dans le domaine au niveau où il devrait être. La baisse du débit de filtration glomérulaire est un facteur de risque cardiovasculaire et de mortalité avec plus d’impact que le diabète comme le montre cette figure.

IRC_deat_IDMLe taux d’infarctus du myocarde est plus important chez les patients avec un débit de filtration glomérulaire inférieure à 60 ml/mn (rouge) que chez les diabétiques (bleu clair). Le taux de mortalité toute cause est plus important chez les insuffisants rénaux chroniques que chez les patients ayant déjà fait un infarctus du myocarde (bleu foncé). Cette simple figure devrait suffire à faire comprendre l’importance du problème.

Utilisons les données mondiales issues de l’IHME qui vous montreront que la maladie rénale chronique est un enjeu de santé publique important et en train d’exploser.

Commençons par le taux de décès (pour 100000) dont la cause est une maladie rénale chronique (MRC). J’ai fait un GIF montrant l’évolution de 1990 à 2013 en 6 points. Dans certaines régions du monde (Amérique centrale en particulier et Mexique) le taux de mortalité a explosé. Il est probable que la néphropathie mésoaméricaine soit en cause.

Death_CKDLa figure suivant montre que le taux de mortalité en rapport avec une MRC a augmenté dans le monde, avec quelques points très chauds.

Taux changemetnL’augmentation turque et la baisse syrienne n’ont rien à voir avec la médecine mais plutôt avec la géopolitique. Pour l’Ukraine, la baisse est certainement un problème de classification, comme nous allons le voir. Si on représente sous forme de classements, j’aime pas mais tellement efficace, la maladie rénale chronique est la pathologie non transmissible qui a le plus augmentée en terme de rang passant de la 27é place à la 13é place.

RankingL’IHME permet aussi d’analyser la mortalité en fonction de la présence d’un facteur de risque. Un débit de filtration bas est un facteur de risque de mortalité. Je vous propose les même figures mais cette fois ci avec cette variable.

low_gfr_deathNous observons les mêmes résultats.

Evolution_lowGFR_deathLa situation est encore plus préoccupante avec ce paramètre. La maladie rénale chronique n’est pas un problème uniquement de pays riches mais aussi de pays pauvres. L’évolution si elle se poursuit va poser des problèmes majeures de prise en charge. En terme de classement, la situation est la même. Il y a probablement une sous estimation de la situation. Si la protéinurie était combinée au DFG bas la situation serait pire.

rankin_lowgfrIl est probablement temps que nous prenions conscience de la dimension mondiale et grave du problème. La journée du rein arrive bientôt, il faut en parler encore et encore. Je me suis limité à une analyse de mortalité mais vous pouvez faire les même figure avec les YLDs et DALYs.

Pour avoir un élément de comparaison, je me suis amusé à faire une analyse avec ce qui semblerait avoir eu un impact sur la survie des français l’année dernière, la grippe. Comparez bien les échelles (et oui, un rapport 10), comparez le bruit médiatique fait autour de la grippe et de la maladie rénale chronique et vous comprendrez mieux où se situe le problème dans nos priorités de santé publique.

grippe_mortVous avez peut être vu une augmentation importante de la mortalité au Royaume-uni du fait de la grippe. Je n’ai pas d’explication. Je suis allé regarder le taux de vaccination contre cette maladie chez les plus de 65 ans sur un bout de période. VOus en tirerez les conclusions qui vous font plaisirs

grippe vaccination UKJe finirai avec des données purement hexagonales, juste pour illustrer la puissance de l’outil de visualisation.

evolution_death_CKD_frLes maladies rénales sont un véritable problème de santé publique mondiale. Elles ont un impact sur la survie des populations. Comprendre pourquoi elles augmentent la survenue de complications cardio-vasculaires ou infectieuses, comprendre pourquoi elles progressent et identifier des facteurs sur lesquels nous pouvons intervenir est essentiel.

Si nous sommes des piètres communicants, Barack Obama est d’une efficacité remarquable. En ce mois, bien particulier pour les afro-américains, son photographe officiel a encore pris un cliché superbe. Peut être devrions nous envisager de demander à Pete Souza de faire quelques clichés sur les MRC.

 

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En France, ayez une maladie rénale, c’est la meilleure spécialité

Il est devenu comme un petit rituel, le classement des CHU et des spécialités en fonction du choix des internes venant de passer l’ECN. C’est devenu le pendant du classement des hôpitaux par le point et les autres magazines qui a défaut de faire des enquêtes font du pseudo data-journalisme. Je me fous un peu de ces classements. On change tous les ans de numéro 1. Ça monte, ça descend comme la bourse, ça fait un petit buzz sur les réseaux sociaux, un peu dans la presse et voilà, trois petits tours et puis s’en vont les classements, laisser malgré tout un petit message dans la tête des gens.

Le number one est content, les autres moins. Il faut m’expliquer comment en un an un CHU devient le meilleur et l’année suivante perd trois ou 4 places et le sens que ceci a. Qu’est ce qui a changé? Une autre méthodologie plutôt que la moyenne du rang serait d’analyser la migration des étudiants. Passons, ça amuse et ça ne prête pas vraiment à conséquence. Là où je suis franchement gêné, c’est pour le classement des spécialités.

classementJe suis d’autant plus à l’aise pour en parler que ma spécialité, qui est bien évidemment la plus passionnante de toute, est cette année, la meilleure. Le problème est là, on parle de meilleur dans le titre du classement, comme si nous étions aux jeux olympiques des spécialités, comme si un néphrologue travaillait tout seul dans son coin sans le recours à d’autres spécialistes. Je trouve cette manière de présenter les données totalement obsolète et rétrograde. L’idée de classer les spécialités entre plus intéressante et moins intéressante est déjà une vraie connerie, mais déclarer que cette année la néphrologie est la meilleure, l’année prochaine ce sera l’ophtalmologie, ne veut rien dire. C’est juste la spécialité la plus choisie avec la méthodologie utilisée, si on prenait le choix des 100 premiers pour classer les spécialités ce serait probablement différent et peut être qu’avec le rang médian qui aurait plus de sens, encore différent. Ce genre de pseudo-analyse pas très fouillée donne de fausses informations et dégrade l’image de certaines spécialités qui n’en n’ont pas besoin.

Nous pourrions nous gargariser et dire que la qualité de l’enseignement de notre spécialité fait que nous attirons des internes, que les enseignants des CHU en néphrologie sont vraiment exceptionnels d’attirer autant d’étudiants bien classés. On nous donnerait pas une petite prime pour ça? Je m’en garderai bien. La cour des comptes, je vous le rappelle, a une autre lecture de l’attractivité de la spécialité. Je suis rassuré que ma spécialité qui est passionnante, riche aussi au niveau scientifique qu’humain, j’essaye de le montrer avec ce blog, soit aussi bien choisie. Je trouve dramatique ce classement qui annonce que la plus mauvaise des spécialités est la médecine du travail.

classement1Nous avons besoin de médecins du travail, je l’ai déjà dit et je le répète encore. Au moment où tout le monde s’excite sur le burn out et veux faire de la dépression une maladie professionnelle, il y a un champs de recherche, de travaux passionnants immense à mener dans cette spécialité. Dire que les spécialités (psychiatrie 27/30) en pointe sur la prise en charge de ce problème sont mauvaises ou pire des mauvais choix est dramatique.

Si ce magazine pouvait juste dire au lieu de meilleures spécialités, parler de spécialités les plus choisies, ce serait déjà un pas en avant. L‘ECN n’en a pas fini d’avoir des effets négatifs sur la médecine. Pour information, aux USA, la néphrologie est une spécialité qui est de moins en moins choisie, je ne crois pas qu’elle soit moins bonne là bas.

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Pensée du jour alimentaire

12. Nous condamnons au plus grand malheur et declarons Fréres initiés ceux qui, par avarice et sauf cas de force majeure (auquel cas la loi ne s’applique pas), achètent au marché les denrées les moins chères, comme si un médecin, un pharmacien ou un infirmier à la maison toute l’année n’étaient pas plus chers pour soigner les conséquences d’une mauvaise nourriture; nous leur demandons de réformer leur comportement ou d’être punis par les curés et les croque-morts de leur paroisse à proportion du dommage causé par leur sottise.

Loi d’orientation générale, par Don Francisco de Quevedo Villegas, poète binoclard.

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FGF23 et Polynucléaires Neutrophiles

L’actualité me donne l’occasion de parler à nouveau d’une cellule un peu méprisée, le polynucléaire neutrophile (PNN). Autant (ou au temps?) le lien avec l’insuffisance rénale chronique de ma précédente note ne sautait pas aux yeux, aujourd’hui c’est une évidence.

Le FGF23 est une hormone phosphaturiante qui s’accumule au cours de l’insuffisance rénale chronique. Elle répond à l’accumulation de phosphore (ou plutôt son apport alimentaire). Les mécanismes régulant son expression restent obscures. Le FGF23 a pour cible le tubule rénal avec pour récepteur le FGFR1 et Klotho. A ce niveau, il diminue la réabsorption de phosphore, augmente la réabsoption du sodium et du calcium. Le FGF23 a aussi pour cible le cœur. Son accumulation entraine une hypertrophie ventriculaire gauche. Le récepteur est ici FGFR4. Chez l’homme, plus on a de FGF23 circulant plus on a un risque important de mourir. Une bonne revue sur cette hormone au cours de l’IRC par un de ses grands spécialistes est disponible ici.

Une équipe allemande vient de publier dans le JCI (journal au combien FGF23phile, voir ici, et encore ) le rôle du FGF23 sur la fonction du neutrophile au cours de l’insuffisance rénale chronique. Si l’impact de l‘inflammation sur l’expression du FGF23 est connue, passant par HIF1, http://www.kidney-international.org/cms/attachment/2043455124/2056087237/gr7.jpgson impact en retour sur les fonctions de l’immunité innée était inconnu.

Les auteurs montrent que les souris insuffisantes rénales chroniques (néphrectomie des 5/6) ont une augmentation de la mortalité dans un modèle de pneumopathie. Il y a moins de PNN dans le poumon mais plus de bactéries. L’injection de FGF23 chez des souris non IRC entraine le même phénotype que chez les souris IRC. Chez les souris IRC, l’injection d’un anticorps anti-FGF23 améliore le pronostic des souris. Les auteurs identifient le recepteur des PNN pour le FGF23, il s’agit de FGFR2.

Dans un modèle in vivo (microscopie intravitale) et in vitro (chambre de flux), les scientifiques montrent que FGF23 inhibe l’activation des PNN (rolling, adhésion à l’endothélium, production de ROS et transmigration). L’activation de FGFR2 entraine un défaut d’activation des intégrines β2 des PNN dans une voie PKA dépendante et ainsi le défaut d’activation des PNN à une stimulus inflammatoire.

Enfin les auteurs montrent que cet effet se retrouve avec les PNN de patients IRC qui adhérent moins in vitro, en réponse à la stimulation par l’Il8, que ceux des contrôles. Ce phénomène est bloqué par l’inhibition du FGF23 et induit par l’ajout de FGF23 sur des PNN sains, il est aussi dépendant de l’activation des FGFR.

Cet article est important, si les données publiées sont confirmées. Il place le FGF23 comme un acteur important de la réponse inflammatoire, du moins de sa régulation. En réponse a un stimulus inflammatoire, quand vous avez beaucoup de FGF23 circulant vos polynucléaires vont sortir moins et moins vite des vaisseaux pour aller vous défendre contre les bactéries. Le FGF23 induirait ainsi une neutropénie fonctionnelle. Il permettrait d’expliquer les infections sévères observées chez l’insuffisant rénal chronique et justifie une attitude agressive pour traiter toute infection chez ces patients immunodéprimés.

Je ne suis pas sur que cette découverte débouche sur des applications cliniques majeures. Il justifie pleinement d’avoir comme objectif une maitrise du taux de FGF23 et peut être devrions nous le doser en routine pour déterminer le risque infectieux de nos patients. L’utilisation des monoclonaux anti-FGF23 dans un modèle animal s’est révélé catastrophique en augmentant la mortalité des animaux. Jouer sur le FGF23 en modulant la concentration en phosphore est tentant, ceci pourrait être un bel essai thérapeutique. Diminuer le phosphore pour diminuer le FGF23 et diminuer la mortalité d’origine infectieuse. Ce n’est pas demain que nous le verrons.

Par contre au niveau physiopathologique, c’est passionnant. S’agit il d’un mécanisme de régulation de l’inflammation? J’aimerai bien savoir ce qu’il se passe dans un modèle de souris invalidée pour Fgf23 en réponse à une inflammation ou une infection. Y a t il un afflux massif de PNN? Y a t il la formation de plus gros abcès? Y a t il une réponse inflammatoire inadaptée? Que se passe t il quand on met du FGF23 et un agonsiste d’AHR sur un PNN? Est ce que le FGF23 a un impact sur la formation des NET? Nous n’avons pas fini d’entendre parlé de cette hormone.

J’espère que cet article va relancer l’intérêt sur l’étude des PNN au cours de l’IRC. Je vous conseille sa lecture qui est particulièrement stimulante

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Pensée du jour

11. De même; à cause des querelles et des violences, des scandales et des vengeances, des morts et des trahisons qui en bande ou individuellement se produisent, nous interdisons les armes dangereuses et nuisibles que sont les pistolets, les épées (surtout de marque), les médecins et les arquebuses.

« Décrets de nos royaumes », Quevedo.

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Avec qui se marient les médecins ?

Un outil de visualisation plus amusant que où meurent les médecins sur le site de bloomberg: Qui se marie avec qui ?

Je vous mets le résultat pour les médecins et chirurgiens aux USA. Le résultat est sans ambiguïté. En France nous observerions probablement le même niveau d’endogamie.

Les médecins se marient avec qui

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Révolution ?

Une des grande obsession du XXIé siècle est de changer la médecine ou de changer les médecins. Ce désir remonte à plus longtemps mais il attend une acmé en ce début de siècle. Il ne se passe pas une semaine, un jour sans qu’une société, une start-up, un leader d’opinion (en français je vous conseille l’impayable urologue génomicien Laurent Alexandre) , une conférence (les TEDmed sont de grands moments, vous pouvez même combiner les deux) ne nous annonce le grand soir de la médecine. C’est plus qu’un changement qui est prédit mais une Révolution. Dans le même temps, vous trouverez à peu prêt autant de demandes voulant un retour à un humanisme médical supposé, la figure tutélaire d’Hippocrate est parée de toutes les vertus. Les sommets se trouvent dans la presse régionale, où chacun y va de sa déploration de la disparition du médecin de famille, sauce jour et nuit avec le sourire. Il est intéressant de noter que personne ne veut améliorer le soin de façon plus humble et plus réaliste, sauf l’indispensable et irritant Winckler/Zaffran. Cette tension entre les rêves d’une nouvelle médecine (de préférence sans médecin) et les fantasmes du « c’était tellement mieux avant » (avec le médecin esclave) est franchement drôle pour peu que nous prennions un peu de recul.

Pour changer révolutionner la médecine chacun a sa recette, sa petite solution miracle. On passe des réseaux sociaux qui vont avec l’intelligence collective améliorer le diagnostic, la prise en charge etc, aux promesses de la médecine personnalisée reposant sur l’analyse du génome et bientôt l’épigénétique, des start-ups avec leurs business plans hérités de la silicon valley qui vont faire disparaitre le médecin, aux systèmes experts comme Watson d’une petite boite (IBM) répondant à toute les questions de l’humanité oh combien insuffisante (très original quand on a vu 2001 odyssée de l’espace), et j’en passe.

Actuellement, la mode est à l’agilité et à l’uberisation (allez voir chez Jean marie et dominique, ils en parlent bien mieux que moi). J’ai lu un article très amusant qui promet la fin de l’AP-HP, de l’AP-HM et des hospices civils de Lyon. Je suis totalement d’accord sur le fait que ces bons vieux éléphants vont peut être mourir, malgré une résistance désespérée. Ils ne sont pas « too big to fail ».  L’accumulation de poncifs et d’idées toutes faites sur la supériorité des modèles Uber et Airbnb est très rafraichissantes. Quand je lis ensuite que le web n’est fait que de lien pair à pair, je rigole. Ceci a été vrai à un moment, dans l’internet à une centaine ou millier d’utilisateurs. Actuellement, le réseau est marqué par des gens au dessus, quelques individus, des nœuds qui font la pluie et le beau temps sur l’accès à l’information comme Google. Si le pair à pair était une réalité, nous n’aurions pas besoin de plate-forme ou d’applications, le fait de déléguer de façon massive à des structures administratives, privées et à but lucratif, la recherche d’information ou la mise en relation montre bien que le pair à pair n’existe pas. Tout a été fait pour le détruire ou pour le limiter et ça continue avec nos jolies lois antiterroristes (applaudies et plébiscitées par les masses éclairées) qui sont surtout des lois protégeant les GAFA. Cet article est un beau symptôme d’une technocratie 2.0 émergente, son seul but est d’avoir du pouvoir et de l’argent à la place d’autres acteurs. Elle souhaite remplacer une forme d’administration centralisée et pyramidale par une administration décentralisée moins pyramidale mais autrement plus angoissante car reposant sur des algorithmes qui dépendent uniquement de la volonté d’un homme ou d’une poignée. Si demain google ou twitter ou facebook décide que vous n’existez plus, ils vous feront disparaitre de la face du web très facilement, plus d’indexation. De la même façon, les services de relations reposent sur une application très centralisée et très contrôlée, il est facile de virer un utilisateur un peu trop véhément ou désirant faire valoir ses droits.

Je ne sais pas si la disparition des mammouths hospitaliers (désirée par tant de personnes, depuis si longtemps qu’on se demande comment ceci existe encore) améliorera le soin à la population. Ce dont je suis sur c’est que je me méfie des personnes qui pour justifier les évolutions de la société, qu’ils appellent de leur voeux, comme les pseudo-libéraux en appelle au marché, utilise la figure de Darwin. L’évolution est une réalité indéniable en biologie. Le darwinisme social est la justification de la loi du plus fort. Il a conduit à des pratiques peu recommandables, sauf si on trouve l’eugénisme un truc formidable. A quoi sert de soigner les pauvres, les handicapés, ces faibles qui doivent disparaitre car ils ne sont pas forts et donc non adaptés à la survie dans notre monde? J’ai rarement peur mais quand on en appelle à Darwin dans le champs des sciences sociales et de l’économie, je commence à avoir un peu peur, surtout quand on annonce que c’est pour le bien de la société. Je deviens profondément anti-darwinien. La grandeur de l’humanité en tant qu’espèce est d’avoir transgressé la loi naturelle pour protéger ses faibles de la dureté du monde. La médecine n’existe que pour ça d’ailleurs, sinon il suffit de voir tout maladie, toute infection comme une marque de la sélection naturelle et de respecter le destin pour ne pas limiter la puissance de l’évolution qui nous amènera forcément vers une société meilleure. C’est peut être ça la vraie révolution médicale du XXIé siècle, faire du darwinisme médical. Je vais m’arrêter sur ce sujet avant de toucher au point godwin, mais je ne peux que conseiller à tout ceux tenter d’appliquer les principes de Darwin à la société humaine de se rendre à Pirna-Sonnenstein et de lire un peu sur le programme Aktion-T4.

Si je ne crois pas à ces rêves de changements de la médecine vendus comme radicaux, je suis sur que les nouvelles technologies vont changer notre façon de voir les maladies et notre manière de les soigner. Je ne suis pas sur que la génomique à court terme apportera des solutions massives. Mieux caractériser les mutations dans une tumeur apporte et apportera certainement des informations importantes pour guider le soin. Par contre, le séquençage du génome de chaque personne ne va pas faire de la médecine personnalisée tout de suite. Je crois plus à des outils low costs répondant à des questions très simples.  Je ne prendrai qu’un exemple récent. Dans Nature, un groupe américain présente des nouveaux capteurs permettant la mesure en temps réel dans la sueur d’un certain nombres d’électrolytes. La validation clinique présentée dans le papier n’est pas très pertinente à mon sens, passons. Ce papier montre la possibilité de mesurer avec une grande fréquence la concentration du potassium dans la sueur. Il existe quelques arguments pour penser que cette concentration est un bon reflet de la kaliémie pour un individu donné. Il serait ainsi possible d’avoir sans prise de sang, ni ponction au bout du doigt, plusieurs fois par jour des valeurs de kaliémie. Ceci est une révolution. Nous voyons de façon évidente ce qu’un tel outil peut apporter en terme de sécurité pour le patient avec une insuffisance rénale chronique prenant des IEC ou pour le patient insuffisant cardiaque avec de fortes doses de diurétiques, adaptation en temps réel de l’apport en potassium ou en résines échangeuses. Il ne s’agit que d’une évolution. La révolution sera l’intégration de la multitude des points de plusieurs paramètres biologiques et physiques. Il est difficile de prédire ce que nous verrons mais ces outils produisant un nombre important de mesures validées cliniquement vont bouleverser notre vision de l’individu, de la maladie et de son traitement. De la même façon, la possibilité de mesurer en continu la fréquence cardiaque et grâce à des algorithmes d’identifier des périodes d’arythmie comme la fibrillation auriculaire (FA) vont  changer la face de la rythmologie. Allonger le temps de mesure du rythme cardiaque permet d’identifier plus de patients avec FA paroxystique, que va t il se passer quand nous pourrons poser à tout individu un bracelet qui mesurera 24/24, 7/7 la fréquence cardiaque, pourra l’analyser et dira à M. X vous faites, vous avez fait une épisode de FA.  Que devrons nous faire ? Donner des anticoagulants dès le premier épisode, attendre le deuxième ou le troisième. Nous n’en savons rien. La vraie révolution médicale viendra de ces outils connectés qui multiplierons les points à un niveau inimaginable et qui avec des traitements algorithmiques donneront une nouvelle information sur l’individu et probablement redéfiniront le champs nosologique. Honnêtement je ne sais pas ce que ceci va donner, étant optimiste j’y vois une possibilité d’amélioration de la prise en charge des patients. On peut craindre une augmentation de la découverte de variations autour de la normale dont nous ne saurons pas faire grand chose, sauf quelques charlatans bien intentionnés. Nous rentrons dans une terra incognita de la connaissance. Choisir de faire de la médecine en 2016 est une bonne idée car l’aventure ne m’a jamais parue aussi excitante. Nous allons avoir des outils formidables pour mieux comprendre, pour les usages, nous devons les forger avec une approche scientifique englobant patients et médecins.

Plutôt que changer la médecine, je voudrais changer les maladies pour plus de précision, plus de justesse dans le découpage nosologique tenant compte de la biologie de la personne atteinte mais aussi de ses conditions de vie, des ses préférences. La médiation humaine aura une place importante. Le but de nos gadgets est de nous donner plus de temps pour entendre ce qu’ils ne pourront pas nous dire de la personne en face de nous. Je me trompe surement mais ce n’est pas très grave.

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