De l’utilité des registres, un exemple norvégien

Les pays nordiques ont développé depuis des dizaines d’années des registres des données de santé de leurs populations. Ils utilisent de façon remarquable ces outils importants pour la santé publique. Un bel exemple vient d’être publié dans AJKD.

  1. Familial Factors, Low Birth Weight, and Development of ESRD: A Nationwide Registry Study. Ruggajo, Paschal et al. American Journal of Kidney Diseases, 2016

Les auteurs montrent que le petit poids de naissance (10é percentile: <2,8 kgs) ou un petit poids pour l’age gestationnel est associé au risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale (besoin de dialyse ou de transplantation), en tentant d’éliminer les facteurs familiaux. Ce travail repose sur l’analyse de plus de 1 800 000 naissances. Il n’y a après un suivi maximum de 40 ans et médian de 21 ans que 527 IRCT. Comme vous pouvez le voir sur la figure, avoir un retard de croissance intra-utérin est associée à une augmentation du risque.

Large image of Figure 1.

Soyons clair, en terme individuel ce travail est de peu d’intérêt car l’événement étudié est rare et il est impossible de proposer un suivi néphrologique régulier à des enfants pesant moins de 2,8 kgs (179000 personnes pour seulement 83 événements). Dans la discussion les auteurs suggèrent que pour un poids inférieur à 2,5 kgs l’effet est encore plus fort. Le message a retenir est l’importance de la lutte contre les facteurs associés à un risque de petit poids de naissance en terme de population. Ce genre de travail serait bien plus intéressant à mener dans des pays avec une plus forte prévalence de petits poids de naissance, en particulier du fait de la restriction calorique.

Dans ce travail, les auteurs confirment l’idée qu’en cas de maladie génétique rénale ou congénitale, le petit poids de naissance est un facteur de risque d’IRCT. Une équipe danoise l’avait montré dans la polykystose rénale autosomique dominante. On peut aussi raisonnablement se poser la question d’un effet de la maladie rénale sur le poids de naissance.

Ce très intéressant article apporte une pierre supplémentaire au modèle de programmation fœtale. Le fait de naitre avec un petit poids est associée à une réduction du nombre de néphron (l’unité fonctionnelle du rein), chez l’homme contrairement aux rongeurs la néphrogenèse s’arrête à la naissance. L’impact de l’histoire intra-utérine sur la vie adulte est un champs de recherche passionnant, difficile, mais passionnant. La création de registres bien documentée sur les conditions de la grossesse devrait permettre à coté de travaux expérimentaux de mieux comprendre ce phénomène. Sur le sujet du programming fœtal, je vous conseille si vous ne connaissez pas l’histoire de vous intéresser au Pays-Bas au cours de la seconde guerre mondiale avec la famine de l’année 1944.

Nous ne sommes pas que le fruit de nos gènes mais aussi de notre relation à l’environnement. Nous ne soulignerons jamais assez le rôle des facteurs environnementaux sur la santé humaine en cette ère de médecine de précision. Une petite leçon d’humilité pour la médecine qui se voudrait toujours triomphante.

Au fait, bonne année 2016 et surtout bonne santé.

bonne_année_2016

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Mon album de l’année

Cette année aura été, grâce à un lecteur que je remercie chaudement, la découverte d’un immense musicien: Kamasi Washington. Son album, The Epic est fabuleux. Lors de la première écoute, j’ai été subjugué par les couleurs, le sens du rythme, la diversité dans l’unité, le talent des musiciens réunis. J’avais peur d’être moins enthousiaste après de multiples écoutes, depuis 4 mois, il est en permanence prés de ma platine et rien n’arrive à le déloger. Plus je l’écoute, plus j’apprécie. Il invente un nouveau jazz. J’aime cette musique qui renait sans cesse de ses cendres.

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Je pense à Sun Ra, superbe album live sortit cette année de nul part, mais aussi à Marcus Miller, aux grands noms de la soul (Gil Scott-Heron en tête), à Duke Ellington pour le talent d’écriture et la direction musicale impeccable et Gil Evans pour les arrangements somptueusement dégoulinants de cordes. Kamasi Washington fait renaitre la grande formation jazz avec pour nous faire bouger et réfléchir. Il construit des écrins pour ses solos furieux qui montrent que nous vivons une époque bénie d’instrumentistes incroyables. Il y a du Coltrane, du Shepp dans son saxophone.

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J’aime beaucoup cette musique. Tous les morceaux sont beaux. J’aurai vraiment du mal à en choisir un seul.

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En dehors de cet album, j’ai écouté plein de trucs très bien cette année, Maalouf, Pourquery, Meldhau, Sun Ra, Hamasyan, Tzur, Parisien, Marsalis et bien sur John Zorn, beaucoup de Zorn (encore un saxophoniste hyperactif).
Un petit dernier pour la route jusqu’en 2016:

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Sinon je n’ai pas fait qu’écouter en boucle Kamasi Whashington et Zorn cette année, j’ai un peu lu. Pas assez, comme toujours, j’ai commencé l’année avec Leo Perutz et son Maitre du jugement dernier pour finir avec des nouvelles de Lu Xun (Le journal d’un fou). J’aurai lu de la très bonne science fiction, Silo de Howey, un peu de Zelasny, the expanse de Corey, du Hamilton, Tau Zero de Poul Anderson, une relecture de Dune et quelques autres), de l’excellente fantasy (Scott Lynch, le remarquable Jaworski), des uchronies (Wagner et O’Malley), des histoires de familles (Perec et « Papa tu es fou » de Saroyan), du Kafka, les œuvres complètes d’Isaac Babel (un véritable génie, tout est bon pour ne pas dire excellent), encore du russe avec Pouchkine et Akounine enfin du Virginia Woolf et sa phalène et bien sur Carver. Puis des petites choses comme le « Lire au cabinet » de Miller ou une lettre d’amour qu’on rêve de recevoir « Pas dans le cul, aujourd’hui » de Jana Cerna, un remarquable essai que je conseille à tous « Sapiens » de Yuval Noah Harari. J’ai lu d’autres choses mais j’en ai déjà parlé.
Je me suis bien amusé cette année. J’espère que 2016 sera aussi riche en belles découvertes littéraires et musicales. Comme je suis atteint du Tsundoku, je ne suis pas inquiet, seul le temps me manque.

Je vous souhaite plein de bonnes écoutes et lectures en 2016, et la santé, surtout la santé. Il est important d’être en forme pour profiter de ce truc formidable qu’est la vie.

PS à Doc du 16: Je m’excuse de finir l’année sur du non médical, je sais que vous n’aimez pas quand je sors de mes clous néphrologiques mais je n’arrive pas à me contrôler.

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Impact de l’hémodialyse

En cette fin d’année, heure des bilans, j’avais demandé au service de biochimie de me donner les valeurs de natrémie, kaliémie, chlorémie et bicarbonatémie faites lors d’un même bilan. Je cherche à répondre à un de mes collègues qui me soutient que la chlorémie est suffisante pour extrapoler la natrémie et l’état d’hydratation intracellulaire du patient.

Le praticien hospitalier, que je remercie chaudement, m’a gentiment envoyé un fichier excel avec 46631 observations. J’ai commencé à fouiner dedans. Je le vois comme un exercice de pratique pour l’utilisation de R. Dans cette note, je ne vais pas répondre à la question initiale, mais juste illustrer l’impact d’un service d’hémodialyse sur l’activité d’un laboratoire de biochimie.

J’avais les dates de prélèvements. J’ai voulu voir le jour où il y a le plus de demandes avec les quatre paramètres demandés, vous voyez immédiatement le biais qui est la bicarbonatémie qui ne fait pas partie du bilan standard de nombreux services.

J’ai fait un petit graphique. L’année va du 1 janvier au 21 décembre 2015. J’ai marqué les bornes des mois en rouge. Le jour (ligne horizontale violette du bas) ou cette demande était le moins de demandé était le 30 aout (un dimanche) avec seulement 31 demandes, le jour avec la plus forte demande était le 3 juin avec 308 demandes. En moyenne (ligne violette du milieu), par jour, 131 demandes de ces quatre paramètres sont faites au service de biochimie. L’hôpital où je travaille compte un peu moins de 600 lits.

J_toutImmédiatement, vous voyez des pics d’activité mensuels avec deux jours particulièrement chargés dépassant les 250 demandes. Je me suis demandé à quoi ils correspondaient. Je me disais que ce devait être les premiers jours de la semaine. En fait non, il s’agit du mercredi et du jeudi. J’ai regardé alors la distribution en fonction des jours de la semaine.

activité biochEn voyant les jours de la semaine, j’ai compris, il s’agit des bilans mensuels des patients de la dialyse.

J’ai ensuite réalisé exactement les même graphiques en enlevant les demandes de l’UF de l’hémodialyse (-2844 échantillons soit 6% des prélèvements).

J_sans_DLes pics ont disparus, le jour avec le plus de prélèvement est cette fois ci le 19 mai avec 236 (un mardi). Le décrochage d’aout est bien visible. la moyenne quotidienne des prélèvements est de 123.

L’ordre des jours les plus actifs changent.

bioch sans dialyseEn miroir, ce qui permet de remarquer qu’alors que la structure est fermée le dimanche 12 prélèvements ont été fait. Je n’ai pas d’explications sauf une erreur d’UF sur le bon de demande. Je me suis rendu compte qu’il manquait de nombreux bilans du service d’hémodialyse, tout ceux hebdomadaire (soit 49 valeurs par patient). Je n’ai pas tous les bilans fait en 2015, mais un bon échantillonnage. J’éclaircirai ce point avec le laboratoire.

bioch et dialyse

Je me suis malgré tout demandé, ce que nous (néphrologie) représentions en terme de volume sur une année, je le répète encore une fois pour une demande particulière de biochimie comportant le ionogramme et la bicarbonatémie. Nous avons fait 19399 demandes soit 41,6% du total. Nous demandons beaucoup de biochimie…

notre poidsles autresCe qui est très amusant est de constater que le week end hors néphrologie commence le vendredi. Nous maintenons notre volume de prescriptions du lundi au vendredi alors que pour les autres services la cassure se fait dès le jeudi passant d’une moyenne de 101 demandes à 79 le vendredi. Le jeudi nous sommes à 55, le vendredi à 54 et le samedi à 34 contre 29 pour les autres. C’est amusant ce que l’on peut faire avec quelques dizaines de milliers de valeurs.

En si bon chemin, j’ai fait les mêmes tableaux pour les autres unités fonctionnelles du service.

SI transpl nephro HdjIl est intéressant de constater pour l’hôpital de jour, quelques prélèvements fait avec l’UF alors qu’il est fermé. Vous constaterez qu’en semaine c’est l’endroit où il y a le plus de prélèvements (3773), avec trois grosses journées le lundi, mercredi et jeudi. L’activité est stable par ailleurs dans les autres unités d’hospitalisation classique jusqu’au samedi avec une chute le dimanche. Ceci s’explique par la densité médicale importante dans le service le samedi matin ou elle la justifie. Enfin en soins intensifs l’activité de prélèvements reste stable, ce qui est logique.

Ces données volumétriques si elles ont du sens pour le service où nous ne faisons pas de ionogramme sans bicarbonatémie, elles ne reflètent pas la pratique des autres services où la réserve alcaline est rarement demandé même si il y a une insuffisance rénale. Je vais voir si je peux achever le travail d’analyse en récupérant la volumétrie ionogramme seule.

En préparation de mes analyses sur les relations sodium chlore, j’ai un peu regardé les valeurs observées sur ces plus de 45000 prélèvements. Je vous propose une représentation sous forme de boxplot ou boite à moustaches. Elles sont avec un notch, si les encoches ne se chevauchent pas la médiane est significativement différentes entre les groupes. Leur largeur est proportionnelle aux nombres d’échantillons. Pour la natrémie, j’ai ajouté une ligne pointillée rouge à 140 mmol/l, pour la chlorémie à 103, pour la kaliémie à 4,5, pour la bicarbonatémie à 22 et pour le trou anionique à 12 (formule Na-(Cl+Bicarbonate).

natrémiechlorémiekaliémiebicarbonateTrou anioniqueComme vous pouvez le constater les valeurs sont différentes entre les différents endroits, ce qui est logique. C’est une représentation du ionogramme moyen d’un patient de néphrologie. Les hémodialysés ont une natrémie plus basse que les autres, une kaliémie plus haute et bien sur une acidose métabolique. Ces données montrent que mon jeu de données représentent une diversité de patients permettant de refléter la diversité des mesures de natrémie. L’interaction chlore/natrémie sera intéressante.

Si vous regardez attentivement la figure sur le trou anionique, une valeur devrait vous surprendre. Je vous laisse l’identifier et chercher une explication.

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Jinarc en France ?

L’EMA a donné une AMM au Jinarc (tolvaptan) dans le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante. Les allemands peuvent prescrire et les anglais bientôt. En France, nous en sommes à l’étape commission de transparence.

Elle a eu lieu en Novembre, le compte rendu de la réunion est disponible.

Jinarc com transpaOn peut conclure que l’avis initial de la commission n’est pas très favorable à l’ASMR III, sinon le laboratoire ne solliciterait pas une audition. Je regrette de ne pas avoir le vote de accessible (transparence opaque).

Pour mémoire, le samsca, du tolvaptan pour le traitement des hyponatrémies, a calé sur cette étape de la commission de transparence avec une dynamique équivalente. Souvenons nous, avril 2010, et le réseau marketing bien calé…

samsca dec initialVous remarquerez les ambitions du laboratoire pour se retrouver avec un ASMR V.

Otsuka décide de se battre et va à l’audition, j’imagine confiant. samscafinal

En Juin 2010, nous savons que nous n’aurons pas de samsca, jusqu’en 2015, où la molécule peut être prescrite après des détours administatifs plus que complexes.

J’espère pour le laboratoire que la décision de l’audition ne sera pas la même six ans plus tard. Je l’espère aussi pour les patients. J’ai le sentiment que cette molécule est intéressante et pourrait chez certains patients réellement ralentir la progression de la maladie rénale chronique. La France va peut être suivre les états-unis et attendre le résultat de la nouvelle étude Reprise. Quelques événements récents m’incite à penser que le laboratoire n’a pas une confiance absolue dans les résultats de l’audition.

Pour parler un peu plus science et clinique qu’affaires, un de mes collègues fraichement débarqué sur Twitter m’a donné le droit de diffuser une de ses présentations récentes sur la polykystose rénale autosomique dominante.

Confluence d’intérêts: j’ai été invité par le laboratoire Otsuka pour 3 réunions de travail sur cette molécule.

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Good morning Gaïa

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http://eoimages.gsfc.nasa.gov/images/imagerecords/87000/87233/earthriselunarlimb_lro.jpg

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L’homme transforme tout en poubelle même l’espace

Une troublante animation qui montre que notre propension à marquer notre territoire avec nos déchets touche même l’espace.

Source : Video: Watch 60 years of space junk accumulate in 1 minute | Science/AAAS | News

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Barbelés de Noël

Un GIF totalement dans l’actualité de notre monde qui aime tant les frontières de préférence euphémisées.

En écho, un petit conseil d’écoute, des extraits du « Monde d’hier, souvenirs d’un européen » de Stefan Zweig. Si vous pensez que son texte n’est pas d’actualité commencez par écouter le cinquième épisode où il parle Paris. Vous serez bouleversé.

Si après vous n’êtes pas convaincu de la grandeur culturelle de la Mitlle Europa, écoutez les quatre très bonnes émissions des nouveaux chemins de la connaissance sur Franz Kafka. Elles sont toutes très intéressantes bien que trop courtes.

Il n’est pas étonnant que ce fut un viennois qui nous fit prendre conscience de notre inconscient. Un jour, arriverons nous à cesser de reprocher à Freud d’avoir fait tomber certains des barbelés de notre fonctionnement psychique?

Source : [2nd Day of GIFmas] A Very Snarky Christmas | The Creators Project

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«  »La nuit, les saumons sortent » de Raymond Carver traduit par François Lasquin

La nuit, les saumons sortent
de la rivière et viennent en ville.
Ils se tiennent à l’écart
des fast-foods et du magasin de surgelés
mais nagent tout près des pavillons
du lotissement de Wright Avenue où quelques fois
aux petites heures du matin,
on les entend qui essayent de tourner les boutons de porte
ou qui butent contre les tuyaux de la télé par câble.
Nous restons éveillés pour les guetter.
Nous laissons nos fenêtres de derrière ouvertes
et à chaque « plouf ! » nous appelons.
Les matins sont bien décevants.

Résultat de recherche d'images pour "A&W"At night the salmon move

At night the salmon move
out of the river and into the town.
They avoid places with names
like Foster’s, A&W, Smiley’s,but swim close to the tract
homes on Whright Avenue where sometimes
in the early morning hours
you can hear them trying doorknobs
or bumping against Cable TV lines.
We wait up for them.
We leave our back windows open
and call out when we hear a splash.
Mornings are a dissapointment.

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La composition des « médicaments » alternatifs, une joyeuse soupe de sorcière

L’utilisation par mes contemporains de produits « naturels », « bon pour la santé », « alternatifs », « complémentaires », « ethniques » me fascine. Ces produits dont la composition n’est jamais contrôlée, qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale sont un immense marché de plusieurs milliards. J’avais déjà écrit sur les surprises de la levure de riz rouge et la vitamine D vendue en ligne. Souvent les acheteurs de ces panacées sont ceux qui viendront râler pour deux euros non remboursés sur un bilan ou une ordonnance. Allez comprendre.

Les néphrologues sont assez sensibles à ce problème depuis la terrible histoire des herbes chinoises en Belgique. La recherche de consommations de tisanes, pilules magiques, comprimés exotiques ou décoctions miraculeuses doit faire partie de l’interrogatoire de base en néphrologie.

Je vous propose un exemple pas plus vieux qu’hier, un transplanté qui n’aime pas les médicaments, il dort mal depuis quelques semaines, en dehors de ça il va bien. Il prend de la ciclosporine avec des taux oscillants habituellement entre 50 et 70. Hier, il me présente son bilan, résiduel à 10. N’a-t-il pas raté des prises ? A priori non, pas de raisons de ne pas le croire. N’a-t-il pas changé ses habitudes alimentaires? Non. Ne prend-t-il pas des compléments alimentaires, des tisanes? Bingo. Comme il ne veut pas prendre de médicaments pour ses insomnies, il a acheté une tisane sur les conseils de, je le dis pas. Voici la responsable de la chute de concentration de l’immunosuppresseur.

A votre avis que contient cette tisane magique?

Avant d’avoir la réponse et pour vous laissez réfléchir, revenons à la composition mystérieuse de ces thérapeutiques alternatives et complémentaires, ici qui seraient issues de la pharmacopée traditionnelle chinoise. Un article australien récent a évalué la composition de 26 produits alternatifs. Il s’agit de pilule, gélule, infusion, boisson. Ils ont eu une approche très large en utilisant du séquençage pour identifier l’ADN retrouvé dans les produits, une approche de spectro de masse pour rechercher des médicaments et des dosages de métaux lourds. Les 26 produits sont en vente libre en Australie, pour 8 aucune composition n’est donnée sur l’emballage. Je regrette de ne pas avoir le nom des produits et les indications. Les résultats obtenus sont présentés dans la figure suivante.

Figure 1

Seulement deux produits contiennent ce qu’ils doivent contenir et pas d’ADN bizarre, de métaux lourds ou de médicaments inattendus.

Parmi les ADN exotiques retrouvés dans les mixtures, il y a pour les animaux, du rat, du chien, du chat, de la vipère, de la grenouille et encore plus étonnant de l’ADN de Panthera uncia, une espèce en danger.

Étonnant de traiter les douleurs articulaires avec de la panthère des neiges, les naturopathes ne sont pas forcément des amis de la nature.

Pour les médicaments, les auteurs ont retrouvés des AINS, de la warfarine, du paracétamol, des antihistaminiques, le composé actif du viagra. Souvent il s’agit de traces sans signification clinique, mais dans certains cas la concentration est cliniquement signifiante (paracétamol, caféine, sildenafil, diclofenac). Dans 7 cas, la concentration dans la préparation est thérapeutique, il s’agit de Chlorpheniramine, Cyproheptadine (bonne nuit les petits), de Dexamethasone (« je veux du naturel, surtout pas de cortisone », un des produits est vendu pour prendre du poids), Brucine, de la Strychnine, Pseudoephedrine (attention au contrôle antidopage).

Pour les métaux lourds, de l’arsenic à plus de 10 fois la limite autorisée est retrouvé dans 3 produits, du plomb à plus de 10 fois la limite autorisée dans 2 produits et du cadmium à plus de 10 fois la limite autorisée dans 3 produits. La limite de 2 fois est dépassée dans la majorité des produits testés.

Dans 92% des cas, ces drogues contiennent des substances qu’elles ne devraient pas. Il y a des champions qui combinent tout, métaux lourds, plusieurs médicaments et des herbes diverses et variées. La lecture de l’article, surtout des tableaux, est inquiétante. Cet article ne fait que renforcer ma méfiance sur ces « médicaments » dits naturels, produits on ne sait où, par on ne sait qui. Certaines de ces poudres de perlimpinpin sont des produits potentiellement très dangereux.

J’aurais bien aimé avoir les mêmes analyses pour des vrais médicaments, vendu OTC ou sur prescriptions, juste pour voir et comparer.

Les faux médicaments sont un vrai problème. Il serait bien que nos tutelles de santé, si promptes à laver plus blanc que blanc avec l’industrie pharmaceutique, soit aussi plus regardante avec les vendeurs de n’importent quoi en santé.

En attendant, je ne peux que conseiller de ne pas consommer ces pseudo-médicaments, surtout si vous avez une maladie chronique. Pour nous médecins, nous devons avoir un discours qui n’est pas stigmatisant mais expliquant pourquoi acheter des molécules sur internet est dangereux, pourquoi les produits naturels doivent faire l’objet de précaution. J’espère que les articles cités pourront aider à la construction de ce discours.

Description de cette image, également commentée ci-après

Concernant mon patient avec un taux effondré de ciclosporine, il avait consommé une tisane contenant du millepertuis ou Saint John’s wort. Il s’agit d’un inducteur enzymatique puissant dont l’utilisation devrait être réservée aux personnes ne prenant aucun autres médicaments, même un contraceptif oral. La consommation de millepertuis peut être associé à la survenue de rejet de transplant. Si vous êtes transplanté et que vous prenez des anti-calcineurines, attention. Si vous êtes une femme et que vous prenez une contraception orale, attention au risque de survenue d’une transplantation qui durera neuf mois.

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La politique à la sauce #XmasBMJ

Le numéro de noël du BMJ est toujours un moment très attendu. Celui de cette année s’annonce comme un grand moment. Nous sortons d’élections un peu compliqué pour certains. Deux articles du BMJ permettent de comprendre pourquoi faire de la politique pourrait être bon pour la santé.

Être un  parlementaire britannique est associé à une meilleure survie par rapport à la population générale britannique. Voici une bonne raison de vouloir devenir député.

Figure1

Après cette lecture j’imagine l’angoisse de ceux qui n’ont pas été élu. Heureusement l’antidote à cette peur est dans l’article suivant. Les auteurs ont analysé la survie des politiques élus ou non chefs de gouvernement. La figure parle d’elle même, pour vivre plus vieux, il fallait éviter de devenir chef de gouvernement sur la période 1722-2015.

Ces deux articles sont des plaidoyer pour la pratique de politique. Ne pas être élu serait en prime bon pour la santé. J’attends avec impatience l’étude qui montrera qu’être juste candidat non élu à la députation ou à la région est bon pour la santé.

Un troisième article donne une explication sur pourquoi les dignitaires du régime soviétique, pardon russe, ne bouge pas le bras droit en public. L’hypothèse des auteurs tient à l’origine professionnel de ces braves gens, le KGB ou l’armée. Ce défaut de mouvement du bras droit serait ainsi non pas du à une maladie neurologique mais simplement à l’entrainement au tir. Vous ne regarderez plus les hommes politiques de la même façon après la lecture de ce papier qui va gagner un Ig Nobel.

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