HOPE-3 ou une statine n’est qu’une statine

HOPE-3 est sorti ce week-end. Une grosse machine, collaboration entre l’institut canadien pour la recherche en santé et Astra-zeneca, 12705 patients à risque cardiovasculaire modéré inclus, un suivi médian de 5,6 ans pour savoir si donner une statine améliore un critère composite comportant, décès de cause cardiovasculaire (CV), infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC). Il y a un deuxième critère composite primaire avec arrêts cardiaques, revascularisation et insuffisance cardiaque. Un petit tripatouillage de critère secondaire me pousse à me méfier de ce dernier. La population est bedonnante, autour de 65 ans avec quelques facteurs de risque cardiovasculaire et n’ayant jamais fait d’événements CV.

Le résultat est simple.

Donner une statine (rosuvastine 10 mg) pendant presque 6 ans à 91 personnes ne se plaignant de pas grand chose permet d’éviter la survenue d’un décès CV ou d’un IDM ou d’un AVC.

Cet essai ne permet pas de voir une diminution de la mortalité CV ou de la mortalité toute cause. La puissance est insuffisante. Je vous laisse imaginer le nombre de patients à inclure pour réduire ce critère très dur. Il est très bien de ne pas faire un IDM ou un AVC pour l’individu qui ne le fera pas, mais pour le système de santé qui rembourse, je ne sais pas si c’est viable.

Les auteurs n’ont peur de rien, ils ont fait une post-hoc d’emblée sur la pathologie coronarienne (critère regroupant, IDM fatal et non fatal, revascularisation et angine de poitrine avec signe d’ischémie). Ce critère est positif. Il faut traiter maintenant 200 personnes d’une petite soixante ne se plaignant de pas grand chose pour éviter un événement coronarien. Pourquoi vous parler de la post-hoc?

Dominique Dupagne m’a obligé à écrire sur ce truc. Le fait que les résultats de HOPE-3 ne soit tirés finalement que par le coronarien (les AVC ischémique aussi, un peu) suggère fortement que nous observons un effet traditionnel des statines. Le cholesterol de type LDL diminue dans ce travail de façon non négligeable (26%). Ce résultat montre bien que nous n’avons pas un effet pléiotrope mais juste un effet relativement attendu d’une statine sur la pathologie cardiovasculaire passant par la baisse du LDL-cholestérol.

Contrairement à ce que peut dire DD, le lien entre LDL et coronaropathie est robuste. Ce lien ne vient pas de travaux interventionnels mais simplement de l’étude de cohortes de patients avec des maladies des lipides. Les patients avec une hypercholéstérolémie familiale homozygote on des taux très importants de cholestérol et meurent de coronaropathie. A l’inverse, les personnes avec des mutations responsable d’une diminution du LDL-CT voient leur risque coronarien fortement diminué. Sur ces liens entre cholestérol et coronaropathie, j’ai déjà donné des références et ici. Je ne peux que conseiller la lecture de cet excellent éditorial, d’où j’ai extrait la figure suivante.

Je me suis amusé à rajouter HOPE-3 sur la ligne verte (celui avec le point bleu au milieu). Vous pouvez constater qu’il ne se place ni mieux ni moins bien que les autres essais statines.

hope3HOPE-3 n’est pas une révolution. Elle confirme juste l’impact des statines sur le risque coronarien. Cet effet passe par le cholestérol. Elles ont peut être d’autres effets positifs mais je ne suis pas sur qu’ils soient déterminant dans les effets cliniques. Concernant les douleurs musculaires, c’est une autre histoire.

Les statines sont des molécules intéressantes. Faut il les donner à tout le monde? Faut il les jeter à la poubelle ?

Je ne suis que néphrologue, je ne m’avancerai pas à faire des recommandations sur le sujet. Je ne fait qu’avoir une lecture critique de cet article et le relier à ma maigre connaissance de la littérature lipidologique. Si j’ai le temps, je m’attaquerai aux autres articles de la série HOPE-3.

 

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Que fais tu Snoopy devant des œdèmes ?

snoopy protéinurieSpéciale dédicace à tous les patients qui avec des jambes gonflées ont bénéficié de:

  1. quelques écho-dopplers des membres inférieurs artériels ou veineux,
  2. échographies cardiaques,
  3. consultations spécialisées avec moult angiologues,
  4. médecins vasculaires,
  5. voir cardiologues,

avant de découvrir la joie simple de la bandelette urinaire.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/04/09-Charlie-Brown-A-Boy-Named-Charlie-Brown.mp3]
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Protégé : Il y a 400 ans au mois d’Avril,

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Protégé : Poissons d’avril ou pas

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Protégé : Voici une arme de destruction massive

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« The Usefulness of Useless Knowledge » par Abraham Flexner

Dans mon lecteur de flux RSS, j’ai vu débarquer ça. Ce blog n’est plus très actif, voir même moribond, mais dans des sursauts, il vomit son amour de la science. En le lisant, j’ai immédiatement penser au chef d’œuvre de Boulgakov: « Le Maitre et Marguerite », à Mayakowsky, à Mandelstam. Amusez vous à remplacer, « recherche » par « art », « chercheurs » par « artistes », vous verrez l’effet est saisissant. Je vous conseille aussi de vous souvenir de l’histoire de Lyssenko et la grande réussite de la recherche idéologiquement dirigée. Vous mesurerez mieux les risques de telles prises de positions. Le pire c’est que je suis globalement d’accord avec le constat. La solution me parait délirante pour ne pas dire excessivement dangereuse. La science administrée ne marche pas, dit l’HCERES, l’ANR tu m’entends..

J’aime beaucoup cette phrase: « Nous considérons que les responsabilités sont imprescriptibles dès lors que les dégâts causés sont irréversibles. » Si on prend les recherches sur l’atome qui vont poursuivre ces pourfendeurs de scientifiques irresponsables ? Einstein, Bohr, Rhuteford, Meitner ? Les mathématiciens qui ont rendu possible la physique nucléaire ? Jusqu’où remonter dans la chaine des responsabilités, au premier hominidé qui un jour a taillé un silex ?

Tout projet devra passer devant un comité qui jugera de son impact futur. Comment un tel comité jugerait les travaux de Townes ou Basov et Prokhorov? Ces scientifiques ont fourni tout l’attirail théorique qui a permis l’invention du laser. Un laser ça sert à quoi? Faire des systèmes de guidées qui permettent d’envoyer des bombes, c’est mal. Faire des lasers médicaux, qui améliore le soin en particulier en ophtalmologie, c’est bien. Comment notre formidable comité décidera, évaluera, les utilisations futures de la recherche fondamentale? Prenons l’exemple de Guthrie, en 1860, il a découvert la synthèse du gaz moutarde, vous savez l’ypérite, un gaz de combat redoutable utilisé pendant la première guerre mondiale. Ces moutardes à l’azote sont aussi des produits de chimiothérapie largement utilisés qui ont permis de sauver la vie de nombreuses personnes. Que devait faire le comité quand Guthrie a décrit la réaction chimique? Je vous épargnerai le cas Fritz Haber, mais qui a mon avis soulève des questions majeures et passionnantes. Prix Nobel pour la synthèse de l’ammoniac ouvrant la porte à la production de masse des engrais, il a été un théoricien de la guerre chimique en 1914. Il est probable que le comité de la bonne science, le jugerait comme un danger public.

Pensez qu’on peut contrôler la recherche scientifique en prévoyant le bien et le mal qui en sortira, est une illusion ou un mensonge éhonté. Ceci dépend du niveau de culture scientifique et épistémologique de ceux qui ont pondu ce manifeste. Il s’agit de terrorisme intellectuel. Le but est de faire peur et d’empêcher de penser. Comme nos formidables experts actuels qui savent tout et peuvent prévoir ce que sera la science dans 20 ans, ces personnes produiront des experts qui seront avant tout des censeurs. Un bon vieux retour à la dictature, ce qui est énervant avec la science, c’est qu’elle résiste à la pensée majoritaire, au bon sens, à la simplification… Fallait il arrêter la recherche sur les systèmes de défense des bactéries contre les bactériophages sous principe que demain nous pourrons modifier le génome humain ?

La curiosité des hommes est infinie, leur ingéniosité aussi, rien ne pourra jamais les contrôler, les limiter, sauf à lobotomiser les individus. Peut être est-ce le projet de cette magnifique fondation qui se veut citoyenne et démocratique, sauce ex république démocratique. Je n’ai pas vu la mention d’une avant-garde éclairée, j’imagine qu’ils se voient ainsi. La prochaine étape sera le lancement d’une fondation de l’art citoyen…

Ces gens me font peur.

Je pourrai continuer longtemps à dérouler l’absurdité de leurs recommandations, de leur programme. Je préfère vous conseiller la lecture d’un texte écrit en 1939 par un très grand monsieur de l’éducation états-unienne: Abraham Flexner. Le titre de ma note est le titre de ce texte qu’il faut absolument lire, voici un lien en anglais. Si vous voulez la traduction française, il vous faudra lire « L’utilité de l’inutile » de Nuccio Ordine. Ce texte est une ode à la curiosité, à la liberté.

« Je plaide bien plutôt pour l’abolition du terme « utilité » et pour la libération de l’esprit humain. »

« Ces diverses considérations montrent bien, à supposer que cela soit nécessaire, l’importance capitale de la liberté spirituelle et intellectuelle. »

« Le véritable ennemi de la race humaine n’est pas le penseur audacieux et irresponsable, que ce penseur soit dans l’erreur ou dans le vrai; l’ennemi véritable , c’est celui qui entend couler l’esprit humain dans un moule et l’empêcher de déployer ses ailes. »

« A l’aune de l’histoire de l’humanité, est-il rien de plus absurde et de plus ridicule que les discriminations fondées sur la race ou sur la religion? »

« Sans jamais rien promettre, nous caressons l’espoir que la libre poursuite d’un savoir inutile aura dans l’avenir, comme par le passé, des résultats pratiques. »

Nous voyons que les années, les décennies passent mais les débats restent les mêmes. Résistons contre ceux qui veulent enfermer nos cerveaux.

« En me persécutant, Monde, que retires-tu ?
Où est l’offense puisque j’essaie seulement
De mettre des beautés dans mon intelligence
Plutôt que mon intelligence dans les beautés. « 

Ossip Mandelstam

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Protégé : Un témoignage du réchauffement climatique?

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Alain Mabanckou nous accueille au collège de France.

Cette année, les leçons inaugurales de cette respectable maison font du bruit. Après l’émouvante et érudite leçon de Patrick Boucheron, voici l’arrivée du premier romancier professeur au collège de France, alain Mabanckou. J’ai lu un seul de ses romans que j’avais beaucoup aimé, « Verre Cassé ». Récemment, j’ai lu la très belle préface qu’il a offert à « Une colère noire ». Il est arrivé le temps de la leçon inaugurale. Elle fut très belle. Il a une très belle voix, douce et profonde. Il a mis un peu d’humour, grinçant et noir, de la sensualité, de l’érudition, de l’émotion. Cette leçon m’a fait toucher du doigts mon inculture. Je dois absolument écouter ses cours. J’ai eu l’impression de débarquer dans un monde inconnu, il citait des auteurs dont je n’avais jamais entendu parler. J’ai eu très honte de ne connaitre que Césaire, Sanghor parmi la constellation d’étoiles que compte la littérature africaine de langue française. J’allais oublié le formidable livre de Boubacar Boris Diop « Murambi, le livre des ossements ».

Cette leçon est une belle expérience d’ouverture au monde. Nous avons la chance de vivre, en ce pays, en paix. Nous devons tout faire pour la protéger. J’ai réalisé en écoutant la basse profonde de Mabanckou, que comme pour l’Amérique, la négritude ne nous est pas étrangère. Elle est constitutive de notre nation, de notre histoire, ne serait ce que par le prix du sang versé et pas la beauté de la langue écrite. En commençant, par la figure de Banania, il nous a envoyé au visage tous nos stéréotypes. Il a continué, tranquillement, gentiment, sans haine ni violence, à entasser les fautes du colonisateur, les clichés. Trop futé pour tomber dans le piège du clichés contre clichés, il tisse sa toile pour capturer les politiques qui disent n’importe quoi et surtout que l’homme africain n’a pas su rentrer dans l’histoire. Il montre brillamment avec sa voix de conteur à quel point ceci est faux. L’esclavage fait parti de notre culture, de notre histoire. Nous avons transformé des hommes en objets. Nous avons transformé des corps en monnaie d’échanges. Nous avons sacrifié nos idéaux sur le bénéfice. Nous n’avons pas à nous excuser, car c’est trop facile. J’ai demandé pardon et je peux recommencer sans soucis. Ne nous excusons pas de l’inexcusable, par contre faisons de la place à ceux que nous avons opprimés. Nous ne sommes ni supérieur, ni inférieur, nous sommes juste égaux.

J’ai beaucoup aimé cette lecture. Elle m’a donné le plaisir de découvrir un monde entier de littérature que je ne connais pas. Il est toujours agréable, même si c’est un peu angoissant, de voir l’inconnu. Plutôt que le rejeter, accueillons le. Il a probablement plus à nous apprendre sur nous que le rabâché, le rebattu. J’ai aimé avoir honte de mon inculture. J’ai tant de chose encore à découvrir. J’ai rajeuni. Je suis redevenu un petit garçon à qui on montre un tas de livres pleins de nouveaux mondes, de nouvelles aventures. Quel bonheur, quelle excitation de rencontrer l’autre et sa littérature.

Merci M Mabanckou de cette très belle leçon d’humanité, d’ouverture au monde. Nous en avons besoin en ces moments d’incertitudes, en ces moments de tentations d’exclusion. Nous ne nous en sortirons pas comme ça. Lisons, produisons de la science, du savoir, de la connaissance, prenons du plaisir à partager, à découvrir le mystérieux. Expliquons, comprenons, encore et toujours. Ouvrons les portes pour faire entrer le soleil de la langue partagée, de la langue inconnue. Ouvrons les fenêtres, pour dépoussiérez nos vieilles lunes, pour que rentre des odeurs d’épices, de fleurs. Que la magie des mots nous réunissent à l’ombre d’un murier pour raconter nos histoires d’ici, d’ailleurs, d’hier et de demain, pour que le présent soit notre maison commune, habitants d’un seul et même petit point bleu.

Pale Blue Dot from ORDER Productions on Vimeo.

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Note musicale en retard

J’ai eu l’idée de cette note il y a deux ans et demi sur la route entre Trente et Vérone, en revenant d’Autriche.

20140810_104646J’écoutais de la musique, un très bon album de Paul Shapiro, un saxophoniste américain, « Shofarot Verses ». Le son de cet album de 2014 me faisait penser à quelque chose.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/07-Daven-Dance.mp3] [audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/08-In-Phrygia.mp3]

Il y avait marc Ribot sur ce disque paru sur le label du génial John Zorn, Tzadik. Marc Ribot est un immense guitariste. Vous pensez ne pas le connaitre en fait vous l’avez déjà entendu, forcément.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/05-Les-Grands-Voyageurs.mp3]

Ce n’était pas la guitare, ni la production très zornienne. C’était Shapiro et sa manière de jouer du saxophone. Je savais que je n’avais jamais écouté de disque de lui en leader. J’avais renoncé à trouver, remettant ma quête à mon retour dans ma collection de CD. Je change de disque pour mettre un vieux truc que j’aime beaucoup « Cool and steady and easy » par les Brooklyn Funk Essentials. Il est sorti en 1994. J’écoute d’une oreille distraite.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/08-Big-Apple-Boogaloo.mp3]

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/05-Brooklyn-Recycles-1.mp3]
Bingo. Je regarde fébrilement dans le livret et je vois le nom de qui? Paul Shapiro: saxophone et flute. J’étais très content d’avoir retrouvé le musicien. Comme quoi le son d’un saxophoniste ne change pas trop en 20 ans. J’adore BFE en particulier pour ce morceau.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/01-Take-the-L-Train-To-Brooklyn.mp3]
Il vous fera immanquablement penser à cet immense standard de Strayhorn.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/03-Take-the-A-Train.mp3]

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/03-Take-the-A-Train-1.mp3]
J’espère que vous aimez le big band, si vous pensez qu’il est mort vous avez tort. Pour l’illustrer voici un échantillon de « Cerberus » par le Spike Orchestra, toutes les compositions de ce formidable album sont signées Zorn.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/01-Gehegial.mp3]

 

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/05-Armasa.mp3]
Je vous conseille vraiment d’écouter la musique de John Zorn, il est prolifique et passionnant.

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Les chevaliers servants

En me promenant, j’ai vu la une, quelque peu agressive, de ce magazine que je ne connais pas.

20160319_173207Je n’avais pas très envie de dépenser mon argent pour ce qui allait être une élégie au médecin de famille. Je m’en tiens au titre. Si un lecteur à la version papier, je suis preneur, juste pour confirmer mes craintes.

Je n’ai jamais voulu faire médecine, jusqu’au milieu de la première année de médecine. Quand j’étais gosse et jusqu’à 18 ans, si on me demandait ce que je voulais faire, je répondais tout, sauf médecine. Sur le petit papier à l’école, j’écrivais pape, le blanc du costume était très joli.

Mes parents étaient médecins. Je ne les ai pas vraiment vu durant mon enfance sauf pendant les vacances. Ils étaient installé dans un quartier plus que populaire. Mon père était généraliste. Contrairement à ce que pense Valeurs Actuelles, en ville, en particulier dans les marges des villes, il y avait des chevaliers servants. Vieille antienne de la droite catholique, du coté corrupteur de la ville, alors que la campagne garde les vraies valeurs de la France Éternelle.

J’ai eu de la chance. J’avais 8 ou 9 ans, mon Lancelot de père a fait son premier infarctus, il avait 34 ans. Il a été obligé d’arrêter son activité, obligé d’arrêter de fumer trois paquets de clopes par jour, obligé de boire moins de café et il s’est occupé de nous. Il est apparu dans ma vie. Il avait du mal à rester en place alors il a rapidement repris des études et il a fait un CES de cardiologie, qu’il avait déjà commencé, je crois. J’ai passé pas mal de mercredi matin à attendre avec ma sœur dans un sous sol pendant qu’il faisait des échographies. Il essayait parfois de me montrer le cœur battant, souvent la clope au bec et oui les mauvaises habitudes reviennent vite.

Quand il était généraliste, c’était un chevalier servant ou un moine combattant de la médecine comme les encense ce fanzine de droite. Mes souvenirs sont les moments où il nous accompagnait à l’école avant d’enchainer sur sa journée de 14 heures, plus les visites la nuit. Une époque où les  patients n’allaient pas au urgences mais où ils appelaient leur médecin qui venait à 2 heures du matin, qui répondait au téléphone le week-end, en vacances, encore heureux il n’y avait pas de portable. Je passe sur les patients à la maison, les visites où on nous trainait, les « j’ai encore un peu de travail », les « allez jouer », les « on verra plus tard ». J’ai était élevé par mes grands parents. Pendant la semaine, je ne voyais mon père que le matin et pas ma mère. J’ai cru que tout les médecins travaillaient plus de 14 heures par jour. J’ai longtemps cru que partir avec des patients en vacances était normal. J’ai longtemps cru, que les horaires normaux de la consultation de psychiatrie étaient de finir à 23 heures, qu’emmener ses enfants dans les cités pour faire des consultations, que les laisser jouer dans le parc d’une clinique psychiatrique était une norme admise par la faculté.

J’ai détesté la médecine qui a happé mes parents.

Heureusement, à l’époque, elle soignait mal les infarctus. J’ai pu connaitre mon père un peu mieux, pendant quelques années collège. Après, il a repris sa vie de dingue, un peu moins vite  et il est mort. J’avais 15 ans, lui la quarantaine. Je ne voulais pas être médecin.

Quand je lis ces titres, ces articles, ce délire sur le médecin parfait, celui qui se dévoue corps et âme à son métier, à ses patients, je replonge dans mon enfance et je les déteste. Ceux qui écrivent ces inepties n’imaginent pas la vie imposée à l’entourage. Ces médecins acceptent ce rythme pour des raisons d’égo, à mon avis plus que malsaines. Ils voient la reconnaissance dans le regard des patients qui deviennent des zélateurs de ce docteur si dévoué, si bien, si gentil juste parce qu’il vient quand on le siffle, le jour, la nuit, juste avant de partir en vacance, dès les valises posées. Cette déification est un miroir aux alouettes. Il valorise juste le moi du médecin. C’est une drogue dure. Une drogue terrible, une fois qu’on y a gouté, il est difficile de décrocher. Tout passe avant pour avoir sa dose de regards énamourés, de « vous êtes formidables ». Il est évident que des sales gosses ne peuvent pas lutter contre ça, surtout quand arrive l’adolescence et que ça commence à frotter. Il est tellement tentant de plonger alors. J’ai toujours résisté à la tentation parfois de façon trop extrémiste. Il n’est pas totalement innocent, mon choix de l’hôpital public. Je travaille un peu, moins que mes parents certainement. Je n’ai pas l’impression d’être un traitre aux patients. J’ai essayé de ne pas être une ombre entourée de fumée de gitanes sans filtre. Ce métier est un métier un petit peu différent des autres, il demande un peu plus d’investissement, fait un plus mal à la tête que d’autre, nous dormons souvent un peu moins bien que d’autres, nous sommes confrontés à la vie, à la mort, j’ai suffisamment écrit la dessus. Je défends un investissement important, car je le crois nécessaire pour être un médecin correct, pas pour voir des étincelles dans le regard des patients ou avoir des remerciements. Cet engagement ne doit pas se faire au détriment de sa santé, de ses enfants, sinon il est assez facile de ne pas en faire.

Ce titre est une imposture, « chevalier », les médecins ne sont en rien des chevaliers et la maladie certainement pas un dragon. Nous sommes des soignants, c’est déjà pas mal et suffisamment difficile. Fantasme sur le médecin de campagne, sur ce praticien omnipotent, omniscient, omniprésent, insupportable, c’était mon père. Nos deux visions de la médecine et du rôle du médecin auraient pu donner naissance à des discussions assez animées autour du gigot dominical. Trente ans après sa mort, je vois encore de temps en temps des patients qui l’ont connu, ils ont encore de l’émotion sur ce médecin si dévoué, si charismatique, alors que que les jeunes de maintenant… Oui, il était tellement dévoué, qu’il en a crevé, vous laissant vous, les patients chéris, orphelins, sauf que vous avez retrouvé un médecin, moi je n’ai jamais retrouvé de père.

Je rappellerai à ce magnifique journal qui m’a l’air attaché au roman national, que la formidable chevalerie française s’est pris une sacrée rouste face à des anglais bouseux armés d’arcs et de flèches, et pas qu’une fois. C’est bien la chevalerie, c’est beau, dans le roman arthurien. Dans la réalité, les agiles ont gagné contre des lourdingues qui croyaient en leurs soit disant valeurs. Pour ceux qui veulent comprendre d’où vient cette passion du martyre sauce chrétienne, car on parle de ça ici, du rêve d’un médecin qui se sacrifie pour son patient, pour la France, et ainsi dépasser l’histoire à deux balles de ce torchon; je conseille l’écoute de la toujours excellente Concordance des Temps de samedi sur les martyrs. Cette passion n’est manifestement pas éteinte. Le sacrifice est inscrit dans notre inconscient culturel, très profondément.

C’est fou ce que la une d’un magazine réac peut réveiller en vous.

Note écrite avec le soutien de cet album qui reste un must de la musique de jazz.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/03-Blue-in-Green.mp3]
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