Classification de la maladie rénale chronique, la mouture 2013

Une nouvelle classification de la maladie rénale chronique vient d’être publiée dans un supplément de Kidney international.   Elle est accessible gratuitement sur le site des KDIGO.

Les grandes nouveautés pour moi sont:

  1. La recommandation d’utiliser la formule CKD-EPI 2009 pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG). Une mesure de bon sens qui permet de soigner de leur MRC quelques millions de personnes.
  2. La recommandation sur l’utilisation de la cystatine C pour obtenir un DFG  (CKD-EPI 2012) plus précis chez les patients entre 45 et 60 ml/mn sans aucun autre stigmate de maladie rénale chronique par ailleurs. Le but est d’éviter de médicaliser ou de stigmatiser (étiquette MRC) juste sur une imprécision des formules. C’est particulièrement intelligent et traduit une évolution des mentalités.
  3. Un chapitre entier (le 5) sur les conditions d’envoi au néphrologue. Là aussi, on sent qu’il existe une prise de conscience de la communauté pour éviter que les consultations de néphrologie ne soient pleines de patients qui ont un risque évolutif faible pour ne pas dire nulle.
  4. Les patients atteint d’une maladie rénale chronique sont à haut risque cardio-vasculaire, en particulier ceux avec une protéinurie.
  5. L’ajout de l’albuminurie ou de la protéinurie à coté du DFG pour classer la MRC, estimer son risque de progression, le risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale et la mortalité. La cause de la MRC est aussi à intégrer dans l’évaluation du risque de même que les co-morbidités.

Je ne peux que vous conseiller la lecture de ce document. Vous remarquerez que je n’ai pas relever la division du stade 3 en 2 (3a et 3b), tant il me paraissait évident.

L’ajout de l’albuminurie est essentiel, de même dire clairement que la cause de la MRC est un élément déterminant pour le pronostic. La mise en avant de ce marqueur capital du risque de progression des maladies rénales chroniques qu’est la protéinurie est un retour aux bases de la néphrologie. Un retour à plus de complexité pour être plus proche de la réalité du terrain, c’est une excellente nouvelle.

Nous parlerons de maladie rénale chronique stage Gx Ax (G pour Glomerular filtration rate, le débit de filtration glomérulaire, je suis sur que nous allons le franciser en D, dans les prochaines recommandations franchouillardes, A pour albuminurie). Les auteurs de ces recommandations proposent un tableau à deux entrées qui permet de reconnaitre les patients à risque de progression. J’ai ajouté sur le même tableau, la fréquence de suivi et à quel stade l’avis du néphrologue devient utile pour ne pas dire indispensable.

La maladie rénale chronique est définie par une anomalie de structure ou de fonction du rein, présente depuis plus de trois mois. Il peut s’agir d’une protéinurie ou d’une albuminurie (un point discutable est de proposer la microalbuminurie comme le témoin d’une MRC, pour les diabétiques probablement, en dehors de cette pathologie, je suis moins convaincu), d’anomalies du sédiment urinaire, d’anomalies électrolytiques dues à une anomalie tubulaire, d’anomalies histologiques, d’anomalies de structure identifiées par l’imagerie, d’une transplantation rénale ou enfin d’un DFG <60 ml/mn/1,73m2. Il faut que les anomalies soient présentes à trois mois d’intervalles.

En pratique, si vous trouvez une protéinurie ou une altération du DFG, il faut les contrôler dans les trois mois avant de parler de MRC. Le texte insiste sur l’importance de la dynamique et sur la variabilité du DFG chez les patients avec une néphropathie.

Le sens général de la courbe est plus important qu’une fluctuation isolée. Il faut savoir contrôler les valeurs avant de s’exciter et toujours rechercher une cause à une dégradation aiguë. Je vous redonne mon arbre décisionnelle sur l’élévation de la créatinine.

IRA arbre

Quand je me relis, j’ai l’impression d’enfoncer des portes ouvertes tant ceci est évident.

Voici ma version de la classification de la MRC sauce KDIGO 2012. La protéinurie est estimée au mieux par un échantillon d’urine du matin et en réalisant un ratio protéinurie/créatininurie. Le chiffre dans l’intersection entre G et A donne la fréquence de suivi clinique et biologique chez les patients. Pour les G1A1 et G2A1, si il n’y a pas de maladie rénale chronique telle que définie plus haut, les patients n’ont pas de néphropathie et ne nécessite pas de suivi particulier.

kdigo 2013

L’avis du néphrologue pour les stades G1 à G3A1 et A2 n’est pas indispensable si la cause de la MRC est clairement identifiée. Sinon, il peut être utile d’avoir un avis initial permettant, éventuellement, un diagnostic de la néphropathie. Le suivi peut ensuite entièrement être fait par le praticien non néphrologue.

Une dégradation rapide de la fonction rénale justifie un avis néphrologique.

Tout patient avec une protéinurie significative (>50 mg/mmol) A3 ou G4-G5 doit bénéficier d’un suivi néphrologique qui doit se faire de façon idéale en alternance avec le praticien non néphrologue. Les patients G4A3 et G5A1-3 sont à très haut risque de progression vers l’insuffisance rénale chronique terminale et doivent bénéficier d’un suivi rapproché.

Je n’ai fait qu’effleurer la richesse de ce rapport des KDIGO sur la maladie rénale chronique. Je ne peux que vous en conseiller une lecture approfondie si vous êtes intéressés par la prise en charge de la MRC. Sinon la lecture du sommaire des recommandations (page 5 à 14) vous suffira pour savoir comment vous débrouiller devant un patient avec une maladie rénale chronique. Vous remarquerez que beaucoup des recommandations ne sont que des avis d’experts.

Une saine lecture pour ce début d’année.

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Comme des mouettes face à 2013

Bonne année 2013 et surtout bonne santé, prenez soin de vous.

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Je déteste cette tradition des vœux mais j’adore ce Gif animé et il me fallait une bonne excuse pour le poster.

Ma photo du jour, ces mouettes, fort sympathiques, prêtes à s’envoler vers l’infini du large. Nous sommes comme elles, à l’orée, de cette nouvelle année qui s’ouvre pleine de possible. Ils nous restent juste à décoller vers l’inconnu.

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Les épines d’Aurore

Les épines d’Aurore griffent le dernier matin de la si peu douce 2012.

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Bonne fin d’année à tous. Et à l’année prochaine pour de nouvelles aventures.

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Quand la vessie claque… La réponse

Mon petit jeu n’a pas passionné les foules. Mes lecteurs ne sont pas des grands fans d’urologie. Je suis toujours fasciné, probablement car j’ai ce comportement, par la négligence de certains vis à vis de leurs symptômes.

La cause de l’insuffisance rénale qui malheureusement va rester chronique et terminale est bien évidement d’origine obstructive comme vous avez pu le voir avec les cavités pyélocalicielles franchement dilatées (3cm).

Les images suivantes étaient plus originales que ces banales dilatations.

quizz lah rep

Il fallait voir un magnifique globe vésical (1) et un impressionnant diverticule vésical (2) et la communication entre les deux (flèche). Le volume du diverticule est équivalent à celui de la vessie. Ce diverticule est acquis sur une vessie à l’origine normale. Le diverticule est l’issue à travers le detrusor (le muscle vésical qui permet la vidange de cette dernière) de la muqueuse. Le patient présente un volumineux adénome de la prostate responsable d’un obstacle chronique qui a détruit sa vessie en raison de l’hyperpression chronique. On parle de vessie claquée. Il y a ensuite un retentissement sur le haut appareil avec une destruction du parenchyme rénal conduisant à la dialyse.

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Il fallait voir sur la dernière image dans le fond du diverticule une lithiase (le +). Les urines stagnantes peuvent se compliquer de formation de lithiase et/ou se surinfecter.

Nous récupérons tous les ans un a deux patients comme celui ci, toujours sur des adénomes de la prostate avec des histoires de dysurie puis d’incontinence qui durent depuis des années. Les hommes vivent avec, jusqu’au jour où l’insuffisance rénale chronique terminale les rattrape. J’espère que vous avez remarquez son urée sanguine qui est tout sauf banale (112 mmol/l).

J’ai une  fascination pour ces hommes qui oublient ou négligent leurs symptômes. Ils vivent avec, jusqu’au maximum de ce que la physiologie autorise. Je suis sur que je pourrais agir comme eux.

Une forme de procrastination extrême…

 

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Une cause classique d’insuffisance rénale, une image qui l’est moins

Un petit jeu vraiment facile.

Un homme d’une cinquantaine d’année se présente aux urgences pour altération de l’état général. Un bilan sanguin est prélevé. Je vous laisse admirer cette merveille. Il n’y a pas grand chose de normal.

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Une imagerie rénale est réalisée.

quizz lah1Vous avez la cause de l’insuffisance rénale qui est bien évidement… Ce sera la première question du jeu.

quizz lah quizz lah2Et quand on descend, on découvre ces images troublantes. Qu’en pensez vous?

Bonne réflexion.

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Patients, voici comment aider la Chirurgie Française en danger

Depuis plusieurs mois, la Médecine Française se sent en danger. Les Chirurgiens ont été particulièrement en pointe dans ce débat. Je tiens à rappeler qu’en 1983, déjà, la situation de cette profession était critique. Écoutez ce cri du cœur d’un professionnel reconnu.

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.

Malheureusement, cette alerte n’a pas été entendue et 30 ans plus tard, les pigeons volent bas.

Alors, patient, n’oublie pas, aide ton chirurgien en avalant quelques euros…

Cette pratique ne saurait se limiter aux seuls héritiers des barbiers, mais doit s’étendre aux autres professionnels de santé, gynécologues, radiologues, cardiologues, néphrologues, etc. Je vous laisse le soin d’imaginer où placer votre obole.

Origine du fichier audio: lecture du soir – france culture

Émission d’origine: Merci Bernard

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La bandelette urinaire, une uroscopie moderne?

Il y a deux ans, une administration française m’a demandé de faire une formation pour leurs médecins de prévention. Deux ans pour arriver à cette présentation, elle fut pour moi très enrichissantes avec des médecins de terrain.

Le but était de définir la place des examens urinaires, en pratique la bandelette urinaire, en médecine de prévention. La préparation de ce diaporama m’a forcer à plonger dans la chimie et l’utilité de la bandelette urinaire. Comme toujours quand je prépare un cours, j’ai appris plein de choses.

Pendant la préparation de ce travail, j’ai découvert, grâce à la toujours excellente émission les lundis de l’histoire, la place majeure de l’uroscopie dans la médecine du moyen age. Amusant de constater comme l’homme a toujours essayé de deviner son avenir dans ce liquide doré, conduisant à la mise en place d’une sémiologie particulièrement complexe. J’ai l’impression qu’avec nos bouts de plastiques nous ne sommes pas loin de cette époque, fantasme compris.

Je vais suivre le plan suivant.

Il y a eu un avant la bandelette, nous avons tendance à l’oublier. C’est la place de l’uroscopie. Ici vous pouvez voir un nuancier qui permettait d’aider le médecin au diagnostic. J’ai trouvé cette image dans ce très bon article.

Ce petit détour historique, pour vous rappeler qu’avant de tremper notre petit bout de plastique concentré de technologie chimique, il est important de regarder les urines. La modification de la couleur peut vous évoquer un diagnostic.  Dans les diapositives suivantes je vous donnerai quelques exemples. Pour une référence plus complète, c’est ici.

La chylurie doit être évoqué devant toute urine blanche. Si vous ne regardez pas les urines et que le patient ne vous en parle pas spontanément, la chylurie peut être prise pour une protéinurie abondante. Il est toujours important de poser la question, qu’elle couleur ont vos urines?

Les urines ont aussi une odeur.

Et un gout…

Après ce rappel sur l’importance de l’inspection des urines, hommage à l’uroscopie, passons aux bandelettes urinaires (BU). Il existe plusieurs type de bandelettes, les plus utilisées exploren dix variables.

La bandelette urinaire est essentiellement un outil de dépistage, rarement un outil diagnostic. Il l’est dans deux situations, la cétonurie et l’infection urinaire associée à des signes cliniques. La BU est un très bon outil de dépistage, peu cher, facile à réaliser et bien accepté par le patient.

Sa réalisation est simple, un flacon à usage unique où sont recueillies après une toilette locale à l’eau, les urines du milieu de jet, jamais le premier jet. Elles doivent être analysées fraiches après homogénéisation, la bandelette est trempée brièvement.

Après la trempette, on égoutte et on tient la BU à l’horizontale. C’est très important pour éviter que les différents réactifs se mélangent. La lecture se fera soit de façon manuelle ou mieux automatique.

Il faut maintenant analyser les résultats obtenus…

La glycosurie indique que la concentration de glucose dans le sang dépasse le Tm de réabsorption du glucose soit 11 mmol/l. Soit il y a un défaut de réabsorption par le tubule proximal, isolé dans le cas des mutations de SGLT2 ou plus général comme dans un syndrome de Fanconi. La première chose à faire: doser la glycémie. La présence de corps cétoniques traduit une carence en insuline, soit dans le contexte du jeun, soit dans celui d’une décompensation acido-cétosique d’un diabète. La première chose à faire: doser la glycémie.

Passons rapidement sur les deux que personne ne regarde jamais.

La densité urinaire est un reflet médiocre de l’osmolalité urinaire. Sa principale utilité est de vous donnez un reflet, bien qu’imparfait de la concentration des urines ce qui peut être utile pour interpréter les traces ou les une croix de protéinurie ou de sang.

Le pH surtout utile dans le suivi de l’alcalinisation des urines.

Identification d’une leucocyturie, le seuil de détection est celui d’une leucocyturie significative (10/mm3). Il existe des faux négatifs qu’il faut avoir en tête, surtout si votre patiente vient avec une symptomatologie de cystite. La présence d’une leucocyturie sera à interpréter en fonction du contexte clinique.

La présence de nitrites est le reflet d’une activité nitrate réductase dans les urines dont l’origine est bactérienne. Un point essentiel à garder en tête et la possibilité de faux négatif si les urines n’ont pas assez stagné dans la vessie (2-4 heures).

L’hématurie, la bandelette urinaire detecte la présence d’hémoglobine ou de myoglobine dans les urines. L’origine de la présence d’hémoglobine peut être une hémolyse intravasculaire, une hématurie faite d’hématies intactes se lysant sur la bandelette (aspect punctiforme de la coloration verte), une hématurie faite de globules rouges lysés dans les urines après leurs passages dans le néphron, enfin la présence de myoglobine sera détectée. La BU ne permettra pas de faire la différence. Il faudra systématiquement faire un ECBU pour confirmer la présence de globules rouges dans les urines. L’idéal est de pouvoir réaliser un examen au microscope à double contraste de phase. Le contexte clinique peut aussi vous aider.

Je vous propose ce très bon arbre diagnostic que nous avez indiquez le toujours pertinent NephroHUG.

La bandelette urinaire est utile pour dépister la protéinurie. Il faut bien connaitre la corrélation entre le nombre de croix et la concentration en protéine. La présence de deux croix traduira toujours une protéinurie significative qui devra être systématiquement confirmée par un dosage au laboratoire.

On m’avait demandé d’intervenir en médecine de prévention. Je me suis posé la question de l’intérêt du dépistage à la bandelette urinaire en population générale. Je parlerai ici d’un dépistage organisé, s’adressant à toute la population et non d’un dépistage individuel ou dans des populations à risque.

La question est « Faut il faire une bandelette à toute la population française? »

Faut il dépister les infections urinaires? La réponse est clairement non sauf chez les femmes enceintes. La présence de bactéries dans les urines sans symptôme est banale chez les femmes. Les leuco et les nitrites sur la BU ne doivent être regardés qu’en cas de symptômes.

Le dépistage du diabète de type 2?

Par la bandelette urinaire, je n’ai trouvé aucune étude. Il est possible que ceci puisse présenter un intérêt car ne serait dépister que des diabètes avec des glycémies importantes. C’est un travail à faire, qui ne sera probablement jamais fait.

Je n’ai pas pu résister au plaisir de présenter le papier du Lancet qui conclut à l’absence d’intérêt du dépistage du diabète de type 2 en terme de mortalité ou de morbidité.

Dépistage des cancers de l’appareil urinaire?

En population générale: aucun intérêt.

Faut il dépister les maladies rénales chroniques en population générale?

La réponse m’est fournie par l’USPSTF. Pas de recommandation par l’absence de données. J’aurai tendance à dire: « dans le doute, abstiens-toi ».

Est ce que la BU pourrait être un bon outil de dépistage? Un examen de dépistage doit répondre à 7 critères:

  1. Est ce que la maladie est fréquente?
  2. Est ce que la maladie est responsable de complications graves?
  3. Est ce que l’examen de dépistage a peu de risques de complications?
  4. Est ce que l’examen de dépistage est acceptable par le patient?
  5. Est ce que l’examen de dépistage est précis?
  6. Est ce que nous avons les moyens d’influer sur le cours de la maladie dépistée?
  7. Est ce que la stratégie de dépistage est économiquement utile?

Comme vous allez le voir l’utilisation de la bandelette comme outil de dépistage en population générale ne remplit pas tous ces critères. Ce n’est pas un examen, pour l’instant, à proposer à toute la population.

Si nous devions faire une étude pour démontrer l’intérêt du dépistage des maladies rénales chroniques, que ce soit en population générale ou dans des populations ciblées, comme ceci est actuellement conseillé, sans preuve réelle. Il faudrait, à mon humble avis, prévoir d’analyser les effets secondaires du dépistage, en terme de perte de temps, d’angoisse, de cout pour l’individu, etc. Malheureusement, cet aspect « effets secondaires » du dépistage est rarement évalué, pour ne pas dire jamais.

La bandelette urinaire ne devrait pas être faite de façon systématique mais dans des conditions cliniques bien précises, chez un patient qui pourra bénéficier de l’identification d’une anomalie. J’aime poser des situations idéales, que moi même j’ai du mal à toujours suivre. Si nous ne visons pas un idéal, nous ne l’atteindrons jamais.

Si malgré mes remarques, vous restez un fervent dépisteur, comment allez vous interpréter votre découverte?

Pour l’hématurie microscopique, je vous renvoie à une note précédente.

Pour la protéinurie, elle a un impact majeur aussi bien en terme de mortalité totale que cardio-vasculaire. Vous venez de stresser votre, maintenant devenu, patient. J’espère qu’une cause accessible à une prise en charge thérapeutique sera identifiée.

Emporté par mon élan et mes lectures, je n’ai pas résisté à la présentation de la récente étude du groupe Cochrane sur l’absence totale d’intérêt, sauf pour les médecins, 20% de malades en plus quand même, du traditionnel Check-up. Je sortais du cadre, la chair est faible.

Et c’est fini avec ma dernière plaque…

Je venais de pourfendre l’intérêt de réaliser une bandelette urinaire en population générale, cet examen que tout les médecins du travail, pardon de prévention, font et ils m’ont applaudi. Moi qui croyais me faire huer. Les réactions sont toujours imprévisibles.

Après cette présentation, j’ai trouvé que nous n’avions pas beaucoup évolué par rapport aux mireurs d’urine. Nous aimons toujours la pensée magique…

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Interroger pour identifier les erreurs

La consultation est une de mes activités cliniques préférées. La relation qui se tisse au fil des consultations peut être très agréable. Pour avoir l’esprit tranquille et me concentrer sur les histoires, je fais toujours la même chose.

En consultation, je suis monosynaptique, ailleurs aussi (deux neurones, c’est largement suffisant pour un médecin). Ma feuille de consultation, c’est la date, le traitement pris, le poids, la tension artérielle, le pouls, l’interrogatoire et examen, le bilan (toujours noté dans le même sens) et le « on propose ».

Ce jour là, mon dernier patient était un homme d’une cinquantaine d’année suivi depuis quelques mois pour l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë d’origine iatrogène qui a basculée sur le versant chronique. En dehors d’un infarctus du myocarde, son principal problème était et reste un cancer métastatique de la prostate. Il avait toujours une tension artérielle à 120/60 mm de Hg avec un simple betabloquant. Ce jour là, surprise, la tension artérielle est franchement élevée, 180/80 cm Hg. Il ne comprend pas pourquoi, pas d’erreur diététique, pas d’arrêt de traitement.

Comme d’habitude, je lui demande son traitement. La réponse me surprend un peu

« Atenolol, plavix, cortancyl et NEORAL ».

Je lui fais répétez le dernier médicament:

« Neoral ».

Est ce que la ciclosporine est devenu un nouveau traitement du cancer de la prostate? Je ne le crois pas. La ciclosporine est un médicament qui a révolutionné la transplantation d’organe. Il s’agit d’un immunosupresseur essentiellement prescrit pour prévenir les rejets aigus et dans quelques maladies autoimmunes. Son principal effet secondaire est d’être néphrotoxique et hypertenseur. J’insiste. Il téléphone à sa femme. Elle regarde la boite, Neoral, 100 mg, novartis. C’est bien ça, il prend un vrai traitement de transplanté rénal, corticoides et ciclo. Par contre la prescription est un peu bizarre avec une répartition en trois prises, habituellement c’est deux. En pratique depuis trois semaines, il prend 200 mg matin, midi et soir de ciclosporine.

Sur le bilan, il y a confirmation de la prise. Il est observant. Une hyperkaliémie et une acidose sont apparues. Sa créatininémie qui s’améliorait, stagne.

HTA, acidose hyperkaliémique et dégradation de la fonction rénale tous les signes du surdosage en ciclosporine A.

Il me dit que c’est son oncologue qui a prescrit ça.

Pas possible, je l’appelle.

« Non, je n’ai jamais prescris du Néoral, mais du NIZORAL 200: 3/jour.

Je regarde rapidement le vidal. C’est chez Jansen. Pas de doute, il prend bien du Néoral. Une petite erreur de lecture du pharmacien. Je ne peux m’empécher de rire, je ne sais pas pourquoi, mais je ris, je m’excuse. Entre parenthèses, le Nizoral pourra, si il le prend, diminuer l’activité du plavix. C’est une autre histoire…

Deux petites lettres et une sacrée différence de molécules, immunosuppresseurs contre antifongiques, ici utilisé à visée antiandrogénique. Heureusement que je l’ai vu en consultation relativement peu de temps après le début de cette brillante délivrance.

Je suis content d’avoir résolu facilement mon problème d’HTA, juste par un interrogatoire systématique. J’ai failli prélever un taux de néoral, juste pour voir. Je me suis retenu d’en rajouter.

Il est reparti furieux contre son pharmacien. Il me rappella dans l’après-midi pour confirmer l’erreur du pharmacien. L’arrêt du Néoral permettra de corriger complétement toute les anomalies observées. La TA se normalise, kaliémie et acidose se corrigent et surtout amélioration de la fonction rénale.

Des mauvais esprits diront que c’est l’écriture du prescripteur qui est en cause, pas de chance, c’est une ordonnance non manuscrite. Le pharmacien dyslexique, c’est dangereux… Le médecin qui écrit mal aussi. Je vous raconterai bientôt l’histoire qui m’a poussé à arrêter les ordonnances manuscriptes.

J’ai l’impression d’avoir été utile. J’aime bien ces diagnostics faciles. Ils ne s’apprennent pas dans les livres, seul la pratique  et la rigueur vous les offre.

Le néphrologue est souvent accusé d’être un psychorigide. Ça a du bon de toujours faire la même chose sans se poser de question.

La médecine est simple comme un interrogatoire bien conduit.

Merci à Borée de m’avoir rappellé cette histoire que j’ai ressorti de Kystes. Je poursuis ainsi ma série « erreurs ». Je vois toujours ce patient, en consultation, sa fonction rénale est stable.

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Quand une erreur fait le bonheur d’un malade

Une série de tweets sur la médecine pénitentiaire, m’a rappelé une histoire assez drôle. C’est encore une erreur, cette fois ci les torts sont partagés.

Elle est assez vieille et je pense qu’il y a prescription.

Ce devait être mon deuxième choix d’internes dans le service et j’étais encore aux soins intensifs. C’était la fin de l’été ou le début de l’automne. Nous recevons un coup de fil d’un hôpital périphérique qui souhaite nous transférer un patient. Il a une insuffisance rénale aiguë. Il s’agit d’un détenu. Ce n’est pas très simple dans un soin intensif, les détenus. Les infirmières râlent évidement. Les gentils messieurs en bleu dans le couloir des soins, ce n’est pas une présence qu’on apprécie. Cet élément extérieur dans un lieu qui à l’habitude vivre en vase clos est toujours perturbant. De plus, ils peuvent voir ce qui se passe dans les box d’à coté. Le respect de l’intimité des patients n’est pas vraiment optimal. Clairement, cette venue n’enchante personne, d’autant plus que les confrères nous le vendent comme pre mortem.

Ils arrivent, nous l’installons. Il est effectivement en très mauvais état général. Il a d’après ce que nous arrivons à comprendre pris des médicaments, pas très clair. Il a une insuffisance rénale avec une acidose sévère et une kaliémie limite et il est anurique depuis 72 heures. On l’équipe et on le dialyse. Dans l’empressement, nous n’avons même pas remarqué que son escorte est partie sans laisser d’ange gardien. Personne ne s’en plaint.

On le soigne, nous sommes là pour ça, pas pour vérifier que la pénitentiaire fait son boulot.

Il est sympathique notre nouvel ami. Contre toute attente, il s’améliore rapidement. Nous discutons. Il nous explique qu’il a fini sa peine, que la prison c’est dur, mais heureusement c’est fini. Rapidement, tout le monde l’aime bien, il est drôle et souriant. En une quinzaine de jours, il récupère complétement. Il aura dialysé trois fois. Nous ne saurons jamais ce qu’il a pris comme toxique. Nous concluons à une nécrose tubulaire aiguë d’origine toxique. Quand nous voulons le faire passer en hospitalisation, il nous dit:

« Oh, je préférerai sortir. J’ai fini ma peine, c’est pas pour rester encore enfermer, je vais bien. »

Pourquoi pas, mon chef est d’accord. Je lui trouve, un rendez vous assez proche pour le suivi. Un problème pour la sortie: pas de vêtements. Dans ces cas là, il y avait toujours quelqu’un pour trouver des frusques. Et le voilà sortant sur ses deux jambes, nous promettant de revenir bientôt nous voir.

Une dizaine de jours plus tard, je suis dans le monitoring, le téléphone sonne.

-Allo soins intensif néphro.

-Bonjour, M dirlo de la direction du centre de détention de Onchercheundétenu.  M Poudredescampette est bien hospitalisé chez vous?

-Oui, en fait non, il l’a été, il est sorti.

-Comment il est sorti?

-Il allait mieux, il était sortant et il est parti.

-Comment parti? Mais vous savez qu’il était incarcéré?

-Oui. Il nous a dit qu’il avait fini sa peine, alors on l’a laissé partir.

-Comment? Mais pas du tout, il a encore plusieurs mois de détention. Ce n’est pas possible. Les gardiens l’ont laissé partir?

-Il n’y a jamais eu personne avec lui.

-Quoi? Comment?  Il n’y avait pas de policier ou de gardien?

-Non, il a été amené et personne n’est resté.

-Quoi? Comment? Et vous n’avez pas demandé la présence de gardiens.

-Non pourquoi? il est dangereux? Personne n’est resté, on a trouvé ça bizarre. Ensuite, il nous a dit qu’il avait fini sa peine. Nous n’étions plus étonné.

-Ce n’est pas possible vous avez laissé s’enfuir un détenu, vous êtes responsable de son évasion.

-Attendez, il n’y avait personne pour le garder, ce n’est pas nous qui nous occupons de la surveillance des détenus hospitalisés.Nous ne sommes responsables de rien.

Je savais comment ça se passait. Nous avions à l’époque pas mal de détenus qui venait dans le service.

-Je suis désolé, on dépose le patient en vrac, on s’en occupe, personne ne reste, que voulez vous qu’on fasse? Nous ne sommes pas de la pénitentiaire. Je suis médecin pas gardien.

-Oui, oui vous avez raison, mais quand même vous l’avez cru?

-Oui, il était sympathique.

La conversation s’achève avec des précisions sur sa tenue, la date exacte de la sortie, la date du rendez vous et d’autres détails.

Nous avons prévenu notre chef de service, qui a bien rit comme tout le service.

Inutile de vous dire que notre évadé n’est jamais venu à son rendez vous de suivi …

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Réponse au jeu du samedi matin

Les antécédents vasculaires de la patiente; le tableau clinique, surcharge hydrosodée majeure (plus 20 kgs) et dégradation de la fonction rénale sans protéinurie, faisaient suspecter un sténose bilatérale des artères rénales.

Un angioscanner des artères rénales a été fait (injection d’iode malgré les 500 µmol/l de créatinine après arrêt des diurétiques). Le GIF permet de voir que les artères rénales et l’aorte sont opacifiées mais qu’il manque clairement un  morceau d’artère rénale (en fait il y a un filet) juste après les ostia. Les sténoses sont estimées à 98 et 99 %. Les artères sont très calcifiées bien sur, assez classique chez une patiente avec une insuffisance rénale chronique (créatininémie de base 250 µmol/l). Il y a probablement du caillot dans l’aorte en regard des artères rénales (comparé la rectitude de l’aorte, qq cm au dessus des rénales et la perte de cette régularité en descendant), qui ne doit pas arranger les choses.

En pratique, il s’agit d’une insuffisance rénale d’origine vasculaire. La diminution de la vascularisation rénale entraine une stimulation du SRAA responsable de la rétention hydrosodée. Classiquement, il y a plutôt des œdèmes aigus du poumon qu’un tableau droit comme chez cette patiente.

Malheureusement, son chirurgien vasculaire pense, à juste raison, qu’elle est inaccessible à un traitement aussi bien chirurgical qu’endo-vasculaire. Nous allons mettre en place une voie d’abord pour commencer la dialyse quand ce sera nécessaire, c’est à dire probablement bientôt.

C’est énervant d’avoir un diagnostic sans possibilité thérapeutique derrière.

Fumer quand on est diabétique, c’est une très, très mauvaise idée…

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