Avec qui se marient les médecins ?

Un outil de visualisation plus amusant que où meurent les médecins sur le site de bloomberg: Qui se marie avec qui ?

Je vous mets le résultat pour les médecins et chirurgiens aux USA. Le résultat est sans ambiguïté. En France nous observerions probablement le même niveau d’endogamie.

Les médecins se marient avec qui

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Révolution ?

Une des grande obsession du XXIé siècle est de changer la médecine ou de changer les médecins. Ce désir remonte à plus longtemps mais il attend une acmé en ce début de siècle. Il ne se passe pas une semaine, un jour sans qu’une société, une start-up, un leader d’opinion (en français je vous conseille l’impayable urologue génomicien Laurent Alexandre) , une conférence (les TEDmed sont de grands moments, vous pouvez même combiner les deux) ne nous annonce le grand soir de la médecine. C’est plus qu’un changement qui est prédit mais une Révolution. Dans le même temps, vous trouverez à peu prêt autant de demandes voulant un retour à un humanisme médical supposé, la figure tutélaire d’Hippocrate est parée de toutes les vertus. Les sommets se trouvent dans la presse régionale, où chacun y va de sa déploration de la disparition du médecin de famille, sauce jour et nuit avec le sourire. Il est intéressant de noter que personne ne veut améliorer le soin de façon plus humble et plus réaliste, sauf l’indispensable et irritant Winckler/Zaffran. Cette tension entre les rêves d’une nouvelle médecine (de préférence sans médecin) et les fantasmes du « c’était tellement mieux avant » (avec le médecin esclave) est franchement drôle pour peu que nous prennions un peu de recul.

Pour changer révolutionner la médecine chacun a sa recette, sa petite solution miracle. On passe des réseaux sociaux qui vont avec l’intelligence collective améliorer le diagnostic, la prise en charge etc, aux promesses de la médecine personnalisée reposant sur l’analyse du génome et bientôt l’épigénétique, des start-ups avec leurs business plans hérités de la silicon valley qui vont faire disparaitre le médecin, aux systèmes experts comme Watson d’une petite boite (IBM) répondant à toute les questions de l’humanité oh combien insuffisante (très original quand on a vu 2001 odyssée de l’espace), et j’en passe.

Actuellement, la mode est à l’agilité et à l’uberisation (allez voir chez Jean marie et dominique, ils en parlent bien mieux que moi). J’ai lu un article très amusant qui promet la fin de l’AP-HP, de l’AP-HM et des hospices civils de Lyon. Je suis totalement d’accord sur le fait que ces bons vieux éléphants vont peut être mourir, malgré une résistance désespérée. Ils ne sont pas « too big to fail ».  L’accumulation de poncifs et d’idées toutes faites sur la supériorité des modèles Uber et Airbnb est très rafraichissantes. Quand je lis ensuite que le web n’est fait que de lien pair à pair, je rigole. Ceci a été vrai à un moment, dans l’internet à une centaine ou millier d’utilisateurs. Actuellement, le réseau est marqué par des gens au dessus, quelques individus, des nœuds qui font la pluie et le beau temps sur l’accès à l’information comme Google. Si le pair à pair était une réalité, nous n’aurions pas besoin de plate-forme ou d’applications, le fait de déléguer de façon massive à des structures administratives, privées et à but lucratif, la recherche d’information ou la mise en relation montre bien que le pair à pair n’existe pas. Tout a été fait pour le détruire ou pour le limiter et ça continue avec nos jolies lois antiterroristes (applaudies et plébiscitées par les masses éclairées) qui sont surtout des lois protégeant les GAFA. Cet article est un beau symptôme d’une technocratie 2.0 émergente, son seul but est d’avoir du pouvoir et de l’argent à la place d’autres acteurs. Elle souhaite remplacer une forme d’administration centralisée et pyramidale par une administration décentralisée moins pyramidale mais autrement plus angoissante car reposant sur des algorithmes qui dépendent uniquement de la volonté d’un homme ou d’une poignée. Si demain google ou twitter ou facebook décide que vous n’existez plus, ils vous feront disparaitre de la face du web très facilement, plus d’indexation. De la même façon, les services de relations reposent sur une application très centralisée et très contrôlée, il est facile de virer un utilisateur un peu trop véhément ou désirant faire valoir ses droits.

Je ne sais pas si la disparition des mammouths hospitaliers (désirée par tant de personnes, depuis si longtemps qu’on se demande comment ceci existe encore) améliorera le soin à la population. Ce dont je suis sur c’est que je me méfie des personnes qui pour justifier les évolutions de la société, qu’ils appellent de leur voeux, comme les pseudo-libéraux en appelle au marché, utilise la figure de Darwin. L’évolution est une réalité indéniable en biologie. Le darwinisme social est la justification de la loi du plus fort. Il a conduit à des pratiques peu recommandables, sauf si on trouve l’eugénisme un truc formidable. A quoi sert de soigner les pauvres, les handicapés, ces faibles qui doivent disparaitre car ils ne sont pas forts et donc non adaptés à la survie dans notre monde? J’ai rarement peur mais quand on en appelle à Darwin dans le champs des sciences sociales et de l’économie, je commence à avoir un peu peur, surtout quand on annonce que c’est pour le bien de la société. Je deviens profondément anti-darwinien. La grandeur de l’humanité en tant qu’espèce est d’avoir transgressé la loi naturelle pour protéger ses faibles de la dureté du monde. La médecine n’existe que pour ça d’ailleurs, sinon il suffit de voir tout maladie, toute infection comme une marque de la sélection naturelle et de respecter le destin pour ne pas limiter la puissance de l’évolution qui nous amènera forcément vers une société meilleure. C’est peut être ça la vraie révolution médicale du XXIé siècle, faire du darwinisme médical. Je vais m’arrêter sur ce sujet avant de toucher au point godwin, mais je ne peux que conseiller à tout ceux tenter d’appliquer les principes de Darwin à la société humaine de se rendre à Pirna-Sonnenstein et de lire un peu sur le programme Aktion-T4.

Si je ne crois pas à ces rêves de changements de la médecine vendus comme radicaux, je suis sur que les nouvelles technologies vont changer notre façon de voir les maladies et notre manière de les soigner. Je ne suis pas sur que la génomique à court terme apportera des solutions massives. Mieux caractériser les mutations dans une tumeur apporte et apportera certainement des informations importantes pour guider le soin. Par contre, le séquençage du génome de chaque personne ne va pas faire de la médecine personnalisée tout de suite. Je crois plus à des outils low costs répondant à des questions très simples.  Je ne prendrai qu’un exemple récent. Dans Nature, un groupe américain présente des nouveaux capteurs permettant la mesure en temps réel dans la sueur d’un certain nombres d’électrolytes. La validation clinique présentée dans le papier n’est pas très pertinente à mon sens, passons. Ce papier montre la possibilité de mesurer avec une grande fréquence la concentration du potassium dans la sueur. Il existe quelques arguments pour penser que cette concentration est un bon reflet de la kaliémie pour un individu donné. Il serait ainsi possible d’avoir sans prise de sang, ni ponction au bout du doigt, plusieurs fois par jour des valeurs de kaliémie. Ceci est une révolution. Nous voyons de façon évidente ce qu’un tel outil peut apporter en terme de sécurité pour le patient avec une insuffisance rénale chronique prenant des IEC ou pour le patient insuffisant cardiaque avec de fortes doses de diurétiques, adaptation en temps réel de l’apport en potassium ou en résines échangeuses. Il ne s’agit que d’une évolution. La révolution sera l’intégration de la multitude des points de plusieurs paramètres biologiques et physiques. Il est difficile de prédire ce que nous verrons mais ces outils produisant un nombre important de mesures validées cliniquement vont bouleverser notre vision de l’individu, de la maladie et de son traitement. De la même façon, la possibilité de mesurer en continu la fréquence cardiaque et grâce à des algorithmes d’identifier des périodes d’arythmie comme la fibrillation auriculaire (FA) vont  changer la face de la rythmologie. Allonger le temps de mesure du rythme cardiaque permet d’identifier plus de patients avec FA paroxystique, que va t il se passer quand nous pourrons poser à tout individu un bracelet qui mesurera 24/24, 7/7 la fréquence cardiaque, pourra l’analyser et dira à M. X vous faites, vous avez fait une épisode de FA.  Que devrons nous faire ? Donner des anticoagulants dès le premier épisode, attendre le deuxième ou le troisième. Nous n’en savons rien. La vraie révolution médicale viendra de ces outils connectés qui multiplierons les points à un niveau inimaginable et qui avec des traitements algorithmiques donneront une nouvelle information sur l’individu et probablement redéfiniront le champs nosologique. Honnêtement je ne sais pas ce que ceci va donner, étant optimiste j’y vois une possibilité d’amélioration de la prise en charge des patients. On peut craindre une augmentation de la découverte de variations autour de la normale dont nous ne saurons pas faire grand chose, sauf quelques charlatans bien intentionnés. Nous rentrons dans une terra incognita de la connaissance. Choisir de faire de la médecine en 2016 est une bonne idée car l’aventure ne m’a jamais parue aussi excitante. Nous allons avoir des outils formidables pour mieux comprendre, pour les usages, nous devons les forger avec une approche scientifique englobant patients et médecins.

Plutôt que changer la médecine, je voudrais changer les maladies pour plus de précision, plus de justesse dans le découpage nosologique tenant compte de la biologie de la personne atteinte mais aussi de ses conditions de vie, des ses préférences. La médiation humaine aura une place importante. Le but de nos gadgets est de nous donner plus de temps pour entendre ce qu’ils ne pourront pas nous dire de la personne en face de nous. Je me trompe surement mais ce n’est pas très grave.

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Où meurent les médecins ?

J’ai lu une intéressante note d’un nouveau blogueur médical. Il y parle de ses raisons de refuser la pratique de l’euthanasie. J’ai trouvé très intéressant sa problématique de prisme pour aborder le sujet. Il est évident que nous devrions nous départir de nous même pour soigner, arriver à sortir de nous, de nos présupposés, préjugés. Nous sommes construits pas notre histoire, nos rencontres, notre relation à la mort, des présupposés religieux, philosophiques. Concernant la mort nous ne sommes pas égaux en expérience. Avoir conscience que nous sommes le fruit d’une histoire complexe est une façon d’arriver à garder une certaine neutralité. J’ai déjà abordé le sujet de l’euthanasie ou de l’arrêt de soins et je suis comme pour pas mal de choses dans un refus de la rigidité légale mais pour la discussion.

pmfr63courrierungererEn lisant la note, je me suis souvenu d’un numéro récent du JAMA sur la mort et de deux articles sur les endroits où meurent les médecins 00005407-201601190-00035 00005407-201601190-00034. Ces deux articles vont dans le même sens, les médecins meurent moins souvent que la population générale à l’hôpital ou dans une institution. Dans un article, l’intensité thérapeutique avant le décès était moins intense que pour la population générale. Il s’agit d’études rétrospectives avec peu de médecins à chaque fois par rapport à la population contrôle (à noter des groupes controles en plus de même niveau socio-économico-culturel), mais les résultats sont là. Les médecins  se laissent probablement moins faire quand ils sentent le vent du boulet. Ils acceptent moins facilement la chirurgie, le passage en réanimation. Ils ont peut être laissé plus de directives anticipées. Les soignants sont peut être moins tenté de les convaincre. Une autre hypothèse est que dans la toute puissance du savoir, ils ne sont pas capables de juger ce qui est bon pour eux et peut être laisse filer trop vite. Ces travaux ne permettent pas de trancher mais ouvrent la porte à des études plus qualitatives du type de celles présentées dans ce remarquable numéro du JAMA.

tumblr_ndjvtoOqSw1qz6f9yo4_500Alors oui, sans aucun doute notre rapport à la camarde est très dépendent de notre angle d’attaque. Être un médecin change, un peu, les choses quand l’heure d’aller manger les pissenlits par la racine approche. Soyons vigilants à ne pas faire passer nos désirs avant les souhaits des patients, surtout quand ils sont médecins et que la projection est facile.

La première image est de Tomy Ungerer pour un magazine, la deuxième vient de là.

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Quand E. Coli active AhR dans les PNN

Voici un titre incompréhensible, la traduction: « quand une bactérie fréquemment impliquée dans les cystites active le récepteur à la dioxine dans la cellule constituant le pus après sa destruction ». Il est difficile de savoir si les patients avec une insuffisance rénale chronique font plus d’infections urinaires que les autres. Aucune étude vraiment bien faite ne l’a montré. Il y a une impression comme ça que c’est plus fréquent et un peu plus compliqué de stériliser les urines, mais c’est juste un sentiment sans preuve. Les lignes de défense de l’arbre urinaire contre les bactéries sont multiples. Ce qui est amusant en infectieux, c’est cette bataille permanente entre l’envahisseur et le défenseur.

Un article récent a particulièrement retenu mon attention, les auteurs essayent de comprendre comment les bactéries, ici des E.Coli arrivent à s’implanter dans la paroi vésicale pour s’y multiplier. Une ligne importante de défense contre les infections est l’arrivée des polynucléaires neutrophiles (PNN) sur le site infecté qui vont tenter de limiter la dissémination des germes. Ce groupe montre que les E. Coli pathogènes entrainent une stimulation de l’activité d’IDO1. Cette enzyme va produire des métabolites du tryptophane comme la Kynurénine. La kynurénine a un récepteur, il s’agit d’aryl hydrocarbon receptor (AhR). L’incubation de polynucléaires neutrophiles avec de la kynurénine entraine une inhibition de leurs mouvements. Ils s’étalent, se figent et surtout ne bougent plus, aussi bien in vitro qu’in vivo. La killer experiment du groupe est d’infecter la vessie de souris invalidée pour AhR. Il est observé contrairement aux souris sauvages un infiltrat de polynucléaires important dans la paroi vésicale, confirmant que l’induction de la production de kynurénine et l’activation d’AhR dans les PNN entraine un défaut de migration. La paroi vésicale des souris KO pour AhR n’est pas vraiment normale mais c’est un autre sujet, quoique.

Ce papier est loin de répondre à toutes les questions qu’ils soulèvent ? Comment l’activation d’AhR dans le polynucléaire stoppe ses déplacements ? Est ce que ceci a une relevance chez l’homme? Est ce vrai dans d’autres territoires, en particulier dans le tube digestif, exposé à de nombreuses bactéries produisant des agonistes d’AhR ?

Cet article est le premier à montrer un rôle important d’AhR dans le polynucléaire neutrophile, le changement de forme de ce dernier induit par l’ajout de kynurénine fait penser que si l’activation d’AhR bloque la migration, elle pourrait activer d’autres voies pro-inflammatoires.

Vous allez me demander en quoi ce papier très fondamental attire le néphrologue clinicien que je suis. Les insuffisants rénaux chroniques font beaucoup d’infections. Leurs polynucléaires sont franchement dysfonctionnels. Ils font souvent des infections relativement peu inflammatoires au début. Ils sont des spécialistes de la péritonite asthénique. Je trouve que ce papier irait assez bien avec ce que nous observons chez nos patients suggérant un défaut de migration des PNN vers le site infecté. Nous savons maintenant que les patients insuffisants rénaux baignent littéralement dans des agonistes d’AhR comme la kynurénine, l’indoxyl sulfate ou l’indol acétique acide. L’activation d’AhR par l’accumulation des toxines urémiques dérivées du tryptophane pourrait expliquer le déficit immunitaire complexe observé chez ces patients. Cette piste est particulièrement intéressante et mérite d’être étudiée plus avant.

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La transition

J’ai lu un article dans le Monde de la semaine dernière, un monument de parisiano-centrisme bien français. Le message est « Y a qu’à Paris qu’on sait faire ». Merci à ce journal de référence de montrer comme les intelligents, ceux qui font des colloques, ceux qui ont un cerveau, vont évangéliser les indigènes qui ont le malheur d’habiter de l’autre coté du périphérique. Ce serait presque drôle, surtout quand on sait que la filière ORKID s’est mise en place et qu’un de ces groupes de travail porte sur la transition. Il ne me semble pas avoir vue le nom d’une personne du groupe, probablement pas assez proche du XVé arrondissement.

Depuis 5 ans, dans ma cambrousse provinciale, nous avons mis en place une filière de transition de la néphrologie pédiatrique à la néphrologie adulte. Nous n’avons pas reçu quelques centaines de milliers d’euros, nous n’avons rien inventé, nous y sommes allés la fleur au fusil avec un peu d’inconscience. Un jour, mon collègue pédiatre m’a appelé et m’a dit: « Il faut le faire ». Je ne fus pas difficile à convaincre. Le projet m’intéressait. Nous sommes partis du principe qu’il fallait un interlocuteur unique pour la transition. Nous ne sommes pas interchangeables.

Nous avons commencé. Consultations à deux en pédiatrie, je me déplace pour me présenter rencontrer le jeune adulte, ses parents, prendre connaissance du dossier, montrer qu’ il ne change pas d’équipe mais qu’il y a un continuum. Un discours que nous n’avions pas vraiment rodé s’est rapidement installé et fonctionne pas trop mal. Nous faisons maintenant du à la carte, plusieurs consultations en binôme sont parfois nécessaires. J’aimerai bien monter une visite du service avant mais le temps me manque un peu. Probablement besoin d’un autre soignant non médecin qui s’investisse.

Pendant ces 5 ans, j’ai énormément appris. J’avais plein d’idées, plein d’à priori, plein de préconçus. Tout a volé en éclats sous la puissance de quelques uns qui avait patiemment attendu de venir chez les adultes pour faire une petite crise d’adolescence. J’ai pris quelques coups à l’égo. Je vous rassure, j’en prends encore. L’adolescence a cette force d’aller vous toucher sur vos points sensibles, sur les endroits où ça fait mal. Certains ne m’ont pas raté. Ce fut parfois violent, dur pour eux, pour moi.

Ce n’est pas un monde de bisounours le monde des ados et des jeunes adultes malades.

Il y a les parents aussi, les parents qui n’arrivent à lâcher le gros bébé, ceux qui ne vous feront jamais confiance, ceux qui ne viennent plus jamais. J’avais des idées très arrêtés sur leur place: hors de la salle de consultations et en route vers l’autonomie. J’ai compris que pour certains ça marchait, pour d’autres pas du tout. Maintenant, je joue l’adaptation mais toujours avec un objectif, donner le maximum d’autonomie que la personne en face de moi est capable de prendre. Je n’ai plus de modèle que je plaque sur des situations, mon modèle essaye de se mouler à la situation.

J’aime cette activité. J’apprends encore et toujours, chaque nouvelle histoire souvent complexe m’apporte énormément. Sur la grosse trentaine de transitions, j’ai perdu une seule patiente avec qui ça n’a vraiment pas collé essentiellement de part un manque de confiance de la famille. Je dois encore m’améliorer. J’apprends à parler de contraception avec des jeunes femmes, de comportements sexuels à risque avec de jeunes hommes. Ça me fait un peu bizarre des fois. Certains m’inquiètent quand je vois les parents vieillir, que va-t-il se passer, comment préparer ce moment…

Quelques figures émergent, peut être les plus durs, ceux avec les histoires les plus dramatiques, ceux qui ont beaucoup bougé la structure. J’ai la faiblesse de croire qu’ils nous ont rendu meilleurs. Et puis, il y a la joie, la joie de voir une jeune femme qui aurait du mourir d’urémie si elle était rester dans son pays d’origine donner la vie. Les grossesses chez les patientes insuffisantes rénales m’émeuvent toujours. J’ai déjà écrit sur ça. Mais cette première grossesse je l’ai vécu comme une vraie réussite de ma spécialité, une réussite collective dont je n’étais qu’un maillon. Je suis toujours bouleversé, par cette force du désir maternel, au delà de la maladie, au delà des risques, donner la vie.

Ces jeunes gens me transmettent leurs énergies. Ils ont donné une nouvelle dimension à ma pratique clinique. J’aime les voir grandir, évoluer, passer des examens, trouver un boulot, se marier, avoir une vie la plus proche possible de la normale malgré cette maladie terrible qu’est la maladie rénale chronique.

Je ne sais pas si notre organisation est la bonne ou pas. Pour répondre à cette question, pour avoir le ressenti en plus de quelques critères durs, nous avons lancé une évaluation de cette pratique, résultats en Juin. Je reconnais que je suis un peu anxieux. L’un dans l’autre je vais être jugé par ces jeunes gens. Je crains que mon égo ne se prenne encore quelques coups de canifs. Si c’est le prix à payer pour améliorer la prise en charge de ces hommes et femmes qui le méritent bien, je l’accepte avec plaisir.

Alors, oui c’est bien de faire des colloques, des pages dans le Monde. Ce serait bien aussi de discuter avec les gens qui ont une petite expérience. Mais bon je suis dans la brousse provinciale, j’attendrai que le grand sorcier blanc vienne me dire si ce que je fais respecte bien les préconisations des experts autoproclamés. Voilà pourquoi une petite évaluation de la pratique me parait indispensable, pour défendre ce que nous avons mis en place.

thingsVous reprendrez bien un peu de GoGo-Penguin

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Pour vous convaincre que dans SHS, il y a bien science.

J’ai toujours aimé l’histoire. Si la faculté avait été plus proche de chez moi que celle de médecine, j’aurai peut être fini historien. Je lis un peu d’histoire, pas assez. J’écoute beaucoup d’émissions sur France culture, la fabrique, concordances des temps, les lundi quand ils existaient encore. Ça ne remplace pas la lecture mais, je comprends un peu l’actualité historique et je suis stupéfait par la richesse et la vigueur de la discipline, dont n ne parle pas assez.

La France est un grand pays historique, j’avais lu Braudel à 17 ans probablement un peu trop tôt pour tout comprendre, j’avais été ébloui par la compréhension du monde que permettait l’outil historique. Je suis toujours fasciné par ce métier. En ces temps où un premier ministre nous enjoint de ne pas chercher à expliquer, il est bon de dire et répéter que les SHS sont des sciences, des sciences importantes pour ne pas dire capitales pour comprendre le monde.

Je conseille à tous d’écouter la leçon inaugurale de Patrick Boucheron au collège de France. Il nous dit ce que peut l’histoire, mais il nous dit aussi ce que peut la science en générale. C’est un moment d’érudition, d’hommage à ses maitres, de grande liberté. Si après son exposé d’une heure vous n’êtes pas convaincus de l’importance de l’histoire pour nous nous aider à mieux appréhender le quotidien, je ne sais pas ce qu’il vous faut.

Cet exercice oral est un très bel hommage à l’écrit, à sa puissance, à la puissance de la réflexion que nous impose d’écrire par rapport à la parole. Il souligne brillamment l’importance de connaitre nos racines, de savoir que nous avons été une périphérie. C’est peut être pour ça qu’il comprend si bien notre époque, lui l’historien du moyen-age, spécialiste des communes italiennes. Nous redevenons une périphérie d’empire car nous européens ne pouvons/voulons pas assumer une destinée impériale empêtrés dans nos nationalismes et notre culpabilité coloniale. Vraiment prenez une heure et vous aurez envie de faire de l’histoire, de faire de la science.

Peut être qu’un jour je retournerai à ces premières amours historiques. En attendant, j’écoute GoGo-Penguin et c’est excellentissime.

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« Toujours aux médicaments tu penseras, jeune padawan »

Dans une salle de consultation, loin, loin d’ici, un humanoïde d’une cinquantaine d’années vient consulter pour une hypomagnésémie et une hypokaliémie. Vous, jeune padawan néphrologue, êtes le dernier espoir de ce résistant. Depuis 6 ans, il fait des malaises à type de tétanies, voir quelques crises d’épilepsies avec sensation de malaise généralisé et nausées. Ces crises interviennent à intervalles réguliers (une ou deux par trimestre), elles sont associées à des baisses importantes du magnésium dans le sang. Il connait toutes les urgences du coin de cette galaxie. Il a été exploré par tous les maitres Jedi du cru. Tous les diagnostics ont été évoqués. C’est un vieux Jedi qui vous l’adresse en désespoir de cause après une nouvelle hospitalisation. Dans ces antécédents, on retrouve une hypertension artérielle, une histoire cardiaque peu claire depuis quelques années, un reflux gastrooesaophagien depuis 7 ou 8 ans. On a failli à deux reprises lui enlever une surrénale pour un syndrome de Conn. Cliniquement, il n’y a rien sauf des crampes, des nausées, une grande asthénie et une sensation de malaise. Il est épuisé aussi bien physiquement que psychiquement par cette errance. Il ne croit pas et sa compagne encore moins que vous trouverez une solution.

Il a un bilan datant de 48 heures franchement pathologique. Il vous parait difficile de le soigner sans passer par la case hôpital pour traiter son hypomagnésémie profonde et éviter une crise convulsive comme il y a quelques semaines. Dans son traitement vous notez trois antihypertenseurs, pas de diurétiques (uniquement des vasodilatateurs), 6 grammes de KCl par jour, 300 mg de magnésium, un peu d’aspirine, de l’omeprazole.

Il accepte bien volontiers la prise en charge. Vous pensez à tous les diagnostics possibles, mais avant de trancher il vous faut un bilan urinaire pour calculer la fraction d’excrétion du magnésium (FE Mg). Ceci permettra de s’orienter vers une cause rénale ou extra-rénale. Il semblerait que ce simple dosage n’est jamais été fait dans de bonnes conditions. C’est tellement compliqué de dégainer son pot à pipi laser et de cocher avec son stylo laser, créatininurie et magnésurie. Pour le potassium vous savez que c’est forcément une perte rénale du à l’hypomagnésémie chronique (en inter crises, les magnésémies dépassent rarement 0,5 mmol/l). Voici les résultats:

Diapositive1Comme vous pouvez le voir, à l’entrée, le magnésium sanguin n’est pas très haut (0,15 mmol/l). On parle d’hypomagnésémie sévère quand il est inférieur à 0,5 mmol/l. La FE du Mg est inférieure à 2% traduisant une réponse rénale adaptée.

La perte de magnésium est extra-rénale. Vite faisons de la médecine moderne (NBIC) et trouvons un Jedi extrarénalogue, zut, ça n’existe pas encore dans ce trou galactique.

Il n’a pas de diarrhées chroniques, pas de stéatorrhées, pas de consommation d’alcool, pas de prise de bétamimétiques, pas d’insulinothérapie, pas, pas … Par contre, comme un bon petit padawan néphrologue, vous lisez et vous vous souvenez de deux cas cliniques publiés en 2006 dans le NEJM, incriminant les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) comme cause d’hypomagnésémie. Depuis, de nombreuses séries de cas ont confirmé cette possibilité. Le mécanisme n’est pas très clair, ki2012462a. Il est suggéré que les IPP interagissent avec le transporteur du magnésium au niveau de l’entérocyte, TRPM6 en diminuant son activité. Chez certains patients, les IPP peuvent entrainer une hypomagnésémie plus ou moins profonde surtout si des diurétiques sont associés. Cet effet secondaire est rare, heureusement, mais il faut penser devant toute hypomagnésémie à regarder si il n’y a pas une prise d’IPP et chez un patient prenant un IPP avec des signes neuro-musculaires, il faut penser à doser le magnésium sanguin. Sa rareté ne justifie pas une surveillance systématique.

Diapositive3 Diapositive4

Il serait très intéressant de rechercher des mutations dans le gène codant pour TRPM6, pour identifier les patients à risque.

Vous décidez d’arrêter le sith IPP et de le contre-indiquer de façon définitive. Et miracle, la force est avec vous. La magnésémie ne rebaisse plus, vous pouvez arrêter totalement l’apport oral de potassium et de magnésium. Pas de récidive, plus de symptômes, ce brave humanoïde retrouve la forme. Il va bien. Il est content d’avoir consulté un padawan plutôt qu’un Jedi.

Les leçons du jour, oh mon jeune apprenti:

  1. Devant tout trouble ionique, toujours regarder la réponse rénale pour savoir si elle est adaptée ou non.
  2. Devant tout signe, symptôme ou anomalie biologique toujours penser à rechercher le coupable parmi les médicaments.

En prime, si le diagnostic n’est pas aussi facile que ce cas, voici une petit arbre diagnostic avec les autres causes d’hypomagnésémies.

Diapositive2

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Protégé : Treize ans

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Étude First ou le retour du Mandarin Archéo-Réac (MAR)

Il y a plus d’un an, j’avais eu droit à la mention mandarin par un charmant jeune homme. J’avais osé parler du temps de travail des internes et dit que  le repos de sécurité n’était pas une immense avancée pour la sécurité des patients. Je pense avoir reçu mon compte de volée de bois vert sur le sujet. J’ai toujours dit qu’il fallait des évidences scientifiques qui n’existaient pas. Dès que je disais ça on me traitait d’esclavagistes. Le dialogue sur le sujet est quasiment impossible. Quand on demande à voir l’évidence, jamais de données que des idées reçues. Les rares papiers sur le sujet suggéraient l’absence de bénéfice pour les patients des mesures de réduction du temps de travail des internes et résidents aux USA. Il ne s’agissait que de travaux rétrospectifs.

Les américains sont des gens pragmatiques, quand il n’y a pas de preuves. Ils font des études randomisées pour en produire. L’étude FIRST a été designée pour comparer des internes en chirurgie qui suivaient les règles de l’ACGME ou une politique plus flexible. Le critère principal d’évaluation était la sécurité des patients. Il s’agit d’un test de non infériorité testant la politique flexible. 117 programmes de chirurgie ont été inclus dans ce travail, plus 138000 patients ont été analysés et 4330 internes étudiés.

comparaison_progLe résultat principal est qu’avoir des conditions de travail plus flexibles n’a pas d’impact négatif sur la survie et les complications des patients.

critèrepLe critère principal coté interne était le niveau de satisfaction concernant leur apprentissage et le bien être.  Il n’y a pas de différence significative en faveur d’un groupe ou de l’autre pour ces deux critères. Il y a énormément de critères secondaires. Pour résumer, les internes du groupe flexible trouvent qu’ils n’ont pas assez de temps pour eux (repos, amis, santé, loisir), par contre ils trouvent que c’est un régime plus satisfaisant pour la continuité des soins, la sécurité des patients, le temps pour opérer etc. Étonnement, il n’y a pas d’impact négatif des heures flexibles la perception de leur sécurité ou celle des patients.

Cet article est excessivement important pour les états-unis. Je ne pense pas qu’il changera fondamentalement la politique, par contre il peut aller vers un peu plus de souplesse. Pour l’Europe, je ne sais pas si ceci aura un impact sur la législation. Il est très difficile de comparer les 48 heures françaises aux 80 heures américaines. Il serait intéressant de faire un travail du même type en France.

Pour moi, il me conforte dans l’idée qu’il faut de la souplesse. Ce n’est pas bon qu’un interne travaille plus de 60 heures par semaine mais si il en a envie il doit pouvoir le faire. Rentrer à la maison après une garde dure est une bonne chose, comme je pense que si on a dormi toute la nuit, on peut enchainer sur la journée. Ce travail montre que pour les patients il n’y a pas un impact majeur ce qui est rassurant. Les internes ne doivent pas être taillables et corvéables à merci (faire 48 ou 96 heures de garde comme j’ai pu le faire est totalement ridicule et doit être interdit), mais ils doivent être présents dans les services au lit du malade pour apprendre leur métier.

C’est un sujet complexe et plutôt que jeter des anathèmes, faire des études randomisées est la meilleure réponse pour avancer. Je vous conseille la lecture de l’éditorial accompagnant l’article, le dernier paragraphe est très bien. Je rappelle que l’internat dure entre 4 et 5 ans en France. C’est court pour apprendre à soigner des patients de plus en plus complexes.

Je vous avais prévenu, c’était le retour du MAR.

Bises à l’ISNI.

 

 

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Recommandations européennes pour l’utilisation du tolvaptan dans la polykystose rénale autosomique dominante

Comme mes histoires d’héroïnes ne plaisent pas, je vais revenir à de la néphrologie hard core. Le Jinarc (tolvaptan) va probablement être commercialisé en France cette année. Il s’agit du premier traitement de cette maladie rénale chronique fréquente. Le groupe européen s’intéressant aux maladies génétiques au sein de l’ERA-EDTA vient de publier dans NDT des recommandations sur l’utilisation du tolvaptan dans la polykystose rénale autosomique dominante (PKD). Elles reposent sur une lecture critique de la littérature, en pratique l’essai TEMPO et ses différents avatars ou spin off. Il faudra pour avoir une réponse définitive attendre les résultats de REPRISE. Je vous signale cette présentation sur le rationnel du tolvaptan dans la PKD.

Les auteurs  nous rappellent que le nombre de patients à traiter pour prévenir un épisode de dégradation de 25% du DFG est de 11, justifiant son utilisation. Je vais vous donner les recommandations, pour l’argumentaire, vous devrez lire l’article.

Recommandation 1.1: Nous proposons une prescription du tolvaptan chez les patients adultes avec une PKD de moins de 50 ans et une MRC stade 1 à 3a (DFGe >45 mL/min/1.73 m²)  qui présentent ou sont susceptibles de présenter une progression rapide de la maladie. Cette recommandation doit être interprété en fonction de l’age physiologique.
Recommandation 1.2: Nous recommandons de ne pas commencer le tolvaptan chez des patients entre 30 et 40 avec une MRC stade 1 (DFGe>90 mL/min/1.73 m²).
Recommandation 1.3: Nous recommandons de ne pas commencer le tolvaptan chez des patients entre 40 et 50 avec une MRC stade 1 à 2 (DFGe >60 mL/min/1.73 m²).

Recommandation 2: Une diminution du DFGe ≥5 mL/min/1.73 m2 en un an, et/ou ≥2.5 mL/min/1.73 m2 par an sur une période de 5 ans, définit les progresseurs rapides.

Recommandation 3: une augmentation du volume rénal total de plus de 5% par an par des mesures répétées (3 ou plus à 6 mois d’intervalle par IRM) définit les progresseurs rapides.

Recommandation 4.1: Nous recommandons l’utilisation de la classification de la Mayo qui fait une distinction entre morphologie typique et atypique et ajuste le volume rénal total à l’age et à la taille pour définir 5 classes pronostiques (1A-1E)
Recommandation 4.2: Pour les patients avec une classe 1C à1E (correspondant à une diminution du DFGe ≥2.5 mL/min/1.73 m² par an), la progression rapide est probable.
Recommandation 4.3: Pour les patients avec une morphologie atypique comme définit par la classification de la mayo une maladie progressant rapidement est improbable.
Recommandation 4.4: Nous suggérons que pour des patients de moins de 45 ans et avec une longueur du rein>16,5 cm en échographie, la progression rapide de la maladie est probable.

Mayo classifRecommandation 5: Chez des patients avec une mutation tronquante de PKD1 et des signes de la maladie précoce, correspondant à un score PROPKD >6, la progression rapide de la maladie est probable.

Recommandation 6: Chez les patients avec une histoire familiale d’insuffisance rénale chronique terminale avant l’age de 58 ans, nous conseillons de réévaluer le caractère progresseur rapide ou non tous les 3 à 5 ans.

Recommandation 7: Nous conseillons d’utiliser un arbre décisionnel pour  identifier les patients, progresseurs rapides ou à risque de progression rapide, pouvant bénéficier du traitement.

algo tolvaptan PKDRecommandation 8.1: Il faut expliquer les effets secondaires et l’impact sur leur vie aux patients avant de débuter un traitement par tolvaptan.
Recommandation8.2: Nous recommandons de prendre en compte les contre-indications et les effets secondaires comme la toxicité hépatique avant de débuter un traitement par tolvaptan.
Recommandation 8.3: Nous recommandons que la prescription et le suivi d’un traitement par tolvaptatn soient réalisés sous le contrôle d’un praticien avec une expertise dans la PKD.

Recommandation 9.1: Nous conseillons de commencer le traitement avec la dose de 45 mg le matin et 15 mg le soir.
Recommandation 9.2: Nous conseillons une augmentation de la dose de tolvaptan à 60/30 puis 90/30 si elle est bien tolérée.
Recommandation 9.3: Nous conseillons d’arrêter le tolvaptan quand les patients approchent de l’insuffisance rénale chronique terminale.

Je pense qu’avec ces lignes de conduite, si elles sont respectées avec discernement, la prescription de tolvaptan pourra se faire dans de bonnes conditions. Je félicite les auteurs pour la qualité de ce travail très utile.

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