Prévenir la thrombose sans augmenter le risque de saignement, un Graal médical

La thrombose artérielle (accident vasculaire cérébral ischémique, infarctus) ou veineuse (phlébite, embolie pulmonaire) est un événement clinique fréquent. Sa prévention est un enjeu majeur dans la médecine contemporaine. Nous avons des molécules efficaces, héparines, AVK, antiXa, inhibiteur de la thrombine, le prix à payer est une augmentation du risque de saignement.

Le choix d’anticoaguler un individu repose sur une analyse de la balance bénéfice (prévention de la thrombose) et du risque (hémorragie). C’est un exercice difficile. Le rêve du médecin serait d’avoir une molécule qui prévienne la formation du caillot sanguin dans les vaisseaux sans augmenter le risque de saignement. Ceci semble antinomique. Je vous rappelle que chez l’insuffisant rénal chronique, il y a aussi bien une augmentation du risque thrombotique qu’hémorragique. On peut imaginer des cas où le risque thrombotique est diminué sans augmentation des saignements.

La coagulation est une cascade qui conduit à la formation d’un thrombus constitué de fibrine. Il y a deux voies, extrinséque et intrinséque. L’initiation de la thrombose passe essentiellement par la voie dite extrinséque dépendant du facteur tissulaire. La voie intrinséque est probablement impliquée dans le maintien du thrombus.

coag

Mutch NJ. Emerging roles for factor XII in vivo. J Thromb Haemost 2011; 9: 1355–8.

La coagulation est explorée en routine par deux tests, le TCA et le TP. Le TCA explore la voie intrinséque plus le facteur X, V, II. Un allongement du TCA s’accompagne d’une augmentation du risque hémorragique sauf dans deux cas, présence d’un anticoagulant circulant type lupique ou déficit en facteur XII.

Le facteur XII ou facteur Hageman s’accompagne d’un allongement du TCA mais il n’y a pas d’augmentation du risque hémorragique. Il avait été suggéré que ce déficit s’accompagnait d’une augmentation du risque thrombotique, Mr Hageman est mort d’une embolie pulmonaire massive. Ceci n’a jamais été confirmé. Le facteur XII n’a jamais beaucoup excité les foules. L’intérêt pour cette molécule contact a été relancé quand la souris KO a été générée. Ces animaux n’ont pas d’augmentation du risque hémorragique et thrombosent moins après une agression vasculaire type FeCl3. L’inhibition du facteur XII pourrait être le Graal de l’anticoagulation.

Le groupe de T. Renné, le pape du Facteur XII, vient de publier dans Science translationnal medicine, la production, la caractérisation et premières données d’efficacité d’un anticorps monoclonal inhibant le FXIIa (la forme active du XII).

  1. Larsson, Magnus, Veronika Rayzman, Marc W. Nolte, Katrin F. Nickel, Jenny Björkqvist, Anne Jämsä, Matthew P. Hardy, et al. « A Factor XIIa Inhibitory Antibody Provides Thromboprotection in Extracorporeal Circulation Without Increasing Bleeding Risk ». Science Translational Medicine 6, no 222 (2 mai 2014): 222ra17‑222ra17. doi:10.1126/scitranslmed.3006804.

Ce travail est publié avec les membres d’une société pharmaceutique et T. Renné a un brevet sur l’inhibition du XII.

Les auteurs ont identifié un anticorps monoclonal inhibant le XIIa en screenant un banque de phages. Le petit nom de cette molécule est 3F7. Ils ont confirmé in vitro qu’il inhibait la voie extrinséque de la coagulation. Il allonge bien le TCA, inhibe la production de thrombine. Ils ont ensuite montré qu’il inhibait la formation d’un thrombus in vitro dans une chambre de flux quelque soit le niveau de shear stress. Il y a un effet dose. Après ces jolies manip in vitro, ils sont passés à l’animal. Les deux modèles de thrombose utilisés sont classiques, FeCl3 dans la carotide de souris et fistule artério-veineuse de lapin. Le 3F7 prévient la thrombose dans ces deux modèles sans augmenter le saignement par rapport au groupe contrôle. Ces résultats sont assez impressionnants pour enfoncer le clou, les auteurs ont crée un modèle original d’ECMO chez le lapin. Ils ont comparé l’héparine, la molécule de référence actuellement utilisée chez l’homme, à 3F7. L’anticorps monoclonal fait aussi bien en terme de prévention de thrombose du circuit extra-corporel que l’héparine. Le plus du produit est qu’il n’y a pas d’augmentation du risque hémorragique, les animaux traités saignent comme les animaux non anticoagulés qui perdent immédiatement le circuit. La réduction du volume sanguin perdu par rapport à l’héparine est de 5ml/10 minutes.

Ce papier est remarquable. Il est clair, bien présenté. La démarche intellectuelle est brillante. Les résultats font rêver. Si les données présentaient ici se confirment chez l’homme, une révolution est en marche dans l’anticoagulation. Je ne sais pas si un jour l’inhibition du facteur XII préviendra efficacement un AVC chez un patient avec une fibrillation auriculaire, mais il est sur que pour toutes les personnes confrontées à l’utilisation d’un circuit extra-corporel, l’efficacité en ECMO est excitante.

Si nous pouvons dialyser des patients à risque hémorragique avec une molécule qui prévient la thrombose du circuit sans faire saigner, la prise en charge de nos patients va être bouleversée. La thrombose du circuit d’hémodialyse est un problème majeur et quotidien. Le saignement chez le dialysé aussi. Nous sommes toujours sur la crête pour à la fois prévenir la perte de circuit et éviter l’hémorragie surtout en péri-opératoire. Il a été montré que le facteur XII était activée par certaines membranes de dialyse son inhibition parait logique. Je suis convaincu que la prévention de la thrombose du circuit de dialyse pourrait être un débouché majeur pour un inhibiteur du XIIa.

En attendant, les essais chez l’homme, lisez ce magnifique article. L’histoire est belle, d’une maladie rare, responsable d’une anomalie biologique, à la souris invalidée avec un phénotype amusant jusqu’à la molécule efficace en pré-clinique. Un très bel exemple de médecine translationnelle, je suis époustouflé par la qualité et l’intelligence de la démarche. J’espère que l’histoire se finira bien avec l’application clinique car pouvoir anticoaguler sans faire saigner… Le Graal est peut être le nombre 12, comme les apôtres.

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Semaine 5

Quelques liens ou images de choses lus et vus sur le web.
Médecine
Un excellent papier sur l’effet métabolique des inhibiteurs de SGLT2 dans le JCI. Pour restez dans le sujet un article de circulation qui montre que cette classe thérapeutique pourrait limiter l’hyperfiltration glomérulaire dans le diabète de type 1 et dans AJPR, un dernier papier qui montre un effet de compensation par SGLT1. Une classe thérapeutique qui pourrait présenter un intérêt dans le traitement des diabétiques, à suivre.

Un élégant article français sur la fréquence de l’acidose métabolique chez les drépanocytaire.

Fumer la shisha n’est probablement pas anodin pour les reins, une association entre fumer la pipe à eau et la présence d’une microalbuminurie vient d’être rapporté au Pakistan.

De nouveaux variants rares associés avec le risque de diabète de type 2, un article de DeCODE dans NG. Un variant de CCND2 qui protège, un variant de PDX1 qui augmente le risque comme de variant de PAM. Un très bel article qui montre comment il faut faire pour analyser les variants rares.

Si vous voulez tout savoir du management des troubles lipidiques chez l’insuffisant rénal chronique, c’est dans le KDIGO.

Une nouvelle machine avec un circuit extracorporel pour enlever le CO2 chez les BPCO: hemolung.

Évaluer la fonction rénale chez l’obèse, CKD-Epi est probablement le moins mauvais choix. L’idéal, une mesure vraie si vous avez la possibilité.

Un petit jeu avec le NEJM.

Science

Dans ma lutte acharnée contre la prise inconsidérée de compléments alimentaires, une équipe suédoise montre que la prise d’antioxydants (NAC et Vitamine E) accélère la progression de cancers du poumon et réduit la survie chez des souris.

Un triplet de papiers dans Nature sur la structure secondaire des ARNs, il vont faire date car pour la première fois la structure secondaire complète d’un transcriptome est résolu pour l’homme, une levure et une plante. L’éditorial les accompagnant est une très bonne porte d’entrée dans ce monde fascinant qu’est la structure secondaire des ARNs et leur impact sur leur fonctionnalité. Ceci ajoute un niveau supplémentaire de complexité à la physiologie de la traduction. Les modifications d’une base qui au niveau protéique sont silencieux peuvent être responsable d’anomalies fonctionnelles simplement du fait de modification de la structures secondaires. Ces articles rendent très humbles sur notre capacité à utiliser les données de génomique pour prédire la survenue d’une maladie et le sens des mutations identifiées. Il y a tant à faire…

ARNUne note indispensable à lire, si vous n’avez qu’une chose à lire de tout ce que je mets dans ce bazar de post, c’est cet article de Nathaniel Comfort du brillant genotopia. Il porte sur notre passion du déterminisme génétique, tout y est dit. Je lutte a mon petit niveau auprès de mes étudiants, non nous ne nous résumons pas à nos gènes, nous sommes plus qu’une mutation dans un gène majeur. Le déterminisme génétique a remplacé le destin. Avant, quand il y avait un problème, c’était écrit dans le ciel le jour de notre naissance, l’horoscope, maintenant c’est écrit dans nos SNP. Ceci est absurde et cette note démonte le déterminisme génétique en analysant finement ses raisons. Il s’attaque à la passion des titres accrocheurs en science, une très mauvaise habitude. Arrêtons de vouloir des réponses simples à des questions complexes.

Art

Superbe GIFde Erda Inci.

Les Head-shots de Burgerman, excellent détournement d’affiches de films IRL.

Incroyable photos de nuages par M Dobrowner.

L’idée de la transplantation n’est pas neuve.

Un poème de Juan Gelman: Une femme et un homme. Je ne connaissais pas, si tout est aussi bien, c’est unique.

Je lis « l’Hacedor » de Borges. J’aime ce grand argentin. Pour vous donner envie de le lire, si ce n’est pas déjà fait, une lecture et le texte en français.

Des écoutes

La série de la fabrique de l’histoire sur la pop, surtout l’émission de mardi pour Ange.

Tout un monde, avec le baroque nomade, excellent.

La revue de presse de france culture du 31/01/2014 qui montre que l’on trouve toujours plus extrémiste que soit. Une bonne leçon qui devrait rappeler à nos chers dirigeants que flatter nos bas instincts est un très, très mauvais choix. On ne sait jamais ce que la vie nous réserve…

Le crépuscule des idoles, une fiction radiophonique excellente…

Un peu d’électro vraiment sympa.

Pour sourire

Un petit SMBC, hihihi et le beau plaidoyer d’un urologue pour sauver son gagne-pain, le PSA.

 

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Miazaki rencontre Morozov

Aujourd’hui, je suis allé voir « Le vent se lève » du maitre manguiste japonais. J’ai beaucoup aimé. J’aime cette violente douceur de la vie superbement illustrée et animée. La trame narrative entre onirisme et réalité est particulièrement réussie, mais elle en fait un film pour adultes. Le récit est trop complexe pour de jeunes enfants. Le film est d’une grande richesse. Il est d’une immense humanité.

J’ai été très intéressé par la question de la responsabilité du chercheur, de l’ingénieur dans l’utilisation de sa production. Le héros a choisi, soutenu par la société -famille, entreprise, amante. Il produira son œuvre, un avion mythique sans se soucier des conséquences. Il y a une dépolitisation de l’objet technique, dont seul compte pour son créateur, la beauté et l’efficience. Que ce serait il passé si les zéros avaient pesé quelques kilos de plus ou si ils avaient été moins maniables, Pearl Harbor aurait il eu lieu, Hiroshima eut il été détruit?

La passion de l’ingénieur à rendre possible ses rêves est très bien rendu dans ce film. Rien ne peut l’arrêter. Ce film est un magistral questionnement éthique. Est ce que nous devons chercher, créer sans nous soucier de l’utilisation de nos œuvres, ou pendant le processus devons nous envisager les utilisations possibles et éventuellement nous censurer? Miazaki ne prend pas position, il laisse la porte ouverte. Comme artiste, il comprend le désir d’aller jusqu’au bout de l’œuvre, comme fils d’un peuple ayant profondément souffert, il ne peut que se poser la responsabilité du scientifique, de l’ingénieur face au monstre issu de son cerveau. Il est très difficile de trancher. La perruche citoyenne dit: « réfléchissons avant, pendant le processus de recherche, de création ». La perruche scientifique dit: « laissez moi chercher tranquille », « Est ce que je suis responsable de l’usage que vont faire les hommes de ma découverte? »

Étonnement et de façon inattendue, l’écoute de l’émission d’hier de place de la toile, m’a fourni une ébauche de réponse. L’invité était Evgeny Morozov, il faut l’écouter et le lire. Il remet en cause toute technophilie et technophobie béate et militante. Sa pensée est riche, globalisante, intelligente. La réponse qu’il apporte à mon questionnement est simple, évident. Il faut faire de la politique. En politisant la chose technique, dans un société démocratique, on doit pouvoir limiter les dérives. Il s’agit d’une solution très intéressante. Elle ne résoudra pas tout. Mais remettre ou mettre du politique dans la technique, la technologie, la science dès la genèse. Se rendre compte qu’un usage n’est pas inéluctable mais peut être contrôlé par la puissance publique, donc en démocratie par le citoyen agissant, est important pour ne pas dire capital. En disant au citoyen, l’outil que j’ai créé est un bel objet, mais son existence ne vous oblige pas à céder à sa beauté, vous pouvez résister, vous devez y mettre du politique, est essentiel pour surmonter la phobie de la science qui émerge.

Le héros de Miazaki est un individu apolitique, obsédé uniquement par l’achèvement aérodynamique de son avion. Cet absence n’est pas involontaire. Pour éviter le gâchis de ce bel objet technique et des hommes qui le pilotent, il faut un contrôle politique, démocratique de sa construction et de son utilisation. Ceci est vrai pour un avion de chasse, mais l’est aussi pour la recherche en biologie, pour l’informatisation galopante de la société et la mode des big data. Mettre du politique à tous les étages est un excellent rempart contre les tentations totalitaristes. Pour le scientifique, l’ingénieur, le chercheur, ne jamais oublier que liberté rime avec responsabilité…

Ces deux objets culturels ont illuminé ma fin de semaine. Je vous souhaite du plaisir en les écoutant et les voyant.

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La néphrologie suisse dans la tourmente

Le vendredi matin, c’est l’Advance Online Publication de JASN.

JASN est le journal numéro en néphrologie, un incontournable. Dans la livraison du jour, un article inhabituel pour cette revue, le retrait d’un article (retraction). Ce n’est que la deuxième fois que je vois un retrait d’articles dans JASN. Je lis distraitement. Les raisons du retrait sont graves, manipulation d’images et probablement falsification ou création des données. En regardant un peu mieux je m’aperçois que ce n’est pas un mais deux articles qui sont retirés. Sur le site de JASN, les deux articles sont encore accessibles sans notification du fait qu’ils sont retirés. C’est le premier auteur qui assume la responsabilité des fautes. Il s’agit du Dr Pascal Meier. Ce nom me dit quelque chose, comme les deux articles d’ailleurs. Il faut noter qu’il est aussi premier auteur d’un troisième article dans JASN, plus ancien, qui ne semble pas entacher des mêmes stigmates que les précédents.

Je découvre que le Dr Meier était le chef du service de néphrologie du centre vaudois et professeur à Lausanne. Je dis « était « car il a été déchu de son titre de professeur pour des comportements scientifiques jugés non éthique. Je n’ai pas trouvé de documents officiels expliquant cette exclusion universitaire. J’apprends aussi qu’il va quitter la direction du service de Néphrologie de l’hôpital du Valais. La raison de ce départ est la découverte d’anomalies dans la gestion du service de néphrologie. La justice est saisie.

Je ne connaissais pas le Dr Meier, mais je suis triste, triste pour ma spécialité. Il est terrible de découvrir qu’un confrère, médecin, scientifique a trompé sa communauté en produisant de fausses données. L’impact est difficile à mesurer. Le plus terrible est que l’ensemble de son travail scientifique devient sujet à caution, car si il a menti pour publier dans JASN, pourquoi ne l’aurait il pas fait pour passe un article dans cJASN? Je regrette que la notice de retrait ne soit pas plus fournie et ne nous explique pas mieux où est le ou les problèmes. Il est dommage que les instances universitaires suisses ne rendent pas accessibles, facilement, les conclusions de l’enquête qui a conduit à l’exclusion de la faculté de ce médecin à la si belle épreuve de titres et travaux. Pour le versant hospitalier, je comprends mieux le laconisme de l’hôpital, il y a une enquête en cours. Il est amusant de constater, en jouant avec Google, que le Dr Meier s’intéressait beaucoup à la gestion des fonds de sa structure.

Je suis convaincu que le double volet, scientifique et financier, va passionner nos amis de l’excellent retraction watch. Si des lecteurs ont plus d’informations sur cette histoire, ils peuvent nous les faire partager dans les commentaires. Il serait très bien que le Dr Meier s’explique publiquement sur les retraits de ses publications, ne serait ce que pour éviter à de jeunes chercheurs d’être tenter de faire de même.

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Même en Zamonie, une cystite fait mal

En Zamonie, quand une femme est enceinte, elle est suivie par une foufounobébéologue (un FFBB). Quand elle a une maladie rénale chronique, elle est suivie par un rognonologue.

Certaines zamoniennes ont des histoires de vie compliquées. Une maladie rognonologique rare qui conduit en hémodialyse à 15 ans, une rognonotransplantation qui se complique de glucosite chronique et à 21 ans une ganglionnite compliquée qui guérit seule après avoir beaucoup inquiétée les medicusabruticus. Alors quand la gentille zamonienne  est enceinte, le medicocharlatinus responsable de son rognonogreffon est inquiet mais content. La fonction rognonale est normale, il n’y a pas de coquillettes dans les urines, la glucosite est sous contrôle à la pompe.

Quand la sagofamaieuticienne (SFM) appelle le rognonologue pour qu’il voit rapidement la jeune fille, pour des coquillettes dans le pipi, il accepte volontiers.

Quand, deux jours plus tard, la jeune fille lui explique:

« Qu’elle a une cystitis,

qu’elle l’a dit à la FFBB, à la SFM,

qu’on lui a fait une bandelette,

qu’il y avait alors des coquillettes et des leucocytes,

mais qu’on pouvait rien donner comme potion pour la cystitis et

qu’il fallait qu’elle voit vite son médicocharlatinus, parce que hou! la la la!!! c’est très grave et

qu’on peut rien faire. »

Elle attendit, en serrant les dents à chaque pipi, sa rognonoconsultation car des médicocharlatinus zamoniens ont peur de leur ombre et ne veulent pas prendre le temps de parler. Ce n’est qu’une cystite chez une femme enceinte, transplantée du rein. Elle peut bien souffrir, en plus elle vient du sud ultramarin de la Zamonie.

Il faut être un grand rognonologue pour prescrire une potion pour la cystitis, c’est si compliqué. Ce n’est pas comme si il n’y avait pas les potionnogrammes des  précédentes facilement accessible sur la numéricomessagerie de l’hospitalimus magnus.

En Zamonie, il faudrait que les medicocharlatinus d’organes ne se focalisent pas que sur leur petit bout de patients mais essayent de réfléchir de façon plus holistique. Ce n’est pas forcément facile mais ceci rend tellement plus intéressant la Médecine.

Heureusement, nous ne sommes pas en Zamonie, mais en France en 2014.

 

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Des mots au service de la décision partagée face à l’incertitude

Les fanatiques de l’EBM (evidence-based medicine), en français, médecine basée sur les preuves ont un début de phrase mantra:

« There is no evidence to suggest » ou

« Il n’y a pas de preuve pour suggérer ».

Après, vous pouvez mettre ce que vous voulez.

  1. Il n’y a pas de preuve pour suggérer que sauter d’un avion volant à 3000 m avec un parachute modifie la survie par rapport à un saut sans parachute.
  2. There is no evidence to suggest that looking both ways before crossing a street compared to not looking both ways reduces pedestrian fatalities.

Ces six mots (huit en français), R. Scott Braithwaite les appelle les six mots dangereux de la médecine basée sur les preuves.

  1. Braithwaite R. « EBm’s six dangerous words ». JAMA 310, no 20 (27 novembre 2013): 2149‑2150. doi:10.1001/jama.2013.281996.

Ce papier d’opinion est à lire par tout ceux qui veulent s’initier à l’EBM. Les références sont classiques et de qualité. Il s’attaque à ceux qui ont mal digéré la médecine basée sur les preuves. Absence of evidence is not evidence of absence. Avant de conclure qu’un traitement est inefficace, il faut une étude qui le démontre. Ce qui sous entend que la puissance de l’étude soit suffisante. Si vous voulez voir une différence d’efficacité de 20% entre deux traitements et que votre calcul d’effectif vous dit: « il faut inclure 1000 patients », si vous n’en incluez que 100 et si vous ne trouvez pas de différence, il est impossible de conclure à l’absence d’efficacité. C’est pour cela qu’il faut toujours regarder dans les matériels et méthodes le calcul d’effectif avant de dire: « ça marche pas ».

Ces six mots sont ambigus. Il est très différent d’avoir une étude qui montre que l’attitude thérapeutique, de dépistage ou de diagnostic est inefficace et l’absence d’étude bien faite. Sous le couvercle de ces six mots vous pouvez dire deux choses au sens très différent. Se cacher derrière cette entame de phrase empêche toute discussion avec le patient et les collègues. Elle limite la possibilité d’une prise de décision réellement éclairée. Ces mots sont les bombes des terroristes intellectuels qui veulent empêcher de penser et de discuter les preuves, ou la signification de leur absence.

L’EBM a pour but de proposer une attitude diagnostique, thérapeutique reposant sur des preuves scientifiques adaptées à la situation d’un patient donné. Il s’agit d’une tension entre un idéal scientifique et une histoire particulière. Ceci fait la complexité de la décision médicale. Il est très confortable de la partager avec le patient et en équipe, pour choisir la solution la plus adéquate à la situation X de l’individu Y au temps T. Ceci nécessite une information la plus pertinente possible en évitant le raccourci de ces six mots quand le choix est incertain.

L’auteur de l’article propose de les remplacer par quatre phrases, en fonction du niveau de preuves existant:

  1. « La science ne permet pas de conclure, nous ne savons pas quel est le meilleur choix. (scientific evidence is inconclusive, and we don’t know what is best) »
  2. « La science ne permet pas de conclure, mais mon expérience et/ou d’autres données suggèrent une attitude X. (scientific evidence is inconclusive, but my experience or other knowledge suggests ‘X’)
  3. « Il a été prouvé que cette attitude n’avait aucun bénéfice. (this has been proven to have no benefit).
  4. « La preuve scientifique d’un bénéfice est faible, les risques dépassant les bénéfices pour certains patients mais pas pour tous. (this is a close call, with risks exceeding benefits for some patients but not for others) »

L’utilisation de ces quatre phrases à la place de la litanie « il n’y a pas de preuve pour suggérer » est plus compliquée mais permet d’avoir un véritable dialogue sur les choix thérapeutiques, en particulier pour les propositions 1,2 et 4. Nous n’aimerions avoir qu’a dire 3 ou son opposé: « il a été prouvé que cette attitude a un bénéfice certain ». Ne rêvons pas, nous n’aurons pas de réponses définitives à toutes les questions cliniques posées.

Je vous conseille chaleureusement la lecture de ce court article, très bien fait.

La médecine basée sur les preuves n’est pas un simple raisonnement binaire entre le bien et le mal, son objectif est, aussi, dans les situations où la science est incertaine de permettre au patient avec son médecin de faire le meilleur choix. Il est bon, de temps en temps, de le rappeler.

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« Réparer les vivants » de Maylis de Kerangal

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Le premier livre de l’année, je l’ai lu en 24 heures comme on dévale une pente poudreuse en ski, la même urgence dans la lecture, le même frisson dans la glissade, le même plaisir dans les mots. Vous avez un grand texte sur la transplantation d’organe, sur la mort encéphalique, sur l’annonce, sur le début de ce qui n’est pas encore le deuil mais le traumatisme de la perte. Si l’agence de biomédecine cherche à sensibiliser au don d’organes, il suffit qu’elle promeuve la lecture de ce très, très grand roman.

Le thème est simple, 24 heures de la vie d’un corps, de l’accident, jusqu’ à la transplantation du cœur dans la poitrine d’une autre, en passant par toutes les étapes de ce formidable travail d’équipe qu’est une transplantation d’organe en France en 2013. Un travail d’équipe où l’humanité et la technicité de chaque intervenant sont essentielles pour permettre que la chaine ne soit jamais rompue. Un hommage à tous ces femmes et hommes qui ne dorment pas ou mal, qui attendent, pour réanimer, coordonner, prélever, transplanter. Un hommage à ces familles qui, à ce moment douloureux de l’annonce de la mort encéphalique d’un proche, ne refusent pas que des inconnus profanent l’intégrité du corps pour que d’autres inconnus vivent.

Ce texte est une ode à l’humanité dans ses ressorts les plus simples et les plus complexes. Aucun personnage n’est une caricature, tous ont leur complexité, leur moment d’humanité. Il est beau comme de l’antique, il est beau comme une vague, il est beau comme un ride parfait, il est beau comme de la très grande littérature.

Je conseille sa lecture à tous. Ce roman est une très belle construction. Les phrases longues et rythmées sont superbes. Parfois, Maylis de Kerangal touche au poétique avec cette omniprésence de la sensualité. Tout est sens pour nourrir la réflexion intellectuelle. Ses descriptions de paysages, l’atmosphère des pièces, l’odeur du café filtre, de la douche bétadinée, des Haribos, les couleurs, les sons, rien n’est gratuit, tout est là pour nourrir le récit, rendre la justesse de l’expérience au plus près.

Il est rare qu’un roman médical me touche, celui ci m’émeut.

Nous ne sommes pas des saints, ni des salauds, juste des hommes et des femmes, des professionnels qui essayent de faire du mieux possible un métier difficile. Il est difficile de se coltiner avec la mort en permanence. La mort qui a déserté le champs  du quotidien de l’homme occidental du XXIé siècles. Nous sommes parmi les derniers à vivre avec elle en permanence, ceci génère un décalage entre nous et le reste de la population. Décalage qui n’existait probablement pas il y a 50 ans où la mort était plus présente, au jour le jour. L’auteure entremêle intelligemment son intrigue et la vie personnelles des différents protagonistes de ce drame. Elle montre avec finesse et intelligence qu’un soignant est aussi une personne derrière sa blouse blanche. Le corps est omniprésent chez les soignants, la sensualité; expérience hallucinatoire, chant, sexe, sport.

Ce livre est sans angélisme, ni diabolisation, équilibre au creux de la vague. Il décrit de façon crue la problématique de la mort encéphalique. Qu’est ce que la mort? Il fait étrangement écho à un article récent du NYT, où une famille américaine refuse ce concept, pour arriver à une situation abominable pour tous.

Quand sommes nous morts? EEG plat, cœur arrêté? La définition de la mort cérébrale est claire, mais qu’il est difficile de la faire comprendre, alors que le corps de l’autre est chaud, coloré, le cœur battant, la poitrine se soulevant, comme il est difficile d’admettre que le cerveau est mort et ainsi, celui qu’on aimait. L’auteure rend magnifiquement cette horreur, ce décalage entre soignants et les familles. Nous avons été éduqué avec, nous n’avons jamais vraiment fait d’efforts pour diffuser clairement l’idée. Alors à ce moment critique, il est parfois difficile pour certains d’accepter l’inacceptable de la fin.

La tension de l’annonce, la brutalité obligatoire de l’annonce, car l’annonce est forcement violente, est particulièrement bien traitée et analysée. Elle a le talent de les multiplier, de montrer comment ce moment où rien n’est dit est si précieux. Ce moment de sursis, ces secondes de sursis avant de basculer dans l’horreur. Nous aimerions tant les prolonger infiniment. Rien n’atténuera l’annonce car il y a un avant de l’insouciance et cet après terrible, où plus jamais vous n’aurez le cœur léger. Je pense toujours à cette mère, toujours.

Le texte aborde tous les aspects du prélèvement sans fard. Le coté parfois vautours des équipes de transplantation qui viennent prélever. En fait, tout le monde respecte ce corps, même si parfois il y a des mauvaises blagues qui fusent. Ce n’est que pour faire diminuer la tension d’un cran, pour ne pas rajouter du pathétique au tragique. Elle est toujours à la limite, au sommet de la vague, elle pourrait basculer dans le pathos, mais elle ne chute jamais. Langue et récit maitrisés, une très belle leçon d’écriture.

Si vous voulez savoir ce qu’est le prélèvement en France, lisez ce livre, il est passionnant. Cette expérience unique, ce moment étonnant, rencontre de la plus grande technicité, modernité et de cette permanente question du « Que/qui suis je? », un corps, une âme, un cœur, un cerveau, suis je réductible à mon corps, suis je plus grand que lui? La réponse apportée par la science moderne est, de façon étonnante pour une société qui se veut rationnelle, métaphysique en un sens.

Non, homme, tu n’es pas qu’un corps, tu es un peu plus que ce corps, sans lui tu n’es rien, mais tu ne te résumes pas à lui, ton cœur peux battre, ton sang circuler, tes reins filtrer, tes poumons se remplir d’air, sans l’activité de ton cerveau, sans tes pensées, tu n’est plus vivant, tu es mort. Cette définition de la mort explique la place centrale qu’occupe les neurosciences dans le champ biomédical actuel. Elle soulève des questions passionnantes, si mon cerveau est transféré dans une autre enveloppe que mon corps d’origine, suis je encore un homme? Suis je vivant? Nous sommes à un moment épistémologique important, une évolution dont peut être nous ne prenons pas assez conscience. Ceci est du au développement des transplantations d’organes.

Le texte parle du corps, de la vie qui palpite dans le corps, de cette beauté du corps qui bouge, une beauté guidée par la pensée. Il est mis en mouvement par l’envie, par le désir. La sensualité du corps et la puissance de la pensée, quand les deux se combinent comme dans le surf, comme dans l’acte chirurgical, comme dans la lecture, où le corps et l’esprit s’engagent dans un même élan, tendus vers un même but, c’est ça être vivant. Les larmes qui coulent en revivant ce traumatisme de l’annonce de la mort du fils, ces larmes en lisant les mots de l’absence, du vide, les larmes qui mouillent la page en découvrant que le fils chéri vivra à travers nous, notre mémoire, qu’il ne restera que ça. Et que malgré la mort, pour nous, il restera vivant, incomplet car nous ne sentirons plus jamais la chaleur de son corps, mais encore présent, malgré l’absence du corps.

J’aime ce livre, j’ai découvert un grand auteur, cette année littéraire commence merveilleusement bien.

Il faut vous laissez emporter par son écriture, comme on se laisse emporter par le flux de la mer quand on nage dans une baïne. Pas de lutte avec ces longues phrases, juste trouver le bon tempo de lecture pour rentrer pleinement dans cette belle langue. J’ai trouvé une ressemblance étonnante avec le style d’une autre auteur que j’ai lu l’année dernière (l’origine de l’homme de C. Montalbetti). Cette lecture initiale m’a permis de rentrer très facilement dans ce magnifique texte. Le style, tout est dans le style et la construction, comme pour un morceau de musique. Précipitez vous sur ce roman, votre cœur battra un peu plus fort.

Juste un détail, les reins ne vont pas à un seul receveur surtout avec un donneur de 19 ans mais à deux receveurs, une petite limite à la qualité scientifique du texte, p177, il fallait bien que je trouve un petit défaut…

Note écrite avec l’aide du Trio.

 

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« L’intrus » de JL Nancy

Comme l’ami NFKB m’y fait penser. Je relis, corrige et reposte ma lecture de l’intrus de JL Nancy.

Dans ce texte, le philosophe explore, par le filtre de son expérience, la relation de l’homme à la maladie et en particulier à la transplantation d’organe, ici le cœur. Ce court texte est un bonheur intellectuel et sensuel.

L’objet est beau. Le livre est publié chez Galilée dans la collection lignes fictives. Le papier est épais, agréable au toucher. En lisant du poche, on oublie comme le beau papier est plaisant à l’œil et au doigt. Rien que pour ça vous pouvez vous l’offrir.

Ce texte explore la relation de l’individu à la maladie. L’intrus pour JLN est l’individu lui même. La maladie et le traitement entraîne des modifications qui font de l’être un intrus, un étranger à lui même. Il a de très belles pages sur ce sujet.

Chaque étape de la maladie seront l’arrivée d’un nouvel intrus et la création d’un nouvel individu. Chaque agression, maladie, traitement, complication sont vécus dans l’étrangeté de la découverte d’un autre nous, intérieur et inconnu. Cette découverte d’un nouveau moi ne peut être que génératrice d’angoisse associée à celle de mort.

Je ne peux que penser à Michaux et à la fabuleuse postface de « Lointain intérieur ».

« La plus grande fatigue de la journée et d’une vie serait due à l’effort , à la tension nécessaire pour garder  un même moi  à travers les tentations continuelles de changer.
On veut trop être quelqu’un.
Il n’est pas un moi. Il n’est pas dix moi. Il n’est pas de moi. MOI n’est qu’une position d’équilibre. (Une entre mille autres continuellement possible et toujours prêtes.) Une moyenne de « moi », un mouvement de foule. Au nom de beaucoup je signe ce livre. »

Quand la maladie s’en mêle, une dimension supplémentaire vient s’ajouter à cette tension de la négociation quotidienne entre les « moi ». Elle vient bousculer les habitudes d’adaptation. Si en plus l’individu n’a pas conscience de cet état de jeu entre ses « moi » multiples, si il croit en une unicité inaliénable de son moi, forgé dans l’airain pour toute l’éternité depuis longtemps. L’angoisse submerge l’individu et le sidère.

Le processus de la sélection pour la transplantation, l’attente avec ce cœur malade qui devient traître à l’homme qui le porte dans sa poitrine, est mystérieux. J’ai l’impression qu’il a vécu le processus dans cette stupeur de se découvrir multiples, plus complexe qu’initialement pensé. Il y a un retour de la contingence corporelle, matérielle, chez un grand intellectuel, retour d’un corps malade vécu comme autre que le « je » habituel.

Il s’interroge sur pourquoi vivre?

« La vie pousse à la vie » mais « elle pousse aussi à la mort ».

Et en relisant cette phrase, je pense à ma lecture récente de « Une Rançon ».

« Car à la fin, nous abordons au rivage de ce temps, chaque battement de cœur , à chaque seconde de notre vie, a lentement œuvré à rapprocher la mort que nous portons en nous depuis l’origine, depuis notre premier souffle. » p 86

La transplantation et tout ce qui l’entoure, jusqu’au lymphome qui compliquera le traitement immunosuppresseur, seront autant d’occasions de se découvrir autre, un intrus dans ce moi pensé indivisible, unique.

Il a apporté pas mal de grains à ma réflexion sur le refus de soins et sur l’acceptation de processus complexes et douloureux par l’homme malade. C’est un texte essentiel et passionnant. Tout médecin devrait le lire, pour tenter de mieux comprendre l’autre. Je devrais le relire pour en saisir toute la portée.

Est ce que toute expérience vécue comme extrême ou limite par l’individu, ne le fait se ressentir comme étranger à lui même? Tous les moments critique de notre vie sont responsables d’un malaise, peut être parce qu’ils remettent en cause, plus ou moins, profondément la construction laborieuse du « Je/Moi ». La remise en questions d’idées sur soi qui avec le temps sont devenues des dogmes, le crédo de notre petite religion intérieure, fragilise le narcissisme de l’individu. Elle l’expose à une deuxième souffrance, se sur-imprimant à la souffrance originelle, maladie, deuil, etc. Je la compare à un viol du moi par les circonstances. La trahison par le corps est probablement une des pires qui puissent être imaginées. Je ne sais pas si le fait de savoir que notre moi est une construction dynamique, un travail en permanence recommencé, comme le dit si bien Michaux, permet d’atténuer la douleur.

L’expérience du deuil d’êtres proches et chers est une expérience de ce type, parfois, en tout cas pour moi. C’est une expérience destructrice et génératrice. Les circonstances de la perte peuvent remettre en question toutes nos références et nous devenons intrus à nous mêmes. La perte de la foi dans la médecine et le savoir après la mort d’Oscar m’a obligé à me repenser profondément.

La destruction de notre identité par la maladie, l’absence nous force à nous reconstruire, à nous penser différent, à faire cette expérience de l’étrangeté, d’être un autre en étant soi, jusqu’à un nouvel équilibre. Ceux sont des expériences douloureuses mais passionnantes.

L’identité n’est pas figée, elle est mobile en perpétuelle renouvellement. Face aux agressions extérieures ou intérieures, l’homme a tendance à vouloir fixer son identité, la croyant immuable, alors que chaque expérience nous modifie plus ou moins profondément. Il faut savoir l’accepter pour ne pas perdre de l’énergie dans une résistance vaine mais l’utiliser à construire un nouvel équilibre dynamique entre ces « Je » multiples. La vraie complexité est que notre vieux Moi, n’est pas une vieille peau que nous abandonnons, comme le serpent lors de sa mue. Nous devons composer avec lui et les autres. Son intrusion nous rend étranger à nous même.

J’ai le sentiment que nous sommes une accumulation de strates de « Je » pour faire un « Je » du temps « t ». Ces strates peuvent surgir, remonter, tels ces fossiles qui réapparaissent au gré d’une marée, d’une inondation, d’une sécheresse, d’un tremblement de terre. La réapparition de ces vieux « Je » sont aussi des expériences de l’étrangeté du monde. Je m’éloigne.

Ce texte est passionnant. Quand le corps par la maladie devient un intrus, c’est probablement la chose la plus difficile à accepter et à saisir. C’est le sens de ce texte, de ce cheminement intellectuel auquel JLN nous invite. Je vous incite à suivre son chemin, il est réjouissant. Bien évidement en relisant ces notes de lectures, je pense à un autre livre sur le corps.

Je n’ai pu m’empêcher de penser à Proust. Il décrit très bien ce sentiment d’étrangeté quand le corps est malade et nous trahit. Les passages les plus célèbres sont la maladie de la grand-mère du narrateur dans « Du coté de Guermantes » et les pages sur la mort de Bergotte dans « La prisonnière ». Proust à des phrases splendides sur ce sentiment d’intrusion qu’analyse JLN. Je ne peux que vous conseiller la lecture des deux. L’un pour les questions posées et la précision de l’analyse, l’autre pour la beauté de la langue et l’acuité dans la perception du corps malade. En passant, Bergotte meurt probablement d’hyperkaliémie suite à une poussée d’urémie et la consommation de pommes de terre. Pour la grand-mère du narrateur, j’ai aussi une hypothèse diagnostique, mais c’est une autre histoire.

La littérature, encore des livres, pour comprendre, pour mieux appréhender l’homme malade. Un travail sans fin, inachevable tant la tache est immense mais passionnante.

Quand Jean Luc Nancy reçoit une autogreffe de CSP, il trouve que ça sent l’ail, moi j’ai toujours trouvé que ça sentait l’artichaut, comme quoi, toute sensation est une expérience subjective.

Merci rémi de m’avoir permis de relire cette note.

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Comment faire des frites plus croustillantes en 2014

Ce matin, j’ai lu libération, survolé serait le bon mot.

La une du supplément est l’An Foiré 2013. C’est un ramassis des échecs de 2013. Une drôle de façon pour finir l’année et commencer la nouvelle. Passons sur cette passion de l’échec, du déclin, du mauvais qu’entretient Libération et le reste de la presse française depuis quelques années. Une passion française que la critique systématique de ce que nous faisons. Passons sur le jeu de mot digne d’un enfant de 10 ans.

Ce qui m’irrite le plus c’est d’avoir l’impression de lire une tweet list. Snowden au même niveau que Nabilla, la Syrie a droit à une plus petite photo que les défenseurs des blaireaux britanniques, le drame de Fukushima mis en parallèle avec De Caunes. Je comprends mieux pourquoi ce journal perd des lecteurs. Ce n’est pas en se mettant au niveau d’un flux twitter que la rédaction remontera son audiance. C’est un peu déprimant. J’attends de la presse écrite, une mise en perspective, de l’investigation, de l’analyse, comme ce qu’on peut voir dans le NYT. Là rien, un vide intersidéral qui mélange les genres et se rapproche de Voici. Il n’y a aucune hiérarchisation. De peur de rater une pépite de la culture pop, on met tout et n’importe quoi. On ne stimule pas le lecteur, on le tire vers le bas, vers la médiocrité. La presse française a force de parler de déclinisme se met au diapason et va dans le néant.

Quand je vois les énormités qui peuvent être écrites dans la presse grand public sur la médecine, je suis de plus en plus circonspect sur le reste des informations dans les domaines que je ne connais pas un peu, c’est à dire tout sauf la médecine. Un exemple  qui m’a fait sourire, dans le Nouvel Observateur, vous savez un de ces hebdo qui classent les hôpitaux.

Baqn5peCcAE1EDFPour les non médecins, la fibrillation auriculaire est responsable d’embolie non dans l’artère pulmonaire mais dans les branches de l’aorte. La fibrillation auriculaire est une cause d’accident vasculaire cérébraux. Quand on voit ce genre d’énormité publié, on ne peut être après un sourire qu’avoir peur. Et dire que ces personnes osent juger ce qui est bien et mal ou mérite d’être mis en avant dans le domaine médical.

Heureusement, ma première journée de l’année 2014 a été éclairée par un article publié en Novembre que j’ai découvert grâce à l’excellent site de science.

  1. Lioumbas, John S., et Thodoris D. Karapantsios. « Effect of increased gravitational acceleration in potato deep-fat frying ». Food Research International 55 (janvier 2014): 110‑118. doi:10.1016/j.foodres.2013.10.044.

Les auteurs de cet article montrent que pour augmenter le croustillant des frites, à température et temps de cuisson constant, il faut le faire à une gravité qui est trois fois celle de la terre. J’ai appris beaucoup sur la physique de la cuisson de la pomme de terre dans un bain d’huile (évaporation, convection, importance des bulles et de la flottaison), ce qui est un sujet de recherche pour le moins original.

La lecture de l’article est amusante et instructive. Pour étudier l’impact de la gravité, ils ont construit une friteuse spéciale qui s’adapte dans une centrifugeuse de l’agence spatiale européenne.  Elle permet de cuire une frite calibrée (9.8 × 9.8 × 20.0 mm). Il mesure la température et filme sa cuisson en temps réel. L’épaisseur de la croute est évaluée par deux méthodes (ici en microphotographie).

croute frite

Je suis franchement incapable de savoir si le papier est de qualité ou pas, car les concepts analysés me dépassent. J’ai trouvé impressionnant les moyens mis en œuvre « juste » pour analyser de façon précise la cuisson des frites. Je ne sais pas si ceci aura un impact sur notre quotidien. Mon petit doigt me dit que le modernist cuisinist ne va pas pouvoir rester insensible à cette stratégie de cuisson en hypergravité. Je vous conseille la lecture des commentaires sur le site de science, qui montre que même ici, certains commentent sans avoir tout lu…

Je vais me permettre une remarque, sur le choix de l’huile et sa température. Ils ont opté pour de l’huile d’olive ce qui est étonnant pour la cuisson de frites. Franchement, je n’aurais jamais eu cette idée, je pense que gustativement c’est un très mauvais choix. Pour le deep frying, il faut à mon humble avis une huile plus neutre. Nous pouvons nous poser des questions sur la reproductibilité de ce travail à nos latitudes et je ne parle même pas de ceux qui font des frites avec du gras de bœuf.

Pour la température, 150°C, ce n’est pas assez pour des frites.

La science m’étonnera et me fascinera toujours. Je trouve important que des scientifiques s’intéressent à des sujets aussi farfelus que la cuisson de la pomme de terre en hypergravité. Ceci semble n’avoir aucun intérêt, peut être qu’ils vont révolutionner notre manière de cuisiner, un jour.

J’espère que cet article recevra un Ig Nobel, à mon sens il le mérite pleinement.

Je vous souhaite une bonne santé pour cette nouvelle année 2014. J’espère qu’elle sera pleine de découvertes et de plaisirs scientifiques.

Reflet new year

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Greetings from Istanbul

Pour la fin de cette année, nous avons décidé d’aller à Istanbul. Je ne reviendrai pas sur les péripéties de notre départ en deux temps.

Cette ville est particulière, complexe, multiple et unique. Elle mérite d’être découverte, juste pour comprendre que la Turquie est un pays européen, très européen, mais aussi oriental. Son entrée dans la communauté européenne est une chance pour nous.

On aime ou on déteste et parfois les deux dans la même journée voir demie-journée ou heure. Cette ville vibre et déborde d’énergie. J’aime ce lieu-frontière.

istanbul modern

Je vous propose une petite promenade totalement subjective et non exhaustive. Pour me guider, j’ai trouvé une nouvelle amie.

nouvelle amieElle va nous accompagner dans les rues d’Istanbul, où il y a des campeurs avec un gout certain pour les jolies vues.

mosquéée et tenteMais aussi des pandas.

pandaIls sont parfois en colère contre le pouvoir actuel. Ils s’attaquent à son symbole, l’argent.

distributeurDans les rues d’Istanbul, il y a des palais.

palaisIl y a aussi une tour qui veille.

galataSur les mouettes d’Istanbul.

cabine mouetteCar dans les rues d’Istanbul, il y a de terribles prédateurs.

chatQui paressent à l’ombre des minarets.

minarets mosquée bleueDans les rues d’Istanbul, il y a un sous-marin.

sousmarinIl surveille les pêcheurs, qui sait s’ils ne sont pas des espions.

pecheur corne d'orHeureusement la police protège Istanbul contre toutes ces menaces.

policeDans les rues d’Istanbul, on croise des marchands qui font provisions de denrées, ici.

boulangerieLes rues d’Istanbul peuvent être calme et paisibles.

rue sogukescemeEt brutalement, vous entrainer vers une foule invraisemblable de touristes.

queue trésorA Istanbul, le désherbage est chemical-free.

desherbage à la turqueDans les rues d’Istanbul, il y a une mosquée au pied d’un cimetière qui occupe une colline. Au sommet un café porte le nom d’un écrivain français.

mosquée du dimancheLoin de cette foi, un autre dieu moins spirituel est célébré en recouvrant la rue de lumière.

rue lumineuseTout était déjà peut être dit, il y a quelques siècles en arrière, dans cette rare trace survivante de church-art byzantin.

christLes rues d’Istanbul ne sont jamais aussi belles que poudrées de lumière vespérale, malheureusement, c’est parfois de gaz lacrymogène.

galata viewLe soleil illumine de ces derniers feux ce trait d’union entre deux continents qu’est Istanbul.

istanbul couchezAlors je vous laisse et vous souhaite avec cet écrivain des rues, au regard acerbe et cynique sur notre société.

voeux d'istanbulSurtout, surtout, n’ayez pas peur, ne cédez pas au pessimisme. Nous vivons une époque formidable, riche, passionnante d’une aventure intellectuelle excitante qu’est la science contemporaine.

Nous avons la chance de lire, voir, écouter ce que l’homme a  produit de plus beau pendant 5000 ans. Osez sans peur, créez, donner vous à vos passions, vos envies et partagez.

Cette note est pour ma femme et mes filles qui donnent au monde une saveur incomparable et m’ouvrent à chaque fois les yeux sur sa beauté. Elles sont ma source première d’inspiration et d’envie.

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