Mode de vie sain et insuffisance rénale chronique

Les maladies CardioVasculaires sont la première cause de mortalité chez les patients Insuffisants Rénaux Chroniques. La physiopathologie de ces affections au cours de l’IRC a longtemps été vu comme une simple accélération des processus rencontrés chez le patient ayant une fonction rénale normale. Il semble que ce ne soit pas si simple. J’ai récemment parlé du cholestérol dans cette population. Nous pouvons facilement imaginer que l’intervention sur un seul facteur ne soit pas suffisante et qu’une approche agressive sur l’ensemble des facteurs cardio-vasculaires classiques améliorent le pronostic CV de nos patients. L’approche holistique a été appliquée avec succès dans le diabète de type 2 (Steno-2).

L’american heart association a lancé une grande campagne pour améliorer la santé cardio-vasculaire aux USA, elle s’appelle Life’s simple 7. L’idée est qu’une sensibilisation et une prise en charge de 7 facteurs de risque cardio-vasculaire classiques et reconnue en population générale va réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire. L’objectif affiché est d’aider la population américaine à atteindre une santé cardiovasculaire idéale.

Les 7 points qui constituent la mesure de la santé cardiovasculaire idéale sont divisés en

1) Quatre comportements:

  • Index de masse corporelle,
  • activité physique,
  • régime alimentaire,
  • tabagisme et

2) Trois facteurs:

  • la pression artérielle,
  • la cholestérolémie,
  • la glycémie.

Sur le site My Life Check vous pouvez vous amuser à mesurer votre perfection ou plutôt vos imperfections.

Ces sept mesures sont aussi des facteurs pouvant influencer la survie rénale. Il est assez facile de trouver des études  montrant que le tabac c’est pas bon pour les reins, de même que l’HTA ou l’absence d’activité physique.

Une étude vient d’être publié dans le JASN sur l’impact de ces sept points sur la survie rénale et la mortalité globale chez les patients insuffisants rénaux de l’étude REGARDS.

  1. Muntner, Paul, Suzanne E. Judd, Liyan Gao, Orlando M. Gutiérrez, Dana V. Rizk, William McClellan, Mary Cushman, et David G. Warnock. « Cardiovascular Risk Factors in CKD Associate with Both ESRD and Mortality ». Journal of the American Society of Nephrology (23 mai 2013). doi:10.1681/ASN.2012070642.

REGARDS est une grande étude observationnelle (>30000 personnes, inclus de 2003 à 2007) tentant de comprendre pourquoi il existe une boucle (afro-américains) et une ceinture (le grand sud) des accidents vasculaires cérébraux aux USA.

Les auteurs ont inclus tous les patients insuffisants rénaux chroniques non dialysés (DFG<60 ml/mn/1,73m2) de REGARDS soit 3093 personnes. Il a été évalué les sept facteurs d’une santé cardiovasculaire idéale. Chaque mesure est classée en idéale, intermédiaire ou mauvaise.

Diapositive1Le critère principal d’évaluation est la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale au 31 aout 2009. Le critère secondaire est la mortalité toute cause. Les statistiques sont très classiques.

La cohorte a un age moyen de 72,2 ans, il y a 42% d’afro-américains et 45% de noirs. Le débit de filtration glomérulaire estimé moyen par CKD-Epi (DFG) est entre 45 et 48 ml/mn/1,73 m2. Nos 7 éléments de bonne santé cardiovasculaire sont idéaux dans 89% des cas pour le tabac, 23% pour l’activité physique, 24% pour l’IMC, 0% pour l’alimentation, 8% pour la pression artérielle, 31% pour le cholestérol et 51% pour la glycémie. Les deux points faibles, sans grande surprise, sont la tension artérielle (les participants sont tous insuffisants rénaux…) et la diététique. Aucun des participants n’a une hygiène alimentaire parfaite… Un beau défi à relever pour la santé publique américaine que l’alimentation. 2% des IRC de REGARDS n’ont aucun élément idéal de Lifes’s simple 7; 25%, 1; 34%, 2; 25%, 3; 11%, 4 et seulement 3%, 5 ou plus.

160 participants ont présenté une IRCT après un suivi médian de 4 ans. L’incidence de l’IRCT augmente avec chaque facteur classé en « mauvais » sauf pour le cholestérol. Le cholestérol ne semble pas un facteur très important pour le devenir du patient insuffisant rénal chronique.

Plus vous avez de facteur idéaux plus votre risque de présenter une insuffisance rénale chronique terminale diminue. Les éléments individuels qui ont un impact son l’activité physique, la pression artérielle et la glycémie. Ce qui signifie que si vous avez un style de vie sain pour votre système cardio-vasculaire et que vous avez une insuffisance rénale vous réduisez votre risque d’aller en dialyse. Ceci est rassurant et résiste à l’ajustement (deuxième colonne de table 4, le HR diminue avec le mode de vie sain) pour les données de départ suivante (age, sexe, origine géographique, salaire, éducation, antécédent d’AVC ou de coronaropathie). Malheureusement, cet effet bénéfique est gommé par l’ajustement en fonction du DFG estimé de départ et l’albuminurie (colonne 3 à 5 de la table 4).

risque IRCT

610 participants sont morts durant les quatre ans, confirmant malheureusement que chez les insuffisants rénaux chroniques le risque de décès est supérieur au risque de mort rénale. En règle générale, la mortalité est d’origine cardiovasculaire dans 50 à60% des cas. Nous avons encore les même résultats, les personnes avec un style de vie sain meurent moins que les autres. Vous remarquerez qu’ici la perfection ne protège pas, en tous cas de façon statistiquement significative. Et encore une fois malheureusement, l’ajustement sur le DFG initial ou l’albuminurie gomme cet effet bénéfique.

Présentation2

Cette étude observationnelle est un travail qui fera date. Il montre qu’avoir un style de vie sain est associé à un meilleur pronostic rénal et vital. Il faut conseiller aux patients insuffisants rénaux comme à la population générale de tenter de rentrer dans les clous de ce programme, avoir une activité physique, maigrir, ne pas fumer, manger sainement, avoir une pression artérielle bien contrôlée, une glycémie normale et une cholestérolémie correct. La preuve du bénéfice de ce comportement sain, ne sera apporté bien évidement que par un essai randomisé du style de STENO-2.

J’aime bien cette étude, pas forcément pour le message que je viens de vous donner, message au combien politiquement correct. L’ajustement pour le DFG montre que l’insuffisance rénale a un poids qui efface l’effet des 7 facteurs. Les auteurs estiment qu’il est possible que le DFG agisse comme un élément confondant car lié à certains des 7 facteurs. Mon opinion est que l’insuffisance rénale par ses effets pléïotropes est l’élément majeur qui joue sur la survie rénale et globale.

Il faut lutter contre les facteurs de risque classiques chez les insuffisants rénaux chroniques, je n’ai pas de doute, c’est la seule chose que nous savons faire. Il y a certainement un bénéfice, mais il ne faut pas non plus être un ayatollah.

Pour moi, le message essentiel de cette étude est qu’il faut que nous comprenions mieux la physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique. En particulier la façon dont elle agresse le système cardiovasculaire pour tenter d’améliorer la survie des patients. Tant que nous ne comprendrons pas comment au niveau de l’organisme, des tissus, de la cellule, du noyau, de l’expression génique, l’urémie modifie la physiologie, nous nous battrons toujours contre des moulins à vent.

Le vrai problème dans l’insuffisance rénale est l’accumulation de nombreuses toxines qui par leur effets délétères ont un impact majeur sur la survie des patients. Pour aller plus loin, il faut travailler sur les cibles moléculaires de cette intoxication chronique par nos déchets qu’est l’insuffisance rénale. Ces travaux d’épidémiologie me confortent dans l’idée qu’il est capital d’explorer les mécanismes délétères et peut être bénéfiques des toxines urémiques. Identifier les molécules les plus toxiques et leurs modes d’action nous permettra de proposer de nouvelles stratégies thérapeutiques pour ralentir la progression de l’IRC et prévenir la mortalité cardio-vasculaire.

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J’aime bien ce lieu

J’aime bien le lieu, j’aime le bleu du bâtiment, du ciel, les nuages.

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J’aime bien le lieu, j’aime ce qu’il représente, ce qu’il a comme potentialité.

J’aime bien la passerelle entre passé et modernité, j’aime la tour vigilante, l’entrée du port.

J’aime le regard de la bonne mère sur ses nouveaux enfants.

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J’aime bien le lieu, j’aime son ouverture vers l’autre, vers les autres.

J’aime les poissons d’argent qui s’envolent vers ailleurs.

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J’aime bien ce lieu.

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Pas si simple le risque cardio-vasculaire chez le patient avec une insuffisance rénale chronique

L’insuffisance rénale chronique est un facteur de risque cardiovasculaire comme la protéinurie. Ceci ne fait plus de doute. La principale cause de décès chez l’insuffisant rénal chronique sont les maladies cardiovasculaires. Le sur-risque est très important. Ceci est bien illustré par ce graphique classique de la mortalité CV chez le dialysé.

Diapositive1

Il est très tentant de penser que la prise en charge optimale des facteurs de risque cardiovasculaire va permettre de diminuer la mortalité.

Le facteur de risque classique le plus attaqué a été le cholestérol. Trois grands essais ont été réalisés, 4D, AURORA et SHARP. Aucun de ces essais n’a montré qu’une diminution du cholestérol chez l’insuffisant rénal chronique diminuait la mortalité cardio-vasculaire et/ou globale. Il n’y a donc aucun rationnel à l’heure actuelle à donner une statine en prévention primaire pour diminuer la mortalité des patients insuffisants rénaux chroniques.

Cet échec de l’intervention sur le cholestérol n’est qu’une demie-surprise quand on sait que les patients porteurs d’une insuffisance rénale chronique ont rarement un cholestérol très élevé. Une étude récente observationnelle vient enfoncer le clou, sur le rôle marginal de l’hypercholestérolémie dans le risque cardiovasculaire au cours de l’IRC. Il s’agit d’un travail du groupe collaboratif de l’Alberta sur les maladies rénales chroniques. Ce groupe hyperactif publie dans une revue majeure, tous les 3 à 6 mois, un nouvel article.

  1. Tonelli, Marcello, Paul Muntner, Anita Lloyd, Braden Manns, Scott Klarenbach, Neesh Pannu, Matthew James, et Brenda Hemmelgarn. « Association Between LDL-C and Risk of Myocardial Infarction in CKD ». Journal of the American Society of Nephrology 24, no 6 (31 mai 2013): 979‑986. doi:10.1681/ASN.2012080870.

Les auteurs se sont intéressés dans un grande cohorte de patients plus de 836060, inclus de 2002 à 2009 avec un suivi médian de 48 mois, à la fréquence de survenue d’un infarctus du myocarde (IDM) en fonction du niveau de LDL-C et du DFG estimé. Leur résultat montre que plus le cholestérol est élevé plus le risque de présenter un IDM est important quelques soit le DFGe (CKD-Epi). Un résultat « amusant » est que le risque non ajusté de présenter un IDM est plus important chez le groupe de patients (9,7 IDM/1000 patients-année) avec le LDL le plus bas (<2.6 mmol/l) et le DFGe (15-59 ml/mn) le plus bas  que chez ceux (3.1/1000 IDM/1000 patients-année) avec le cholestérol le plus haut (>4.9 mmol/l) mais une fonction rénale normale (>90 ml/mn). Après ajustement ceci disparait. Les auteurs ont réalisé une intéressante analyse statistique pour voir l’effet de l’augmentation du cholestérol sur le risque d’IDM entre différents groupes de patient avec des DFG variables. C’est LE résultat.

figurepapier

Chez le patient sans IRC l’augmentation du risque de présenter un IDM croit de façon exponentielle avec celle du cholestérol, chez ceux avec une IRC cette augmentation est seulement linéaire. La conclusion des auteurs est que le poids du cholestérol sur le risque cardio-vasculaire est plus faible chez le patient insuffisant rénal chronique que chez le patient sans IRC. Le LDL-cholestérol est un mauvais marqueur du risque CV chez l’insuffisant rénal chronique.

Ce beau travail observationnel explique en partie l’absence de bénéfice du traitement dans les essais. Je vous rappelle qu’ici nous ne parlons que du LDL-C et de l’IDM et en aucun cas de la mortalité. J’aimerai avoir ces chiffres… Mon petit doigt me dit qu’on va les voir sortir bientôt mais dans un meilleur journal que JASN… Juste dans la figure, regardez bien dans la population générale, l’aspect de la courbe…

J’espère vous avoir convaincu que s’acharner à lutter contre l’hypercholestérolémie chez l’IRC n’est pas un combat qui devrait trop mobiliser nos forces surtout en prévention primaire.   C’est un facteur de risque cardio-vasculaire indéniable mais dont le poids n’a rien à voir avec celui observé dans la population générale.

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« Des Gaulois aux Carolingiens » de Bruno Dumézil

Il y a longtemps que je n’avais pas lu un livre d’histoire d’autant plus une histoire de France. J’aime l’histoire. J’ai redécouvert cet amour pendant mon post-doc en Allemagne, pour accompagner mes longues sessions au confocal, avec les podcasts de la fabrique de l’histoire.

J’ai été ingrat avec cette belle discipline qui m’a permis d’avoir le bac de façon totalement inattendue. J’ai réussi cette épreuve initiatique française grâce à un immense livre « les rois thaumaturges » de Marc Bloch avec une fabuleuse préface de Jacques Legoff. Je l’ai lu à 17 ans, je ne pense pas avoir tout compris, mais je me souviens de l’éblouissement qui m’avait saisi pour l’intelligence qui transpirait des pages de ce superbe texte. J’avais utilisé ce texte pour argumenter ma copie de philosophie et j’ai eu un 16 me permettant d’avoir le bac. J’avais envisagé de faire de l’histoire, mais la faculté de médecine était plus proche que celle d’histoire…

J’ai découvert Le livre de B Dumézil, le  premier d’une collection « Une histoire personnelle de la France » aux PUF en écoutant deux émissions, la première était une fabrique de l’histoire d’actualité. Je vous conseille son écoute. Mme Gauvard donne une grande leçon sur la science qui dépasse largement le cadre historique. J’ai eu une piqure de rappel avec les lundis de l’histoire de Jacques Legoff. Ces deux écoutes m’ont poussé à vaincre ma petite réticence à relire de l’histoire.

Je ne suis pas déçu. Je ne peux que conseiller la lecture de ce merveilleux ouvrage de 200 pages qui arrive à nous donner une image actuelle de la recherche en histoire sur ces 8 siècles.

L’écriture est très agréable, très fluide, sans lourdeur, pas de notes de bas de pages, juste la chair du texte soutenue par l’os du savoir de l’auteur. La forme est parfaite avec des chapitres courts, didactiques, des cartes permettant de resituer les lieux. Mettre en perspective la longue durée et l’illustrer par des anecdotes est très efficace pour faire passer le message, des permanences et des évolutions sans réelle rupture. De la véritable histoire non téléologique.

Sur le fond, je suis un béotien, je ne me permettrai aucune critique. J’ai appris énormément de chose, la surprenante continuité entre empire romain et mérovingien, la lente progression entre les héritiers de l’empire romain et l’apparition d’un protovassalisme. Il est étonnant de voir comme les structures romaines puis mérovingiennes étaient modernes avec ses fonctionnaires, ses impôts, sa méritocratie, l’absence d’hérédité, etc.

C’est une magnifique œuvre de déconstruction des mythes français, non nous ne sommes pas les enfants des gaulois, ni de Charlemagne, la France actuelle n’a probablement rien à voir avec la gaule ou la Francie occidentale. L’auteur nous explique pourquoi ces mythes ne sont que des constructions politiques utiles à un moment donné. Par contre il nous montre la richesse de ces périodes reculées, la permanence des structures sociales et leurs évolutions, émergence du rôle de l’église, les jeux politiques, les raisons des disparitions de ce fonctionnariat impérial.

C’est passionnant. C’est une histoire de l’Europe. Peut on faire une histoire de France sans faire une histoire de l’Europe? La lecture de ce texte rend évident que notre histoire est avant tout européenne, intégrant toutes les influences qui la transforme, la font évoluer. Le fantasme d’une France éternelle et de son identité pure n’est qu’un rêve.

Un bonheur de lecture, un bonheur intellectuel, pour mieux comprendre notre passé, pour ne pas vivre dans le fantasme, pour déboulonner nos mythes, pour créer une nouvelle vision résolument optimiste de l’histoire. Je suis ébloui par la qualité de cet ouvrage. Je retiendrai cette belle idée que le plus important héritage des gaulois est le paysage de France. Je suis ému en voyant ces campagnes et en imaginant que c’est le lent travail commencé il y a plus de 2000 ans de défrichages, de labours, de constructions, de mise en place de voies de communications qui a modelé notre espace. Voici pourquoi malgré tout nous sommes encore un peu les enfants de nos lointains ancêtres les gaulois.

C’est un très beau travail de vulgarisation au sens noble du terme. Rendre accessible les derniers résultats de la recherche, simplifier pour facilité la compréhension, mais montrer les zones d’ombres et la complexité sous-jacente. Ne pas enfermer la pensée dans un modèle indépassable, laissez la porte ouverte. Montrer que si les questions restent les mêmes, les réponses changent avec les progrès de la science. J’aime ce livre intelligent que vous refermez en l’impression d’être un peu moins bête.

Bonne lecture. Je vais attaquer la suite de notre histoire avec le temps des capétiens.

Savoir d’où nous venons pour mieux savoir où nous allons et surtout ne pas vivre dans une image rêvée et fausse qui nous plombe, nous empêche de penser l’avenir de façon apaisée, optimiste et joyeuse. Merci à cette belle collection et à la recherche historique française qui malgré ou grâce à toutes les questions qu’elles se posent restent d’un grand dynamisme.

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Réponse au jeu de néphro-orthopédie

Il y avait chez ce patient, hémodialysé chronique depuis presque 20 ans, un fracture pathologique de la tête fémorale en rapport avec une volumineuse lésion ostéolytique (la petite étoile sur le scanner).

Les orthopédistes ont mis en place une jolie prothèse et l’os a été envoyé en anatomo-pathologie. Les néphrologues avaient demandé une coloration particulière, dont les étudiants ayant passé l’ECN 2013 se souviendront, le rouge Congo. Cette coloration était positive. Le patient présentait une amylose osseuse, le diagnostic a été précisé grâce à des immunomarquages, qui ont montraient qu’il s’agissait d’une amylose à β2-microglobuline.

Voici l’anatomopathologie qui montre le remplacement de l’os par de la substance amyloide ici marquée en brun par un anticorps anti-β2microglobuline.

Figure 2n

Cette amylose, en pratique, n’existe que chez l’insuffisant rénal chronique, l’aspect radiologique associé à la durée de l’insuffisance rénale chronique terminale devait faire évoquer ce diagnostic. L’anatomopathologie était indispensable pour s’assurer de l’absence de localisation secondaire. Cette complication se voit de moins en moins. Les patients sont dialysés moins longtemps et l’amélioration des techniques d’épuration conjuguée à une meilleure qualité de l’eau expliquent la diminution de sa fréquence.

Les localisations les plus classiques de l’amylose à β2-microglobuline sont le canal carpien, les articulations (épaule et mains) et au niveau osseux la tête fémorale, les cervicales et le scaphoïde. Il peut y avoir d’autres localisations qui sont plus anecdotiques (viscérale). Le retentissement fonctionnel peut être majeur lié à des fractures mais surtout à des douleurs articulaires dont la prise en charge est difficile.

La physiopathologie de cette amylose reste mystérieuse. L’accumulation de la β2-microglobuline est constante chez l’insuffisant rénal chronique. Normalement cette petite protéine est métabolisée par le rein. Elle est filtrée puis réabsorbée par le tubule proximal où elle est dégradée. Pour mémoire, cette protéine est produite par toute les cellules de l’organisme exprimant des antigènes du CMH de type I. La raison de son organisation en feuillets β-plissés chez l’IRC est inconnue. Il est probable que l’augmentation de sa concentration plus des phénomènes inflammatoires locaux jouent un rôle important.

Ce cas clinique reflète un pan de l’histoire de la néphrologie. Il faut toujours y penser chez les vieux insuffisants rénaux chroniques terminaux avec des problèmes rhumatologiques. Ceci rappelle, aussi, que l’insuffisance rénale chronique entraine des complications très particulières. Le dosage de la β2-microglobuline peut être utilisé comme marqueur pronostic et comme marqueur de la qualité d’épuration.

Pour les étudiants, je ne pense pas que ce type d’amylose puisse donner lieu à un sujet d’examens, quoique avec le nouveau programme qui fait rentrer l’amylose officiellement (item 217), un dangereux pervers pourrait vous poser la question. Franchement je n’y crois pas du tout.

 

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Un petit quizz d’ortho-néphrologie

Voici un petit jeu qui réunit deux spécialités qui sont dans la tête des médecins aux antipodes, l’orthopédie et la néphrologie.

Elles ont en commun d’être souvent mal comprises ou appréhendées, pour des raisons différentes. Quand je pense qu’une de mes futurs collègues, la première fois où elle m’a vu déboulé au urgences, m’a pris pour un orthopédiste,  moi qui pour l’internat ne connaissait de cette belle spécialité, si utile, que les dossiers déjà tombés.

Ce cas clinique est paru récemment dans Kidney international.

  1. Bataille, Stanislas, Carla Fernandez, Jean-Vincent Zink, Philippe Brunet, Yvon Berland, et Stephane Burtey. « The Case: A hip fracture in a hemodialysis patient ». Kidney Int 83, no 6 (juin 2013): 1211‑1212.

Un homme de 66 ans hémodialysé chronique depuis 19 ans, se présente à sa séance de dialyse avec une boiterie et une douleur de la hanche droite. Il a de nombreux antécédents, HTA, hépatite C, coronaropathie, cancer du rein bilatéral binephrectomisé (il y a 11 ans). Il se plaint depuis longtemps de douleurs rachidiennes et des deux genoux.

La douleur est apparue brutalement sans traumatisme, une semaine avant, alors qu’il passait de la position assise à debout. L’examen est sans grande particularité en dehors d’une douleur de hanche droite au moindre mouvement et d’un œdème unilatérale.

Un bilan biologique retrouve une calcémie et une phosphorémie normales. La PTH est élevée, la vitamine D normale, l’albuminémie à 25 g/l, la protidémie à 78 g/l, l’électrophorèse des protéines sanguines met en évidence une hypergammaglobulinémie sans pic monoclonal. Un dosage du PSA est normal.

Une imagerie est réalisée.

Voici la radio standard:Figure 1An

et une coupe de scanner:

Figure 1Bn

La question posée est simple: quelle est la cause la plus probable de cette fracture pathologique de la hanche droite?

 

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La réponse de mon petit jeu pour me remettre

Il fallait évoquer une protéinurie orthostatique. Pour la confirmer, il suffit de faire une protéinurie sur un échantillon d’urine du matin puis sur un échantillon d’urine après 3 heures d’orthostatisme.

J’explique ceci à la jeune fille et sa mère. Je suis sur de mon coup. La mère me regarde un peu stupéfaite, on passe de Dr House à faire pipi avant de se lever et après trois heures d’effort modéré, beaucoup moins glamour. Je sais mais bon ce n’est pas utile de faire un bilan immunologique juste pour ça, désolé.

Voici les résultats.

PU ortho avantPU ortho après

Et voilà, le diagnostic le plus cheap de la néphrologie est confirmé, protéinurie orthostatique.

Il s’agit d’une affection bénigne. Elle ne nécessite pas de prise en charge particulière, ni de suppléments d’investigation. Il faut juste s’assurer de l’absence d’évolution. En pratique, je conseille de réaliser une protéinurie sur échantillon, un ECBU et une créatininémie annuelle jusqu’à négativation de la protéinurie. En cas de symptômes, en particulier apparition d’œdème, d’une hématurie ou de douleur, il faut rediscuter le diagnostic.

C’est une vieille entité clinique, décrite pas Pavy en 1885. Il s’agit probablement de la première cause de protéinurie asymptomatique chez les adolescents et les enfants. Après 30 ans, on estime qu’elle n’existe plus. Sa physiopathologie est toujours inconnue. L’hypothèse hémodynamique est la plus probable, essentiellement par l’association possible avec un syndrome casse-noisette. Pour en savoir un peu plus, je vous conseille cette revue néerlandaise.

La protéinurie orthostatique est un diagnostic simple, il suffit d’y penser. Il permet d’éviter nombres d’investigations inutiles. J’adore les zèbres, mais j’arrive encore à penser aux chevaux quand j’entends le bruit du galop.

« Quand vous entendez un bruit de galop, pensez à des chevaux plutôt qu’à des zèbres »

Il faut toujours penser à ce diagnostic devant une protéinurie isolée chez un adolescent.

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Un petit jeu pour me remettre

Je vais corriger l’ECN 2013, un dossier de gynécologie portant sur l’IVG et le choix de contraception. Je suis totalement incompétent sur le sujet.


C’est la règle du jeu. Corriger X copies sur un sujet qui ne me passionne guère m’enchante au plus haut point. Je ne vais pas me plaindre plus, je suis payé pour ça, finalement.

Pour me remettre, j’ai une petite histoire à soumettre à votre sagacité. Une jeune fille m’est adressée car elle présente une protéinurie. Elle a 17 ans. La protéinurie a été découverte au décours d’une infection urinaire. Elle a été confirmée à deux reprises à plus de 1,5 g/24 heures. Elle est accompagnée par sa mère qui est franchement inquiète. Le médecin traitant a déjà parlé de lupus.

Elle ne présente aucun antécédent particulier. Elle fume. Elle n’a aucune plainte fonctionnelle. Elle n’a pas perdu de poids. Elle a un examen clinique strictement normal. Il n’y a pas d’œdème, pas de purpura, rien. Sa pression artérielle est celle d’une jeune fille: 110/65 mm Hg.

Le bilan biologique est sans anomalie en dehors de cette protéinurie. Il n’y a pas d’insuffisance rénale, ni d’hématurie, ni lecucocyturie, la NFS est normale.

J’ai un diagnostic, lequel et comment le confirmer?

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Surveillance ECN 2013

Voilà, la surveillance de cette ECN est terminée. L’épreuve s’est bien déroulée, sans accroc, du moins dans mon centre.

Deux jours à distribuer des sujets, à ramasser des copies, à faire signer des feuilles d’émargements. Deux jours à regarder des étudiants écrire, me dire que j’allais devoir corriger cette montagne de mots. Deux jours à accompagner des étudiants aux toilettes, à donner des feuilles de brouillons, à blaguer avec deux, trois d’entre eux, à écouter le ralage,  le soulagement, les bruits de couloirs. Deux jours à expliquer que non ce n’est pas grave de s’être trompé de couleur, il suffit juste de bien noter le numéro du sujet. Deux jours, à déambuler, à regarder son portable, à essayer de lire des articles. Deux jours à lire des sujets et découvrir qu’une des couleurs dominante fut la néphrologie. Deux jours à discuter avec les collègues de choses et d’autres, à se souvenir de notre internat, des trois concours, au deux zones, puis la zone unique, passer en septembre puis en mai-juin. Deux jours à nous moquer de ceux qui réalisent que l’année de naissance des candidats est celle de leur année d’internat. Je fais le malin, mais bon, quand l’interne commence à te dire « monsieur », tu vieillis de 10 ans d’un coup, salaud de jeune.

Je suis fatigué ce soir, je crois que le stress des étudiants contaminent les surveillants, du moins moi. Nous sommes aussi un peu tendu, l’envie que tout se déroule sans anicroche, l’angoisse d’une annulation.Mentalité de bon élève qui ne supporte pas l’échec.

J’espère que tous les étudiants profiteront bien de cet intervalle de temps, de ce non temps, de cette suspension, qui est l’attente des résultats. Après les résultats se sera autre chose. Il faut profiter de ce petit moment de soulagement, sans pression du lendemain. Ne plus se poser de questions sur ses réponses, plus rien ne pourra les changer dans le camion de la Brinks. J’avais bien aimé ce moment là de soulagement béat, de grand vide, plus d’objectifs de révision, plus de fiches, plus rien, juste ce sentiment d’avoir fait du mieux que je pouvais, pour ne rien regretter.

Je conseille à tous les D4 d’utiliser au mieux leur stage d’été si ils en ont uns. Prendre des vacances, oui, mais ne pas complétement décrocher, profiter de ce stage  pour mettre en pratique le savoir qu’ils ont accumulé. Commencer à faire joujou à l’interne sans la pression qui ira avec le premier choix.

Prenez soins de ces derniers moments de liberté, de non stress, ensuite vous ne connaitrez plus jamais la même tranquillité d’esprit. Vous vous régalerez car vous ferez un des plus beaux métiers du monde mais vous devrez renoncer à votre quiétude. Vous aurez des moments de doute, d’angoisse, mais quand vous verrez le regard reconnaissant du patient qui va mieux, que vous verrez votre premier patient réanimé sortir de l’hôpital debout, quand vous verrez le bébé de la patiente que vous avez mis en dialyse 15 ans plus tôt, vous serez heureux et vous comprendrez la magie de ce métier fabuleux.

Préparez vous à ce génial rollercaster émotionnel qu’est ce boulot que vous avez choisi. Vous avez beaucoup travaillé, pour être bien classé, mais surtout pour soigner au mieux l’autre, pour être à la hauteur de ses attentes. Vous avez traité du papier, vous allez soigner des individus malades. Rien ne vous préparera à la prise de responsabilité de la vie des autres, sauf peut être Boulgakov, lisez ce fabuleux texte: « récits d’un jeune médecin« . N’hésitez jamais à parler de votre souffrance, de vos peurs, de vos échecs, trouvez vous un confident, un ami, un compagnon, une compagne, avec qui vous pourrez partager, pour alléger le poids de la rencontre avec la mort.

Vous avez achevé la première étape de votre formation, la plus simple, la mise en pratique vous tend les bras comme une amante impatiente. Aimez vos patients, aimez les sincèrement et vous prendrez beaucoup de plaisir.

Soignez et amusez vous bien.

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Interchangeables

J’ai été élevé dans un modèle où le praticien est interchangeable.

L’hôpital nous apprend à n’être que de passage. Externe, interne, assistant… Ceci m’allait très bien, être juste un passager plus ou moins clandestin de ce grand bateau. Ce modèle offre une grande liberté, une possibilité d’ailleurs si la situation ne nous convient pas. Il permet de supporter plus facilement les stages pas très intéressants ou les situations difficiles. Jusqu’à ma nomination, je n’ai eu que des statuts précaires. J’aimais cette liberté du possible, même si elle avait comme toute liberté quelque chose d’angoissant.

L’hôpital nous apprend que nous ne sommes pas grand chose. Nous ou un autre finalement ce n’est pas très important, personne n’est indispensable, irremplaçable. Depuis la troisième année, nous baignons dans cette idée. Tu n’es qu’un pion qui sera remplacé par un autre pion. Ceci est fort pénible pour de nombreux étudiants, pour des médecins, ce plus qu’anonymat.  J’aimais bien, je pouvais me cacher, de ne pas trop investir, cultiver ma sociopathie.

Dans le service où je travaille, je connais les gens depuis longtemps, je suis passé comme externe dans ce service, il y a… Et oui, jeune homme, tu vieillis. La néphrologie, dans sa pratique de base, la mienne, se coltine avec la chronicité à un niveau difficilement imaginable pour qui ne pratique pas ce fabuleux métier. Je connais certains patients depuis la cinquième année. D’autres m’ont connu interne premier choix puis vieil interne, puis assistant, puis PHU, puis maintenant.

Comme chef de clinique, j’ai découvert la pratique qui me plait le plus, la consultation, et le suivi de ces patients au long cours. Pour certains, je suis un peu le médecin traitant. Quand la femme d’un transplanté te montre la photo de la première petite fille, tu réalises que tu fais un peu partie de leur vie. Après 10 ans de suivi, je ne devrais pas m’en étonner. Je n’avais pas réalisé à quel point c’était vrai, jusqu’à ce que je parte en stage post-doctoral en Allemagne. Ce départ arrivait après 5 ans de présence non stop dans le service. J’étais un peu fatigué par le boulot hospitalier, et ses à-côtés, thèse de science, écriture d’articles, etc. J’étais content de partir.

Certains patients étaient convaincus que je leur avais sauvé la vie, ou du moins que j’avais eu un rôle important à un moment critique de leur parcours de vie. Je me suis toujours vu comme un maillon de la chaine du soin. Je n’ai jamais réussi à soigner seul. J’avais cette idée que j’étais tout sauf irremplaçable comme soignant, juste un mec qui fait son boulot. Un autre aurait pu le faire aussi bien si ce n’est mieux. Je ne pense pas avoir des qualités cliniques et relationnelles particulières alors moi ou un autre… Je n’ai pas dit aux patients que je partais, certains l’ont découvert par hasard au gré de la prise de rendez vous ou de discussions avec les infirmières de consultations. Je suis parti comme un voleur. Ça ne m’a pas beaucoup perturbé ou inquiété. Ma femme m’a dit: « Ce n’est pas bien ». Je lui ai tenu mon discours classique: « Je ne suis rien, simplement un rouage, personne n’est indispensable, ils trouveront un autre néphrologue qui s’occupera d’eux et ils m’oublieront, bla bla bla. » Je suis parti et contre toute attente, du moins pour certains, je suis revenu.

J’ai repris mon activité comme d’habitude. Consultations, consultations et encore un peu de consultations et des avis, plein d’avis et les soins intensifs, histoire de m’occuper. J’ai récupéré certains patients, d’autres sont restés avec le néphrologue qui avait pris ma suite. Et au gré des conversations, des consultations, des rencontres de couloirs, j’ai compris que j’avais fait une immense erreur, une grosse bêtise. Nombreux sont ceux qui se sont crus abandonnés, délaissés, ils me faisaient confiance et je les avais trahis en partant sans rien dire, sans les confier à un autre, surtout ceux qui pensaient que j’avais beaucoup fait.

Une jeune femme m’a fait toucher du doigt mon erreur. Son histoire avait été très compliquée, très, très compliquée. Je l’avais accompagné pendant plusieurs mois, puis suivi en consultation pendant 4 ans, avant de partir. Un jour, elle me croise, je la salue et elle me vide son sac au milieu du couloir. Ce sentiment d’abandon, de délaissement, cette trahison, elle pensait que je serai toujours là, au cas où. Elle m’a surtout reproché ce non dit, ces mots absents, ce néant de discussion, d’explications, du pourquoi je partais. J’avais laissé la porte ouverte au fantasme de l’abandon. Cette conversation m’a ému, profondément. J’ai brutalement compris que je pouvais, pour certains, être important, voir central dans la prise en charge thérapeutique. J’ai compris que je n’étais pas interchangeable du moins pas complètement. Tout ce qu’on m’avait dit pendant toutes ces années n’était que mensonges ou du moins demi-vérités. Dans l’institution, dans la monstruosité qu’est un CHU, oui nous sommes des pions remplaçables et remplacés sans que le fonctionnement de la structure ne soit trop altéré. Il faut des ajustements mais l’équilibre est toujours retrouvé. Certaines pertes sont dramatiques pour l’institution, mais aucune individuellement ne va entrainer sa chute. La technostructure se veut plus forte que les individus qui la composent.

Plus les années passent, plus j’ai d’expériences, plus je pense que c’est une erreur, voir une faute. Il faut dire aux gens, pions, rouages, aux individus qui composent cette fourmilière soignante, qu’ils sont importants, utiles, nécessaires pour que tout fonctionne. Certaines ou certains sont plus importants car meilleurs et il faut le dire pour les garder. La qualité des individus fait l’excellence de la structure. Non, nous ne sommes pas que des pions. J’étais tellement pris dans cette monstruosité que pour rire, à moitié, j’avais proposer d’appeler les externes d’un prénom générique, tu arrives dans le service si tu es un garçon tu es un « pierre », et une fille une « valérie », pareil pour les internes, et toute la piétaille qui forme la chair à soigner du CHU. J’ai beaucoup appris, sur ce point, j’essaye depuis de faire que chacun se sente investi de cette petite part d’exceptionnalité qui améliore son travail.

La relation de soins est duelle, elle se joue entre deux individus. Même si les choix difficiles sont collégiaux, pris en équipe, en suivant des protocoles, même si parfois nous n’avons que l’impression d’être un porte parole. Mais en face à face, c’est le soignant dans toute son individualité, son exceptionnalité qui est important face au soigné tout aussi unique. Cette relation, ce lien humain de deux individualités se rencontrant, est la dimension magique du soin. La beauté de la médecine tient à cette tension permanente entre la banalité d’une situation clinique et le caractère unique de l’individu, de l’autre. C’est aussi ce qui fait la complexité et la difficulté de faire tout rentrer dans des cases. Tension entre avoir des protocoles pour ne pas faire n’importe quoi, mais aussi savoir s’adapter à la personne malade. Histoire d’humains, belle histoire d’humains rencontrant d’autres humains.

Alors ne négligez jamais votre part d’exceptionnel. Si les patients continuent à venir vous voir, ce n’est pas uniquement pour vos yeux ou votre jolie salle d’attente, mais parce qu’un lien un peu plus fort qu’un simple contrat vous lie. Alors faites attention quand la vie vous oblige à le rompre d’être doux et délicat.

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