Semaine 15

Médecine

Si vous devez faire un infarctus du myocarde, choisissez de le faire en Suède plutôt qu’au Royaume-uni vos chances de survie à 30 jours sont nettement meilleures.

Prévenir la mortalité chez les patients avec une maladie rénale chronique par l’alimentation, cet article montre que manger des fruits et légumes plutôt que des aliments frits, de la viande et des sodas est associé à une diminution du risque de mortalité. Il s’agit d’un spin-off de REGARDS dont j’avais déjà parlé ici.

Pour rester hype dans le monde des biotechnologies, découvrez la ddRNAi. Si l’approche marche vous regretterez de ne pas avoir lu cette note du blog de Nature medicine.

Je continue mes questionnements sur l’e-cigarette avec un abstract de congrès. Les auteurs montrent que la vapeur d’e-cigarette a des effets sur la prolifération cellules bronchiques et sur l’expression des gènes. Les effets sont assez proches de ceux de la fumée de cigarette. Ce n’est qu’un début, qu’un premier résultat, il faut attendre la publication dans une revue, la réplication, mais l’intérêt de ce travail est de montrer qu’il n’est peut être pas anodin de vapoter. Je suis étonné que les pourfendeurs de vaccins n’appliquent pas à l’e-cigarette leur raisonnement. Comme quoi nos préjugés modulent profondément la perception que nous avons des risques. Intéressant non?

Pas d’intérêt de la spironolactone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée. J’espère que nous verrons moins d’hyperkaliémies sur des prescriptions hasardeuses de spironolactone.

Viagra et risque de mélanome malin, une étude plutôt bien faite avec un rationnel expérimental montre un hazard ratio de 1.84 (95% CI, 1.04-3.22). Il y a une augmentation du risque (de 4% à 222%) d’avoir un mélanome après avoir pris récemment du viagra. Le principe de précaution voudrait qu’on interdise cette molécule dangereuse, voici un combat pour notre ministre des affaires sociales si la santé l’intéresse encore un peu.

Méthodes convectives contre hémodialyse, pas d’impact sur la survie et les événements cardiovasculaires, il faudra un jour faire une grosse étude suffisamment puissante.

La dialyse est un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC), cette étude de registre le confirme. En hémodialyse l’incidence d’AVC ischémique est de 102,6/10000 patients-année contre and 100,1/10000 en dialyse péritonéale et 42,4/10000 en population générale, pour les AVC hémorragiques, le risque est respectivement de 74,7 ; 59,4; 13/10000.

Si l’aspirine n’apporte pas grand chose pour prévenir les fausses couches, par contre son utilisation diminue le risque de préeclampsie.

Intérêt des bolus de solumédrol dans les syndromes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes, à confirmer dans une étude randomisée

Une bonne note qui fait le point sur l’utilisation du rituximab en néphrologie.

Le médecin nihiliste, j’adore.

Science

Le travail probablement le plus complet et prometteur sur l’intérêt du dosage de l’ADN circulant tumoral, ici dans les cancers du poumons. Ce n’est pas la panacée mais probablement un outil de surveillance et d’analyse de la réponse au traitement intéressant.

Les liquides non newtonien vous connaissez? Une très belle explication à partir de la vidéo d’un marchand de nouilles chinoises. En français, une note sur le sujet, pour faire joujou à la maison en épatant vos enfants. Les amateurs de Dune penseront qu’Herbert était vraiment un très grand auteur.

Pour les amoureux de l’anatomie, c’est le 500é anniversaire de Vasselius, l’auteur qui a mis pour la première fois la connaissance de l’anatomie au cœur de l’apprentissage médicale. A cette occasion, une traduction en anglais du maitre ouvrage de Vasselius.

J’aime bien cette note et les questions de Maisonneuve, on sent une ambiance de mafia avec l’omerta et le reste, un polar en préparation?

A écouter

Un documentaire émouvant sur les justes de Moissac. Il montre comment des gens, comme vous et moi, de bonnes volontés, étayés par des leaders charismatiques peuvent dans une situation devenir collectivement des héros. La voix de Shattaa Simon est bouleversante de simplicité et d’évidence. Il faut aimer la vie. La parole des différents intervenants est passionnante.  Elle nous raconte comment de jeunes gens ont pris des risques insensés pour les autres, elle nous raconte que pour réussir, il faut de la volonté, elle nous dit qu’une grande idée pour devenir réelle doit tenir compte de la réalité de l’homme. Il faut un mélange de noblesse et de pragmatisme au ras des pâquerettes. Ce reportage est d’une rare et belle humanité. Il faut chanter pour survivre. Écoutez cette émission, vraiment, écoutez là, vous serez heureux après.

Si vous aimez le théâtre, il faut écouter ces trois pièces de Israel Horovitz sur France culture. C’est un immense moment de théatre radiophonique, tout est parfait, que dire de plus, émotion, rire, justesse, humanité, complexité, absence de concessions. Les trois textes sont fulgurants, les interprétations sont très fortes. La radio de service public atteint des sommets.

Un morceau qui n’est pas une nouveauté, j’ai beaucoup écouté ça l’année dernière. Je l’ai retrouvé hier dans le bazar de mon ordinateur. Une musique pleine de joie et d’espoir avec une pointe de mélancolie. Le titre me plait, Paradox. Riot jazz brass band, un groupe injustement méconnu. Enjoy.

En version vocal

 

Street art

Zoo urbain par OaK-OaK.

Après le jeu vidéo Invaders s’attaque à la Joconde.

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Semaine 14

Médecine

Publication des résultats de Symplicity-HTN3.

On appelle ça la rançon de la gloire, le nombre d’appel pour des intoxications avec les liquides de e-cigarette a fortement augmenté aux USA. J’avais déjà parlé des risques de ces liquides la semaine dernière.

La stabilité hémodynamique en hémodialyse est un problème de temps, encore une étude qui le confirme, ce n’est pas la technique qui fait la différence. Il est bon de s’en souvenir en ces temps d’optimisation des soins.

Le valsartan, manifestement Novartis n’a pas fini avec cette sale histoire japonaise. Les retraits de publications continuent, on se demande quand ça s’arrêtera.

Une méta-analyse sur la vitamine D qui montre une association entre carence et risque de mortalité sur les études observationnelles et une réduction (0,89, IC:0.80-0.99) de la mortalité après supplémentation avec la vitamine D3 (cholécalciférol) mais pas avec la D2 (ergocalciférol). Bon je ne suis toujours pas hyper-convaincu de l’intérêt de la supplémentation, mais si vous donnez de la vitamine D, vous ne faites pas de grosses bêtises. Pensez à surveiller la calcémie de temps en temps.

Et encore une bonne raison de limiter les transfusions: la prévention du risque infectieux.

Les IEC réduisent la mortalité des diabétiques pas les sartans, une méta-analyse qui va faire parler d’elle…

Deux méta-analyses sur le dépistage du cancer du sein dans le JAMA, nous ne sommes plus au triomphalisme des dépisteurs tout azimut.

L’aspirine en pré conception pour limiter le risque de fausses couches ne sert à rien. Maintenant on le sait.

Voici un article qui va plaire à Rémi, les effets « anti-inflammatoires » de la marche chez les patients avec une maladie rénale chronique.

Science

Le gène de la nectarine ou comment rendre la peau d’une pèche lisse, en perdant le gène PpeMYB25.

Rythme circadien et rein, il existe une horloge rénale pour contrôler l’excrétion du sodium, passionnant article.

Une étrange histoire d’article d’outre-tombe, le resvératrol fait des miracles même celui de continuer à publier après sa mort…

En hommage à Jacques Legoff, ce fabuleux historien qui a fait découvrir un moyen age flamboyant, imaginatif, sensible, loin des stéréotypes. Je vous conseille la lecture de cette très belle note sur comment la physique du 21é siècle rencontre celle du 13é siècle. L’histoire est fabuleuse. Une véritable illustration de ce que peut être la pluridisciplinarité, un dialogue passionnant entre sciences dites dures et les humanités. Ces distinctions volent en éclat quand il s’agit d’explorer les intuitions géniales d’un scientifique de 1225: Grosseteste.

Drôle ou triste

Quand SMBC file la métaphore addictologique pour parler d’amour ça donne:

et forcément je pense à lui.

Divers

Sean Hart dans le métro parisien, ça donne ça.

Un film qui montre que la seule limite est la créativité et le talent: Elastika.

Quand une image satellitaire permet de voir grandir une ile

Le génie burlesque noir de Charles Addams.

Et pour finir la musique que j’écoute en boucle. L’année 2014 s’annonce pour le Jazz une année exceptionnelle, après le renversant passage à l’électrique de Brad Meldhau, un autre duo improbable, saxophone soprano et accordéon, nous bouleverse. Vous pouvez vous précipiter sur Belle Époque de Peirani et Parisien Duo Art.

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Le traitement de l’HTA résistante n’est pas simple

Les résultats de Symplicity HTN-3 viennent d’être publiés en ligne dans le NEJM. La publication confirme le communiqué de presse de Medtronics que j’avais relayé sur Twitter et dont JMV avait fait une note. Faire une dénervation rénale par voie endovasculaire ne permet pas de mieux contrôler la tension artérielle que la prise de médicaments. Depuis quelques années impossible d’échapper à la dénervation rénale. On me demandait souvent ce que je pensais de cette stratégie thérapeutique. Ma réponse était pas grand chose mais la seule chose que je sais est que chez les transplantés rénaux qui ont une dénervation rénale, par définitio, 80% sont hypertendus. J’ai donc le sentiment que c’est inutile la dénervation rénale pour contrôler la TA. Comme d’habitude on me traitait de ringard et de pisse froid, on me vendait les beaux résultats des études non contrôlées, non randomisées montrant le coté miraculeux de la dénervation. Je n’étais pas convaincu. Je ne crois pas aux miracles.

Et voilà les résultats de Simplicity HTN-3, ils se résument en une figure.

HTN3symplicity1

Ça ne marche pas mieux que des médicaments ou si il y a un effet, il est non détectable par cette étude qui a randomisé 530 patients avec un critère pas très dur, le chiffre de TA systolique à 6 mois. Même si l’essai avait été positif, avec moins de médicament dans le groupe dénervation ou une tension artérielle très bien contrôlée, il ne se serait agi que d’un critère intermédiaire. Ici, il n’y a pas d’effets statistiquement ou cliniquement signifiant. Il ne sert à rien de dénerver les reins. Une étude qui fera faire des économies au système de santé en évitant une procédure inefficace et couteuse. Une grande leçon de ce travail, toujours la même, est d’attendre l’essai randomisé, en double aveugle contre traitement de référence avant de crier « Ça marche ».

Que faire pour les HTA résistantes? Les inclure dans des essais cliniques car comme vous le voyez ces patients simplement en étant inclus voient leur TA diminuer. L’inclusion dans un essai avec une prise en charge plus rigoureuse permet de faire diminuer la tension. C’est la leçon la plus importante de l’article. Je crois à la meilleure observance thérapeutique pour expliquer ce miracle. Je vous rappelle que dans plus de 50% des cas les HTA résistantes sont dues à la non prise des médicaments. Si on rajoute, ceux qui continue à manger salé, ceux qui prennent des AINS et les consommateurs d’alcool… Je pense qu’on arrive à 80% d’HTA résistantes facilement explicables pour ne pas dire contrôlables. Le plus difficile est de se convaincre de l’intérêt de changer ses habitudes pour améliorer son état de santé futur.

Manifestement faire joujou dans les artères rénales ne sert pas à grand chose pour contrôler la tension artérielle. Il faut arrêter de croire à une procédure miracle pour le contrôle de l’HTA.

Une petite histoire pour finir, un patient avec une maladie rénale chronique compliquée (glomérulopathie avec créatininémie à 200µmol/l) présente les critères d’une HTA résistante (plus de 3 traitements dont un diurétique à bonnes doses pour des TA en consultation médiocre (170 mm Hg de systolique)). Il prend aussi du poids. Plutôt que de rentrer dans une escalade thérapeutique. Je discute avec lui de son alimentation et arrive la question de l’alcool.

« Je bois pas docteur.

Du vin?

Oui un peu le midi et le soir,

C’est quoi un peu?

3/4 de bouteille à midi et le soir.

Écoutez on va essayer un truc, je ne rajoute pas de médicament mais vous arrêter l’alcool et on se revoit dans 3 mois. »

Trois mois plus tard, il revient avec  moins 9 kgs et une TA à 120/75 mmHg.

« Docteur, vous avez vu comme j’ai maigri, plus de vin et voilà. »

Il est content pour le poids, moi pour la TA. J’arrête une molécule. Il n’a plus d’HTA résistante, simple non?

 

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Semaine 13

Médecine

Du conspirationnisme en médecine, passionnante lettre dans le JAMA internal medicine. 37% des américains pensent que la FDA empêche le public d’accéder à des traitements naturels du cancer pour le bénéfice de big pharma, mon ami Simoncini a de beaux jours devant lui. 20% des américains pensent que les médecins et le gouvernement savent que les vaccins sont responsables de l’autisme et qu’ils ne font rien. Sur 4 autres théories du complot en médecine au moins 10% des américains sont d’accord. Le plus inquiétant est que sur ces 6 idées, seulement pour une (La CIA injecte délibérément le VIH aux afro-américains sous couvert de vaccination contre l’hépatite B) une courte majorité (51%) ne sont pas d’accord. Pour toutes les autres le « disagree » est minoritaire. 49 % des américains croient à au moins une de ces théories du complot. 18% sont des conspirationnistes avec une croyance en plus de 3. Les croyants utiliseront plus de médecine alternative, consommeront des herbes médicinales et ne se feront pas vacciner. J’aimerai avoir le même travail en Europe. Je suis convaincu que nous aurions des résultats proches.

Le principe d’Herzberg et son application à la clinique à travers le prisme de la passion des systèmes d’information par nos régulateurs. Il faut lire cet article pour comprendre combien nous perdons du temps avec des systèmes inadaptés qui sont vite floodés et deviennent générateurs de frustration et empoisonnent notre relation avec le patient.

Infection occulte à VHC et glomérulonéphrite, il faut faire des PCR à la recherche de l’ARN viral. La question: faut il traiter après pour espérer améliorer le pronostic rénal? Un papier important ou totalement bullshit, seule l’avenir le dira.

Une revue sur l’atteinte rénale du syndrome des antiphospholipides.

La dose létale de nicotine pour un adulte par voie orale serait de l’ordre de 500 mg, pour mémoire les liquides de e-cigarette contiennent des concentrations de 0 à 18 mg/ml de nicotine. Dans le plus grand contenant que j’ai trouvé (50 ml) à la concentration la plus forte, il y 900 mg de nicotine soit près de deux fois la dose létale. Si vous êtes anglophone je vous conseille cet excellent article du NYT sur le sujet. Si vous avez des enfants, cachez bien les flacons, pour ne pas avoir de mauvaises surprises.

La ceftriaxone, une cause méconnue de lithiase rénale potentiellement responsable d’anurie et d’insuffisance rénale aiguë obstructive en pédiatrie.

Dépistage via le web de la consommation d’alcool, une bonne idée qui n’apporte pas grand chose, pour ne pas dire rien.

Un score pour prédire qu’un patient avec une douleur du flanc ou lombaire présente une lithiase rénale urétérale non compliquée. Les auteurs de cet article ont produit le score STONE (0 à 13) qui fonctionne globalement bien. Si votre patient a un score >9 il aura une lithiase urétérale dans 85% des cas.

Il n’est pas indispensable alors de réaliser un scanner en urgence pour le auteurs. La probabilité de rater un autre diagnostic est faible. Ce score mérite d’être valider dans une cohorte plus large, mais il me semble intéressant.Voici sa version française:

Score stone

Cette étude n’est pas un scoop mais confirme qu’on peut faire de la dialyse péritonéale chez les patients avec une polykystose rénale autosomique dominante.

Deux nouveaux gènes de hyalinose segmentaire et focale (HSF) viennent d’être découverts: PAX2 et ANLN. Une belle illustration de la puissance des nouvelles stratégies de séquençage dans des cohortes de patients bien phenotypés.

Science

Gros article, si il se confirme, nous allons devoir changer la manière dont nous enseignons la régulation du flux cérébral sanguin. Ce n’est pas les artérioles qui vasodilatent ou vasoconstrictent en premier pour réguler le flux sanguin cérébral.  Les pericytes des capillaires joue le rôle de « robinet du sang » dans le cerveau. Ce papier est majeur. Il signifie qu’il ne faut pas viser la cellule musculaire lisse mais le péricyte pour améliorer la vascularisation cérébrale. Un très bel article avec de l’in vivo de très haut vol. Le Nature n’est pas volé. A lire si la régulation du flux vous intéresse. Vous verrez que la PGE2 joue un rôle important.

La galerie « Dream Anatomy » de la NLM est fabuleuse pour tous les passionnés d’anatomie.

Une nouvelle approche chimiothérapique pour le glioblastome, induire la vacuolisation.

Utiliser son smartphone pour lire des bandelettes colorimétriques, ce sera bientôt possible avec Colorimetrix. Pour mémoire un tel système a été proposé par Biosense, uChek. Le laboratoire a vu la mise en vente de son app ralentit fortement par la FDA. Pour en savoir plus et . Ce qui est intéressant c’est que la FDA regarde de très près les app médicales et c’est une bonne chose. Ces systèmes sont sensés remplacer du matériel répondant à des standards. Il est logique que les app soient soumises à la même réglementation que le matériel qu’elles doivent remplacer. Avant de vous lancer dans le business pensez à contacter les régulateurs pour ne pas voir votre joli business plan s’effondrer.

La corne de la licorne de mer, un organe sensoriel ou une arme de combat pour cette longue dent de cet étrange animal, le narval. Faites vous votre opinion avec cette très belle note.

Un article dans le très bon journal du CNRS sur alan Turing et sa machine.

Mitochondrie et angiogenèse.

Très jolie histoire de serpent de mer qui se déshydrate si il n’y a pas d’eau douce.

Une sonde urinaire qui enlève le biofilm toute seule ou presque pour diminuer le risque d’infections urinaires. Je ne suis pas sur que ça passe en clinique, mais bon c’est rigolo ce qu’on peut faire avec une imprimante 3D.

Street art et autres choses

Une superbe série ici par Free.

Un petit Pejac avec Rimbaud.

Un peu de Forest art avec le projet sentinels.

OakOak se ballade à saint etienne.

Peter cornelius, un regard (Pigalle 1959).

Le projet MOSE vue du ciel, les premières portes sont en place à l’entrée de la sérénissime.

Le clouds 365 project a parfois de splendides clichés de nuages. Celui d’hier est magique.

J’aime cette chanson à la base et la voix de Bryan Ferry, cette version par Todd Terje est très chouette.

Gluyas Williams, je ne connaissais pas et j’avais tort. Il me fait penser à Chaval.

Et pour finir, une bien belle chanson des Persuaders…

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La réponse: un rein sigmoïde

imageg1Il fallait voir un rein sigmoïde. Il s’agit d’une forme d’ectopie croisée du rein. Ici il y a ectopie du rein gauche qui passe à droite. Il y a une fusion de la face externe du rein gauche à la face externe du rein droit donnant cette forme de Janus à ce rein fusionné unique. J’aimerai bien en fait l’appeler rein Janus.

cliquez sur la photo pour son origine

Le rein sigmoïde classique est une fusion du pôle inférieur au pôle supérieur. L’ectopie croisée a une fréquence de 1/7000 et je n’ai pas trouvé de fréquence exacte pour le rein sigmoïde. Le plus souvent, comme ici, c’est le rein gauche qui passe à droite. Le rein gauche peut plus ou moins tourner. Ici le rein gauche a une rotation normale. Il s’agit d’une anomalie du développement rénal. En pratique, il ne faut rien faire. Le risque d’insuffisance rénale chronique serait augmenté, justifiant une surveillance régulière de la tension artérielle et de la fonction rénale. Une petite introduction au développement des reins, ici.

La vascularisation du rein de ce patient est un vrai cauchemar avec cinq artères rénales vues par le radiologue.

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Pour ceux qui se posaient des questions sur ce patient, effectivement son ventre est un « chantier » hépato-vasculo-infectieux et sa malformation rénale est le cadet de ses soucis.

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Au fil des demandes d’avis, un petit jeu

Ce matin, demande d’avis pour une insuffisance rénale aigüe, dossier un peu difficile, mon interne m’interroge.

Je regarde les images du patient. J’ai l’habitude quand c’est compliqué de reprendre un peu tout. Je ne m’étendrai pas ici sur la cause de l’IRA, par contre je soumets à votre sagacité quelques photos étonnantes de ce patient.

Pour commencer sans injection

imagesimages2Puis un temps artériel, de haut en bas.

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imagea6 imagea7 Puis un peu de portal, toujours de haut en bas.

imagep4 imagep3imagep5Un temps tardif,

imaget12imaget13Et pour finir, des coupes frontales

image9 image10La question, que pensez vous de ses reins?

 

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Semaine 12

Médecine

Histoire de la bandelette urinaire, car il est important de savoir que les bonnes idées sont anciennes. Pour une vision un peu plus moderne, c’est là.

Amusant et triste, quand les associations de patients découvrent que les promesses n’engagent que ceux qui y croient. L’histoire de l’intégration de l’Epo dans le forfait dialyse n’a pas fini de faire parler d’elle. La lettre, qui dit vous êtes pas gentils, vous tenez pas vos engagements, est mignonne. Il fallait y penser avant de dire OK. Je crois sincèrement à l’alliance thérapeutique. Un lien fort entre patients et soignants est important pour que la qualité des soins reste élevée contre les tentations de maitrise purement économique. Patients et médecins ont tout intérêt à parler d’une même voix face aux autorités de santé. Croire qu’on peut jouer sa partition sans l’un ou l’autre des partenaires est une faute.

Abelmoschus manihot le futur traitement des glomérulopathies? Peut être, cette plante issue de la pharmacopée traditionnelle chinoise, dans un essai randomisé ouvert, montre une réduction de la protéinurie comparé à la prise d’un sartan. Il faut remarquer cinq choses, le sartan est pris à faible dose (losartan 50 mg/ jour, un cp par jour), la posologie à prendre de A manihot est importante (2,5g*3/ jour soit 15 gélules par jour),  l’essai a recruté des patients à faible risque de progression, il est étonnant qu’il n’y ait pas d’effet additif entre le sartan et la jolie fleur, malheureusement pour la validité des résultats il s’agit d’un essai qui n’est pas en double aveugle, ce qui est bien dommage. Avant de s’emballer, il faut répliquer ces données dans un essai en double aveugle et surtout avoir des critères un peu plus durs que la simple diminution de la protéinurie, qui est un critère intermédiaire intéressant mais mou.

Quand un prix Nobel propose de payer les donneurs de rein, avant de hurler, il faut lire l’article. L’argumentaire est intéressant et les comparaisons intelligentes. Lisez avant d’avoir une opinion.

Les bloqueurs du SRAA dans l’insuffisance rénale chronique, c’est quand même pas mal, même si ce n’est pas la panacée universelle.

Quand le traitement antihypertenseur fait diminuer le volume cérébral… Scare, allo Prescrire, au secours.

Quand Teva accepte de payer 27,6 millions de dollars pour ne plus être incriminé dans l’affaire Reinstein, et ne reconnait pas sa responsabilité dans les prescriptions abusive de clozapine (un neuroleptique). Alors pourquoi payer? Je vous rappelle que ce « psychiatre » a prescrit seul plus de clozapine en 2007 que tous les médecins, du Texas ou de Floride.

Pour rester dans la pharmacie, une acquisition de la BIU de paris descartes qui va faire plaisir à Jean marie ;-) Où on apprend que Vasarely à collaborer avec Big Pharma (petit big pharma)

Remplissage vasculaire dans le choc septique, l’albumine n’apporte rien en terme de survie à 28 jours et 90 jours. Et une chose de régler…

Contrôler son INR avec son smartphone, un jour peut être avec cette technologie.

Choc septique, on reste avec un objectif de PAM à 65 mm Hg sauf peut être chez les hypertendus, à voir…

Et une revue dans le JAMA pour parler du dépistage du cancer de la prostate.

Inhibiteur de la Pompe à protons (IPP) et néphrite interstitielle aigue, pas si rare, mais pas fréquent (11,98 cas pour 100000 personnes -année contre 1,68), il faut y penser.

Science

L’expérience de Rosenhan, le testing est un exercice toujours difficile et critiquable.

A quoi sert la science fondamentale? A donner des conseils aux patients atteints de maladie rares. Dans la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB), une lésion très gênante sur le plan esthétique est l’apparition d’angiofibromes. Une équipe américaine montre que l’apparition du deuxième coup moléculaire, qui conduit à la formation des tumeurs cutanées, est lié au UV. En pratique, il faut éviter le soleil quand on a une STB.

Un excellent point sur l’affaire des cellules STAP, ça sent de plus en plus mauvais pour les deux articles et pour la doctorante qui a fait le boulot. Les co-auteurs annoncent qu’eux même n’arrivent pas à faire des STAP cells, qu’il faudrait retirer les articles. La thèse de la jeune femme est aussi accusée d’être un plagiat. Seul persiste Vacanti le dernier auteur du papier. Son labo arrive à faire des STAP cells. Le RIKEN continue les investigations, Harvard fait le mort et Nature ne sait pas sur quel pied danser pendant que Science rigole. La reproductibilité, il n’y a que ça de vrai en science, la reproductibilité.

A voir et écouter

Est ce que vous savez comment sont nettoyées les rues de Londres? Non alors regardez ça et souriez…

Excellente série de la fabrique de l’histoire sur les musiques noires, les mères des musiques contemporaines. Il faut écouter l’émission de Mardi sur l’arrivée du Hip Hop en France, juste pour entendre la voix de Sidney qui nous à fait découvrir cette musique. La play-list est excellente, Africa BamBaataa c’est vraiment bonnard.

Ça faisait longtemps que je n’avais pas écouté de la musique de l’époque. C’était pas si mal les 80’s…

Et comme c’est le printemps des poètes:

J’aime bien les objets de cet artiste, Michael C Goodward.

Un superbe poème d’André Schmitz

Là, devant une tombe dans laquelle
va descendre l’autre. Et c’est tristesse
bien sûr, mais jubilation secrète aussi
d’être du bon côté, celui d’une douce
et lisse journée à vivre avec des fruits,
avec des seins, dans une abondance de riens
qui donnent à croire qu’on a bien raison
d’être vivant, une fois encore, un jour de plus.

Une vidéo fabuleuse pour comprendre ce qu’est l’équinoxe.

Un peu de musique avec Bachar Mar Khalifé

Où Pejac confirme qu’il est un grand artiste inspiré, si ce dessin ne vous plonge pas dans des abysses de réflexions…

Baba Yaga par Charles Santoso.

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La différence est une chance

J’aime cette idée.

Les photographies de ces familles diverses sont très belles.

C’est la grandeur de l’humanité d’accueillir en son sein les malades, les mal foutus, les fragiles, les fous et les patients atteints d’une trisomie 21.

C’est la force de l’humanité de prendre soin de l’autre.

L’amour et le soin que nous donnons à nos enfants fait l’humanité.

Bon 21 mars.

 

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« Une vie contre une autre » de Sonia Combe

Voici un livre d’histoire à mettre entre toutes les mains. Un très bel exercice de déconstruction de tous les raccourcis et manipulations qui pervertissent l’histoire quand elle doit rentrer dans le cadre politique du moment. L’approche scientifique, le retour aux sources, toujours la source, permet d’y voir plus clair et rétablit une part de vérité par delà les mythes. Ce livre fait aimer la science, rien que pour cela il faut le lire.

Le sujet, comment survivre dans un camps de concentration et la place des échanges de prisonniers dans les stratégies de survie.

Le texte est d’une immense richesse, facile à lire et parfois passionnant comme un roman. Si vous lisez le prologue, vous ne lâcherez plus le livre, vous voudrez savoir comment il est possible qu’un enfant juif de 3 ans survive à Buchenwald.

Buchenwald n’est pas un camp comme les autres. Les Kapo sont des politiques et non des droits communs. Ceci fait une grande différence. Ce livre montre l’importance des communistes dans la gestion du camp, ces hommes qui pour certains ont vécu pendant 7 ans dans cet enfer.

L’auteur met très bien place la dimension exceptionnelle de l’expérience concentrationnaire. C’est ce qui m’a passionné, le comportement d’hommes face à une situation d’exception. La place des médecins comme faiseurs de survivants est aussi passionnante. Le camp est un lieu où les savoirs pratiques permettent la survie.

L’ouvrage est divisé en deux parties, la première, description du camp et de la vie en ce lieu et la deuxième, comment les mythes se construisent au gré des besoins politiques et comment ces hommes déjà victimes, le deviendront une deuxième fois, puis une troisième fois dans la mémoire décidément très sélective des allemands.

Cette lecture renforce mon idée qu’il est impossible de savoir ce ne nous ferions dans une situation exceptionnelle, à quoi serions nous prêt pour survivre. Il est pour moi impossible de juger le comportement de ces hommes, leurs vies étaient en jeu. Ce qui fait la grandeur de ces résistants de l’intérieur est d’avoir parfois pris des risques pour les autres au nom de conviction politique fortes. Que l’on partage ou pas les idées communistes, on reste admiratif devant une telle détermination,  un sang froid de tous les instants et l’absence de peur de mettre les mains dans la merde. Une leçon de courage et de vie.

Ce livre est émouvant, très émouvant. L’autre thématique qui a retenu mon attention est bien sur la question de la culpabilité du survivant. Il s’agit peut être en fait de honte simplement. Le chapitre « Le sentiment de culpabilité: un « psychomontre » » est vraiment passionnant dans toutes les dimensions, qu’il aborde. La chance, la capacité à ne pas se faire remarquer du SS, faut il privilégier la culture ou la nature pour survivre? Et cette terrible réalité, si ce n’est pas toi ce sera un autre… Le désir de vivre est une chose fascinante, il ne faut jamais le négliger. L’expérience concentrationnaire montre la force de l’élan vital en chacun de nous malgré des conditions hallucinantes.

Je n’ai que de l’empathie pour ces survivants dont certains furent probablement de fieffés salopards mais que ferais je dans un tel cauchemar? Qui suis je pour juger tranquillement assis derrière mon écran? Oui dans le jugement il faut de l’humilité car nous ne pouvons pas savoir ce que nous ferions avec nos beaux sentiments dans cette machine à deshumaniser. Les vrais coupables furent les personnes qui eurent l’idée perverse de construire ces horreurs et qui les firent fonctionner à plein régime.

Une lecture précieuse que j’ai découvert dans la fabrique de l’histoire, merci Monsieur Laurentin.

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De nouvelles batailles pour Prescrire ou quelques reflexions sur le kayexalate

Je suis abonné à Prescrire depuis de nombreuses années. J’aime bien le ton et le contenu. De temps en temps, j’ai l’impression que les rédacteurs sont un peu éloignés de la pratique clinique dans mon domaine. Prescrire est devenu pour les médias mainstreams, la Source sur les médicaments. Comme la santé doit être un sujet vendeur, la moindre alerte de la nouvelle bible bénéficie d’une caisse de résonance remarquable. Il suffit de voir « l’affaire » récente du Motilium (une analyse intéressante ici). J’ai quelques molécules dans ma spécialité qui peuvent être de bonnes cibles de la docte revue. Je vais me limiter à des produits largement utilisés et du fait de leur absence ou faible absorption imaginés surs.

J’ai déjà tenté de faire le lanceur d’alerte sans grand succès…

Je vais commencer par une molécule que je n’utilise pas. Je ne l’ai jamais prescrit car j’ai du mal à prescrire un lanthanide à des insuffisants rénaux chroniques. Il s’agit du carbonate de lanthane. Sur ce produit Prescrire à déjà rendu un avis négatif et le classe dans « n’apporte rien », je suis totalement d’accord. Au delà du « n’apporte rien », il peut être responsable de complications digestives, je vous l’accorde rare. Une lettre récente dans AJKD décrit un cas de perforation d’un diverticule sigmoidien chez un dialysé prenant du lanthane. Le carbonate de lanthane a conduit à la formation d’un fécalithe qui en irritant le colon a conduit à la perforation du diverticule et d’une peritonite localisée qui sera efficacement traitée médicalement.

Slide 1Dans la littérature on retrouve une petite dizaine de cas ressemblant plus ou moins à celui ci. Il s’agit d’une complication rare, mais on peut se poser la question de la balance bénéfice-risque pour un médicament qui n’a pas montré une amélioration de la survie des patients. En tout cas si vous faites un ASP à un patient prenant du carbonate de lanthane, ne soyez pas surpris de voir ça.

lanthanum esp

REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 104. N.° 7, pp. 379-380, 2012

Elles sont pas belles mes opacités.

Continuons avec un autre chélateur du phosphore: le sevelamer. Prescrire avait déjà attirer l’attention sur les risques digestifs de cette molécule (Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 107). La principale complication reste la constipation (10-20% des patients) avec parfois des syndromes occlusifs. J’ai trouvé un cas rapporté d’ulcération stercorale avec saignement digestif en rapport avec son utilisation. Récemment un article retrouve des cristaux de sevelamer dans la muqueuse digestive. Cette étude recherchait de façon prospective des cristaux de médicaments dans des biopsies ou des résections du tube digestif. Les auteurs ont identifié 15 prélèvements avec la présence de cristaux avec un aspect particulier, en écailles de poissons.

sevelamer cristauc

Ils ont montré que ces cristaux étaient bien du sevelamer. Il y a des lésions muqueuses associées à la présence de ces cristaux. Il est possible que ces dépôts cristallins dans la paroi digestive puissent être responsable de lésions ulcéreuses et de perforations. Il y a un travail intéressant à faire sur cette molécule.

Nous allons finir avec la molécule star de la néphrologie, le seul médicament que tous les médecins connaissent en rapport avec ma spécialité, j’ai cité sa majesté le Kayexalate (polystyrene sulfonate de sodium). Tout ce que je vais dire ici s’applique aussi à son petit frère le polystyrene sulfonate de calcium. J’ai largement utilisés les articles suivant: 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Prescrire n’a jamais lancé d’alertes sur le Kayexalate. Contrairement aux deux molécules précédentes dont le but est de diminuer la concentration plasmatique du phosphore qui tue rarement en aigu quand il est élevé, le potassium est un assassin très efficace. L’hyperkaliémie s’accompagne de paralysies parfois impressionnantes (tétraplégie) mais le vrai risque est celui d’arrêts cardiaques souvent précédé par des troubles conductifs. Il s’agit d’une dissociation électro-mécanique. Récupérer ce genre d’arrêt cardio-circulatoire est difficile.

Le kayexalate n’est pas un traitement de l’urgence, il met deux heures pour agir et le pic d’efficacité est à 6 heures. Il est utile pour prévenir les hyperkaliémies et éviter que des hyperkaliémies menaçantes ne le deviennent. L’efficience du Kayexalate est limitée. Si théoriquement chaque gramme de résine va échanger un mmol de potassium, dans le tube digestif ce n’est pas vrai. Et retenez que 30 g de kayexalate (une cuillère-mesure)=15g) va capturer 10 mmol de potassium au mieux.

En 1961, on pouvait faire un NEJM avec le kayexalate. Cet article permettra à la FDA de dire que ce médicament, approuvé dès 1958 (4 ans avant que les laboratoires soient obligés d’apporter la preuve qu’un médicament est efficace), est utile en 1962. Cet article et quelques autres séries de cas montrent une efficacité certaine de la poudre quand elle est prise pendant plusieurs jours . Personne ne s’est réellement attaquée à la question de l’efficacité du kayexalate, sauf cet article concluant à son absence d’intérêt. Ce travail ne remet pas fondamentalement en cause l’efficacité de la résine. Il dit juste qu’une dose ne fait pas grand chose. Mon sentiment est que c’est une molécule utile dans la prévention de l’hyperkaliémie et pour éviter qu’une hyperkalièmie peu sévère ne s’aggrave. Je me trompe peut être mais j’imagine mal me passer de cette molécule chez certains patients. L’impression est que si ils ne prennent pas bien le kayexalate et bien la kaliémie monte. Ce n’est pas très EBM, je sais mais bon parfois l’expérience est utile.

Si en terme d’efficacité, les preuves ne sont pas glorieuses voir pour la dernière publication négative, quels sont les risques pris? Un des premiers et le plus fréquents est la non prise. Le kayexalate, c’est mauvais, essayé une fois d’en avaler et vous verrez. C’est une bonne méthode pour éviter les effets indésirables de ne pas suivre les prescriptions, bien qu’il y ait des effets indésirables à ne pas prendre ses médicaments.

Plus sérieusement, les effets secondaires sont digestifs. Le plus souvent il s’agit de troubles du transit, constipation, diarrhées mais des événements plus graves comme des perforation du tube digestif ont été rapportés. En 2009, la FDA a lancé une alerte sur le sujet qui ne concernait pas le mode de prescription en France. Aux USA, il est classique d’adjoindre du sorbitol pour augmenter l’effet, avoir la diarrhée est une bonne façon de contrôler la kaliémie. En France, il est beaucoup plus rare d’adjoindre un laxatif. En pratique, éviter le sorbitol et le kayexalate, c’est la FDA qui le dit. Il a été décrit des cas de nécrose digestive même sans prise concomitante de sorbitol.

Une revue récente fait le point sur le sujet. Elle retrouve 58 cas dont 36 de nécrose transmurale digestive, le plus souvent du colon et des cristaux de la résine sont retrouvés dans plus de 90% des cas. Les complications digestives de la prise de kayexalate peuvent être graves voir mortelles. La physiopathologie pourrait faire intervenir une réponse inflammatoire secondaire aux dépôts muqueux de cristaux de la résine échangeuse d’ion. Il est troublant de constater que ceux ci ressemblent beaucoup à ce qui est observé avec le sevelamer. La couleur est plus claire mais l’aspect en écaille de poissons est très proche.

Une étude s’est intéressée à la survenue de la complication nécrose colique sur près de 10 ans dans une grande structure (plus de 123000 patients). Les auteurs ont regardé le risque de nécrose colique après ingestion de kayexalate dans les 30 jours précédant l’événement digestif. Il s’agit d’une étude rétrospective. L’incidence de nécrose colique dans le groupe kayexalate est de 0.14% (95% CI, 0.03%-0.40%) contre 0.07% (95% CI, 0.05-0.08%) pour ceux n’en prenant pas. Le risque est multiplié par deux. Ça fait peur. Vite appelez prescrire, on tient un scoop. Pour vous rassurer, le risque relatif est de 2.10 mais sans signification statistique (95% CI, 0.68-6.48; P  0.2). Il est probable qu’en augmentant la population ce risque devienne significatif. Pour que les choses soient plus claires, le nombre de patients à traiter pour observer une complication digestive grave est de 1395 (95% CI, 298-5,100). Je raccroche mon téléphone.

Le kayexalate peut être responsable de complications graves, ce n’est pas très fréquent. Faut il l’interdire? Tout est dans l’interprétation de son efficacité. Si vous pensez qu’il est totalement inefficace, vous avez une référence pour le faire, la prise de risque même minime n’est pas justifiée. Si vous pensez que cette molécule est utile, vous avez des articles le montrant, alors vous penserez que le jeu en vaut la chandelle. Ce n’est pas simple la décision médicale en pratique, n’est ce pas?

Cet exercice d’analyse de la littérature me donne surtout envie de renoncer à ma carrière de lanceur d’alerte et de faire un travail sur l’efficacité du kayexalate pour enfin savoir s’il est utile. Il est tout à fait possible d’imaginer un travail chez les patients hémodialysés. Une étude en cross-over sur l’utilisation chronique de la résine échangeuse pour prévenir l’hyperkaliémie. J’ai trouvé ça, mais qui ne répond pas à ma question. Il faudrait que je trouve un peu de temps pour approfondir le sujet.

Sinon vous pouvez choisir des alternatives au kayexalate: les règles hygiéno- diététiques, le ZS-9, le RLY5016, et lea réglisse.

Comme vous le voyez, les molécules vendus avec peu d’effets secondaires peuvent se compliquer d’atteintes digestives graves parfois mortelles. J’aime bien rappeler qu’aucun produit n’est anodin. Tout repose sur la balance bénéfice-risque. La littérature ne nous donne malheureusement pas toujours des réponses claires. C’est alors à chacun de choisir avec ses convictions forgées à la lecture de la science, de sa sensibilité et en expliquant les risques de donner et ne pas donner une molécule à son patient. Je reconnais bien volontiers ne jamais avoir fait de décision partagée avec un patient sur la prescription du kayexalate. Je sais c’est mal. Je me bats plutôt pour que certains ne l’oublient pas trop souvent. Je suis probablement maltraitant, voir peut être un violeur, sur l’échelle Wincklerienne.

Prescrire/Winckler, j’ai fait le grand chelem du politiquement correct médical dans une seule note.

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