Grandeurs et décadences de l’avis

L’avis néphrologique est un exercice difficile, comme tout avis, surtout dans un hôpital comme le mien avec de multiples sites. Bien souvent nous ne voyons que les bilans et écoutons les histoires que l’on veux bien nous raconter. L’informatisation a changé sa pratique. Le dossier médical informatisé permet d’avoir accès à tout. Ceci est très pratique pour vérifier certaines petites approximations. Depuis quelques mois, nous avons mis en place un outil de demande d’avis qui passe par l’intranet de la structure. Mon idée était de réduire les coups de téléphone et de forcer nos interlocuteurs à nous donner plus d’informations pertinentes. Je ne sais pas encore si cet outil répond à mes attentes. Je ferai un bilan à 400 demandes.

J’avais rédigé une petite boite à outils à l’usage du non néphrologue pour savoir que faire devant une créatinine augmentée et bien amorcer la discussion avec le rognonologue. Rares sont ceux qui l’ont lus, à mon grand désespoir. Comme enseignant, la réponse aux avis me fait toujours penser que je suis nul. Nous n’avons manifestement pas réussi à faire passer quelques messages simples. Aujourd’hui, j’aimerai juste vous rappeler que si vous demandez des examens, en particulier biologiques, le minimum est de savoir les interpréter et parfois juste d’en tenir compte.

Je vais vous faire partager les deux avis de la fin de matinée.

Le premier est une hyponatrémie. Depuis plusieurs jours, malgré restriction hydrique, apport de sel, la natrémie ne remonte pas. En cette veille de jour férié, il fallait un avis néphrologique pour corriger ce ionogramme rebelle. L’avis est bien rédigé, il y a même un ionogramme urinaire et une urée urinaire pour calculer l’osmolalité urinaire. L’état d’hydratation du secteur extra-cellulaire est donnée, tout va bien. La vie est belle. Je ne crois que ce que je vois alors je regarde le bilan.

Il y a bien une hyponatrémie. Je n’ai pas besoin d’aller regarder l’osmolalité urinaire pour répondre. Et oui, sous vos yeux ébahis, je sors ma calculette pour corriger la natrémie en fonction de la glycémie (ici en mmol/l) qui est  élevée. La natrémie corrigée est de 135 mmol/l, normale, d’un coup de calculateur magique, à défaut de baguette, je viens de guérir une patiente d’une hyponatrémie. Je suis un grand soignant. Depuis 3 jours, il y a une natrémie basse avec une glycémie toujours aussi élevée. Le conseil sera de donner un peu d’insuline. La natrémie avant l’introduction de la nutrition parentérale probablement responsable du déséquilibre glycémique est la suivante.

Normale. Devant toute hyponatrémie surtout peu importante, il faut penser à regarder la glycémie, la protidémie et la triglyceridémie. Vous éviterez le rire narquois mais bienveillant du néphrologue.

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Le deuxième avis concerne l’apparition d’une insuffisance rénale. Un homme hospitalisé pour des œdèmes diffus qui présente effectivement une créatininémie élevée. Il ne m’est donné ni ionogramme urinaire, ni imagerie rénale, ni urée urinaire, ni créatininurie, ni protéinurie, juste « la créat est haute et il est pas sec car plein d’œdèmes ». Petite irritation, probablement expliquée par mon estomac vide. Par acquis de conscience avant d’aller me sustenter, je regarde le bilan.

L’insuffisance rénale est effectivement sévère, un coup d’œil et le sentiment d’urgence est là. Je ne sais pas comment expliquer cette sensation de devoir faire quelque chose vite pour cette personne. La raison est évidente. Je vous laisse réfléchir. Je cherche plus de données dans la biologie. Je vois qu’il a été hospitalisé moins d’un mois avant pour malaise. Je vais jeter un petit coup d’œil, j’ai moins faim. Bilan d’il y a 20 jours.

La fonction rénale n’était pas parfaite à ce moment là, d’ailleurs dans le compte rendu de sortie, il était conseillé de « bilanter » cette insuffisance rénale. Je déroule le bilan qui avait déjà pas mal « bilanter » la créatinine haute.

Je découvre, avec joie et stupeur, une analyse d’urine. La protéinurie est donnée ici en g/l. Il ne sera fait aucunement mention dans le compte rendu du fait que ce patient présente une protéinurie massive. Malheureusement pour ce résultat biologique, il n’était pas surligné en rose pour signaler son anormalité. Vous voyez la stupidité de ces logiciels qui souligne une urée urinaire et pas une protéinurie massive. Il y a forcément un impact, c’est pas rose, c’est pas grave… Ces pseudos aides empêchent d’analyser correctement les bilans. Il faut tout regarder que ce soit marqué d’une petite étoile ou pas.

J’appelle l’interne qui avait déposé l’avis pour récupérer rapidement ce patient. Comme vous pouvez le voir, il a un syndrome néphrotique (protéinurie massive et hypoalbuminémie) associé à une insuffisance rénale rapidement progressive. Le diagnostic le plus probable est celui d’un myélome multiple compliqué d’une amylose. La dissociation entre protidémie normale et hypoalbuminémie est très évocatrice de la présence d’une gammapathie monoclonale. J’espère que nous n’arriverons pas trop tard pour sauver un peu de sa fonction rénale. J’aimerai me tromper de diagnostic.

Ces deux avis illustrent bien l’importance d’une démarche raisonnée et surtout d’analyser toutes les données. Si vous demandez un examen biologique, vous devez l’interpréter et en tenir compte sinon il était inutile. La glycémie élevée si on ne la traite pas pourquoi la demander et la redemander. La protéinurie abondante pourquoi ne rien en faire et dire qu’il faudrait faire le bilan de l’insuffisance rénale alors qu’un gros morceau est déjà fait.

Le premier avis m’avait fait sourire, le deuxième m’attriste. N’ayez pas peur de la néphrologie, n’ayez pas peur de réfléchir, vous prendrez du plaisir à comprendre les bilans biologiques, à deviner derrière les chiffres, un diagnostic, une histoire. Il faut prendre du temps, s’astreindre à l’analyse et un jour ça devient un automatisme, en attendant soyez vigilant.

Pour me remettre de ces nouveaux échecs éducationnels, un petit conseil musical, le très chouette The return de Kamaal Williams.

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« L’énigme Tolstoïevski » de Pierre Bayard

J’aime la littérature russe. La découverte de Tolstoï à l’age de 16 ans, Guerre et Paix, puis sa redécouverte à 35 avec Anna Karénine, dans le même temps la lecture du Joueur vers 17 ans, puis des Frères Karamazov à 25 et des Démons vers 39 ans, de Dostoïevski, ont fait que ces auteurs m’ont toujours accompagné depuis l’adolescence. Je n’ai jamais pu me décider vers qui aller ma préférence. Pierre Bayard vient de m’apporter la solution, il s’agit du même auteur, Tolstoïevski. Les éditeurs, la critique, les biographes, les lecteurs ont préféré scinder l’œuvre de ce génie, heureusement l’auteur, de ce réjouissant et brillant essai, nous livre la vérité, les deux maitres russes ne sont qu’un.

Cette exercice de lecture critique illustre à merveille la théorie des personnalités multiples sous tous ses aspects fonctionnels. Ceci pourrait passer pour un simple morceau de bravoure, un exercice de style un peu vain. Le travail va plus loin, il dépasse cet écueil. Il est, si nous l’acceptons, une passionnante approche pour explorer notre psychisme et tenter de comprendre certains de nos comportements. Nos actes sont parfois en contradictions avec ce que nous pensons être notre moi profond. Nous avons une passion pour notre identité unique. Cette tentative de nous maintenir un et unique nous épuise. Henri Michaux l’a magnifiquement écrit dans sa postface de « lointain intérieur« . Son expérience de la multiplicité qui nous constitue tenait probablement à l’usage de quelques substances que la morale bourgeoise de son temps réprouvait. Jean-Luc Nancy m’avait aussi fait aborder cette question. Bayard en un prologue, trois parties et un épilogue va plus loin que l’accumulation de strates de « je » ou la modification de notre identité qui se remodèlerait en permanence (je reconnais avec son aide, la griffe de papa Freud). Nous sommes multiples, nous abritons plusieurs je qui forme un nous complexe. Son texte est d’une grande finesse, il utilise la littérature et les cas limites que représentent les héros de romans de Tolstoïevski comme des exemples, mais à travers ces histoires chacun se reconnaitra pour peu que vous renonciez à l’illusion de la personnalité une et indivisible ne changeant jamais avec son identité enfonçant ses racines dans le sol du terroir. Il n’est pas question je crois hors hautement pathologique de se dédouaner de ses responsabilités mais d’identifier nos personnalités pour mieux nous comprendre.

En 12 chapitres, il explore les obsessions du génie littéraire russe par le filtre des personnalités multiples.

  1. Saisissement: Où l’on voit comment l’expérience du coup de foudre est un traumatisme conduisant à penser que nous sommes plusieurs.
  2. Désamour: Où l’on voit que la disparition du désir est aussi effrayante que son apparition.
  3. Polyamour: Où l’on examine pourquoi il est inquiétant d’être éperdument amoureux en même temps de plusieurs personnes.
  4. Plurivalence: Ou l’on tente de comprendre comment il est possible de ressentir au même moment deux sentiments contradictoires.
  5. Passage à l’acte: Où l’on tente d’expliquer pourquoi il nous arrive parfois de faire n’importe quoi.
  6. Meurtre: Ou l’on se demande s’il ne conviendrait pas d’acquitter les criminels quand ils hébergent en eux plusieurs personnes.
  7. Auto-agression: Où l’on questionne notre tendance à nous en prendre à nous-mêmes.
  8. Culpabilité: Où l’on se demande pourquoi il nous arrive de nous traîner nous-mêmes devant des tribunaux.
  9. Suicide: Où l’on voit comment le sentiment d’être plusieurs peut conduire au suicide.
  10. Dieu: Où il est montré que la croyance en Dieu peut aider à réconcilier nos habitants intérieurs.
  11. Empathie: Où l’on montre pourquoi il est avisé, quand on est soi-même plusieurs, de s’intéresser aux autres.
  12. Société: Où l’on se demande s’il ne conviendrait pas d’accorder plusieurs droits de vote aux personnalités multiples.

J’ai repris les titres de ces 12 chapitres et leur incipit pour vous donnez envie d’aller découvrir ce champs des possibles  qu’est la théorie des personnalités multiples aussi bien pour l’analyse littéraire que pour réfléchir à vous. Pierre Bayard écrit bien, les extraits de Tolstoïevski sont toujours très pertinents et à la fin, nous avons très envie d’aller lire les ouvrages que notre fainéantise légendaire nous a fait éviter, pour moi l’Idiot, Résurrection, Le double, Souvenirs de la maison des morts, le bonheur conjugal. En même temps que je lisais cet essai, j’écoutais « la compagnie des auteurs » sur Pessoa, j’y ai vu un signe me disant de ne plus attendre pour enfin me plonger dans le maitre lisboète.

Cette lecture pourrait paraitre centré uniquement sur l’individu, en fait cette approche permet, par la possibilité de l’empathie qu’autorise la multiplicité, de mieux comprendre l’autre. Cet outil théorique autorise une explication sur notre refus de l’autre. Pourquoi nous nous replions sur nous même? Pour accepter le différent, l’altérité, il faut accepter de ne pas être unicité figée mais mouvant, changeant voir peut être pluralité. Ce n’est pas si simple à l’échelon d’une personne, imaginez à l’échelon d’une nation ou d’une planète. Je trouve cette lecture réjouissante, commençons par nous comprendre, nous accepter, pour pouvoir nous ouvrir aux autres et ainsi être plus heureux. Nous ne pouvons finalement agir que sur nous pour faire bouger les choses.

Moi et mes autres mois vous recommandons vivement cette joyeuse lecture. Elle m’a fait autant d’effet qu' »Il n’y a pas d’identité culturelle » de François Jullien. Je crois que la lecture de Philippe Roth (opération Shylock ou contrevie, pour mes lectures récentes) à la sauce Bayard serait très intéressante. C’est amusant, je retrouve dans ma liste de lecture, un texte qui a aussi à voir avec ça « Pour en finir avec la question juive » de Grumberg. Ce livre est une très belle illustration du drame de ne pas accepter ses personnalités multiples pour à tout prix coller à ce fantasme dangereux de l’unique.

Je voulais vous parler de l’effet que cette lecture avait eu sur ma vision du spectacle de fin d’année d’une de mes filles. Ce sera pour une autre fois. Mes personnalités multiples ont un point commun la procrastination.

Je finis par un petit conseil musical. Si vous ne l’avez pas déjà fait, écoutez de toute urgence le dernier album de Monsieur Kamazi Whashington.

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Portrait en Musique, Charles Lloyd and Friends

Un petit conseil d’écoute pour finir ce dimanche. J’espère qu’il apaisera les esprits belliqueux, qui manifestement m’en veulent. L’année dernière dans Open Jazz, il y avait eu 10 heures d’émissions avec Brad Mehldau. Cette année Alex Dutihl remets ça avec un monstre sacré du Jazz, Charles Lloyd. Ecoutez ces 10 heures, la musique est géniale et le bonhomme est passionnant. Son histoire, son parcours de vie et musical sont des leçons, curiosité, spiritualité, amitié et talent. Comment on construit une œuvre musicale sur plus de 50 ans, au gré des rencontres et des amitiés. Il a joué avec les plus grands. Quand vous écouterez, vous serez impressionné par la qualité de ses pianistes et la place qu’il leur laisse, Jarrett, Petrucciani, Mehldau, Moran.

Dix heures de bonheur musical et humain et un gros pan de l’histoire du jazz. Ce qui est fascinant c’est de reconnaitre son son dès le début. Vous allez vous en mettre plein les oreilles.

Pour vous donner envie, attention grand moment.

Et un petit extrait de son dernier album (pour changer du sax) en attendant le prochain, franchement, c’est très bon. Charles Lloyd, Jason Moran, Reuben ROgers et Eric Harland.

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Petit conseil du dimanche, toujours vérifier ses sources et les analyser.

Renaloo, il y a quelques semaines, a présenté un joli graphique montrant que de tous les malades, les patients en hémodialyse chronique avait la qualité de vie la plus altérée. Il s’étonnait que personne n’avait osé la comparaison avant. Ce graphe est effectivement très impressionnant. Pour voir des patients avec des drépanocytoses et des insuffisants rénaux chronique j’étais un peu étonné des résultats. Je mets l’original.

L’association nous assène un argument d’autorité qui est la revue:  » la prestigieuse revue Nature ». Ce qui est dommage c’est que ce n’est pas Nature, l’hebdomadaire, mais une spin off de l’éditeur qui s’appelle Nature Review Disease Primers (impact factor: 6,3). Un très intéressant journal qui ne produit que des articles de revues, comme son nom l’indique. On est loin de Nature. Le graphique est issu d’un article de synthèse sur la drépanocytose. nrdp201810

Je trouve dommage que le traducteur de Renaloo n’est pas fait le travail pour la légende. Car nous aurions appris qu’il ne s’agissait pas d’une évaluation globale de la qualité de vie par le SF36 mais un choix de certains critères de cette échelle. Il est présenté ici, uniquement la partie activité physique du SF36 (vous pouvez tester ce questionnaire en cliquant sur le lien précédent). C’est le choix des auteurs, intéressant mais ne représentant pas l’ensemble de l’échelle donc de la qualité de vie. Ces données venaient d’un article, la référence 237.

L‘année de publication, 2005, les données présentées ici ont donc 13 ans. Ce n’est pas très vieux mais ce n’est pas des plus récents. J’imaginais que les auteurs avaient conduit une étude qui comparait des patients avec une drépanocytose, à ceux en hémodialyse, ou avec une mucoviscidose, un asthme ou encore un cancer en cours de traitement. Ma  curiosité m’a poussé à la consultation de l’article qui est en accès libre.

Il s’agit d’une cohorte de 300 patients nord-américains avec une drépanocytose recrutés entre 2002 et 2004. Je découvre alors que les auteurs ont utilisé pour comparer la qualité de vie de leur cohorte non pas une cohorte créée de novo de patients hémodialysés mais des données publiées. Il s’agit de la référence 19.

L’article a été publié en 1997, il sera donc comparé des données de 2002-2004 avec au mieux des datas de 1997. Nous reverrons ce point plus tard. J’ai cherché l’équivalent de la jolie figure de nrpd. Je n’ai trouvé qu’un tableau qui compare les quatre cohortes. Je vous l’offre.

Comme vous pouvez le constater, dans leur revue, les auteurs n’ont utilisé que la première ligne du tableau. Si vous regardez les autres lignes, vous découvrez que les patients en hémodialyse chronique on une meilleure santé (general health) que les patients avec une drépanocytose et une mucoviscidose. Ils ont aussi moins de douleurs et une meilleure vitalité. Les données sont ainsi un petit peu différentes que celles présentées par Renaloo. En fonction du critère pris, les patients hémodialysés ne sont pas ceux avec la moins bonne qualité de vie.

Je me suis ensuite intéressé à une autre donnée, est ce que les cohortes étaient comparables pour une chose aussi simple que l’age? Je pense que vous serez d’accord avec moi, en général, on se sent moins en forme à 60 ans qu’à 30 ans. L’age moyen de la cohorte drépanocytose est de 33 ans. Pour la cohorte hémodialyse, l’age moyen est de 58 ans.deoreo1997

J’en ai profité pour regarder quand les données ont été recueillies pour les patients hémodialysés, 1994-1995. Il est ainsi comparé une cohorte de 25 ans plus âgée en moyenne et explorée il y a 23 ans. Il me semble qu’il est difficile de comparer des patients avec un age aussi différent. Est ce que présenter des données de patients en hémodialyse il y a plus de 20 ans reflète la réalité de 2018? Je vous laisse juge.

Les patients avec une maladie rénale chronique ont une qualité de vie très nettement altérée par rapport à la population générale, aucun doute. L’amélioration de la qualité de vie doit être un objectif majeur pour la recherche en néphrologie. Il n’y a pas de discussion sur ce point. Je ne sais pas si faire le concours de celui qui souffre le plus est très utile pour faire avancer ce message. Je suis par contre certain que présenter des données partielles, difficiles à comparer et anciennes, risque de brouiller l’intelligibilité du message et son sérieux. Ce que j’ai fait chacun peut le faire. Améliorer la qualité de vie des patients est un objectif de soin majeur en néphrologie. La maladie rénale chronique est probablement une des maladies les plus terribles qui existe. Nous avons besoin de données fiables de qualité avec les bons comparateurs et surtout une analyse pertinente pour comprendre où nous pouvons mieux faire pour faire que les patients hémodialysés se sentent mieux.

Il faut toujours vérifier ses sources, toujours les regarder avec un œil critique, même et surtout si elles vont dans le sens qui nous arrangent. Ma note n’a pas d’autres buts que ce message.

 

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Mémoires d’un frêne de Park Kun-woong traduit par Kette Amoruso

Je sais ça fait un peu prétentieux, mais j’aime bien France Culture. C’est la seule radio que j’écoute, en podcast, avec France musique (uniquement Open jazz). Une habitude qui remonte à mon post doc en Allemagne, déjà 10 ans, le temps passe. J’écoute surtout de l’histoire car j’en lis peu, le temps n’est pas extensible à l’infini,  mais comme j’aime ça, j’essaye de me tenir au courant. La fabrique de l’histoire fait une table ronde fiction le premier vendredi de chaque mois et en règle générale je suis d’accord sur les conseils littéraires. Ce mois ci, il a été fait l’éloge d’un roman graphique. J’ai eu de la chance la librairie dans laquelle je suis allé avait un exemplaire.

Park Kun-woong s’inspire d’une nouvelle de Choi Yong-tak ( si un éditeur avait la bonne idée de rendre disponible le recueil) pour aborder une histoire oubliée de la guerre de Corée, le massacre de la ligue de Bodo. Pour évoquer ce drame, 200 000 morts, l’auteur décrit l’assassinat par la police de 600 personnes dans un bois. Le témoin et narrateur est un frêne. Ce livre est une immense réussite, bouleversante. La guerre est décrite pour ce qu’elle est une boucherie immonde que rien ne peut excuser.

Le talent de l’auteur est de prendre le parti pris d’un arbre avec ce regard sur le temps long qui passe et l’intérêt de ce massacre de son point de vue d’arbre. C’est brillant, intelligent, sensible, terriblement humain. La description des trois assassinats chaque fois différent et pourtant tous semblables est saisissante. Les visages des hommes qui se transforme en citrouille est une trouvaille impressionnante pour illustrer la déshumanisation qui accompagne forcément le massacre de masse. La vie reprend toujours ces droits avec les insectes, les animaux, les végétaux qui profitent de cet apport inespéré de matières nutritives. La vie toujours plus forte. Arrive le temps du deuil, les familles veulent récupérer les corps, comment reconnaitre son fils dans cette masse de corps défigurés et déjà bouffés par les vers. C’est hallucinant.

L’économie de mots, le noir et blanc, nous font toucher du doigts l’horreur. Pas de rédemption possible pour ces assassins, pas de pardon, pas d’oubli, car l’arbre se souvient. Nous ne devons pas oublier. Cette œuvre est un remarquable message pour nous dire qu’aucune idéologie, religion, philosophie ne peut justifier de tuer l’autre.

La force de l’œuvre vient du talent de dessinateur, de peintre de Park Kun-woong, ses dessins sont magnifiques, tous, chaque vignette est superbe. Le choc nait de ça, la rencontre entre le pire de l’humanité et le meilleur. Le même talent et acharnement pour les deux faces de la pièce humaine, le bien et le mal.

Les ciels sont beaux, immenses, étoilés.

Les insectes sont magnifiques, grouillants et terrifiants. J’aime beaucoup cette araignée, il vous faudra tourner la page pour voir où elle arrive.

Les paysages de montagnes parfois à peine esquissés dans la brume du matin vous donnent envie de découvrir ce pays.

Enfin la forêt et l’arbre narrateur sont superbes. Rien ne sera épargné par la folie des hommes, pas même notre arbre-mémoire, on est jamais témoin d’un tel drame sans séquelle.

Je vous conseille de vous précipitez sur cette œuvre. Merci à la rue de l’échiquier d’avoir prit le risque de traduire ce fantastique roman graphique. L’édition est un écrin pour ce joyau d’intelligence et d’esthétique.

Mes conseils d’écoute et de lecture du week-end ne sont pas très gais. Le talent des passeurs me rend optimiste, il suffit que nous ouvrions les yeux et les oreilles pour ne pas céder aux sirènes du fascisme sous l’une ou l’autre de ses formes.

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L’honneur du service public

France culture s’est lancée dans le podcast natif avec l’excellent « Superfail » hebdomadaire  de Guillaume Erner, j’avais écouté avec bonheur et jubilation le drôle, décalé et franchement intelligent « Hasta Dente ». Quand j’ai découvert sur Twitter l’arrivée d’un documentaire en podcast, je me suis dit, intéressant. J’ai écouté l’ensemble du documentaire avant d’en parler. Je fais une note car je veux absolument entendre la saison deux. Le titre « Ma fille sous influence », le sujet, la vie d’une famille après la conversion à  l’islam radical de leur fille, le résultat, une immense claque dans la gueule et une prise de conscience des risques à laisser proliférer un message religieux aliénant.

Il faut absolument écouter l’ensemble des épisodes avant de juger pour mesurer la qualité du travail. La prise de recul des journalistes vis à vis de tous les clichés, du prêt à penser générer par le sujet est importante. C’est passionnant et glaçant. Tout parent qui écoutera ces témoignages sera terrorisé. Le quotidien d’une famille banale bascule avec la captation de leur fille par un mouvement sectaire. Ici on nous raconte un islam radical, mais les mots, l’histoire, les peurs, la perte de confiance, la manipulation décrites ici seraient les mêmes avec tout mouvement sectaire religieux, politique ou toute conduite addictive. Le quotidien de la famille ressemble au quotidien des familles avec un enfant devenu toxicomane, le mensonge, la dissimulation et la perte de confiance. Ce moment où on ne reconnait plus son enfant, où il devient un étranger radical et pourtant on l’aime encore et toujours, malgré tout. C’est terrible.

Le salafisme est une secte comme une autre, elle conduit dans ses formes les plus radicales à la mort, comme certaines sectes végétaliennes qui promeuvent le jeun, comme les sectes antivax qui conduisent à voir des enfants mourir du tétanos. Ici c’est le djihad qui conduit à la fin. Il n’y a ni paradis ni enfer, juste la mort au terme de ce chemin dramatique. Il est indispensable de lutter contre toutes ces dérives sectaires quelque soit la religion ou la philosophie qui les inspirent. Je ne peux que conseiller la lecture du petit livre d’umberto Eco dont j’avais fait la recension. On retrouve toutes les caractéristiques d’un proto-fascisme dans ces mouvements.

Ce qui est très intéressant dans ce documentaire, c’est que tout est sujet à réflexion, discussion, le rôle et l’attitude des différents protagonistes, l’absence de prise de conscience des pouvoirs publics, l’apparition des spécialistes du mouvement, etc. La réaction du père est typique. La peur d’être traité d’islamophobe, alors qu’ici on ne parle pas d’Islam, mais juste d’une secte. Ce n’est pas en lisant le coran qu’on peut lutter contre eux mais juste en les reconnaissant comme des systèmes totalitaires et en interdisant ces mouvements. Il y a un énorme travail de prévention qui passe par l’éducation. Nous devons  introduire un enseignement religieux à l’école publique française adossé à un enseignement des sciences (biologie, philosophie, histoire). C’est en nous battant avec les outils de la rationalité que nous pourrons éviter ces histoires dramatiques.

Le témoignage des mères est juste bouleversant, je pense à elles, à leurs vies, à leurs interrogations, leurs peurs et j’ai les larmes aux yeux. Difficile de ne pas s’identifier quand on a quatre filles…

Écoutez ce podcast, diffusez le, discutez en autour de vous.

Merci à France Culture pour ce journalisme de très bonne qualité.

Ce podcast m’a fait forcément penser à une lecture récente, Evangelia de David Toscana. Le propos est simple et iconoclaste, le premier enfant de Marie, n’est pas un garçon mais une fille, Emmanuelle. Toscana à partir de ce principe de départ revisite les évangiles d’une façon drôle et réaliste. A travers cette remarquable fiction, il montre comment nous n’avons pas  bougé dans nos représentation mentales depuis 2000 ans avec cette forte envie de laisser les femmes à la cuisine et une obsession de l’impureté. Cette lecture est vraiment troublante quand elle entre en résonance avec l’histoire d’Emma et de sa famille, qui est pur, qui est impur. Forcément je vous conseille la lecture de Toscana, l’écrivain mexicain le plus brillant de sa génération. Avec Emmanuelle à  travers la Palestine vous rirez, vous tremblerez et vous réfléchirez sur le sens de la religion et plus important sur la littérature.

Qui osera faire Corana? Ceci serait salutaire.

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De l’eau, de l’eau, encore de l’eau

Un de mes combats est la lutte contre le délire hydrique.

Cette passion moderne qui est de se trimballer avec une petite ou grande bouteille pour boire avant d’avoir soif. Il s’agit d’une obsession très nord américaine du « 8oz*8 a day ». Récemment, on m’a demandé d’intervenir sur le sujet auprès de nutritionnistes et diététiciens. Je suis arrivé avec mes gros sabots et mon message monomaniaque, suivez votre soif. J’ai un peu surpris. Voici la présentation  (Boire ou ne pas Boire plus) dont le cœur se trouve dans cette note. J’ai récemment échangé dans des commentaires avec une grand physiologiste française. Nous n’avions pas tout à fait le même point de vue. Je savais que les résultats d’un essai thérapeutique randomisé allez bientôt être publié sur le sujet. Il s’agit de CKD WIT (le papier est gratuit).

Un remarquable travail d’une équipe canadienne, 631 patients stade 3 de la MRC inclus sur trois ans, suivi pendant un an, le critère principal était le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe). L’intervention, un coaching agressif (contact téléphonique répété, des bons d’achats pour des bouteilles d’eau 20/mois, couleur des urines) pour augmenter d’au moins un litre l’apport hydrique dans le groupe intervention.

Je passerai sur la difficulté des auteurs à inclure les patients (objectif 700 et 1 an et 3 mois de plus que prévu pour inclure). C’est dur la recherche clinique. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes, age moyen de 65 ans, plus de 60% d’hommes, plus de 40% d’obèses et un DFGe moyen de 43 ml/mn/1,73m2. Ils urinent 1,9L/24. J’en profite pour vous faire remarquer la clairance de la créatinine de 53 ml/mn/1,73m2, toujours intéressant cette différence. Il est vraiment dommage que nous n’ayons pas un DFG mesuré.

De combien les patients augmentent l’apport hydrique avec le support mis en place? Seulement de 0,6 l.

Il est difficile d’augmenter l’apport hydrique au delà de 3 l sur une longue période. Ce n’est pas une découverte, juste une confirmation. Il y avait un coaching intense dans cet essai. Je vois mal comment il sera possible de faire mieux. Peut être avec des applications…

Le critère principal, est ce qu’augmenter son apport hydrique ralentit la dégradation de la fonction rénale sur une période de un an? la réponse est non.

La représentation avec le scatterplot est très parlante.

Aucune analyse en sous groupe ou en modifiant le modèle statistique ne permettra de dégager une tendance. Les auteurs ont analysé dans le groupe hydratation, un sous groupe (89), ceux qui à tout les points de mesure ont augmenté leur diurèse de plus de 0,5 l par rapport au départ et dans le groupe contrôle (184) ceux qui ont diminué de plus de 0,5 l leur diurèse durant l’étude. Dans cette analyse, les patients ont une différence de diurèse de 1,5 litre (95% CI, 1.3 to 1.6; P < .001). La différence moyenne de DFGe est de −1,5 mL/min per 1,73 m2 dans le groupe hydratation contre −1,6 mL/min per 1,73 m2 pour le contrôle (95%CI, −1.9 to 2.3; P = .86). Cette analyse ne retrouve pas l’ombre d’une tendance alors que la différence d’apport hydrique est plus que conséquente. Je laisse faire le calcul d’effectif à ceux qui voient en la petite différence l’ombre d’un espoir…

Passons maintenant à ce qui va maintenir l’espoir des gaveurs d’eau. Dans les critères secondaire, il y a une évaluation de la fonction rénale par une mesure de la clairance de la créatinine, un bon vieil UV/P. Et là, miracle…

Le groupe hydratation voit une augmentation non significative de la clairance de la créatinine et le groupe contrôle une diminution de cette dernière. La différence est statistiquement significative. Comment expliquer cet effet? La créatinine plasmatique n’est pas différente entre les deux groupes.

Mais la créatininurie change significativement avec une diminution dans le groupe contrôle et une augmentation dans le groupe hydratation. Vous remarquerez le même sens de variation pour l’urée et le sodium urinaire.

Le DFGe ne tient compte que de la créatininémie ce qui explique l’absence de différence entre les deux groupes. La différence de créatininurie explique ainsi les modifications de la clairance entre les deux groupes. J’interpréterai ça comme une perte de masse musculaire dans le groupe contrôle et un gain dans celui hydratation. Le poids moyen est stable dans le groupe hydratation 86 kg contre 86 kg par contre le groupe contrôle passe de 88 à 87 kgs. A mon avis ce n’est pas de ce coté là qu’il faut chercher l’explication. Le fait que nous observions la même chose pour l’urée et le sodium fait soit suspecter une modification de régime alimentaire avec la modification d’apport hydrique soit un effet du flux tubulaire. Son augmentation entrainerait une augmentation de la sécrétion tubulaire ou une diminution de la réabsorption tubulaire de certains solutés comme l’urée ou la créatinine. Il est très peu probable que ce soit le reflet d’un ralentissement de la dégradation de la fonction rénale dans le groupe hydratation. Ceci permettra de maintenir l’espoir pour les croyants.

Les bonnes nouvelles de ce papier sont que cet apport hydrique permet de diminuer la sécrétion d’ADH (mesure de la copeptine) et qu’il n’y a pas eu plus d’effets secondaires dans le groupe intervention que contrôle. Trois hyponatrémies dans le groupe hydratation contre une dans le groupe contrôle.

En pratique, cette étude ne soutient en aucun cas le conseil d’une augmentation de l’apport hydrique aux patients avec une insuffisance rénale chronique. Nous ne pouvons encore que dire:

« Suivez votre soif ».

Personne ne se lancera dans une nouvelle étude avec un DFG mesuré pour voir si boire beaucoup ralentit la dégradation de la fonction rénale, je le regrette vraiment. Quand les vendeurs d’eau, d’applications, de capteurs, voir de bouteille connectée vous vendrons leurs soupes, montrez cette étude et demandez leur pourquoi ils ne mettent pas un peu d’argent sur la table pour montrer l’utilité clinique de leurs formidables idées.

En attendant, vous pouvez affichez ça.

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« Reconnaitre le Fascisme » d’Umberto Eco traduit par Myriem Bouzaher

Petit texte du sémiologue italien, initialement une conférence qui se retrouve couchée sur le papier. Nous entendons encore les mots volés dans l’air new-yorkais.

Cette lecture est de salubrité publique. Eco donne 14 caractéristiques de ce qu’il appelle l’Ur-fascisme (le fascisme primitif et éternel). Il suffit d’un de ces traits pour que le diagnostic soit porté. Chaque fascisme combine plus ou moins ces caractéristiques.

  1.  Le culte de la tradition
  2. Le refus du modernisme
  3. L’action pour l’action
  4. Le désaccord est trahison
  5. La peur de la différence (racisme)
  6. L’appel aux classes moyennes frustrées
  7. Le nationalisme
  8. Les ennemis sont à la fois trop forts et trop faibles.
  9. La vie est une guerre permanente
  10. Le mépris pour les faibles
  11. Culte de l’héroïsme et de la mort
  12. Le machisme
  13. Populisme qualitatif
  14. La novlangue

Umberto Eco explique remarquablement bien en les démontant ces signes du fascisme avec son humour de gros chat repu et content de sa trouvaille.

52 pages de bonheur intellectuel loin de toute pensée facile et pourtant totalement accessible. Réjouissant.

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#ReadingClassicsChallenge2018 Avril

J’ai commencé à lire le mois d’avril en mars alors que je n’avais pas encore fini mon pensum Zelda Fitzgerald, que j’ai abandonné, honte à moi. J’ai opté pour un bon vieil Agatha Christie, ce fut « les cinq petits cochons ». Un véritable plaisir, autant l’écriture de zelda est ampoulée, précieuse et très ennuyeuse, autant agatha est précise allant à l’os avec suffisamment de viande pour que ses héros aient de la consistance. Impressionnant de voir les scènes, ce roman est bourré de clins d’œil à Sherlock Holmes. Les personnages sont très attachants, et vous vous prenez vite pour Hercule Poirot à tenter de déterminer qui est l’assassin. La construction est très bien faite. Livre 1, les avocats procureurs et policier, livre 2 les interrogatoires des différents protagonistes, 3 les textes écrits des cinq petits cochons et livre 4 le dénouement. Elle était vraiment très forte pour tisser des intrigues. La psychologie criminelle de Poirot est une approche subtile de la nature humaine. J’avais oublié à quel point Agatha Christie était une lecture agréable.

Ensuite passage au théâtre avec Marivaux, deux courtes pièces, l’ile des esclaves et la dispute. La première pièce est intéressante, que ce passe t il quand les esclaves deviennent les maitres et inversement, l’écriture est pas mal. Je n’ai pas vraiment été transporté par le style. J’aimerai la voir jouer. La deuxième, je l’ai vu monté par une troupe chinoise avec des acteurs incroyables et c’était formidable. Marivaux en chinois sous titré, c’était pas gagné pourtant. Je partais avec un à priori très positif, la lecture fut bien moins agréable que le spectacle. Tout les théâtres ne sont pas faits pour être lus. Si vous avez par contre l’occasion de la voir précipitez vous.

Avril fini tôt pour ce challenge…

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#ReadingClassicsChallenge2018 Mars

Première lecture imposée, un Truman Capote, j’ai opté pour une longue nouvelle ou un court roman comme vous voulez, Cercueils sur mesure. L’art est grand surtout celui de la parenthèse. Ce texte est un film ou une pièce de théâtre. Les dialogues sont taillés au cordeau, les références littéraires sont légions, explicites ou implicites. L’hommage à ce genre si américain du roman noir est proche de l’exercice de style. Si vous commencez ce livre, vous le lâcherez une fois fini. Il y a du Carver, du Harisson, du Chandler, une dissection de l’Amérique et de ses archétypes. La dimension shakespearienne, bien sur la tragédie, sauf qu’ici personne ne punira Richard III, dieu est mort, en fait il est incarné dans un Quinn ou un Snow. Plus j’avance dans ce cadre imposé d’auteurs plus je découvre des pépites. Je suis très heureux de ce jeu littéraire.

J’étais parti plein d’entrain pour lire Zelda Fitzgerald, le choix était limité, c’était « Accordez-moi cette valse » ou « Accordez-moi cette valse ». J’ai donc choisi « Accordez-moi cette valse ». Je n’ai pas réussi à finir ce livre dans le temps imparti du mois de mars. Je ne suis pas sur de l’achever un jour. Il a un effet soporifique sur moi qui est remarquable. Je lis quelques lignes, je commence à bailler, je finis une page et il me tombe des mains, à la deuxième pages je ronfle comme un bien heureux. Vous me direz, c’est pratique, effectivement, je le conseille comme somnifère. Plus sérieusement, ce livre est ennuyeux. Des tournures de phrases alambiquées, des choix de mots qui ne veulent rien dire, un pédantisme incroyable, j’aurais probablement accepté le snobisme, mais le pédantisme, je n’y arrive pas. Des phrases vides pour raconter une histoire creuse d’une enfant gâtée qui ne se trouve pas assez gâtée et qui n’assume jamais ses choix. J’ai dépassé la moitié de l’ouvrage avant de craquer et de lire d’autres choses en attendant le mois d’avril…

Zelda Fitzgerald, première grosse déception de ce challenge littéraire, je ne peux que le déconseiller… Alors que truman Capote, c’est vraiment la classe.

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