Semaine 44/45

Médecine

Une petite note historique sur les effets du sport sur le rein, surtout ne faites pas une bandelette urinaire après avoir couru.

Un article qui va changer nos pratiques dans le NEJM. L’essai français MAINRITSAN vient d’être publié. Il montre que le meilleur traitement d’entretien pour prévenir les rechutes de vascularites à ANCA (anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires) est l’utilisation de perfusion de rituximab tous les 6 mois à la dose fixe de 500 mg. Il y a eu 29% de rechutes majeures dans le groupe azathioprine contre 5% dans le groupe rituximab sans augmentation des effets secondaires. Le nombre de patients à traiter pour prévenir une rechute est de 4. Une limite, bien que non statistiquement significative (p=0,06), il existe une différence de sévérité rénale entre le groupe aza (DFG à 53 ml/mn au diagnostic) contre 72 pour le groupe ritux. Je ne pense pas que ceci explique la différence d’efficacité mais c’est à garder en tête.

Pourquoi les HDL n’ont pas l’effet bénéfique habituel chez les insuffisants rénaux chroniques? Une explication dans cette très bonne minirevue de Vaziri et je complète avec ce papier d’Immunity en 2013.

Prévention de la lithiase rénale, le poids de l’évidence est faible mais boire pour uriner plus de 2 litres pas jour reste à mon sens la seule mesure facile à mettre en œuvre sans trop de risque. L’intervention médicamenteuse doit rester du domaine du spécialiste de la lithiase à mon avis.

La chirurgie bariatrique augmente le risque de nouvelle lithiase rénale. Faut bien boire après…

Un article important du JAMA qui montre que même les lésions dites non significatives des coronaires augmentent le risque d’infarctus du  myocarde par rapport à l’absence de lésions. Plus vous avez des lésions sévères plus le risque d’infarctus du  myocarde et de décès augmentent. Cet article conforte l’idée que que la thrombose est un événement clé dans la survenue de l’infarctus du myocarde. Je renvoie à mon papier préféré sur le sujet.

Quand le rein hyperfiltre ce n’est pas bon. Il semble exister une augmentation du risque de mortalité chez des patients en bonne santé présentant une augmentation de leur débit de filtration glomérulaire. Ce travail est intéressant mais devant l’absence d’explication physiopathologique probante je reste perplexe devant ces résultats.

Bel article franco-suisse montrant un lien protéinurie-réabsorption du phosphore, un beau mélange clinique/expérimental comme j’aime. Plus vous avez de protéine dans vos urines plus vous réabsorbez de phosphore plus vous aurez une hyperphosphorémie et une augmentation du FGF23 circulant avec une résistance tissulaire à ce dernier. Un must read pour les néphrologues.

Enfin la publication de l’échec de l’AST-120 dans la prévention de la dégradation de la fonction rénale (les essais EPPIC). Il manque une donnée majeure dans ces études le dosage des toxines urémiques que le produit est sensé diminuer l’absorption. Il est difficile de dire si l’approche qui est de diminuer les taux circulants de toxines urémiques est inefficace en l’absence de cette donnée majeure.

Le mouchard qui vous dira ce que vous ingurgitez réellement comme calories. Ce gadget est promis à un bel avenir si il marche.

Le dabigatran dans la vraie vie fait plus saigner que la warfarine sauf dans la tête. Il y a moins d’hémorragie intracérébrale mais plus de tout le reste. L’effet protecteur contre les hémorragies intra-cérébrales n’est pas retrouvé dans la population avec une maladie rénale chronique, par contre l’effet négatif sur le risque d’hémorragie majeure persiste. Pour la pratique du néphrologue, à mon humble avis, le dabigatran est à éviter.

Avant de prescrire du Vorapaxar (un nouvel antiaggrégant plaquettaire) lisez cet article d’humeur du seul expert de la FDA qui a voté contre sa mise sur le marché, vous pourrez vous faire une idée. Réduction de 1,2% du risque absolu du critère primaire (IDM essentiellement) contre augmentation de 1,6% du risque absolu du risque de saignements, à vous de choisir. 01714638-900000000-99120

Gros papier de l’équipe de F. Hildebrandt dans JASN, quand tu vois ça et que tu viens de publier dans cette revue, tu commences à croire que tu as peut être fait un truc bien. 1783 familles avec au moins un membre de la famille présentant un syndrome néphrotique cortico-résistant ont vu 27 gènes, 21 responsables d’un SNCR de transmission récessive (NPHS2, NPHS1, PLCE1, LAMB2, SMARCAL1, COQ6, ITGA3, MYO1E, COQ2, CUBN, ADCK4, DGKE, PDSS2, ARHGDIA, CD2AP, CFH, ITGB4, NEIL1, PTPRO/GLEPP1, SCARB2, et MEFV) et 6 avec un mode de transmission dominante (WT1, INF2, TRPC6, ARHGAP24, ACTN4 et LMX1B) étudiés à la recherche de mutations. La cause moléculaire a été identifié dans 29,5% des familles (526). Il n’a pas été identifié de mutations dans 6 gènes (MEFV, CD2AP, NEIL1, PTPRO, SCARB2, or ACTN4).

Plus la pathologie a commencé tôt plus la probabilité d’identifier un gène muté est forte 60% avant l’age d’un an moins de 10% après 12 ans. Cet article est une mine d’informations sur les relations génotypes-phénotypes, les présentations histologiques etc. Je voudrais finir en vous rappelant que dans 1% des cas le gène muté code pour un élément de la voie du Coenzyme Q10 (COQ2, COQ6, PDSS2, et ADCK4). Dans ce cas un traitement est possible avec de la COQ10. Il est utile d’identifier la cause moléculaire d’un syndrome néphrotique cortico-résistant, ne serait ce que pour éviter des traitements immunosuppresseurs inutiles. J’en profite pour vous rappeler que les syndrome néphrotiques cortico-sensibles ont une susceptibilité génétique (HLA-DQA1 et PLCG2).

Il y a des essais publiés dans des revues prestigieuses dont on se demande comment les reviewers acceptent leurs publications en l’état. Dans le Lancet, l’alemtuzumab fait mieux que le basiliximab en induction en diminuant la survenue des rejets aigus à 6 mois, très bien. Le problème est que le travail est ouvert (pas d’aveugle) et surtout qu’en terme de sécurité 3% des patients du groupe traitement sont morts à 6 mois contre 1% dans le groupe contrôle. La différence n’est pas significative, mais je suis surpris que nous n’ayons pas les données de sécurité à un an au moins. Comment se contenter de ces résultats à 6 mois quand on sait que la médiane de survie d’un transplant est de 13 ans? Le Lancet ne sort pas grandit en publiant ce genre de travaux. J’espère que l’EMA refusera une AMM pour cette molécule dans cette indication sur la base de cet essai.

Science

Une mutation dans CPT1A (c.1436C>T ) est fréquente chez les populations vivants autour du cercle polaire. Elle pourrait apporter un bénéfice dans la situation d’un apport alimentaire reposant uniquement sur le gras en limitant la production de corps cétoniques. Par contre elle devient délétère dans une situation d’apport en glucides important. Les mutations dans CPT1A sont responsable d’hypoglycémies hypocétosiques. Une histoire fascinante d’interactions géne-environnement et adaptation à lire dans AJHG.

Apprendre de nouveaux mots activent le striatum ventral, une structure impliquée dans la motivation et la récompense. Les auteurs pensent que ce phénomène explique notre intérêt pour le langage. Est ce pour ça que nous inventons en permanence de nouveaux termes?

Pire qu’Ebola? Nous pouvons être infecté par des virus des algues et ils pourraient ralentir notre activité cérébrale. Bientôt une sérologie du Chlorovirus ATCV-1 avant de rentrer à la fac? On va attendre qu’une équipe indépendante réplique ces étonnants résultats.

Les grosses revues voient leur monopole sur les articles influents s’éroder.

Un article qui illustre magnifiquement notre méconnaissance de la régulation de l’expression des gènes et leurs déterminants. Quand on lit ça, on a comme un vertige d’ignorance.

Très bel article original qui montre le rôle protecteur de l’isotype IgG1 dans des glomérulopathies. C’est chez la souris mais ne doutons pas que ceci ouvrira des pistes pour comprendre le rein de cryoglobulinémie chez l’homme.

Locus de susceptibilité de la néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA, ce travail suggère que la pression infectieuse a modelé la sensibilité génomique à cette glomérulopathie.

Tranquille Google se positionne en génomique avec Google Genomics.

En espérant que ce nouveau produit ne soit pas aussi problématique que Google scholar. Je vous conseille la lecture de cette note qui explique bien les limites de l’utilisation de ce service Google pour faire de la bibliographie.

Divers

La peur nous paralyse et souvent elle est totalement infondée, j’aime bien ce zen pencils.

Un petit conseil d’écoute: la semaine de la fabrique de l’histoire sur l’Allemagne et surtout la première pour la biographie de Kafka.

J’aime bien ce poème de Kiki Dimoula.

Lisbonne est une ville magnifique dont j’adore la joie triste. En plus, il y a du street art de qualité.