L’embolie pulmonaire et la bandelette urinaire

Il était une fois un preux chevalier, d’une trentaine d’années, qui depuis une quinzaine de jours se trouvait essoufflé. Il décida de consulter son hospice préféré où le diagnostic d’embolie pulmonaire fut porté.

Cette embolie pulmonaire fut thrombolysée avec succès. Un bilan de thrombophilie fut réalisé et ne retrouva qu’une diminution de l’antithrombine qui devait être recontrôlée. Le doppler ne retrouva pas de thrombose des membres inférieurs. Le chevalier sortit avec un xaban. L’histoire aurait pu s’arrêter là. Malheureusement ou heureusement, le conteur n’arrive pas encore à trancher, notre chevalier décida que la prise quotidienne de cette médecine était lassante et il passa à une prise tous les trois jours.

Deux mois après le première épisode, l’essoufflement recommença et il retourna dans son hospice de référence. Et devant la même conséquence, la même cause fut retrouvée, une nouvelle embolie pulmonaire qui refut thrombolysée.

Il fut copieuse admonesté par le cardioguérisseur. Le xaban fut repris. Sur un bilan biologique, une valeur attira l’oeil d’un apprenti. Il y avait une albuminémie à 19 g/l, normalement elle est entre 35 et 45 g/l. Il eut la bonne idée, entre deux échographies cardiaques, de demander la recherche d’une protéinurie (merci formation initiale généraliste). Au miracle, il y avait plus de 6 g d’albumine par litre d’urine. La normale est inférieure à 30 mg/l. Le chevalier a un syndrome néphrotique. Le rein au lieu de retenir les protéines dans le sang les laisse passer dans les urines. Ceci active la cascade de coagulation et augmente fortement le risque de thrombose veineuse en particulier au niveau des veines rénales. Une nouvelle imagerie fut réalisée.

De façon non inattendue, une thrombose partielle de la veine rénale gauche fut retrouvée probablement à l’origine des embolies pulmonaires. La question suivante est l’origine du syndrome néphrotique. L’enjeu est important. Certaines pathologies peuvent progresser vers la dégradation de la fonction rénale et peut être prévenue par une prise en charge adaptée. L’identification d’une cause peut permettre en traitant la cause de réduire la durée de l’anticoagulation. Une surveillance régulière de la protéinurie pourra aussi identifier le risque de récidive thrombotique. Le chevalier présente une protéinurie très abondante.

Il existe aussi une hématurie microscopique, cliniquement de discrets œdèmes des membres inférieurs et une hypertension artérielle. Pour avoir la cause du syndrome néphrotique, le gold standard reste la biopsie rénale. Il paraissait difficile devant deux épisodes d’embolie plus un thrombus dans la veine rénale gauche de réaliser ce geste. L’arrêt même court de l’anticoagulation n’était pas raisonnable. Dans le cas particulier, le tableau clinico-biologique faisait évoquer avant tout une glomérulite extramembraneuse (GEM). C’est la plus athérogène des glomérulopathies. Il s’agit d’une maladie dite auto-immune. Un anticorps reconnait une protéine sur le podocyte, une des cellules du filtre qui empêche l’albumine de passer dans les urines, et en le lésant va faire des trous dans le filtre laissant passer les protéines sanguines. Nous avons recherché un anticorps antiPLA2R qui est responsable de 75% des cas de GEM. Comme la vie est bien faite, le test est positif. Le diagnostic final est une glomérulite extramembraneuse PLA2R+ compliquée d’une embolie pulmonaire et d’une thrombose de la veine rénale gauche. Nous avons pu lui proposer un traitement spécifique en plus du changement d’anticoagulant.

J’ai regardé par pure curiosité la biologie lors du premier épisode d’embolie pulmonaire. Le chevalier avait déjà une albuminémie à 24 g/l et une hématurie microscopique, malheureusement nous n’avons pas de protéinurie. Ces petites anomalies auraient du pousser à la réalisation d’une protéinurie ou au minimum d’une bandelette urinaire. La cholestérolémie est ainsi passée de 9 mmol/l à 12 mmol/l, ce qui s’intègre probablement dans le cadre du syndrome néphrotique.

Quelle leçon retirer de cette fable? Ce patient a bénéficié d’une remarquable technicité avec de la fibrinolyse in situ, de multiples imageries cardiaques de grand qualité des passages en réanimation et soins intensifs. Il a été sauvé par les progrès de la cardiologie. Je trouve dommage de faire le diagnostic de sa néphropathie qui est responsable de l’embolie pulmonaire deux mois après les premières manifestations, d’autant plus que nous avons des approches thérapeutiques efficaces pour prendre en charge d’une GEM.

Mon rêve est que chaque patient qui présente un accident thromboembolique bénéficie au moins d’une bandelette urinaire et au mieux d’un dépistage de la protéinurie par le calcul du ratio protéine/ créatinine sur les premières urines du matin. Une bandelette urinaire coûte moins de un euro, un coût marginal, mais qui peut avoir un retentissement important en terme de prise en charge.

La morale sera « Quand une embolie pulmonaire tu vois, sans attendre, une bandelette urinaire tu feras. »

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11 réponses à L’embolie pulmonaire et la bandelette urinaire

  1. alain braillon dit :

    Pa seulement pour les embolies, idem avec un diagnostic d’amylose en consult de base, le malade avait diarrhée et gros foie avec tous les examen complémentaires possibles et imaginables depuis plus d’un an. A l’examen gros langue … à la bandelette protéinurie … (jamais faite auapravant … )

  2. Derain dit :

    Jolie fable 😉
    Cependant la BU n’ayant pas une très bonne se et spe intrinsèque , est elle réellement indiquée, même en ciblant les personnes atteintes d’une thrombose?
    Ma pratique courante en santé au travail, certes sur une population en bonne santé et non ciblée, m’a amené à éliminer (ou au moins limiter drastiquement) l’usage de cet « examen complémentaire » qui retrouvait 1/3 une anomalie: prot, sang, leuco… et faisait orienter le patient à son MG (bien content qu’on ait trempé la bandelette ds le pipi)
    Alors oui il y a tjrs les histoires de chasse « un jour j’ai depusté un KC du rein » qui justifient à elle seule les 99999999 BU anormales dont on ne fera au mieux rien, au pire une biopsie (pour rien)
    Bref ma question est la suivante : avez vous déjà lu une étude sur l’intérêt de la BU en dépistage de masse ( car il y a qques années qd j’ai fait ma biblio sur ce sujet… je n’ai guère retrouvé qu’un article ou 2, mais rien de bien folichon vu le nombre de BU réalisées « systématiquement » en médecine du travail… alors si vous avez ça en stock: je suis preneuse
    Et merci pour la belle histoire 👌🏻

    • PUautomne dit :

      Les fables n’ont qu’un but marquer les esprits. Pour identifier un SN la BU est en régle général fiable si fait au bon moment de la journéee rarement de FP avec 3 croix à mon avis.
      En terme de dépistage de masse pas de données probantes à la limite le papier des israéliens sur l’hématurie donne des infos.
      Je voulais faire un travail sur la BU mais chaque fois c’est refusé et j’ai abandonné.
      C’est juste un outil d’orientation dans un contexte clinique. De temps en temps je suis content qu’un médecin du travail est fait une bandlette U et ait dit vous avez du sang ddans les urines. Ca permet d’avoir plus d’élément. APrès en terme de santé publique on pourrait évaluer son utilité en reprenant les données de l’armée française.
      Mes histoires et ma morale n’a pas un but prescriptif en fait, mais plutôt de suggérer que de penser à un syndrome néphrotique devant tout accident thromboembolique est pas forcément inutile pour le patient.

  3. Remarquable présentation ,on devrait tous avoir la bandelette urinaire facile.

  4. Michel Simonot dit :

    belle histoire , je vais regretter d’être retraité.
    je fais donc suivre à de plus jeunes ou à de jeunes confères pour qu’ils profitent de la leçon, la mettre en application et surtout s’inscrivent au Blog.
    merci

  5. Grange Jean-Claude dit :

    Fable un peu trop démonstrative bien qu’elle flatte mes a priori sur les dégâts de la sur spécialisation, de la technicité, du primat du diagnostic sur son étiologie, bla bla.
    Est-ce une histoire de chasse ou la VPP de la bandelette est-elle significative ? En d’autres termes : combien d’embolies pulmonaires sont-elles dues à un syndrome néphrotique non diagnostiqué ?
    Ainsi, est-ce que la bandelette systématique (et on peut arguer que a) c’est facile à faire, b) ça ne coûte (presque) rien) intégrée dans l’algorithme du diagnostic étiologique de l’embolie pulmonaire, pourrait sauver plus d’une vie par siècle ?
    Mais cette fable permet en revanche pour un MG de réfléchir à ses propres pratiques et à ses propres certitudes.
    Merci.

    • PUautomne dit :

      Désolé d’être démonstratif. J’ai du mal à faire dans la subtilité. Nous avons entre un et deux syndromes néphrotiques diagnostiqués de cette façon par an. Nous avons toujours retrouvé une pathologie accessible à un traitement. GEM, Lupus ou LGM. Quand je vois que les embolies pulmonaires ont toute un bilan de thrombophilie ou pas loin, je pense que rajouter une BU systématique, n’est pas forcément une dépense totalement inutile, je me trompe probablement par le biasi de mon petit bout de lorgnette nephro centré.
      Je ne sais pas si ça sauverait plus d’une vie par siècle mais quand ça permet de faire le diagnostic d’un lupus sans attendre 6 mois et l’insuffisance rénale aigue, je pense que c’est utile. On dira que c’est mon biais d’histoire de chasse démonstrative qui n’a rien de scientifique mais bon je suis à Marseille et je pense devant l’IHU tous les jours, c’est mon excuse.
      Je me demande si je ne vais pas proposer à mes collégues cardiologues et autres qui prennent en charge des embolies pulmonaires de faire pendant un an une BU systématique à toutes les EP et de voir les résultats en terme d’impact.
      Merci pour l’idée.
      Bonne journée

  6. Merci pour cette leçon de pédagogie qui n’est à mon avis pas là ou on l’attend.

    Pédagogiquement parlant, je pense en effet qu’il faut surtout retienir une autre morale, celle de rester attentif à des signaux qui ne vont pas dans le sens de l’intuition générale (l’hypoalbumine et l’hématurie micro initiales) et de ne pas se laisser bercer par le biais cognitif de confirmation.
    Le problème de ce genre d’histoires de chasse (et quelque soit la spécialité du conteur, qu’il soit de premier, second ou troisième recours), c’est que ça se termine toujours par la même morale (réalisation d’un examen systématique dans le cadre d’un bilan initial).
    C’est dommage.
    On imagine qu’un tel diagnostic est rare et que c’est parce que l’étudiant a su « raisonner » que ce diagnostic a été fait (là où le bilan systématique vient neutraliser le raisonnement). Comme JC, je serais curieux de connaîtrela VPP de la BU dans ce contexte de l’exploration étiologique d’une EP.

    Merci cependant pour ce conte qui est une belle source de remise en question. Comme d’habitude sur ce blog.

    • PUautomne dit :

      Je suis d’accord avec votre commentaire.
      J’aurai effectivement faire une histoire sur les signaux faibles. Mettant en avant l’importance de regarder et analyser toutes les anomalies d’un bilan surtout dans un contexte donné.
      J’aurai pu. Le systématisme a du bon, coma= dextro, c’est par exemple très utile.
      Je suis très systématique, on dira que c’est un biais de spécialité et j’exige que les étudiants soit systématique. Je pense qu’au début de son apprentissage être systématique de façon très conne est indispensable.
      Avec le temps et l’expérience on peut adapter son systématisme. Mais je sais que quand je ne sais pas, je reviens à la base systématiquement et je reprend tout de façon très systématique.
      J’aime bien proposer des attitudes systématiques qui ne coûtent pas très cher, mais j’entends la critique.

  7. remi nfkb dit :

    Salut, ça fait du bien de lire de la médecine et de la pédagogie qui sortent des histoires actuelles. merci

  8. jacques dit :

    plutot que la bandelette urinaire pas pratique en médecine générale (se conserve pas longtemps.. trop long d’aller faire pisser les patients pendant consultation !! c’est terrible d’écrire çà) je fais systématiquement à chaque patient « vasculaire » (hta diabète artériopathie ou tableau bizarre) un dosage microalbuminurie creatininurie sur une échantillon urinaire au laboratoire au moins une fois par an (d’ailleurs c’est une ROSP au niveau CPAM) … seule inconvenient faut coupler avec ecbu si recherche hématurie.
    Cà ma permit de diagnostiquer un beau syndrome néphrotique(6 gr albuminurie) chez un patient valvulaire aortique ancien sévère avec OMI (OMI pas dûs à sa valve mais à ses reins finalement) = fier de moi !
    Par contre pas fait systématiquement si embolie pulmonaire (je viens de reprendre un dossier d’un patient = demandé par personne ni service cardio ni angiologue) = merci de participer à ma formation continue = ne vous arréter pas vous me faites aimer la néphrologie !

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