L’idée de payer pour la qualité des soins est l’antienne qui doit sauver le système de soins dans une vision mercantile de sa mise en œuvre. Qu’est ce que la qualité des soins? Une question plus que difficile et qui comme toute métrique ne capture que ce que l’on mesure et comment on le mesure. Un article récent illustre bien, comment en croyant bien faire ces mesures de « pay for quality » non ajustées sur la complexité des patients sont dangereuses.
Aux USA, un certain nombres de structure de dialyse ont été sélectionné pour participer à programme leur donnant un bonus ou un malus en fonction de la qualité des soins. Ici la qualité est déterminé par le nombre de patients dialysant à domicile et l’accès à la transplantation. Ce travail s’est intéressé à l’impact du risque social déterminer par la proportion de patients noirs, hispanique, habiter dans un quartier défavorisé et à l’initiation de la dialyse ne pas être assuré ou dépendre de Medicaid.
Les résultats sont simples. Les unités de dialyse prenant en charge les patients avec le risque social le plus élevé sont celles qui ont le plus de mal à atteindre les critères de qualité en particulier la dialyse à domicile. Ce qui est logique, quand on est mal logé on a du mal à dialyser à domicile. Du coup, les structures ne reçoivent pas de bonus et sont plus souvent pénalisées financièrement. Ces centres qui prennent en charge les patients les plus marginaux donc difficile à soigner sont structurellement mal traitées par les institutions. Il est peu probable que cette approche améliore la qualité des soins des populations les plus défavorisées.
La leçon de ce travail, si on veut récompenser les soignants vertueux, il faut ajuster la métrique sur la difficulté à soigner des patients difficiles. Il est évident que le niveau socio-économique et culturel a un impact très fort sur le soin. Avant d’appliquer ce genre de choses, il faut bien réfléchir à ne pas faire une discrimination anti-pauvres ou aggraver le racisme structurel. Il serait logique de fournir aux centres qui prennent en charge les patients les plus défavorisés plus de moyens justement pour les aider à mieux soigner. Idéalement, il faudrait lutter contre les inégalités sociales pour améliorer les indicateurs de santé, mais ça ne concerne plus les soignants mais les politiques et la société.
