{"id":1037,"date":"2012-08-28T15:35:24","date_gmt":"2012-08-28T14:35:24","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1037"},"modified":"2012-08-28T15:35:24","modified_gmt":"2012-08-28T14:35:24","slug":"la-medecine-malade-de-labsence-de-decision-collective","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2012\/08\/28\/la-medecine-malade-de-labsence-de-decision-collective\/","title":{"rendered":"La m\u00e9decine malade de l’absence de d\u00e9cision collective"},"content":{"rendered":"

J’ai lu avec int\u00e9r\u00eat, ce matin, un article des pages Rebonds dans Lib\u00e9ration<\/a>. Il est sign\u00e9 par un professeur d’urologie de l’hopital Cochin, un grand habitu\u00e9 des journaux (lib\u00e9 et le monde), le Dr Micha\u00ebl Peyromaure. Il pourfend le principe de pr\u00e9caution en m\u00e9decine et regrette l’arriv\u00e9e ou plut\u00f4t le triomphe du collectivisme m\u00e9dical.<\/p>\n

Il prend trois exemples qui pour lui tuent le progr\u00e8s m\u00e9dical: les r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaire en canc\u00e9rologie, les revues de morbi-mortalit\u00e9 et enfin la check-list au bloc. J’ai du mal \u00e0 comprendre comment ces trois pratiques menacent l’innovation m\u00e9dicale. Pour moi, l’innovation doit se faire dans le cadre d’essais cliniques. Ces trois actes \u00ab\u00a0castrateurs\u00a0\u00bb encadrent ou questionnent le soin courant.<\/p>\n

\"\"<\/a>Pour lui, ils d\u00e9responsabilisent le m\u00e9decin en diluant la prise de d\u00e9cision et personne n’est plus responsable de rien. Je suis dans une \u00e9quipe, o\u00f9 la prise de d\u00e9cision pour les cas difficiles est coll\u00e9giale. Quand il s’agit de mes patients, j’assume personnellement cette d\u00e9cision, fruit d’une r\u00e9flexion commune. Je suis responsable.<\/p>\n

Il est amusant qu’un urologue s’attaque \u00e0 la check-list<\/a>. Sa mise en place n’est pas une \u00e9lucubration de technocrates, comme il le dit, mais le r\u00e9sultat d’une publication dans le NEJM<\/a>, o\u00f9 elle a montr\u00e9 son efficacit\u00e9 (r\u00e9duction de la mortalit\u00e9, un crit\u00e8re dur). Je rappelle que l’utilisation du PSA en d\u00e9pistage n’a jamais r\u00e9duit la mortalit\u00e9 globale.<\/p>\n

Il regrette la formalisation avec des cases \u00e0 cocher et le prend comme une agression. La v\u00e9ritable agression est quand un m\u00e9decin se trompe de cot\u00e9. Quand, il n’a pas v\u00e9rifi\u00e9 sur quel rein est la tumeur et qu’il enl\u00e8ve le rein normal en laissant le cancer. Le but de la check-list est d’\u00e9viter de se tromper de patient, de cot\u00e9, ou d’organe \u00e0 op\u00e9rer. Le but n’est pas de ritualiser pour ritualiser. Son objectif est de v\u00e9rifier \u00e0 plusieurs l’ensemble des \u00e9l\u00e9ments vitaux \u00e0 la r\u00e9ussite de l’op\u00e9ration. Il est amusant de voir que ce qui passe tr\u00e8s bien en a\u00e9ronautique est source de frustration en m\u00e9decine.<\/p>\n

La check-list g\u00e8ne car elle met chaque intervenant sur un pied d’\u00e9galit\u00e9, l’infirmi\u00e8re l’anesth\u00e9siste, le chirurgien. Ce n’est que temporaire ensuite chacun retourne dans son r\u00f4le. Crime de l\u00e8se majest\u00e9, moi chirurgien infaillible, je sais tout, je refuse que le gazier ou pire la panseuse s’autorise \u00e0 me dire: \u00ab\u00a0Tu te trompes de cot\u00e9, coco\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Oui, parfois aussi brillant soit on, on peut se tromper et il est rassurant qu’une \u00e9quipe soit l\u00e0 pour dire: \u00ab\u00a0Attention tu fais fausse route\u00a0\u00bb. Il faut juste mettre un peu de son ego au placard.<\/p>\n

Le but de la check list n’est pas de remplir des cases pour remplir des cases, mais de s’assurer qu’on ne fait pas n’importe quoi. Nous avons une check list pour les ponctions biopsies r\u00e9nales, elle permet de v\u00e9rifier que nous sommes dans les clous, si je d\u00e9cide de biopsier malgr\u00e9 le fait que la patiente \u00e0 120000 plaquettes et bien je prends mes responsabilit\u00e9s. Je dois expliquer et motiver ma d\u00e9cision. J’\u00e9tais ritualis\u00e9 avant la check list, nous n’avons fait que formaliser la ritualisation. Quel personne qui fait un geste \u00e0 risque, n’a pas son petit rituel? La rationalit\u00e9 n\u2019emp\u00eache pas la pens\u00e9e magique.<\/p>\n

Le travail hospitalier est un travail d’\u00e9quipe, la m\u00e9decine est un travail d’\u00e9quipe. Malheureusement, nos \u00e9tudes ne s\u00e9lectionnent que les forts, les b\u00eates de concours, les m\u00e2les dominants, ceux qui croient qu’ils savent tout, qu’ils sont omniscients et omnipotents. Les malades sont de plus en plus complexes, il devient difficile pour un m\u00e9decin unique de r\u00e9pondre \u00e0 toutes les probl\u00e9matiques soulev\u00e9es par le patient polypathologique. Il est indispensable que nous int\u00e9grions dans le cursus une formation au travail en \u00e9quipe. Un article r\u00e9cent <\/a>montre que pour former de bons ORL, ce qui compte plus que les qualit\u00e9s purement intellectuelles, c’est d’avoir eu un parcours brillant dans un sport collectif. Ceci doit amener \u00e0 un peu d’humilit\u00e9 quand \u00e0 la force et au poids de la d\u00e9cision individuelle. En m\u00eal\u00e9e, mieux vaux un pack avec 8 joueurs de 90 kgs qui poussent tous en m\u00eame temps, dans le m\u00eame sens, qu’un pack avec des monstres de 120 kgs qui poussent quand chacun en a l’envie.<\/p>\n

Il y a un temps pour tout, l’action, o\u00f9 il ne faut plus discuter et celui de la d\u00e9cision qui doit \u00eatre argument\u00e9e. Les m\u00e9decins ont tendance \u00e0 vouloir qu’ils n’y aient que des temps d’actions. Ritualiser la discussion, faire qu’une d\u00e9cision soit prise de fa\u00e7on coll\u00e9giale prot\u00e8ge le patient des d\u00e9rives, d’exp\u00e9rimentations abusives ou hasardeuses. Il ne faut pas parloter pour parloter et sodomiser du dipt\u00e8re en plein vol, quand les choses sont simples et bien balis\u00e9es par la litt\u00e9rature qui produit une norme.<\/p>\n

C’est un changement de mod\u00e8le, on passe d’une t\u00eate qui d\u00e9cide sans avoir \u00e0 se justifier \u00e0 celui o\u00f9 un interne premier choix doit pouvoir aller dire au vieux patron: \u00ab\u00a0vous croyez vraiment que c’est une bonne id\u00e9e?\u00a0\u00bb, sans craindre de se faire exploser. Il faut passer d’un mod\u00e8le ou le seul argument est: \u00ab\u00a0je sais\u00a0\u00bb \u00e0 celui alimenter par les preuves r\u00e9elles du savoir.\u00a0 Quand il n’y a pas de preuves, le savoir de l’exp\u00e9rience prend alors, mais seulement \u00e0 ce moment l\u00e0, toute sa valeur.<\/p>\n

Nous aimerions ne jamais nous tromper, avoir une position d\u00e9finitivement assise en haut du sommet du savoir, o\u00f9 nous saupoudrerions de notre g\u00e9nie les masses indigentes. Malheureusement ou heureusement, ceci date d’un autre si\u00e8cle. Je pr\u00e9f\u00e8re un syst\u00e8me avec des normes o\u00f9 j’ai \u00e0 expliquer \u00e0 mes coll\u00e8gues et surtout aux malades, pourquoi, maintenant, dans ce cas, il faut rester ou quitter la norme. L’obligation d’expliquer de fa\u00e7on claire notre point de vue suffit parfois \u00e0 nous faire r\u00e9aliser que nous faisions fausse route.<\/p>\n

La m\u00e9decine n’est pas malade de l’exc\u00e8s de pr\u00e9caution mais plut\u00f4t de son incapacit\u00e9 \u00e0 expliquer ses choix. Quand je suis press\u00e9, que je consulte, que je dis il faut faire \u00e7a et que \u00e7a commence \u00e0 discuter, \u00e7a m\u2019\u00e9nerve. J’essaye alors de ne pas me laisser emporter par le flot du \u00ab\u00a0je sais, toi bon malade pas savoir, moi choisir pour toi, toi taire\u00a0\u00bb. Je me mets \u00e0 la place de la personne en face. Est ce je n’aurais pas tendance \u00e0 faire la m\u00eame chose et \u00e0 essayer de comprendre ce qu’on me propose avant de dire oui ou non? Faites cet exercice et vous verrez tout ce qu’on apprend.<\/p>\n

L’auteur de la chronique a un grand d\u00e9dain pour la d\u00e9cision coll\u00e9giale. J’aime \u00e7a, m\u00eame si je m\u2019\u00e9nerve quand on n’est pas d’accord avec moi. C’est rassurant dans les cas difficile de pouvoir se reposer sur une \u00e9quipe, de mutualiser la d\u00e9cision, de nous pousser dans nos retranchements intellectuels, d’\u00eatre confort\u00e9 dans une abstention th\u00e9rapeutique ou de d\u00e9couvrir qu’un a une id\u00e9e \u00e0 laquelle nous n’avions pas pens\u00e9.<\/p>\n

Il d\u00e9daigne les nouveaux m\u00e9decins qui appliquent des recommandations collectives. La nouvelle g\u00e9n\u00e9ration a bien int\u00e9gr\u00e9 l’importance d’utiliser la m\u00e9decine bas\u00e9e sur les preuves pour avoir un guide sur et c’est bien. Elle sait aussi que nous soignons des individus et non des cohortes. Parfois l’\u00e9vidence ne correspondra pas au cas particulier pour un millier de raisons. Il y a toujours des extr\u00eames dans une gaussienne mais dans 90 ou 95% des cas la norme fonctionne plut\u00f4t bien. Elle permet de ne pas trop r\u00e9fl\u00e9chir dans les cas faciles pour se concentrer sur l’application de ces mesures ou passer du temps sur le cas hors norme.<\/p>\n

Le m\u00e9decin n’invente pas. Il se repose sur l’exp\u00e9rience, des autres (la litt\u00e9rature), la sienne et celle du patient. Quand il invente, il doit faire un essai clinique. Il y a, l\u00e0 aussi, \u00f4 d\u00e9sespoir, des normes \u00e0 suivre qui permettent d’assurer une validit\u00e9 aux r\u00e9sultats et \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ration de la preuve qui permettra de produire une nouvelle norme th\u00e9rapeutique qui remplacera, ou pas, la pr\u00e9c\u00e9dente.<\/p>\n

La m\u00e9decine n’est pas une science des extr\u00eames. C’est une science de l’\u00e9quilibre dynamique comme la marche. Le m\u00e9decin ne peut pas travailler qu’\u00e0 partir de la moyenne, il ne peut pas travailler qu’\u00e0 partir de cas particuliers, il a besoin des deux comme on marche sur ces deux pieds. Il y a tension, en m\u00e9decine, entre un savoir norm\u00e9, g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par l’analyse d’un nombre important de donn\u00e9es et son application \u00e0 un cas particulier, toujours unique. Cette tension fait la difficult\u00e9 et la beaut\u00e9 de cet art scientifique.<\/p>\n

D\u00e9noncer le collectivisme m\u00e9dical me parait \u00eatre compl\u00e8tement d\u00e9pass\u00e9, d\u00e9cision partag\u00e9e (au moins entre le patient et le soignant) et responsabilit\u00e9 individuelle du soignant face au malade ne s’excluent pas, elles se compl\u00e8tent.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

J’ai lu avec int\u00e9r\u00eat, ce matin, un article des pages Rebonds dans Lib\u00e9ration. Il est sign\u00e9 par un professeur d’urologie de l’hopital Cochin, un grand habitu\u00e9 des journaux (lib\u00e9 et le monde), le Dr Micha\u00ebl Peyromaure. Il pourfend le principe … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":false,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[11],"tags":[492,490,489,491],"class_list":["post-1037","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-humeur","tag-check-list","tag-collectivisme-medical","tag-principe-de-precuation","tag-urologue"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-gJ","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1037","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1037"}],"version-history":[{"count":7,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1037\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1046,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1037\/revisions\/1046"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1037"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1037"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1037"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}