{"id":1079,"date":"2012-09-18T22:51:46","date_gmt":"2012-09-18T21:51:46","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1079"},"modified":"2012-09-18T22:51:46","modified_gmt":"2012-09-18T21:51:46","slug":"choisir-avec-discernement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2012\/09\/18\/choisir-avec-discernement\/","title":{"rendered":"Choisir avec discernement"},"content":{"rendered":"

Aux \u00e9tats-unis d’Am\u00e9rique, un tiers des d\u00e9penses de sant\u00e9 seraient utilis\u00e9es \u00e0 faire des examens ou des traitements inutiles. Une soci\u00e9t\u00e9 savante am\u00e9ricaine (ABIMF<\/a>) avec une association (consumer reports<\/a>) ont d\u00e9cid\u00e9 de lancer une campagne appel\u00e9 \u00ab\u00a0Choosing Wisely\u00a0\u00bb. Ils ont demand\u00e9 \u00e0 9 soci\u00e9t\u00e9s savantes de proposer une liste de cinq \u00ab\u00a0Don’t Do\u00a0\u00bb (ne faites pas). L’American Society of Nephrology en faisait partie. L’argumentaire vient d’\u00eatre publi\u00e9 dans le cJASN.<\/p>\n

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  1. Williams, Amy W., Amy C. Dwyer, Allison A. Eddy, Jeffrey C. Fink, Bertrand L. Jaber, Stuart L. Linas, Beckie Michael, et al. \u00ab\u00a0Critical and Honest Conversations: The Evidence Behind the \u201cChoosing Wisely\u201d Campaign Recommendations by the American Society of Nephrology\u00a0\u00bb. Clinical Journal of the American Society of Nephrology<\/em> (septembre 13, 2012). http:\/\/cjasn.asnjournals.org\/content\/early\/2012\/09\/13\/CJN.04970512.<\/li>\n<\/ol>\n<\/blockquote>\n
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    Les versions courtes des 9 premiers partenaires sont l\u00e0<\/a>.<\/p>\n

    Voici les cinq choses \u00e0 ne pas faire<\/strong> pour l’ASN:<\/p>\n

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    1. Ne r\u00e9alisez pas le d\u00e9pistage d’un cancer pour un patient dialys\u00e9 avec une esp\u00e9rance de vie limit\u00e9e sans signes ou sympt\u00f4mes \u00e9vocateurs.<\/li>\n
    2. Ne pas administrer d’agents stimulants l\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e8se \u00e0 des patients insuffisants r\u00e9naux chroniques si l’h\u00e9moglobine est sup\u00e9rieure \u00e0 10 g\/dl et si il n’y a pas de sympt\u00f4mes d’an\u00e9mie.<\/li>\n
    3. \u00c9vitez les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens chez les patients avec une hypertension art\u00e9rielle, une insuffisance cardiaque ou une maladie r\u00e9nale chronique quelque en soit la cause.<\/li>\n
    4. Ne pas mettre en place un cath\u00e9ter central ins\u00e9r\u00e9 par voie p\u00e9riph\u00e9rique (PiccLine) chez des patients avec une insuffisance r\u00e9nale sans l’avis d’un n\u00e9phrologue.<\/li>\n
    5. Ne pas commencer un programme de dialyse chronique sans avoir initier une strat\u00e9gie de d\u00e9cision partag\u00e9e entre le patient, sa famille et son ou ses m\u00e9decins.<\/li>\n<\/ol>\n<\/blockquote>\n

      Toutes ces recommandations sont argument\u00e9es avec r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 l’appui dans l’article<\/a>. Pour ceux int\u00e9ress\u00e9s, je ne peux que conseiller la lecture de ce papier remarquable. Pour ceux non int\u00e9ress\u00e9s par l’insuffisance r\u00e9nale chronique, je conseille fortement la lecture des autres recommandations de \u00ab\u00a0Choosing Wisely\u00a0\u00bb<\/a>.<\/p>\n

      Pour le d\u00e9pistage du cancer, l’argumentaire est excellent. Une \u00e9tude avait montr\u00e9 que le gain net d’esp\u00e9rance de vie obtenue par des d\u00e9pistages \u00e9tait de 5 jours chez le dialys\u00e9. Les risques de faux positifs, le risque des proc\u00e9dures de d\u00e9pistage sont \u00e0 prendre en compte dans cette population fragile. Si le patient veux, il faut discuter et tenter de le convaincre, parfois c’est votre confr\u00e8re qui sera le plus difficile \u00e0 convaincre.<\/p>\n

      C’est un message essentiel \u00e0 retenir pour l’ensemble de ces pratiques diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques qui sont devenues des \u00e9vidences. Parler, expliquer tranquillement, pourquoi il faut \u00e9viter de faire \u00e7a, m\u00eame si le monsieur \u00e0 la t\u00e9l\u00e9 a dit qu’il fallait faire.<\/p>\n

      Pour les AINS, il ne s’agit pas de dire: \u00a0\u00bb non, c’est comme \u00e7a\u00a0\u00bb, mais expliquer les risques avec ces m\u00e9dicaments vendus \u00ab\u00a0over the counter\u00a0\u00bb, augmentation de la TA, diminution de l’effet des m\u00e9dicaments antihypertenseurs,\u00a0 d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale et r\u00e9tention hydro-sod\u00e9e. Il faut discuter et parfois accepter une cure courte, mais attention au del\u00e0 de trois, quatre jours chez des patients fragiles vous allez au devant de probl\u00e8mes.<\/p>\n

      Pour le Piccline, je crains d’avoir moult coups de t\u00e9l\u00e9phone. En pratique, il faut surtout se poser la question quand le DFG est inf\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/mn ou que la fonction r\u00e9nale se d\u00e9grade rapidement. Le risque de ces tuyaux, si pratique quand le patient devient imperfusable, est la perte des veines qui sont vitales pour l’insuffisant r\u00e9nal chronique terminal. Le Picc se complique dans 30 \u00e0 40 % des cas de thrombose et beaucoup plus emb\u00eatant de st\u00e9nose veineuse. On red\u00e9couvre les probl\u00e8mes de l’abord sous clavier, 20 ans plus tard. La m\u00e9decine est un \u00e9ternel recommencement. Ici la discussion avec le n\u00e9phrologue a pour but d’expliquer l’int\u00e9r\u00eat de prot\u00e9ger les veines chez des patients qui en auront besoin. La veine ligne de vie de l’insuffisant r\u00e9nal chronique…<\/p>\n

      L’argumentaire pour le point 5 est une belle introduction \u00e0 la d\u00e9cision partag\u00e9e.<\/p>\n

      La task force de l’ASN en charge du programme a identifi\u00e9 deux autres recommandations \u00e0 leur sens importante et je partage totalement leur point de vue.<\/p>\n

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      1. Si la bandelette urinaire est positive (une croix) il est inutile de doser la microalbuminurie.<\/li>\n
      2. Le dosage de \u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine pour explorer une an\u00e9mie chez un patient avec une maladie r\u00e9nale chronique est totalement inutile.<\/li>\n<\/ol>\n

        J’avais rat\u00e9 la publication initiale des 45 recommandations (avril 2012)<\/a>. Heureusement que le cJASN a publi\u00e9 l’argumentaire et fait \u00e9cho \u00e0 ces recommandations de bon sens \u00e9tay\u00e9es par la litt\u00e9rature.<\/p>\n

        Ce serait bien si les soci\u00e9t\u00e9s savantes fran\u00e7aises s’emparaient de l’id\u00e9e… Ce serait pas mal si certains de mes petits camarades blogueurs s’attaquaient aux autres \u00ab\u00a0Don’t Do List\u00a0\u00bb<\/p>\n

        Note \u00e9crite avec l’aide de l’Oscar Peterson Trio<\/p>\n