{"id":1093,"date":"2012-10-08T17:53:10","date_gmt":"2012-10-08T16:53:10","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1093"},"modified":"2012-10-08T17:53:10","modified_gmt":"2012-10-08T16:53:10","slug":"faut-il-faire-une-echographie-renale-a-toutes-les-insuffisances-renales-aigues","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2012\/10\/08\/faut-il-faire-une-echographie-renale-a-toutes-les-insuffisances-renales-aigues\/","title":{"rendered":"Faut il faire une \u00e9chographie r\u00e9nale \u00e0 toutes les insuffisances r\u00e9nales aigues ?"},"content":{"rendered":"

La science est formidable. Elle nous oblige \u00e0 revoir tous nos dogmes. Elle peut \u00eatre angoissante, elle nous force \u00e0 vivre dans l’incertitude. De nombreuses personnes<\/a> ne l’aiment pas, essentiellement pour cet inconfort.<\/p>\n

La r\u00e9ponse qu’appelle mon titre semble \u00e9vidente. Je reconnais volontiers que je r\u00e9pondais jusqu’\u00e0 hier: \u00ab\u00a0oui, oui, oui\u00a0\u00bb. Et je suis tomb\u00e9 sur cet article que j’avais rat\u00e9 \u00e0 sa publication<\/a>.<\/p>\n

    \n
  1. Licurse A, Kim MC. \u00ab\u00a0Renal ultrasonography in the evaluation of acute kidney injury: Developing a risk stratification framework\u00a0\u00bb. Archives of Internal Medicine<\/em> 170, no<\/sup>. 21 (novembre 22, 2010): 1900-1907.<\/li>\n<\/ol>\n
    <\/div>\n

    Je crois que je ne m’en remettrai pas. Cet papier d’Archives of Internal Medicine fait partie de la s\u00e9rie \u00ab\u00a0Less is more\u00a0\u00bb<\/a> du journal. Les articles de cette section sont des p\u00e9pites. J’avais fait une note sur la d\u00e9marche diagnostic devant une IRA<\/a>. Je vais, peut \u00eatre, devoir revoir ma strat\u00e9gie en int\u00e9grant les donn\u00e9es pr\u00e9sentaient ici.<\/p>\n

    L’objectif de cet article est d’identifier un groupe de patients hospitalis\u00e9s pr\u00e9sentant une insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce (IRA) pour lesquels une \u00e9chographie r\u00e9nale est du luxe. Il s\u2019agit d’une \u00e9tude r\u00e9trospective r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 Yale chez des patients hospitalis\u00e9s (je le r\u00e9p\u00e8te, c’est important). Les auteurs d\u00e9crivent deux populations, la premi\u00e8re sert \u00e0 cr\u00e9er le mod\u00e8le. Elle comporte 200 patients avec une IRA, 100 patients sans hydron\u00e9phrose et 100 patients avec hydron\u00e9phrose. Elle permettra d’identifier les facteurs de risque d’avoir une IRA d’origine obstructive, ou plut\u00f4t une hydron\u00e9phrose (HN). L’autre cohorte est dites de validation, elle est constitu\u00e9e de 800 patients. Les patients transplant\u00e9s, les femmes enceintes et les personnes diagnostiqu\u00e9es avec une hydron\u00e9phrose il y a moins de 30 jours sont \u00e9limin\u00e9s du champs de l’\u00e9tude.<\/p>\n

    L’analyse de la cohorte dites de d\u00e9rivation va identifier\u00a0 7 facteurs de risque (je vous conseille la lecture de la table 1) de retrouver une hydron\u00e9phrose quand on fait une \u00e9chographie \u00e0 un patient hospitalis\u00e9 qui pr\u00e9sente une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb d\u00e9finit par une augmentation d’au moins 26 \u00b5mol\/l de la cr\u00e9atinin\u00e9mie. Ces sept FdR permettent de calculer un score qui classe les patients dans trois groupes de risque.<\/p>\n

    Les sept points sont:<\/p>\n

      \n
    1. \u00a0Ant\u00e9c\u00e9dents d’hydron\u00e9phrose (Classe obligatoirement dans le groupe haut risque)<\/li>\n
    2. Infections urinaires r\u00e9cidivantes (Un point)<\/li>\n
    3. Histoire clinique en faveur du diagnostic d’IRA obstructive (Un point)<\/li>\n
    4. Sujet de race non noir (Un point)<\/li>\n
    5. Absence d’exposition \u00e0 des n\u00e9phrotoxiques (Un point)<\/li>\n
    6. Absence d’insuffisance cardiaque congestive (Un point)<\/li>\n
    7. Absence d’une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb fonctionnelle (Un point)<\/li>\n<\/ol>\n

      Les trois groupes de risque:<\/p>\n

        \n
      1. Groupe \u00e0 risque Faible (<2 points) avec une pr\u00e9valence attendue d’hydron\u00e9phrose de 1 \u00e0 20%<\/li>\n
      2. Groupe \u00e0 risque Interm\u00e9diaire ( 3 points) avec une pr\u00e9valence d’hydron\u00e9phrose de 20 \u00e0 40%<\/li>\n
      3. Groupe \u00e0 risque \u00c9lev\u00e9 (>3 points) avec une pr\u00e9valence d’hydron\u00e9phrose >40%<\/li>\n<\/ol>\n

        Leur cohorte de validation est constitu\u00e9e de patients hospitalis\u00e9s de 65,6 ans en moyenne, 54,6% d’homme, 22,8% de noirs. 10,6% ont une hydron\u00e9phrose dont 31,7% n\u00e9cessiteront une intervention.<\/p>\n

        Les r\u00e9sultats sont pr\u00e9sent\u00e9s dans les deux figures suivantes:<\/p>\n

        \"\"<\/a>

        Pr\u00e9valence de l’hydron\u00e9phrose (HN) et de l’hydron\u00e9phrose n\u00e9cessitant une intervention (HNRI) en fonction des groupes \u00e0 risque.<\/p><\/div>\n

        \"\"<\/a>

        Nombre de patients \u00e0 d\u00e9pister et cout du d\u00e9pistage de l’hydron\u00e9phrose (HN) et de l’hydron\u00e9phrose n\u00e9cessitant une intervention (HNRI) en fonction des groupes \u00e0 risque.<\/p><\/div>\n

        Un quart des patients (223) sont class\u00e9s dans le groupe \u00e0 faible risque d’HN. Seulement 3,1% ont une hydron\u00e9phrose et un seul patient avec un obstacle n\u00e9cessitant une intervention. La pr\u00e9valence de la dilatation des cavit\u00e9s py\u00e9localicielles est de 10,7% pour le groupe risque interm\u00e9diaire et de 16,1% dans le groupe haut risque. La valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative de la stratification est de 96,9% pour l’HN et de 99,6% pour celle n\u00e9cessitant une intervention. Le nombre de patients \u00e0 d\u00e9pister pour trouver une hydron\u00e9phrose dans le groupe faible risque est de 32 et de 223 pour une dilatation qui n\u00e9cessite un traitement. La stratification pourrait permettre d’\u00e9conomiser 42000$ par an.<\/p>\n

        Cet article est un bel exemple de mise en discussion d’un dogme. Une analyse pertinente de l’histoire clinique permet de classer les patients dans un groupe \u00e0 faible risque o\u00f9\u00a0 la probabilit\u00e9 de rater une cause obstructive si on ne fait pas l’\u00e9chographie est faible. On peut trouver probablement beaucoup d’autres situations cliniques o\u00f9 une stratification pr\u00e9-test pertinente diminuera le nombre d’examens inutiles.<\/p>\n

        Il est probablement trop t\u00f4t pour conseiller de se passer de l’\u00e9chographie chez les patients \u00e0 faible risque hospitalis\u00e9s. Pour les \u00e9tudiants qui me lisent et qui pr\u00e9parent l’ENC, demandez une \u00e9chographie r\u00e9nale devant toute insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb.<\/p>\n

        Il s’agit d’un papier r\u00e9trospectif, dans un centre unique, avec des patients recrut\u00e9s par le biais de la radiologie. Nous n’interrogeons pas ici des patients avec une IRA qui auraient eu de fa\u00e7on syst\u00e9matique une \u00e9chographie. Il est indispensable de confirmer leur approche de stratification par une \u00e9tude prospective de patients recrut\u00e9s par l’entr\u00e9e IRA et non \u00e9chographie. De plus leur travail ne s’adresse qu’aux patients hospitalis\u00e9s. Il serait tr\u00e8s int\u00e9ressant de l’\u00e9tendre aux patients entrant par les urgences.<\/p>\n

        Malgr\u00e9 ces limites, j’aime beaucoup se papier. Il montre qu’une bonne analyse clinique, syst\u00e9matique pr\u00e9c\u00e9dant la demande de paraclinique est indispensable pour l’optimiser. L’approche des auteurs est un mod\u00e8le du genre. Pour la pratique, je pense que chez les patients du groupe \u00e0 faible risque, on peut conseiller de r\u00e9aliser l’\u00e9chographie de fa\u00e7on d\u00e9cal\u00e9e et si les mesures th\u00e9rapeutiques mises en \u0153uvre son inefficaces. Il est certain que si vous ne voulez ratez aucune obstruction il faut faire syst\u00e9matiquement cet examen. C’est une question de choix et les deux attitudes sont acceptables, encore une fois dans le groupe faible risque.<\/p>\n

        Dans un syst\u00e8me, o\u00f9 la ressource en radiologue disponible diminue, o\u00f9 la maitrise des d\u00e9penses est importante, o\u00f9 le confort du patient est de plus en plus pris en compte, ne pas r\u00e9aliser un examen qui a toute les chances d’\u00eatre inutile me parait de la bonne m\u00e9decine.<\/p>\n

        J’ai h\u00e2te de voir un article prospectif validant ou infirmant cette strat\u00e9gie. Je vous incite \u00e0 lire ce papier, vous apprendrez \u00e9norm\u00e9ment de chose sur l’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb. Une belle d\u00e9marche intellectuelle, c’est agr\u00e9able. Un must read…<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        La science est formidable. Elle nous oblige \u00e0 revoir tous nos dogmes. Elle peut \u00eatre angoissante, elle nous force \u00e0 vivre dans l’incertitude. De nombreuses personnes ne l’aiment pas, essentiellement pour cet inconfort. La r\u00e9ponse qu’appelle mon titre semble \u00e9vidente. … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":false,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13],"tags":[515,15,516],"class_list":["post-1093","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","tag-echographie","tag-insuffisance-renale-aigue","tag-less-is-more"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-hD","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1093","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1093"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1093\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1098,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1093\/revisions\/1098"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1093"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1093"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1093"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}