![\"\"](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2012\/10\/2012-10-18-16.19.30.jpg\" "\\"SAMSUNG\\"")
<\/a><\/p>\nEn rentrant du restaurant sur Friedrichstrasse, j\u2019ai vu que Dussmann<\/a> \u00e9tait encore ouvert. J\u2019aime bien me ballader dans ces grands magasins. Dussmann a un gros rayon d\u2019ouvrages en anglais. J\u2019y ai trouv\u00e9 par hasard un livre sur l\u2019histoire de la m\u00e9decine, the Medical Book de Clifford A. Pickover<\/a>. Je l’avais vu sur l’excellent blog Brain Pickings<\/a>. Je ne voulais pas l\u2019acheter, trop lourd et encombrant pour ma petite valise. En le feuilletant, je suis tomber sur la page 170 avec ce merveilleux titre \u00ab\u00a0Intravenous Saline Solutions\u00a0\u00bb. Je n\u2019ai pas pu r\u00e9sister. Ouvrir au hasard le bouquin et tomber sur \u00e7a, un signe du destin, ce livre et moi \u00e9tions fait l\u2019un pour l\u2019autre. J\u2019ai ainsi d\u00e9couvert que le premier \u00e0 avoir eu l\u2019id\u00e9e de traiter la d\u00e9shydratation extra-cellulaire gr\u00e2ce \u00e0 des perfusions de sel fut le Dr Thomas Aitchison Latta<\/a>. Son but \u00e9tait de traiter les complications hydro\u00e9lectrolytiques du chol\u00e9ra. Il fit la premi\u00e8re perfusion intraveineuse d\u2019un solut\u00e9 sal\u00e9 en 1832. Oui en 1832,\u00a0 il n’est pas le premier a avoir eu l\u2019id\u00e9e du remplissage vasculaire. La premi\u00e8re transfusion sanguine pour le traitement d\u2019une h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance fut effectu\u00e9e par James Blundell<\/a>, un gyn\u00e9cologue en 1818 et publi\u00e9 en 1829.<\/p>\n Dans ce livre, la perfusion de s\u00e9rum sal\u00e9, en pratique de NaCl est pr\u00e9sent\u00e9 comme un mod\u00e8le. Il semblerait que Latta est utilis\u00e9 plut\u00f4t du carbonate de sodium. Actuellement, la litt\u00e9rature biom\u00e9dicale r\u00e9cente remet en cause le choix de nos solut\u00e9s de remplissage.<\/p>\n Quand vous avez une d\u00e9shydratation extracellulaire, ce qui manque c\u2019est de l\u2019eau sal\u00e9 isotonique au plasma. La logique veut qu\u2019on apporte du s\u00e9rum physiologique c’est-\u00e0-dire 9 g de Nacl par litre soit 153 mmol\/l de Na et 153 mmol\/l de Cl. L\u2019eau plasmatique \u00e0 une concentration proche en sodium, certainement pas en chlore (98-103 mmol\/l). Pas grand monde ne se passionne pour le chlore, dans certains h\u00f4pitaux, il a m\u00eame \u00e9t\u00e9 enlev\u00e9 du ionogramme standard. C\u2019est une erreur, ne serait ce que pour pouvoir calculer le trou anionique. Deux articles r\u00e9cents tendent \u00e0 montrer que le contenu en chlore de nos solut\u00e9s de remplissage est important. Il pourrait \u00eatre le grand m\u00e9chant loup pour le rein lors de la r\u00e9animation hydro\u00e9lectrolytiques.<\/p>\n Le plus r\u00e9cent a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 dans le prestigieux JAMA<\/a>.<\/p>\n Les auteurs ont pour objectif de d\u00e9terminer si l\u2019apport de chlore est nocif pour les reins. Le crit\u00e8re principal d\u2019\u00e9valuation est la fonction r\u00e9nale estim\u00e9e par le pic de cr\u00e9atinin\u00e9mie observ\u00e9e pendant l\u2019hospitalisation et l\u2019incidence d\u2019insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb estim\u00e9e par la classification RIFLE<\/a>.<\/p>\n Leur approche exp\u00e9rimentale est int\u00e9ressante et pragmatique. Pendant 6 mois de f\u00e9vrier \u00e0 aout 2008 , ils ont utilis\u00e9 leur protocole habituel de remplissage, riche en chlore (s\u00e9rum physiologique, g\u00e9latine, et albumine \u00e0 4%). Pendant six mois (aout 2008-fevrier 2009), ils ont fait de l\u2019\u00e9ducation expliquant \u00e0 tous les participants qu\u2019il ne fallait plus utiliser ces solut\u00e9s de remplissage, mais des solut\u00e9s avec moins de chlore, en pratique du Hartmann<\/a>, un peu de plasmalyte-148 et de l\u2019albumine \u00e0 20%, puis pendant 6 mois ils ont mis en pratique cette approche (f\u00e9vrier \u00e0 aout 2009). Il s\u2019agissait d\u2019une unit\u00e9 de r\u00e9animation en Australie. Leurs r\u00e9sultats sont \u00e9loquents. Ils ont inclut 760 patients dans le groupe contr\u00f4le et 773 patients dans le groupe intervention. Les deux populations sont \u00e9quivalentes pour les donn\u00e9es d\u00e9mographiques, les causes d\u2019admission et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9. La cr\u00e9atinin\u00e9mie de base n\u2019est pas statistiquement diff\u00e9rentes avec une tendance \u00e0 une valeur plus basse dans le groupe intervention (86 \u00b5mol\/l (67-121) contre 90 (69-125)).<\/p>\n La prescription de s\u00e9rum physiologique \u00e0 diminu\u00e9 de 2411 L \u00e0 52 L (3.2 vs 0.06 L\/patient; P<\/em>_.001), celle de g\u00e9latine \u00e0 4% de 538 L \u00e0 0 L (0.7 vs 0 L\/patient; P<\/em>_.001). Par contre, il y a une augmentation de la perfusion de ringer lactate<\/a> de 469 L \u00e0 3205 L (0.6 vs 4.1 L\/patient; P<\/em>_.001), de\u00a0 Plasma-Lyte 148, 65 L \u00e0 160 L (0.08 vs 0.2 L\/patient; P<\/em>=.04). L\u2019utilisation d\u2019albumine 4% a diminu\u00e9 de 269 L \u00e0 80 L (0.35 vs 0.1 L\/patient; P<\/em>_.001) alors que celle d\u2019albumine \u00e0 20% \u00e0 augmenter de 87 L \u00e0 268 L (0.1 vs 0.35 L\/patient; P<\/em>_.001). Le groupe contr\u00f4le a re\u00e7u 4,93 l de remplissage contre\u00a0 4.81 l pour le groupe intervention. Cette attitude restrictive sur les solut\u00e9s riche en chlore fait que les patients ont re\u00e7u en moyenne 198 mmol de Chlore en moins et 127 mmol de Na en moins. Ils ont re\u00e7u un peu plus de potassium 18.5 mmol et beaucoup plus de lactate (102 mmol). Le pic de cr\u00e9atinin\u00e9mie par rapport \u00e0 la valeur initiale est moins \u00e9lev\u00e9 dans le groupe intervention 14.8 \u03bcmol\/L (95% CI,9.8-19.9 \u03bcmol\/L) contre 22.6 \u03bcmol\/L (95% CI, 17.5-27.7 \u03bcmol\/L) avec un p inf\u00e9rieur \u00e0 0.05 bien sur. Plus int\u00e9ressant, il y a eu moins d\u2019usage de l\u2019\u00e9puration extra r\u00e9nale durant la p\u00e9riode d\u2019intervention 49 patients (6.3%; 95% CI, 4.6%-8.1%) contre 78 patients (10%; 95% CI, 8.1%-12%). Avec la classification RIFLE, il y a aussi une diminution des I+F. Visuellement, \u00e7a donne \u00e7a.<\/p>\n Par contre, il n\u2019y a aucun impact sur la mortalit\u00e9 en r\u00e9animation, la dur\u00e9e de s\u00e9jour, la mortalit\u00e9 intra-hospitali\u00e8re et la survie r\u00e9nale \u00e0 plus long terme.\u00a0 J’aurai bien aim\u00e9 avoir acc\u00e8s \u00e0 d’autres valeurs du bilan biochimique, en particulier le Ph, la r\u00e9serve alcaline etc (en supplementary data et pas d’acc\u00e8s).<\/p>\n Cet article est excitant, il montre qu\u2019un changement simple de solut\u00e9s de remplissage peu modifier les complications r\u00e9nales. Si la diminution du pic moyen de cr\u00e9atinin\u00e9mie \u00e0 cliniquement peu d\u2019int\u00e9r\u00eat, sauf celui de rassurer. La diminution du recours \u00e0 l\u2019h\u00e9modialyse est \u00e0 mon avis un crit\u00e8re int\u00e9ressant. Il manque les indication d\u2019EER pour nous faire croire encore un peu plus \u00e0 ce travail. Les autres limites sont la non randomisation, le caract\u00e8re ouvert de l\u2019\u00e9tude qui peut biaiser les indications en particulier de dialyse mais pas le pic de cr\u00e9atinine. Malgr\u00e9 ses limites m\u00e9thodologiques, qui seront difficiles \u00e0 surmonter dans la vraie vie, ce travail montre que sans impact sur la survie mais avec un b\u00e9n\u00e9fice sur la fonction r\u00e9nale, il y a un int\u00e9r\u00eat \u00e0 utiliser des solut\u00e9s de remplissage moins riches en Chlore. J\u2019ai appris la r\u00e9animation en utilisant uniquement du ringer lactate. Je reviens 15 ans en arri\u00e8re. C\u2019est cool, la litt\u00e9rature m\u00e9dicale fait rajeunir.<\/p>\n Ce papier a relanc\u00e9 mon int\u00e9r\u00eat pour un article<\/a> que j\u2019avais un peu n\u00e9gliger \u00e0 sa publication. Je l\u2019avais lu, je le reconnais, en travers. Il s\u2019agit d\u2019une \u00e9tude de physiologie exp\u00e9rimentale chez l\u2019homme. Le but des auteurs est de montrer que la perfusion d\u2019un solut\u00e9 sal\u00e9 avec du chlore va \u00eatre responsable d\u2019une hyperchlor\u00e9mie et\u00a0 d\u2019une diminution de la perfusion r\u00e9nale alors que l\u2019utilisation d\u2019un solut\u00e9 qu\u2019on pourrait\u00a0 qualifier de plus biocompatible serait moins d\u00e9l\u00e9t\u00e8re, sur ces param\u00e8tres. Ce travail a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 dans des conditions exp\u00e9rimentales, sujet jeunes en bonne sant\u00e9, perfusion de 2 litre de s\u00e9rum physiologique ou de deux litres de plasmalyte-148 sur une heure.<\/p>\n Bri\u00e8vement,\u00a0 l\u2019utilisation de plasmalyte-148 est associ\u00e9e \u00e0 un m\u00eame pouvoir de remplissage vasculaire, une moins grande accumulation de fluide en extra cellulaire, un d\u00e9but de diur\u00e8se plus pr\u00e9coce, un maintien de la perfusion r\u00e9nale \u00e9valu\u00e9e en IRM par le delta de perfusion corticale, une augmentation moins importante de la chlor\u00e9mie et une moins grande diminution de la \u00ab\u00a0strong ion diff\u00e9rence\u00a0\u00bb<\/a>. Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une l\u00e9sion tubulaire r\u00e9nale (Ngal urinaire identique entre les deux groupes).<\/p>\n Cet article est int\u00e9ressant, m\u00eame si il y a quelques limites d’ordre m\u00e9thodologique. On ne sait pas si ils ont laiss\u00e9 les cobayes humains se lever, ce qui peut modifier la perfusion r\u00e9nale. Nous n’avons pas de valeurs de r\u00e9nine et d’aldost\u00e9rone, ce qui aurait \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s int\u00e9ressant pour \u00e9valuer la r\u00e9ponse r\u00e9nale au remplissage et d’\u00e9ventuelles diff\u00e9rences. La pr\u00e9sentation des statistiques est bizarre, car si ils ont calcul\u00e9 leur effectif en pr\u00e9voyant une augmentation moyenne de la chlor\u00e9mie avec une SD. Ils nous rendent des r\u00e9sultats avec des moyennes et des SEM. J’aurai pr\u00e9f\u00e9r\u00e9, dans un travail exp\u00e9rimental, avoir les SD que les SEM qui ici sont\u00a0 sans int\u00e9r\u00eat. Vous me direz: \u00ab\u00a0calcules les SD\u00a0\u00bb, le probl\u00e8me c’est que je n’ai pas les chiffres des SEM dans le papier seulement les graphes. Cette fa\u00e7on de rendre les r\u00e9sultats me g\u00eanent. Mis \u00e0 part ses limites, ce papier \u00e0 le m\u00e9rite de proposer un mode d’action des solut\u00e9s riche en chlore permettant d’expliquer les r\u00e9sultats observ\u00e9s dans le premier article. L’augmentation du chlore (et\/ou l’acidose) associ\u00e9e \u00e0 la perfusion de s\u00e9rum physiologique est responsable d’une diminution de la perfusion r\u00e9nale. Si sur une courte p\u00e9riode ceci n’a pas d’impact, chez des patients avec d\u00e9j\u00e0 un parenchyme r\u00e9nal mal perfus\u00e9 (hypotension) ajouter en plus de l’hypoperfusion peut pr\u00e9cipiter la situation vers la n\u00e9crose tubulaire aigue. Cette hypoth\u00e8se est tr\u00e8s s\u00e9duisante. Si vous voulez vous amusez \u00e0 calculer plein de volume avec des donn\u00e9es simples, cet article donne toute les formules et leurs r\u00e9f\u00e9rences dont vous avez toujours r\u00eav\u00e9.<\/p>\n Mais comment le chlore peut entrainer, une diminution de la perfusion r\u00e9nale? It’s physiology, stupid!! Il s’agit du feedback tubulo-glom\u00e9rulaire<\/a>.<\/p>\n L’hyperchlor\u00e9mie entraine une diminution de la r\u00e9absorption du chlore par le tubule proximal entrainant une augmentation de sa disponibilit\u00e9 au niveau du tubule distal. Le Chlore et le sodium sont ici r\u00e9absorb\u00e9s par le NKCC2 au niveau des cellules de la macula densa qui va percevoir cette augmentation de la quantit\u00e9 de chlore comme un signal d’une surcharge hydrosod\u00e9e conduisant \u00e0 la vasoconstriction de l\u2019art\u00e9riole aff\u00e9rente du floculus et ainsi \u00e0 une diminution du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire et du d\u00e9bit sanguin r\u00e9nale par augmentation des r\u00e9sistances p\u00e9riph\u00e9riques. Ce m\u00e9canisme explique en partie seulement les ph\u00e9nom\u00e8nes observ\u00e9s. Il faudrait plus de physiologie fondamentale se concentrant sur le chlore pour r\u00e9pondre de fa\u00e7on certaine \u00e0 la question.<\/p>\n Ces deux articles sont assez compl\u00e9mentaires et semblent nous dire que limiter les apports en chlore en utilisant des solut\u00e9s \u00ab\u00a0biocompatibles\u00a0\u00bb est probablement int\u00e9ressant pour le patient. Il faut des travaux suppl\u00e9mentaires pour l’affirmer, je suis sur que des r\u00e9animateurs vont se lancer dans cette aventure.<\/p>\n En attendant, je pense que choisir des solut\u00e9s pauvres en chlore comme le ringer lactate, voir du bicarbonate de sodium, \u00e0 la place du s\u00e9rum physiologique, n’est pas compl\u00e9tement absurde.<\/p>\n Enfin pour mettre en perspective ces articles, je me permets de vous rappeler que dans le JAMA en 2004<\/a>, il avait \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 que l’utilisation de bicarbonate de sodium dans la pr\u00e9vention de la n\u00e9phrotoxicit\u00e9 des produits de contraste iod\u00e9s \u00e9tait sup\u00e9rieur au chlorure de sodium, quatre ans plus tard, un article du JAMA 2008<\/a> ne retrouvait pas cette sup\u00e9riorit\u00e9.<\/p>\n Cette histoire confirme qu’un article ne fait pas le printemps. Il est probablement trop t\u00f4t pour jeter le bon vieux s\u00e9rum physiologique aux orties.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" J\u2019\u00e9tais en d\u00e9placement professionnel \u00e0 Berlin. En rentrant du restaurant sur Friedrichstrasse, j\u2019ai vu que Dussmann \u00e9tait encore ouvert. J\u2019aime bien me ballader dans ces grands magasins. Dussmann a un gros rayon d\u2019ouvrages en anglais. J\u2019y ai trouv\u00e9 par hasard … Continuer la lecture \n
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