{"id":1217,"date":"2012-11-18T22:17:56","date_gmt":"2012-11-18T21:17:56","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1217"},"modified":"2012-11-18T22:17:56","modified_gmt":"2012-11-18T21:17:56","slug":"saigner-ou-thromboser-les-insuffisants-renaux-chroniques-naiment-pas-choisir","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2012\/11\/18\/saigner-ou-thromboser-les-insuffisants-renaux-chroniques-naiment-pas-choisir\/","title":{"rendered":"Saigner ou thromboser, les insuffisants r\u00e9naux chroniques n’aiment pas choisir"},"content":{"rendered":"

L’insuffisance r\u00e9nale chronique est une pathologie particuli\u00e8re par bien des aspects. Elle s’accompagne de nombreuses complications en particulier cardio-vasculaires. Le patient insuffisant r\u00e9nal chronique n’aime pas faire les choses comme tout le monde. Il est difficile d’extrapoler des r\u00e9sultats obtenus dans la population g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 ce groupe de patients, surtout dans le champs th\u00e9rapeutique. L’insuffisance r\u00e9nale expose au risque de saignements. Il suffit d’\u00eatre pass\u00e9 en n\u00e9phrologie, pour le savoir. La physiopathologie des troubles de l’h\u00e9mostase est mal comprise. La dysfonction plaquettaire est probablement centrale pour expliquer le risque h\u00e9morragique. Il n’est pas \u00e9tonnant que l’ajout d’un traitement anticoagulant\u00a0 puisse s’accompagner de quelques soucis.<\/p>\n

Parall\u00e8lement, le patient insuffisant r\u00e9nal a un risque cardio-vasculaire plus important que la population g\u00e9n\u00e9rale. Il aime bien boucher ses vaisseaux en thrombosant.<\/p>\n

Classiquement, quand on pr\u00e9sente un risque h\u00e9morragique, on diminue celui de thrombose et inversement. Peu de m\u00e9decins se rendent compte de cette double contrainte induite par l’insuffisance r\u00e9nale chronique et de la complexit\u00e9 de la prise en charge de ces patients.<\/p>\n

Un article r\u00e9cent du NEJM<\/a> illustre \u00e0 merveille ce paradoxe du \u00ab\u00a0je bouche plus et je saigne plus\u00a0\u00bb de l’insuffisance r\u00e9nale chronique terminale.<\/p>\n

Les auteurs danois ont utilis\u00e9 tous les registres \u00e0 leur disponibilit\u00e9 pour analyser ces risques dans une population de patients pr\u00e9sentant une fibrillation auriculaire et une maladie r\u00e9nale chronique (MRC). Il s’agit d’une \u00e9tude observationnelle, de registre. Nous ne pourrons bien sur pas en tirer de lien de causalit\u00e9 mais uniquement des associations. J’esp\u00e8re qu’elle sensibilisera tous les prescripteurs d’AVK ou autres anticoagulants \u00e0 la complexit\u00e9 de la prescription chez ce groupe de patients si particuliers et fragiles que sont les insuffisants r\u00e9naux chroniques.<\/p>\n

Les auteurs ont inclus tous les patients sortis de l\u2019h\u00f4pital, entre 1997 et 2008, avec un diagnostic de fibrillation auriculaire non valvulaire et n’ayant pas pr\u00e9sent\u00e9 d’\u00e9v\u00e9nements durant les 7 jours suivant la sortie, soit 132 372 patients. La maladie r\u00e9nale chronique est d\u00e9fini par les donn\u00e9es du registre, la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’IRC est extrapol\u00e9e de la posologie de diur\u00e9tiques de l’anse (c’est discutable) et du registre des patients en dialyse. Il ne garde que les patients prenant soit un AVK, soit de l’aspirine ou aucun traitement. Il excluent les prises d’autres antiagr\u00e9gants. Le risque thrombo- embolique est estim\u00e9 par le score CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-VASc<\/a> et le risque de saignement par un score HAS-BLED<\/a> modifi\u00e9 (la fonction r\u00e9nale n’est pas prise en compte et la labilit\u00e9 de l’INR n’est pas disponible).<\/p>\n

Les \u00e9v\u00e9nements analys\u00e9s sont les hospitalisations ou d\u00e9c\u00e8s en raison d’AVC ou d’autres complications thromboemboliques, de saignements (digestif, c\u00e9r\u00e9braux, urinaire, des voies a\u00e9riennes), d’IDM et les d\u00e9c\u00e8s toutes causes. L’analyse statistique est standard sans test exotique.<\/p>\n

127 884 patients (96.6%) n’ont pas de maladie r\u00e9nale chronique, 3 587 (2.7%) ont une MRC ne n\u00e9cessitant pas un traitement par \u00e9puration extra-r\u00e9nale, et 901 (0.7%) sont en dialyse (MRC-D).<\/p>\n

Comme attendu les trois populations sont diff\u00e9rentes. La plus ag\u00e9e sont les MRC, les MRC-D sont 10 ans plus jeunes. Les MRC et MRC-D sont globalement plus malades que les non-MRC, plus insuffisants cardiaques, plus hypertendus, plus diab\u00e9tiques, plus d’ant\u00e9c\u00e9dents CV, plus d’hommes, plus de facteurs de risque de saignements, mais aussi un CHA2DS2-vasc plus souvent \u00e9lev\u00e9s. Ils prennent moins souvent de la warfarine. Un r\u00e9sultat, tr\u00e8s\u00a0 int\u00e9ressant, est la prise d’AINS dans les trois populations pour les non-MRC, 20%, pour les MRC, 23,5%, et pour les MRC-D, 11%. Ce r\u00e9sultat montre que dans une population ag\u00e9e, probablement avec une alt\u00e9ration du DFG, hypertendue, on a pas peur et on prescrit des AINS.<\/p>\n

Le fait d’avoir une maladie r\u00e9nale chronique multiplie par deux \u00e0 trois le risque d’avoir un \u00e9v\u00e9nement (AVC, saignement, IDM, d\u00e9c\u00e8s).<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Apr\u00e8s ajustement, dans un mod\u00e8le de Cox, le hazard ratio de pr\u00e9senter un AVC quand on pr\u00e9sente une MRC est augment\u00e9, 1.49 (1.38-1.59) et 1.83 (1.57-2.14) quand on est dialys\u00e9. La warfarine prot\u00e8ge du risque de pr\u00e9senter un AVC, sauf dans le groupe MRC, il y a une tendance mais le p n’est pas significatif. Dans les trois groupes, la prise seule d’aspirine augmente le risque d’AVC.<\/p>\n

La figure suivante r\u00e9sume bien la situation (il s’agit du hazard ratio ajust\u00e9 pour toute les variables de d\u00e9part pour les MRC (CKD) et pour les MRC-D (RRT)).<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Elle permet l’enchainement sur le saignement. Le hazard ratio est de 2.24 (2.10-2.38) pour les MRC et de 2.70 (2.38-3.07) pour les MRC-D. Avoir une maladie r\u00e9nale chronique augmente le risque de saignement comme le fait la prise associ\u00e9e de warfarine et d’aspirine pour les non-MRC (HR: 2.18 (2.07-2.3)). Chez les patients MRC et MRC-D la prise d’AVK augmente encore le risque de saignement.<\/p>\n

Je r\u00e9p\u00e8te avoir une maladie r\u00e9nale chronique augmente le risque de saignement de fa\u00e7on identique \u00e0 la prise d’une bith\u00e9rapie warfarine et aspirine. En pratique, dites vous que le patient devant vous avec sa FA et son d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire \u00e0 40 ml\/mn\/1,73m2, sans traitement, \u00e0 le m\u00eame risque de saigner que le coronarien en FA qui vient de sortir avec son pr\u00e9viscan et son kard\u00e9gic, en vous demandant, comme apr\u00e8s chaque consultation si cette association est bien raisonnable.<\/p>\n

La maladie r\u00e9nale chronique augmente le risque de pr\u00e9senter un IDM et de mourir dans cette cohorte. Ce n’est malheureusement pas tr\u00e8s original.<\/p>\n

Ce remarquable travail d’analyse d’une grande cohorte montre que la maladie r\u00e9nale chronique augmente le risque thrombo-embolique en cas de fibrillation auriculaire mais aussi celui de saignement. Il semble que l’utilisation d’anticoagulant puisse diminuer le premier au prix d’une augmentation du second. L’aspirine ne semble d\u00e9gager aucun b\u00e9n\u00e9fice.<\/p>\n

Cet article ne permet pas de tirer de conclusions pour la pratique th\u00e9rapeutique. Il confirme la complexit\u00e9 des choix th\u00e9rapeutiques dans cette population \u00e0 haut risque. Il doit conduire \u00e0 une utilisation prudente de la warfarine. La probabilit\u00e9 de saigner est plus importante que celle de faire un accident thrombo-embolique.<\/p>\n

La r\u00e9ponse quand \u00e0 l’utilit\u00e9 d’un traitement par AVK dans la pr\u00e9vention des complications thrombo-emboliques dans la fibrillation auriculaire ne pourra venir que d’un essai clinique qui s\u2019int\u00e9ressera \u00e0 cette population, en constante progression, qu’est celle des insuffisants r\u00e9naux chroniques. Il faudra un jour que les soci\u00e9t\u00e9s savantes de cardiologie et de n\u00e9phrologie collaborent pour mener un tel travail.<\/p>\n

Quand vous voyez un insuffisant r\u00e9nal chronique souvenez vous qu’il est aussi bien \u00e0 risque de thrombose que de saignement. Le risque thrombotique concerne aussi bien les territoires art\u00e9riels que veineux, j’y reviendrai.<\/p>\n

Cette dualit\u00e9, \u00ab\u00a0je thrombose plus, je saigne plus\u00a0\u00bb, apparemment incompatible,\u00a0 est un immense challenge pour la recherche en n\u00e9phrologie.<\/p>\n

Pour accompagner votre lecture, un morceau d’un immense musicien, saxophoniste et surtout compositeur, Monsieur John Zorn. Il ne joue pas ici, il dirige juste. Le guitariste est le g\u00e9nial marc Ribot, bien sur.
\nhttps:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2012\/11\/04-John-Zorn-Anulikwutsayl.mp3<\/a><\/audio><\/p>\n

D\u00e9sol\u00e9 Jean-Marie<\/a> d’avoir march\u00e9 sur tes plates-bandes cardiologiques.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

L’insuffisance r\u00e9nale chronique est une pathologie particuli\u00e8re par bien des aspects. Elle s’accompagne de nombreuses complications en particulier cardio-vasculaires. Le patient insuffisant r\u00e9nal chronique n’aime pas faire les choses comme tout le monde. Il est difficile d’extrapoler des r\u00e9sultats obtenus … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":false,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[540,538,351,539,322,537],"class_list":["post-1217","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-fibrillation-auriculaire","tag-hemorragie","tag-insuffisance-renale-chronique","tag-john-zorn","tag-maladie-renale-chronique","tag-thrombose"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-jD","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1217","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1217"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1217\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1226,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1217\/revisions\/1226"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1217"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1217"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1217"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}