Le premier est un tr\u00e8s beau \u00ab\u00a0case report\u00a0\u00bb de l\u2019\u00e9quipe de Tenon. Il d\u00e9crit chez un transplant\u00e9 r\u00e9nal atteint d\u2019un cholangiocarcinome l\u2019apparition d\u2019une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb qui s\u2019aggrave parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019ict\u00e8re. Les marqueurs urinaires \u00e9voquent une n\u00e9crose tubulaire aigue associ\u00e9 \u00e0 une tubulopathie proximale. La biopsie retrouve cette tubulopathie dont l\u2019origine pourrait \u00eatre li\u00e9 \u00e0 une toxicit\u00e9 tubulaire de la bilirubine, il existe des pr\u00e9cipitation de bilirubine dans les tubules distaux et des d\u00e9p\u00f4ts de bilirubine dans les cellules tubulaire proximales.<\/p>\n
Le tableau tr\u00e8s pur d\u2019hyperbilirubin\u00e9mie isol\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 une atteinte tubulaire avec pr\u00e9sence de bilirubine dans le parenchyme r\u00e9nal, \u00e9voque fortement ce diagnostic de n\u00e9phropathie secondaire \u00e0 l\u2019ict\u00e8re. Les auteurs sugg\u00e8rent que la bilirubine pourraient \u00eatre une nouvelle n\u00e9phrotoxine comme la myoglobine ou l\u2019h\u00e9moglobine.<\/p>\n Le deuxi\u00e8me article porte sur l’\u00e9tude d’une s\u00e9rie de 44 autopsies et\u00a0 3 biopsie r\u00e9nales chez des patients avec une h\u00e9patopathie, du fait du caract\u00e8re r\u00e9trospectif, des donn\u00e9es cliniques manquent en particulier les marqueurs urinaires. Les auteurs montrent ce magnifique rein vert.<\/p>\n Ils se sont int\u00e9ress\u00e9s \u00e0 la pr\u00e9cipitation intratubulaire de bilirubine montrant qu\u2019elle s\u2019accompagne de l\u00e9sions \u00e9vocatrice de souffrance tubulaire. La pr\u00e9sence de moulages tubulaires (casts) constitu\u00e9s de bilirubine est associ\u00e9 \u00e0 une cr\u00e9atinin\u00e9e plus \u00e9lev\u00e9 et une ur\u00e9e sanguine plus basse que ceux sans d\u00e9p\u00f4ts, tableau biologique plus \u00e9vocateur de n\u00e9crose tubulaire aigue que de syndrome h\u00e9pato-r\u00e9nal. Il est \u00e0 noter que les auteurs retrouvent dans une dizaines de cas des l\u00e9sions de n\u00e9phropathies allant de la n\u00e9phrite interstitielle aigue \u00e0 la microangipathie thrombotique. L’analyse bibliographique retrouve la description de ce r\u00f4le n\u00e9phrotoxique de la bilirubine d\u00e8s les ann\u00e9es 1950. Il est amusant de voir comme nous avions oubli\u00e9 ces articles historiques.<\/p>\n La pr\u00e9sence de ces \u00ab\u00a0casts\u00a0\u00bb de bilirubine peuvent \u00eatre responsable d’une n\u00e9crose tubulaire aigu\u00eb par pr\u00e9cipitation intratubulaire comme les chaines l\u00e9g\u00e8res lors du my\u00e9lome multiple. Les auteurs proposent le terme de bilirubin cast nephropathy.<\/p>\n Ces deux articles sugg\u00e8rent une relation entre hyperbilirubin\u00e9mie et atteinte tubulaire r\u00e9nale. Le lien de causalit\u00e9 n\u2019est pas formellement montr\u00e9 en particulier car il n\u2019y pas de gu\u00e9rison apr\u00e8s correction de l\u2019hyperbilirubin\u00e9mie.\u00a0 J’ai tendance \u00e0 croire ce lien v\u00e9ritable. Le m\u00e9canisme \u00e9tant soit une toxicit\u00e9 cellulaire directe, soit une pr\u00e9cipitation dans la lumi\u00e8re, ils peuvent s’associer.<\/p>\n Ceci a des implications pratiques importantes. Chez un patient avec une hyperbilirubin\u00e9mie, il faut probablement savoir \u00e9voquer ce diagnostic et r\u00e9sister \u00e0 celui plus catastrophique de syndrome h\u00e9pato-r\u00e9nal. Autant dialyser un syndrome h\u00e9pato-r\u00e9nal n\u2019est pas r\u00e9jouissant au vu du pronostic en l\u2019absence de projet de transplantation h\u00e9patique. Par contre, il est possible, si l\u2019hyperbilirubin\u00e9mie est traitable, en particulier en cas d’obstacle, que passer la phase aigu\u00eb en dialysant les patients soit int\u00e9ressant. L\u2019analyse de la biochimie urinaire, du contexte, plus ou moins associ\u00e9 \u00e0 la PBR doit pouvoir permettre de guider au mieux le diagnostic et la prise en charge th\u00e9rapeutique. L’autre implication est de justifier de contr\u00f4ler rapidement les hyperbilirubin\u00e9mies importantes, si possible, pour pr\u00e9venir la n\u00e9phrotoxicit\u00e9. Il n’est pas bon pour le rein de laisser un patient \u00e0 300 de bilirubine.<\/p>\n Je suis convaincu que cette entit\u00e9 nosologique oubli\u00e9e va renaitre de ces cendres avec ces deux tr\u00e8s int\u00e9ressants articles. Nous allons voir fleurir les publications dans les mois et ann\u00e9es qui viennent.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La cause d\u2019une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb est parfois difficile \u00e0 identifier. Une situation particuli\u00e8rement complexe est sa survenue dans un contexte d’h\u00e9patopathie, le plus souvent une cirrhose d\u00e9compens\u00e9e. Le diagnostic de facilit\u00e9 est celui de syndrome h\u00e9pato-r\u00e9nal, il est souvent … Continuer la lecture ![\"bile](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/bile-thrombi.jpeg\")
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