{"id":1648,"date":"2013-07-31T16:32:04","date_gmt":"2013-07-31T15:32:04","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1648"},"modified":"2013-07-31T16:32:04","modified_gmt":"2013-07-31T15:32:04","slug":"de-la-bonne-utilisation-du-concept-de-maladie-renale-chronique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2013\/07\/31\/de-la-bonne-utilisation-du-concept-de-maladie-renale-chronique\/","title":{"rendered":"De la bonne utilisation du concept de Maladie R\u00e9nale Chronique"},"content":{"rendered":"

J’aime bien le BMJ<\/a>, surtout une de leur nouvelle s\u00e9rie qui se consacre au probl\u00e8me majeur du surdiagnostic: \u00ab\u00a0Too Much Medicine<\/a>\u00ab\u00a0.<\/p>\n

Cette semaine, l’article porte sur un sujet qui m’int\u00e9resse: le concept de maladie r\u00e9nale chronique (MRC). Je vous conseille fortement cette saine lecture<\/a>. En d\u00e9but d’ann\u00e9e, j’avais fait une petite note<\/a> sur la nouvelle classification des maladies r\u00e9nales chroniques. Quand je lis le papier du BMJ<\/a>, je me dis que que je ne suis pas compl\u00e9tement \u00e0 cot\u00e9 de la plaque.<\/p>\n

Les auteurs insistent sur le fait que l’utilisation de cette classification qui reposait uniquement sur une \u00e9valuation du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG) sans le remettre dans le contexte du patient, age, sexe, comorbidit\u00e9s, imagerie r\u00e9nale, prot\u00e9inurie est une erreur fondamentale. Leur attaque porte surtout sur les DFG entre 45 et 60 ml\/mn chez les sujets de plus de 65 ans et sur la microalbuminurie. Une mesure isol\u00e9e du DFG ne doit pas suffire \u00e0 porter le diagnostic de maladie r\u00e9nale chronique, une deuxi\u00e8me mesure \u00e0 3 mois au minimum est n\u00e9cessaire et je pense qu’avant de porter un diagnostic de MRC uniquement sur une baisse du DFG mod\u00e9r\u00e9e chez un sujet \u00e2g\u00e9, il faut une bonne ann\u00e9e de recul avant de coller l’\u00e9tiquette \u00ab\u00a0n\u00e9phropathe\u00a0\u00bb. En terme \u00e9pid\u00e9miologique, l’identification de cette population a peut \u00eatre du sens, en clinique, il faut la prendre avec des pincettes.<\/p>\n

Cette usage non raisonnable d’une m\u00e9trique entraine un surdiagnostic, un suradressage au sp\u00e9cialiste, des examens compl\u00e9mentaires inutiles, et une angoisse injustifi\u00e9e, surtout \u00e0 l’heure de l’internet.<\/p>\n

Les auteurs reviennent sur la cr\u00e9ation de ce concept. Ils montrent les faiblesses de l’approche. Une maladie diagnostiqu\u00e9e t\u00f4t est de meilleur pronostic, sauf qu’a identifier une cause claire de MRC, nous ne savons pas ralentir la d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale, si il n’y a pas de prot\u00e9inurie. Il n’y a jamais eu d’essai montrant qu’identifier par d\u00e9pistage une MRC am\u00e9liorait le pronostic. Sur les membres du groupe ayant d\u00e9velopp\u00e9 la classification, 9\/16 avaient des conflits d’int\u00e9r\u00eat.<\/p>\n

Cette classification avec son \u00ab\u00a0cut off\u00a0\u00bb \u00e0 60 ml\/mn a fait exploser la pr\u00e9valence de la MRC, 1 personne sur 8 aux USA, 1 sur 6 en Australie. Alors que nous assistons \u00e0 une \u00e9pid\u00e9mie de MRC, l’arriv\u00e9e au stade terminal de l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique restait a 1 am\u00e9ricain pour 3000 \u00e0 5000. Ceci traduit bien un surdiagnostic<\/a>, sauf si on est urologue, on dirait qu’on soigne mieux car diagnostic plus t\u00f4t…<\/p>\n

On peut estimer que moins de 1% des personnes<\/a> avec un DFG entre 45 et 60 vont d\u00e9velopper une IRCT dans les 8 ans. Pour pr\u00e9venir un cas de mise en dialyse ou de transplantation il faut prendre en charge des milliers de personnes, rendant la mesure totalement inefficace en terme d’allocation de ressources de sant\u00e9. Il est estim\u00e9 que plus de 30% des stades 3AG1-G2 chez les sujets de plus de 65 ans sont surdiagnostiqu\u00e9 comme malade du rein.<\/p>\n

Cette explosion de la MRC gr\u00e2ce au eDFG a un cout non n\u00e9gligeable, la demande d’avis sp\u00e9cialis\u00e9 a augment\u00e9 de 40 \u00e0 60 % au royaume uni et en Australie. Il a aussi un cout en terme d’examen paraclinique inutile, de stress pour le patient, pour la famille etc.<\/p>\n

En attendant une troisi\u00e8me r\u00e9vision de la classification qui prendra en compte les remarques pleines de bon sens reposant sur des donn\u00e9es scientifiques de ces auteurs, il faut savoir raison garder. Le but est d’identifier les patients qui vont r\u00e9ellement b\u00e9n\u00e9ficier d’une prise en charge.<\/p>\n

Il est probable qu’avoir 80 ans et un DFG \u00e0 50 ml\/mn stable sans prot\u00e9inurie n’a pas d’impact clinique r\u00e9el, sauf en terme d’adaptation des posologies de certains m\u00e9dicaments. Il est possible que ce soit simplement le reflet du vieillissement normal du rein.<\/p>\n

La fonction r\u00e9nale n’est pas une valeur stable. Elle d\u00e9pend de l’\u00e9tat d’hydratation ou de la prise de m\u00e9dicaments modifiant l’h\u00e9modynamique r\u00e9nale comme les AINS. Une valeur isol\u00e9e peut avoir de nombreuses significations. Il faut avoir plusieurs chiffres avant de sortir l’artillerie lourde, il faut une cin\u00e9tique. Si vous d\u00e9couvrez un DFG alt\u00e9r\u00e9 entre 45 et 60 ml\/mn sur un bilan syst\u00e9matique, recontr\u00f4lez dans la semaine en r\u00e9alisant en plus une bandelette urinaire. Si votre patient a trois croix de prot\u00e9inurie, il y a un probl\u00e8me, si la cr\u00e9atinin\u00e9mie double il y a un probl\u00e8me, la solution s’appelle n\u00e9phrologue. Si il n’y a pas d’anomalie urinaire, si il n’y a pas de cause \u00e9vidente si la cr\u00e9atinin\u00e9mie est stable, il n’y a pas grand chose \u00e0 faire si ce n’est surveiller en accumulant les points, si \u00e7a ne bouge pas, si il n’y a pas de prot\u00e9inurie, si il n’y a pas d’an\u00e9mie, si l’\u00e9chographie r\u00e9nale est normale, rassurez tout le monde, le spectre de la dialyse est bien loin.<\/p>\n

Je vais me r\u00e9p\u00e9ter, les chiffres ne sont que des chiffres, les normes que des normes. Il peut y avoir une erreur de mesure tous simplement. La signification clinique d’un chiffre est limit\u00e9e parfois entre un DFG \u00e0 59 et un DFG \u00e0 62 nous sommes bien souvent dans l’incertitude de mesure. Ce qui compte, le suivi, la dynamique. Un chiffre seul sans l’individu qui va autour ne veut rien dire pour le clinicien. Il a peut \u00eatre du sens pour le statisticien mais pas pour moi, n\u00e9phrologue de base. J’ai besoin de l’histoire, des ant\u00e9c\u00e9dents, de connaitre les traitements pris, d’\u00e9valuer l’\u00e9tat d’hydratation, d’avoir les chiffres tensionnels, le poids, de connaitre l’aspect des reins, de savoir si il y a une leucocyturie, une h\u00e9maturie et surtout une prot\u00e9inurie.<\/p>\n

Tout le but est de ne pas surm\u00e9dicaliser des sujets \u00e2g\u00e9s avec des fonction r\u00e9nales sub normales, par contre il ne faut pas passer \u00e0 cot\u00e9 du jeune<\/a> qui a mal \u00e0 la t\u00eate parce qu’il est hypertendu, car il a 1000 \u00b5mol\/l de cr\u00e9atinine et une maladie de Berger, il ne faut pas rater l’insuffisance r\u00e9nale rapidement progressive pour laquelle nous avons des traitements. C’est \u00e7a la beaut\u00e9 de la m\u00e9decine, soigner des individus pas\u00a0 des \u00ab\u00a0metrics\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Lisez cet article du BMJ, lisez la s\u00e9rie en entier, pour \u00eatre un m\u00e9decin plus averti pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de la prise en charge de vos patients. Parfois la qualit\u00e9 est synonyme de \u00ab\u00a0less is more\u00a0\u00bb.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

J’aime bien le BMJ, surtout une de leur nouvelle s\u00e9rie qui se consacre au probl\u00e8me majeur du surdiagnostic: \u00ab\u00a0Too Much Medicine\u00ab\u00a0. Cette semaine, l’article porte sur un sujet qui m’int\u00e9resse: le concept de maladie r\u00e9nale chronique (MRC). Je vous conseille … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[700,351,516,322,699],"class_list":["post-1648","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-bmj","tag-insuffisance-renale-chronique","tag-less-is-more","tag-maladie-renale-chronique","tag-too-much-medicine"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-qA","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1648","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1648"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1648\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1651,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1648\/revisions\/1651"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1648"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1648"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1648"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}