{"id":2083,"date":"2014-03-17T18:50:15","date_gmt":"2014-03-17T17:50:15","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2083"},"modified":"2014-03-22T11:07:15","modified_gmt":"2014-03-22T10:07:15","slug":"de-nouvelles-batailles-pour-prescrire-ou-quelques-reflexions-sur-le-kayexalate","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2014\/03\/17\/de-nouvelles-batailles-pour-prescrire-ou-quelques-reflexions-sur-le-kayexalate\/","title":{"rendered":"De nouvelles batailles pour Prescrire ou quelques reflexions sur le kayexalate"},"content":{"rendered":"

Je suis abonn\u00e9 \u00e0 Prescrire depuis de nombreuses ann\u00e9es. J’aime bien le ton et le contenu. De temps en temps, j’ai l’impression que les r\u00e9dacteurs sont un peu \u00e9loign\u00e9s de la pratique clinique dans mon domaine. Prescrire est devenu pour les m\u00e9dias mainstreams, la Source sur les m\u00e9dicaments. Comme la sant\u00e9 doit \u00eatre un sujet vendeur, la moindre alerte de la nouvelle bible b\u00e9n\u00e9ficie d’une caisse de r\u00e9sonance remarquable. Il suffit de voir \u00ab\u00a0l’affaire\u00a0\u00bb r\u00e9cente du Motilium<\/a> (une analyse int\u00e9ressante ici<\/a>). J’ai quelques mol\u00e9cules dans ma sp\u00e9cialit\u00e9 qui peuvent \u00eatre de bonnes cibles de la docte revue. Je vais me limiter \u00e0 des produits largement utilis\u00e9s et du fait de leur absence ou faible absorption imagin\u00e9s surs.<\/p>\n

J’ai d\u00e9j\u00e0 tent\u00e9 de faire le lanceur d’alerte<\/a> sans grand succ\u00e8s…<\/p>\n

Je vais commencer par une mol\u00e9cule que je n’utilise pas. Je ne l’ai jamais prescrit car j’ai du mal \u00e0 prescrire un lanthanide <\/a>\u00e0 des insuffisants r\u00e9naux chroniques. Il s’agit du carbonate de lanthane. Sur ce produit Prescrire \u00e0 d\u00e9j\u00e0 rendu un avis n\u00e9gatif et le classe dans \u00ab\u00a0n’apporte rien\u00a0\u00bb, je suis totalement d’accord. Au del\u00e0 du \u00ab\u00a0n’apporte rien\u00a0\u00bb, il peut \u00eatre responsable de complications digestives, je vous l’accorde rare. Une lettre r\u00e9cente dans AJKD<\/a> d\u00e9crit un cas de perforation d’un diverticule sigmoidien chez un dialys\u00e9 prenant du lanthane. Le carbonate de lanthane a conduit \u00e0 la formation d’un f\u00e9calithe qui en irritant le colon a conduit \u00e0 la perforation du diverticule et d’une peritonite localis\u00e9e qui sera efficacement trait\u00e9e m\u00e9dicalement.<\/p>\n

\"Slide<\/a>Dans la litt\u00e9rature on retrouve une petite dizaine de cas ressemblant plus ou moins \u00e0 celui ci. Il s’agit d’une complication rare, mais on peut se poser la question de la balance b\u00e9n\u00e9fice-risque pour un m\u00e9dicament qui n’a pas montr\u00e9 une am\u00e9lioration de la survie des patients. En tout cas si vous faites un ASP \u00e0 un patient prenant du carbonate de lanthane, ne soyez pas surpris de voir \u00e7a.<\/p>\n

\"lanthanum<\/a>

REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 104. N.\u00b0 7, pp. 379-380, 2012<\/p><\/div>\n

Elles sont pas belles mes opacit\u00e9s.<\/p>\n

Continuons avec un autre ch\u00e9lateur du phosphore: le sevelamer<\/a>. Prescrire avait d\u00e9j\u00e0 attirer l’attention sur les risques digestifs de cette mol\u00e9cule (Rev Prescrire 2008 ; 28<\/b> (292) : 107). La principale complication reste la constipation (10-20% des patients) avec parfois des syndromes occlusifs. J’ai trouv\u00e9 un cas rapport\u00e9 d’ulc\u00e9ration stercorale avec saignement digestif<\/a> en rapport avec son utilisation. R\u00e9cemment un article retrouve des cristaux de sevelamer<\/a> dans la muqueuse digestive. Cette \u00e9tude recherchait de fa\u00e7on prospective des cristaux de m\u00e9dicaments dans des biopsies ou des r\u00e9sections du tube digestif. Les auteurs ont identifi\u00e9 15 pr\u00e9l\u00e8vements avec la pr\u00e9sence de cristaux avec un aspect particulier, en \u00e9cailles de poissons.<\/p>\n

\"sevelamer<\/a><\/p>\n

Ils ont montr\u00e9 que ces cristaux \u00e9taient bien du sevelamer. Il y a des l\u00e9sions muqueuses associ\u00e9es \u00e0 la pr\u00e9sence de ces cristaux. Il est possible que ces d\u00e9p\u00f4ts cristallins dans la paroi digestive puissent \u00eatre responsable de l\u00e9sions ulc\u00e9reuses et de perforations. Il y a un travail int\u00e9ressant \u00e0 faire sur cette mol\u00e9cule.<\/p>\n

Nous allons finir avec la mol\u00e9cule star de la n\u00e9phrologie, le seul m\u00e9dicament que tous les m\u00e9decins connaissent en rapport avec ma sp\u00e9cialit\u00e9, j’ai cit\u00e9 sa majest\u00e9 le Kayexalate (polystyrene sulfonate de sodium). Tout ce que je vais dire ici s’applique aussi \u00e0 son petit fr\u00e8re le polystyrene sulfonate de calcium. J’ai largement utilis\u00e9s les articles suivant: 1<\/a>, 2<\/a>, 3<\/a>, 4<\/a>, 5<\/a>, 6<\/a>.<\/p>\n

Prescrire n’a jamais lanc\u00e9 d’alertes sur le Kayexalate. Contrairement aux deux mol\u00e9cules pr\u00e9c\u00e9dentes dont le but est de diminuer la concentration plasmatique du phosphore qui tue rarement en aigu quand il est \u00e9lev\u00e9, le potassium est un assassin tr\u00e8s efficace. L’hyperkali\u00e9mie<\/a> s’accompagne de paralysies parfois impressionnantes (t\u00e9trapl\u00e9gie) mais le vrai risque est celui d’arr\u00eats cardiaques souvent pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 par des troubles conductifs. Il s’agit d’une dissociation \u00e9lectro-m\u00e9canique. R\u00e9cup\u00e9rer ce genre d’arr\u00eat cardio-circulatoire est difficile.<\/p>\n

Le kayexalate n’est pas un traitement de l’urgence, il met deux heures pour agir et le pic d’efficacit\u00e9 est \u00e0 6 heures. Il est utile pour pr\u00e9venir les hyperkali\u00e9mies et \u00e9viter que des hyperkali\u00e9mies mena\u00e7antes ne le deviennent. L’efficience du Kayexalate est limit\u00e9e. Si th\u00e9oriquement chaque gramme de r\u00e9sine va \u00e9changer un mmol de potassium, dans le tube digestif ce n’est pas vrai. Et retenez que 30 g de kayexalate (une cuill\u00e8re-mesure)=15g) va capturer 10 mmol de potassium au mieux.<\/p>\n

En 1961, on pouvait faire un NEJM<\/a> avec le kayexalate. Cet article permettra \u00e0 la FDA de dire que ce m\u00e9dicament, approuv\u00e9 d\u00e8s 1958 (4 ans avant que les laboratoires soient oblig\u00e9s d’apporter la preuve qu’un m\u00e9dicament est efficace<\/a>), est utile en 1962. Cet article et quelques autres s\u00e9ries de cas montrent une efficacit\u00e9 certaine de la poudre quand elle est prise pendant plusieurs jours . Personne ne s’est r\u00e9ellement attaqu\u00e9e \u00e0 la question de l’efficacit\u00e9 du kayexalate, sauf cet article<\/a> concluant \u00e0 son absence d’int\u00e9r\u00eat. Ce travail ne remet pas fondamentalement en cause l’efficacit\u00e9 de la r\u00e9sine. Il dit juste qu’une dose ne fait pas grand chose. Mon sentiment est que c’est une mol\u00e9cule utile dans la pr\u00e9vention de l’hyperkali\u00e9mie et pour \u00e9viter qu’une hyperkali\u00e8mie peu s\u00e9v\u00e8re ne s’aggrave. Je me trompe peut \u00eatre mais j’imagine mal me passer de cette mol\u00e9cule chez certains patients. L’impression est que si ils ne prennent pas bien le kayexalate et bien la kali\u00e9mie monte. Ce n’est pas tr\u00e8s EBM, je sais mais bon parfois l’exp\u00e9rience est utile.<\/p>\n

Si en terme d’efficacit\u00e9, les preuves ne sont pas glorieuses voir pour la derni\u00e8re publication n\u00e9gative, quels sont les risques pris? Un des premiers et le plus fr\u00e9quents est la non prise. Le kayexalate, c’est mauvais, essay\u00e9 une fois d’en avaler et vous verrez. C’est une bonne m\u00e9thode pour \u00e9viter les effets ind\u00e9sirables de ne pas suivre les prescriptions, bien qu’il y ait des effets ind\u00e9sirables \u00e0 ne pas prendre ses m\u00e9dicaments.<\/p>\n

Plus s\u00e9rieusement, les effets secondaires sont digestifs. Le plus souvent il s’agit de troubles du transit, constipation, diarrh\u00e9es mais des \u00e9v\u00e9nements plus graves comme des perforation du tube digestif ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s. En 2009, la FDA<\/a> a lanc\u00e9 une alerte sur le sujet qui ne concernait pas le mode de prescription en France. Aux USA, il est classique d’adjoindre du sorbitol pour augmenter l’effet, avoir la diarrh\u00e9e est une bonne fa\u00e7on de contr\u00f4ler la kali\u00e9mie. En France, il est beaucoup plus rare d’adjoindre un laxatif. En pratique, \u00e9viter le sorbitol et le kayexalate, c’est la FDA qui le dit. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit des cas de n\u00e9crose digestive m\u00eame sans prise concomitante de sorbitol.<\/p>\n

Une revue r\u00e9cente<\/a> fait le point sur le sujet. Elle retrouve 58 cas dont 36 de n\u00e9crose transmurale digestive, le plus souvent du colon et des cristaux de la r\u00e9sine sont retrouv\u00e9s dans plus de 90% des cas. Les complications digestives de la prise de kayexalate peuvent \u00eatre graves voir mortelles. La physiopathologie pourrait faire intervenir une r\u00e9ponse inflammatoire secondaire aux d\u00e9p\u00f4ts muqueux de cristaux de la r\u00e9sine \u00e9changeuse d’ion. Il est troublant de constater que ceux ci ressemblent beaucoup \u00e0 ce qui est observ\u00e9 avec le sevelamer. La couleur est plus claire mais l’aspect en \u00e9caille de poissons est tr\u00e8s proche.<\/p>\n

\"\" <\/a><\/p>\n

Une \u00e9tude<\/a> s’est int\u00e9ress\u00e9e \u00e0 la survenue de la complication n\u00e9crose colique sur pr\u00e8s de 10 ans dans une grande structure (plus de 123000 patients). Les auteurs ont regard\u00e9 le risque de n\u00e9crose colique apr\u00e8s ingestion de kayexalate dans les 30 jours pr\u00e9c\u00e9dant l’\u00e9v\u00e9nement digestif. Il s’agit d’une \u00e9tude r\u00e9trospective. L’incidence de n\u00e9crose colique dans le groupe kayexalate est de 0.14% (95% CI, 0.03%-0.40%) contre 0.07% (95% CI, 0.05-0.08%) pour ceux n’en prenant pas. Le risque est multipli\u00e9 par deux. \u00c7a fait peur. Vite appelez prescrire, on tient un scoop. Pour vous rassurer, le risque relatif est de 2.10 mais sans signification statistique (95% CI, 0.68-6.48; P \u0001 0.2). Il est probable qu’en augmentant la population ce risque devienne significatif. Pour que les choses soient plus claires, le nombre de patients \u00e0 traiter pour observer une complication digestive grave est de 1395 (95% CI, 298-5,100). Je raccroche mon t\u00e9l\u00e9phone.<\/p>\n

Le kayexalate peut \u00eatre responsable de complications graves, ce n’est pas tr\u00e8s fr\u00e9quent. Faut il l’interdire? Tout est dans l’interpr\u00e9tation de son efficacit\u00e9. Si vous pensez qu’il est totalement inefficace, vous avez une r\u00e9f\u00e9rence pour le faire, la prise de risque m\u00eame minime n’est pas justifi\u00e9e. Si vous pensez que cette mol\u00e9cule est utile, vous avez des articles le montrant, alors vous penserez que le jeu en vaut la chandelle. Ce n’est pas simple la d\u00e9cision m\u00e9dicale en pratique, n’est ce pas?<\/p>\n

Cet exercice d’analyse de la litt\u00e9rature me donne surtout envie de renoncer \u00e0 ma carri\u00e8re de lanceur d’alerte et de faire un travail sur l’efficacit\u00e9 du kayexalate pour enfin savoir s’il est utile. Il est tout \u00e0 fait possible d’imaginer un travail chez les patients h\u00e9modialys\u00e9s. Une \u00e9tude en cross-over sur l’utilisation chronique de la r\u00e9sine \u00e9changeuse pour pr\u00e9venir l’hyperkali\u00e9mie. J’ai trouv\u00e9 \u00e7a<\/a>, mais qui ne r\u00e9pond pas \u00e0 ma question. Il faudrait que je trouve un peu de temps pour approfondir le sujet.<\/p>\n

Sinon vous pouvez choisir des alternatives au kayexalate: les r\u00e8gles hygi\u00e9no- di\u00e9t\u00e9tiques<\/a>, le ZS-9<\/a>, le RLY5016,<\/a> et le<\/del>a r\u00e9glisse<\/a>.<\/p>\n

Comme vous le voyez, les mol\u00e9cules vendus avec peu d’effets secondaires peuvent se compliquer d’atteintes digestives graves parfois mortelles. J’aime bien rappeler qu’aucun produit n’est anodin. Tout repose sur la balance b\u00e9n\u00e9fice-risque. La litt\u00e9rature ne nous donne malheureusement pas toujours des r\u00e9ponses claires. C’est alors \u00e0 chacun de choisir avec ses convictions forg\u00e9es \u00e0 la lecture de la science, de sa sensibilit\u00e9 et en expliquant les risques de donner et ne pas donner une mol\u00e9cule \u00e0 son patient. Je reconnais bien volontiers ne jamais avoir fait de d\u00e9cision partag\u00e9e avec un patient sur la prescription du kayexalate. Je sais c’est mal. Je me bats plut\u00f4t pour que certains ne l’oublient pas trop souvent. Je suis probablement maltraitant, voir peut \u00eatre un violeur, sur l’\u00e9chelle Wincklerienne<\/a>.<\/p>\n

Prescrire\/Winckler, j’ai fait le grand chelem du politiquement correct m\u00e9dical dans une seule note.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Je suis abonn\u00e9 \u00e0 Prescrire depuis de nombreuses ann\u00e9es. J’aime bien le ton et le contenu. De temps en temps, j’ai l’impression que les r\u00e9dacteurs sont un peu \u00e9loign\u00e9s de la pratique clinique dans mon domaine. Prescrire est devenu pour … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14,1],"tags":[855,856,851,853,854,850,852],"class_list":["post-2083","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","category-non-classe","tag-balance-benefice-risque","tag-complique","tag-kayexalate","tag-lanthane","tag-necrose-colique","tag-prescrire","tag-sevelamer"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-xB","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2083","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2083"}],"version-history":[{"count":10,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2083\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2136,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2083\/revisions\/2136"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2083"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2083"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2083"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}