{"id":2356,"date":"2014-05-17T10:39:02","date_gmt":"2014-05-17T09:39:02","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2356"},"modified":"2014-05-17T10:39:02","modified_gmt":"2014-05-17T09:39:02","slug":"un-malade-nest-pas-un-avion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2014\/05\/17\/un-malade-nest-pas-un-avion\/","title":{"rendered":"Un malade n’est pas un avion"},"content":{"rendered":"

J’aime bien France Culture, je l’avoue je n’\u00e9coute quasiment que cette radio. J’appr\u00e9cie particuli\u00e8rement les chroniques de XDLP dans les matins. Il y a une semaine, il parlait des erreurs de Ray Kurzweil<\/a>. En \u00e9coutant, je me suis souvenu qu’il fallait que j’\u00e9crive une note sur ce sujet vaguement abord\u00e9 avec r\u00e9mi<\/a>. C’est la comparaison entre l’approche du cerveau par un ing\u00e9nieur comme Ray Kurzweil et un biologiste comme Myers qui m’a mis la puce \u00e0 l’oreille<\/a>.<\/p>\n

On aime bien comparer le m\u00e9decin avec le pilote de ligne, ou avec l’ing\u00e9nieur qui trouve toujours facilement la r\u00e9ponse \u00e0 tous les probl\u00e8mes qui se posent \u00e0 lui. Cette comparaison se fait toujours au d\u00e9triment du m\u00e9decin. Il est propos\u00e9 de s’inspirer de la culture de l\u2019ing\u00e9nierie ou de l’industrie a\u00e9ronautique pour am\u00e9liorer les processus d\u00e9cisionnels en m\u00e9decine. Comme par miracle, ceci r\u00e9glera tous les probl\u00e8mes. Cette id\u00e9e traine dans le monde m\u00e9dical depuis au moins l’invention de l’aviation commerciale. Ceci a particip\u00e9 au succ\u00e8s temporaire de William Hamman, fabuleux escroc<\/a>. Les d\u00e9monstrations sont toujours brillantes, bien argument\u00e9es, imparables et impitoyables.<\/p>\n

Soyons clair, je suis convaincu du bien fond\u00e9 de la protocolisation, de l’utilit\u00e9 des check-lists et d’une d\u00e9marche diagnostique rationnelle, hi\u00e9rarchis\u00e9e. J’arrive \u00e0 faire tenir presque toute la n\u00e9phrologie en un diagramme<\/a>. Les m\u00e9decins peuvent s’inspirer de l’industrie dans le contr\u00f4le-qualit\u00e9, \u00e7a ne me choque pas au contraire. Mais de l\u00e0 \u00e0 faire du \u00ab\u00a0copier-coller\u00a0\u00bb, il y a un foss\u00e9, qu’il n’est pas bon de franchir.<\/p>\n

Le probl\u00e8me est que l’homme malade, n’est pas un avion ou une machine outil en panne. Un avion est construit \u00e0 partir d’un plan, lui m\u00eame construit par des ing\u00e9nieurs qui connaissent les contraintes de l’a\u00e9rodynamique, de la physique, de l’\u00e9lectronique, de l’informatique, etc. L’avion est cr\u00e9\u00e9 en fonction de ce savoir et il est test\u00e9. La moindre des choses est que les ing\u00e9nieurs soit capable de trouver les causes de panne relativement facilement. Il s’agit d’une cr\u00e9ation humaine, parfois faillible car humaine.<\/p>\n

Le m\u00e9decin est confront\u00e9e a un probl\u00e8me totalement diff\u00e9rent. Nous n’avons pas de plan. L’homme malade n’est pas une machine malade. Nous ne connaissons pas toutes les contraintes qui on conduit \u00e0 des choix de m\u00e9canismes cellulaires, mol\u00e9culaires, tissulaires et physiologiques. Le d\u00e9codage du g\u00e9nome humain ne nous a apport\u00e9 pour l’instant que l’alphabet avec des mots (et encore), il nous manque la grammaire, la syntaxe, les capacit\u00e9s d’interpr\u00e9tation du texte ainsi produit. Il n’est pas du tout sur qu’un jour nous soyons capable de comprendre comment l’homme fonctionne. Cette absence du r\u00e9f\u00e9rentiel original, et on voit la variabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique impressionnante entre individus sains, est un immense probl\u00e8me rendant la comparaison avec les sciences de l’ing\u00e9nieur totalement sans fondement. La biologie est bien loin d’avoir livr\u00e9 tout ses secrets. Nous d\u00e9couvrons en permanence des ph\u00e9nom\u00e8nes adaptatifs que nous n’imaginions pas.<\/p>\n

Soigner des hommes malade revient \u00e0 vouloir r\u00e9parer un avion sans connaitre le plan, ni savoir m\u00eame \u00e0 quoi servent les ailes. Je vous rappelle que jusqu’\u00e0 l’aube des ann\u00e9es 2000, le cil primaire \u00e9tait vu comme un organelle vestigial, depuis, sa place dans le fonctionnement cellulaire normal est devenu majeur. Nous t\u00e2tonnons en permanence. Il est bien que nos amis ing\u00e9nieurs se moquent de nous, mais quand on leur soumettra un artefact extra-terrestre en leur demandant, comment \u00e7a marche et en plus de le r\u00e9parer, rira bien qui rira le dernier. Nous m\u00e9decins avons \u00e0 apprendre des autres sciences, nous devons abaisser notre \u00e9go pour \u00eatre ouverts. Mais ce n’est pas en nous renvoyant cette comparaison homme-machine que nous avancerons. La complexit\u00e9 du vivant est immense et ne se r\u00e9sout pas gr\u00e2ce \u00e0 des raisonnement d’\u00e9conomie identique \u00e0 ceux que nous envisageons \u00e0 l’\u00e9chelle de notre fonctionnement soci\u00e9tale. Garder en t\u00eate ceci ne peut qu’\u00eatre utile pour favoriser les pratiques collaboratives.<\/p>\n

L’histoire de la physiologie r\u00e9nale<\/a> est un bon exemple. Demandez \u00e0 un ing\u00e9nieur de faire un rein. Un organe qui doit \u00e9liminer les d\u00e9chets azot\u00e9s. Il cr\u00e9era une machine qui trie de fa\u00e7on rationnel avec un sens de l’\u00e9conomie d\u00e8s le d\u00e9part, en identifiant d\u00e8s l’origine les produits \u00e0 garder et \u00e0 \u00e9liminer. Longtemps on a pens\u00e9 que le rein fonctionnait ainsi, par un m\u00e9canisme de s\u00e9cr\u00e9tion des d\u00e9chets tubulaire sans filtration (les insectes fonctionnent de cette fa\u00e7on, cf les tubes de malpighi<\/a>). Le choix de l’\u00e9volution pour les vert\u00e9br\u00e9s a \u00e9t\u00e9 de faire de la filtration \u00e0 haut d\u00e9bit pour\u00a0 r\u00e9absorber ce qui devait \u00eatre gard\u00e9 et \u00e9limin\u00e9 le reste. Il y a aussi de la s\u00e9cr\u00e9tion, mais ne rendons pas l’histoire plus complexe. Est ce qu’un ing\u00e9nieur aurait eu l’id\u00e9e de filtrer 180 litres d’eau,\u00a0 pour en r\u00e9absorber 99% tous les jours? B\u00eatement, moi le premier, je chercherai un syst\u00e8me qui produit le litre d’urine quotidien sans passer par la filtration, pour \u00eatre \u00e9conome…<\/p>\n

Nous avons trop souvent une vision t\u00e9l\u00e9ologique de l’histoire des sciences. Se replonger dans les errances qui ont conduit \u00e0 la d\u00e9couverte de ces ph\u00e9nom\u00e8nes qui maintenant nous semble \u00e9vident est important pour rester humble.<\/p>\n

Voici pourquoi rien ne m’irrite plus quand on vient m’expliquer que soigner des individus malades devrait \u00eatre aussi simple que faire voler un airbus. La biologie a un niveau de complexit\u00e9 inimaginable, probablement inaccessible \u00e0 nos fonctions limit\u00e9es d’\u00eatre humain. Nous ne sommes pas des machines comme l’a imagin\u00e9 Fritz Khan.
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